Jl. Karya Bhakti No. 3 Cibubur, Jakarta Timur 13720 Telp/Fax : (021) 8730818, 87754573
FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMILSOAP Pengkaji hari / tanggal / jam
: Jelas
Nama mahasiswa
: Jelas
Nim
: Jelas
Tempat pengkaji
: Jelas
No Registrasi
: Jelas
I. DATA SUBYEKTIF ( S ) A. IDENTITAS
Nama Klien
: Suherni
: Sarwono
Umur
: 24 tahun
U mu r
: 28 tahun
Suku bangsa
: Jawa
Suku bangsa
: Jawa
Ag am a
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMU
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan
: Swasta
Alamat Ru Rumah : Ci Cijantung RT RT02/Rw09No 3
Alamat Ru Rumah : Ci Cijantung RT RT02/ 09 09 No No 3
Alamat Kantor : -
Alamat Kantor : Cileungsi Bogor
Telepon / HP
Telepon / HP
: Rumah: 0217903609 HP
B.
Nama Suami
: 0811846278
: 0811944447
KELUHAN UTAMA
Ibu mengeluh sesak nafas C. RIWAYAT RIWAYAT KEHA KEHAMIL MILAN AN SEKAR SEKARANG ANG
GPA
: G2 P1A0
HPHT
: 15 - 2- 2008
TP
: 10- 11 - 2008
Siklus Haid
: 28 hari teratur
Pergerakan janin yang pertama kali
: Usia kehamilan 16 minggu
STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan
1
Pergerakan janin yang dirasakan dalam 12 jam terakhir : > 10 Kali Tanda – tanda bahaya / penyulit
: Tidak ada
Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu ) : Tidak pernah Imunisasi TT1
: Tgl 15 – 6 - 2008
Imunisasi TT2
: Tgl 15- 7 - 2008
Kekhawatiran – Kekhawatiran khusus
: Tidak ada
D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU :
N o
Tgl/tah un Persali nan
1.
2007
2.
Tempat Pertolo ngan Rumah sakit
Usia Keham ilan 9 bulan
Jenis Persali nan Sponta n
Penol ong
Penyulit Kehamil an & Persalin an
Bidan
Tidak ada
Anak Jenis Kela min
B B
TB
Kead aan
Laki-
3k
50c
norma
laki
g
m
l
Hamil ini
E. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT
Riwayat penyakit yang diderita sekarang / dulu : Tidak ada Riwayat Keturunan
: Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
: Tidak ada
F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Status perkawinan
: Suami yang ke
: Satu
Istri yang ke
: Satu
Lamanya pernikahan
: 3 tahun
Respon ibu / keluarga terhadap kehamilan
: Sangat bahagia
Jenis kelamin yang diharapkan
: Perempuan
Bentuk dukungan keluarga
: Membantu pekerjaan rumah, mengantarkan ibu Periksa ke bidan, mengingatkan minum obat.
Adat yang berhubungan dengan ibu hamil
: Tidak ada
Pengambilan keputusan dalam keluarga
: Suami
Rencana persalinan
* Tempat
: Rumah Sakit
* Penolong persalinan
: Bidan
STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan
2
* Pendamping persalinan
: Suami
* Persiapan Ibu & bayi
: Sudah mempersiapkan perlengkapan ibu, bayi, dana, transportasi serta donor darah ( bila terjadi perdarahan )
Riwayat KB terakhir Jenis kontrasepsi
: Pil ( mikroginon )
Lama penggunaan
: 2 tahun
G. AKTIVITAS SEHARI – HARI
1.
2.
Nutrisi Pola Makan ( frekuensinya )
: 3 x sehari
Jenis makanan yang dikonsumsi
: Nasi, sayur, lauk pauk, buah dan susu
Jenis makanan yang tidak disukai
: Tidak ada
Perubahan porsi makan
: Pola makan bertambah
Alergi terhadap makanan
: Tidak ada
Eliminasi BAB Frekuensinya
: 1x sehari
Konsistensi
: Lembek
BAK
3.
4.
Frekuensi
: 6x sehari
Warna
: Kuning jernih
Pola istirahat dan tidur Tidur malam
: 7 Jam
Tidur siang
: 1 Jam
Masalah
: Tidak ada
Kebiasaan hidup sehari – hari Obat – obatan / jamu
: Tidak pernah
Alergi terhadap obat
: Tidak ada
Merokok
: Tidak pernah
Minuman berakohol
: Tidak pernah
Napza
: Tidak pernah
5.
