FORMAT MONITORING PPI Ruang ISOLASI 2016.doc

POLRI DAERAH JAWA JAWA TIMUR BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN R.S. BHAYANGKARA BHAYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK

MONITORING MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUANG ISOLASI RS BHAYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK 

Ruang/Unit : .................................... Periode/Bln : .................................... Beri tanda ( √ ) yang sesuai NO PERSIAPAN RUANGAN ISOLASI

1  $    0  12 11 1 1$ 1

INDIKATOR

YA

TIDAK

NA

Pada Pada pintu pintu masuk masuk diletak diletakka kann tanda tanda pering peringat atan an sebag sebagai ai perhat perhatian ian untu untukk tinda tindaka kann  pencegahan tambahan. !ekan ekanan an udar udaraa rua ruang ng isol isolas asii neg negat ati" i"ee ( # ) Peme Pemeri riks ksaa aann teka tekana nann ruan ruangg isol isolas asii dila dilaku kuka kann oleh oleh pera pera%a %att ruan ruanga gann seti setiap ap  pergantian shi&t kepera%atan' kepera%atan' dengan mencatatnya di kartu yang disediakan. Peme Pemeri riks ksaa aann &ung &ungsi si ruang ruang isol isolas asii dilak dilakuk ukan an oleh petug petugas as mainten maintenan ance ce setiap setiap  bulan' untuk memastikan bah%a tekanan positi& dan tekanan negati& memang  ber& ungsi ungsi dengan baik. *etiap *etiap oran orangg yang yang masuk masuk ruang ruang isolas isolasii harus harus menguna mengunakan kan +P, +P, sepert sepertii masker masker'bi 'bila la  perlu apron dan sarung sarung tangan. !erse ersedi dian anya ya temp tempat at cuci cuci tang tangan an sert sertaa perle perleng ngka kapa pann nnya ya.. !erse ersedi dian anya ya temp tempat at samp sampah ah yang yang sesu sesuai ai deng dengan an temp tempat at samp sampah ah yang yang dapa dapatt dioperasikan dengan kaki (piakan). *emua mua samp sampah ah di mas masukk ukkan ke dala dalam m kanto antong ng plas plasti tikk %arn arna kun kuning ing dan dan dianggap in&eksius. !ersedi ersediany anyaa %adah %adah khus khusus us anti anti bocor bocor untu untukk benda benda taam taam di di ruanga ruangann 3eter eterse seddiaan iaan +P, sesu sesuai ai 3ele 3eleng ngka kapa pann cuci cuci tang tangan an mema memada daii Ruan Ruanga gann isola isolasi si haru haruss dibe dibers rsihk ihkan an dan dan dide dideko kont ntam amin inas asii seti setiap ap hari hari meli melipu puti ti seluruh permukaan seperti mea'kaki tempat tidur dan lantai dengan mengunakan desin&ektan 4ine 4inenn beka bekass paka pakaii dima dimasu sukk kkan an ke dala dalam m kant kanton ongg plas plasti tikk in&e in&eks ksiu iuss %arn %arnaa kuning'selanutnya segera dikirim ke unit pencucian dan tangani sebagai linen terkontaminasi. Urina Urinall dan bedpan bedpan'di 'diber bersih sihkan kan sebe sebelum lum digu digunak nakan an ke pasien pasien lainn lainnya. ya.

PETUGAS, PASIEN DAN PENGGUNJUNG

1 16 1 10

5duk 5dukas asii cuci cuci tan tanga gann pada pada pen penun ungg ggu/ u/pa pasi sien en 7uci 7uci tanga tangann deng dengan an air air meng mengali alirr atau atau menggu menggunak nakan an handrub 8emakai +P, *ela *elalu lu menu menutu tupp pint pintuu kama kamar  r  Petugas Unit Keterangan :

P7;/P74

9+ : +da/tersedia/dikerakan sesuai indikator  !,+3 : !idak ada/ tidak tersedia/tidak dikerakan  ;+ : ;ot +pllicable/tidak dapat dikerakan dikerakan

(................................... (................................... ) *koring *korin g nilai kepatuhan kepatuha n : !otal 9+ ###################### ####### < 122 = > !otal 9+ dan !,+3 

  

? 02> : Patuh 62#>: 3urang Patuh @ > : !idak !idak Patuh

(....................................)