Format Lap. SDIDTK

LAPOR LAPORAN AN HASIL HASIL STIMULA STIMULASI, SI, DETEKSI DETEKSI DAN DAN INTERVE INTERVEN N TUMBUH KEMBANG (SDIDTK) ANAK

Puskesmas :_________________ Bulan :_________________

Jumlah Pos Jml Posyan INSTRUMEN

DATA UMUM

1 Jumlah Jumlah Balita Balita 2 Jumlah Jumlah di Deteksi Deteksi 3 Jumlah Jumlah Dideteksi Dideteksi 1 kali 4 Jumlah Dideteksi 2 kali atau lebih HASIL PEMERIKSAAN 1 TB/BB

Gemuk Normal urus! urus "ekali 2 LKA

Normal #akrose$al #ikrose$al 3 KPSP  KPSP 

"esuai %"& #eragukan %#& Penyim'angan %P& 4 TDL

Normal (uriga ada gangguan 5 TDD

Normal (uriga ada gangguan 6 KMME  KMME 

Normal (uriga ada gangguan PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI 1 Chat (Autis) (Autis)

)esiko Tinggi )esiko )endah *da Gangguan Normal 2 Conner Conner (PP!) (PP!)

emungkinan GPP+ Bukan GPP+ INTERVENSI YANG DIBERIKAN

1 o onseling nseling 2 "timulasi Perkembangan Perkembangan a! Gerak asar b! Gerak +alus ,! Bahasa b! "osial emandirian emandirian

#engetahui e'ala Puskesmas00000000

NP

I DINI

yandu : ____________  du Tumbang :____________  KELOMPOK UMUR 0-12 bln

13-0 bln

1-!2 bln

Pengelola Program

NP

P#$%&$'$



K&*'+n



Kb#+&n

 G#+

P./n$

  B+ Jumlah sasaran

No Urut

L

P

Jml ba(i %un(a Bu&u $')

3

4

5

Nama Desa

1

2

Berat lahir 2500 gr/lebih

L

P

L

P

6



!

"

#otal

$e%ala Pus&esmas

N'P

Jml BBLR

"ORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI

Jumlah *a&u%an +#B+

Jml BBLR -g +#B+.

10

Jumlah *a&u%an +#B,

$N

$N -i +#B+

$N +#B+ -iruu&

$un Ba(i sa&it

11

12

13

14

Jumlah *a&u%an DD#$

Ba(i sa&it -i Ba(i +#B, +#B, -iruu&

15

16

$un Ba(i $un Ba(i -i $un Ba(i &onta& 1 DD#$ 4 DD#$ DD#$ &ali/th -iruu&

1

1!

1"

B#ln



T#n

 Jumlah $ematian

$eterangan  )si&sia

BBLR

#N

',P)

Diare

Lainlain

20

21

22

23

24

25

arut  Pengelola Program ,D'D#$

N'P

26

"ORMULIR P#$%&$'$



K&*'+n



Kb#+&n

 G#+

P./n$

  B+ Jumlah sasaran

No Urut

Jml ana& balita %un(a Bu&u $')

Nama Desa

1

2

L

P

3

4

5

#otal

$e%ala Pus&esmas

N'P

Jml $un )na& Balita sa&it

6

 LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

B#ln T#n umlah *a&u%an +#B,

Jumlah *a&u%an DD#$ )na& Balita -an Prase&olah

Jml $un +#B,

Jml $un +#B, -iruu&

Jml $onta& 1 DD#$

Jml $un DD#$ 2 &ali/th

Jml DD#$ -iruu&

',P)



!

"

10

11

12

arut Penge

N'P

  Jumlah $ematian

$eterangan

 

Diare

Lainlain

13

14

 lola Program ,D'D#$

15