Aktivitas sehari – hari
: Nyapu, ngepel, masak, ngantar anak sekolah dll
6.
Hubungan seks dalam keluarga
: Tidak ada masalah
Keluhan
: Tidak ada
STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan
3
7.
Personal hygiene Mandi
: 2 x sehari
Ganti pakaian dalam dan luar
: 3x sehari, luar 2x sehari
Irigasi vagina
: Tidak pernah
Frekuensi
: -
II. DATA OBYEKTIF (S ) A.
: Baik
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan emosional
: Stabil
Tanda- tanda vital Tekanan darah
: 110/ 70 mmhg
Denyut nadi
: 80 x/menit
Suhu tubuh
: 37 oC
Pernafasan
: 25 x/menit
B.
Antropometri
Tinggi badan
: 155 cm
Berat badan sebelum hamil
: 50 Kg
Berat badan sekarang
: 58 Kg
Kenaikan berat badan selama hamil
: 8 Kg
C.
Pemeriksaan Fisik
( 1 ) Kepala Rambut
: Bersih
Muka : Cloasma
: Tidak ada
Oedema
: Tidak ada
Mata
: Konjungtiva Sklera
Hidung : Pengeluaran Polip
: Tidak pucat : Tidak kuning : Tidak ada : Tidak ada
Telinga : Kebersihan
: Bersih
Mulut : Gigi
: Tidak berlubang
Stomatitis
STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan
: Tidak ada
Gusi
: Tidak ada kelainan
Caries
: Tidak ada 4
(2)
(3)
Leher Pembesaran Kelenjar thyroid
: Tidak ada
Pembesaran Kelenjar getah bening
: Tidak ada
PembesaranVena yugularis
: Tidak ada
Dada Retraksi dinding dada
: Tidak ada
Bunyi pernafasan
: Tidak terdengar wheezing
Bunyi jantung
: Tidak terdengar mur- mur
Irama
: Reguler
PAYUDARA Bentuk
: Simetris
Putting susu
: Menonjol kanan dan kiri
Areola
: Hiperpigmentasi
Pengeluaran
: Tidak ada
Benjolan
: Tidak ada
Tanda – tanda retraksi
: Tidak ada
Kebersihan
: Bersih
Lain – lain
: -
( 4 ) Perut Bekas luka oprasi
: Tidak ada
Bentuk perut
: Membesar sesuai usia kehamilan
Kontraksi
: Tidak ada
TFU ( MC DONALD )
: 32 cm
PALPASI. LEOPOLD I
: Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong janin
LEOPOLD II
: Bagian perut ibu sebelah kanan teraba panjang, keras, seperti papan yaitu punggung janin, bagian perut ibu sebelah kiri teraba bagian- bagian kecil yaitu ekstermitas janin
LEOPOLD III
: Bagian terendah janin teraba bulat, keras dan tidak melentin Yaitu kepala janin ( Devergen )
LEOPOLD IV STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan
: Teraba 4 /5 bagian 5
Auskultasi Functum maximum
: terdengar jelas pada satu tempat
Tempat
: 3 jari dibawah pusat bagian perut ibu sebelah kanan
DJJ
: 140 X/menit teratur.
Taksiran berat janin
: ( 32 – 12 ) x 155 = 3100 Kg
( 5 ) Ekstremitas Atas Telapak tangan
: Tidak pucat
Lila
: 25 cm
Oedema
: Tidak ada
Ekstremitas Bawah Reflek patella
: Positif kanan dan kiri
Oedema
: Tidak ada
Varices
: Tidak ada
( 6 ) Pinggang
D.
a
E.
: Tidak ada keluhan
Pemeriksaan Genitalia
Pemeriksaan Genitalia Eksterna Labia mayora
: Tidak ada kelainan
Labia minora
: Tidak ada kelainan
Urifisium uretra
: Tidak ada kelainan
Vulva
: Tidak ada keluhan
Varices
: Tidak ada
Pengeluaran
: Tidak ada
Kelenjar skene
: Tidak ada pembengkakan
Kelenjar bartholini
: Tidak ada pembengkakan
Anus ( haemorroid)
:.Tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG.
Laboratorium * Darah
: Hb
: 12 gr% Golongan darah
* Urine
: Protein
: Negatif Reduksi
STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan
: O
: Negatif 6
USG
: Tidak dilakukan
III.ASSESMENS ( A ) Diagnosa : IBU G2P1Ao hamil 38 minggu Janin Tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala Masalah Sesak nafas
Kebutuhan Penkes penyebab sesak nafas dan cara mengatasinya IV. PLANNING (P ) 1.
Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa Tekanan Darah ibu: 110 / 70 MmHg, Nadi : 80 x/mnt, Pernafasan : 20 x/mnt, Suhu : 36,5 0C, BB Ibu : 59 Kg, Hb: 13 gr%,urine protein:negatif, urine reduksi : negatif, Umur Kehamilan : 32 minggu, posisi bayi : kepala sudah berada di bawah, DJJ 140 x/mnt teratur, semua hasilnya normal, ibu dan janin dalam keadaan baik Ibu mengerti kondisi dirinya dan bayinya saat ini.
2.
Menjelaskan pada ibu tentang penyebab sesak nafas yaitu dikarenakan rahim yang semakin membesar sehingga menekan diafragma, ibu dianjurkan untuk mengatur posisi tidurnya senyaman mungkin atau dengan cara tidur setengah duduk ( semi fowler ) dan anjurkan ibu jika duduk dalam keadaan tegak, Ibu mengerti penyebab sesak nafas dan mau mengikuti yang disarankan.
3.
Menganjurkan ibu untuk lebih meningkatkan kebersihan diri yaitu dengan mandi 2x sehari, sikat gigi minimal 2x sehari, membersihkan lipatan kulit (ketiak, bawah payudara, daerah genitalia), membersihkan daerah genetalia dengan air bersih bila sehabis BAK/BAB dengan arah dari depan ke belakang, lalu mengganti pakaian dalam 3x sehari atau bila
terasa lembab, Ibu mengerti tentang
personal hygiene dan bersedia melakukannya. 4.
Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya ANC yaitu ibu harus periksa minimal 4 kali selama kehamilan agar jika ada kelainan dan komplikasi yang mungkin terjadi selama kehamilan dapat terdeteksi dan teratasi sedini mungkin, Ibu mengerti tentang manfaat ANC
5.
Menjelaskan kepada ibu tentang body mekanik yang benar selama kehamilan seperti : berjongkok terlebih dahulu sebelum mengambil benda yang ada di lantai, atau ketika bangun dari tidur dengan cara menggeser badan ke sisi tempat tidur lalu memiringkan badan dan menekuk kaki terlebih dahulu
STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan
7
kemudian bangun perlahan – lahan, dan ketika berjalan hindari menarik bahu terlalu ke belakang, Ibu mengerti dan akan akan melakukannya. 6.
Menganjurkan ibu untuk selalu setia pada pasangannya dan tidak bergansti – ganti pasangan agar dapat terhindar dari penyakit menular seksual , Ibu mengerti akan bahaya PMS dan berjanji setia pada pasangannya.
7.
Menganjurkan ibu untuk tidak minum obat sembarangan (obat warung) karena dapat membahayakan janin. Jadi ibu hanya minum obat yang diberikan saja, Ibu mengerti akan bahaya obat-obat warung.
8.
Mengingatkan pada ibu untuk lebih meningkatkan (mengkonsumsi) makanan yang bergizi yaitu dengan komposisi nasi, lauk pauk, sayur, buah, dan susu , Ibu mengerti tentang manfaat gizi seimbang.
9.
Menjelaskan pada ibu tentang hubungan seksual yang aman selama kehamilan yaitu ibu harus lebih berhati – hati dan posisinya disesuaikan dengan kenyamanan ibu, Ibu mengerti tentang hubungan seksual yang nyaman dan aman.
10. Menjelaskan pada ibu tentang tanda – tanda bahaya kehamilan seperti sakit kepala yang hebat,
penglihatan kabur, oedema pada wajah, tangan dan kaki, nyeri epigastrium, bayi dalam kandungan tidak bergerak seperti biasanya, perdarahan pervaginam, dan keluar air dari vagina. Apabila ada tanda tanda tersebut ibu harus segera datang kepelayanan kesehatan yang terdekat, Ibu bersedia mewaspadai tandatanda bahaya kahamilan dan jika terjadi salah satu tanda bahaya tsb akan segera ke nakes terdekat. 11. Menganjurkan ibu agar mengurangi aktifitas yang berat sehari hari yang dapat membahayakan ibu dan
janin,Ibu mengerti semua yang telah dijelaskan. 12. Menganjurkan ibu untuk melakukan olahraga ringan seperti jalan jalan pagi jangan terlalu jauh dan
terlalu lelah atau senam hamil atas pengawasan Ibu mengerti tentang penggunaan pakaian hamil yang nyaman. 13. Menjelaskan pada ibu tentang cara berpakaian yang benar selama kehamilan seperti tidak boleh
menggunakan pakaian yang ketat dan tidak boleh memakai sepatu / sandal yang berhak tinggi, ibu disarankan menggunakan BH yang menyokong payudara,Ibu mengerti semua yang telah dijelaskan. 14. Menjelaskan kepada ibu tentang perawatan payudara seperti : membersihkan puting susu dengan baby oil atau mengoleskan minyak kelapa ke payudara sehingga puting susu ibu menjadi lembut dan menonjol keluar,Ibu mengerti tentang punggunaan pakaian hamil yang nyaman. 15. Menjelaskan pada ibu tentang inisiasi dini yaitu pemberian ASI segera setelah bayi lahir dengan cara
meletakkan bayi di atas dada / perut ibu, sehingga kulit ibu dan kulit bayi menempel dan bayi dapat terangsang untuk mencari puting susu ibunya sendiri.Cara ini dilakukan setidaknya 1 jam / sampai proses persalinan selesai,Ibu berjanji akan melakukan IMD pada saat persalinan nanti. 16.Memberikan penyuluhan tentang pentingnya pemberian ASI sedini mungkin setelah persalinan tanpa jadwal dan tidak diberikan makanan atau minuman lain walaupun hanya air putih sampai bayi berusia 6 STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan
8
bulan karena ASI mencukupi seluruh unsur kebutuhan bayi, baik fisik maupun psikologis, sosial maupun spiritual dan ASI mengandung nutrisi, hormon, unsur kekebalan, anti alergi serta anti radang, Ibu mengerti manfaat ASI Eklusif dan berjanji akan memberikan asi eklusif setelah bayinya lahir. 17.Memberikan penyuluhan pada ibu tentang cara menyusui yang benar yaitu : a. Ibu duduk atau berbaring santai, bayi diletakkan menghadap ke payudara. b. Payudara dipegang dengan ibu jari di atas dan jari yang lain menopang di bawah. c. Bayi diberi rangsangan untuk membuka mulut, setelah bayi membuka mulut dengan cepat kepala bayi di dekatkan ke payudara ibu dengan puting susu serta areola dimasukkan ke mulut bayi. d. Usahakan sebagian besar areola dapat masuk ke dalam mulut bayi sehingga puting susu berada di bawah langit-langit dan lidah bayi akan menekan asi yang terletak di bawah areola. e.
Setelah bayi mulai menghisap, payudara tidak perlu dipegang atau disanggah lagi, ibu mengerti
posisi –posisi menyusui yang benar. 18. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu mules-mules sering dan teratur yang
semakin lama semakin sering yang menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah, keluar lendir bercampur darah dari vagina , ibu mengerti tentang tanda-tanda persalinan dan akan segera datang ke bidan. 19. Menjelaskan pada ibu tentang rencana KB setelah melahirkan nanti dan menyarankan pada ibu untuk
membicarakan dengan suami KB apa yang akan digunakan, Ibu bersedia membicarakan program KB pada suaminya. 20. Memberikan Vitamin C 1x 1 sehari, Fe 1 x 1 sehari dan ibu sebaiknya minum obat menggunakan air
putih, jus jeruk agar mudah diserapdan tidak boleh menggunakan air susu, teh, kopi, karena dapat mengganggu proses penyerapan obat, Ibu mengerti tentang cara minum obat. 21. Menentukan kunjungan ulang yang akan datang yaitu 2 minggu kemudian, tanggal 16-12-2007. atau bila
ada keluhan , ibu bersedia kontrol ulang sesuai tanggal yang telah ditentukan.
Jakarta, .......................... , 200 Yang Membuat Laporan
( ........................................... )
Pembimbing Lahan
STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan
Mengetahui,
Dosen Pembimbing
9
( ........................................ )
STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan
( .......................................... )
10
