Form Penundan Operasi Pab

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN UPT RUMAH SAKIT KUSTA KUSTA SUMBERGLAGAH Dsn. Sumberglaga h, Ds. Tanjungen!ng! " Pa#e$ , M!j!er$! Tel% &'()*+ -'*, -'*' /a0.&'() /a0.&'()*+ *+ -'*(1 2!3e P!s *(1

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FORMULIR PENUNDAAN OPERASI Pembatalan untuk : ..................................... ....................................................... ...................................... ...................................... ..................................... .....................: ..: rencana operasi ari : ....... ...... ...... ........................... : !an""al: : ............. ...... ...... ..................... Nama : ..................................... #am : ..................................... !an""al La$ir : ....... ...... ...... ........................... Umur : ......................L%P Asal Asal Ruan Ruan"a "ann : .... ...... ...... ....... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .... No.R No.RM M : .... ...... ...... ...... ...... ....... ......... ...... ...... ...... ...... .... Dia "nosa : ..................................... : !in& in&akan akan : .... ...... ...... ....... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .... Ana Anast$ st$esi esi : .... ...... ...... ...... ...... ....... ......... ...... ...... ...... ...... .... Operator : ..................................... : Alasan ' alasan penun&aan : Menstruasi (elainan kar&iolo"i Panas !i&ak &atan" )atuk% Pilek )elum masuk ruan" pera*atan !ensi tin""i !i&ak ter&a+tar&alam acara   Menolak Sala$ men"a,ukan rencana   ) - / "r 0 .... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... .... Operator Dinas Dinas luar% luar% ber$al ber$alan" an"an an ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... !erla erlamb mbat at &ata &atan" n" .... ................................................................................................................................ Fasilitas (amar (amar Operas Operasii A1 mati mati :..... :........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .......... ...... ...... ...... ....... Listrik mati :................................. :.................................................... ..................................... .................................... ...................... O2 $abis.......................... $abis............................................ ...................................... ...................................... ................................. ............... Ruan" Pera*atan Surat i3in operasi ti&ak a&a  Persiapan operasi belum len"kap !i&ak a&a Pemeriksaan $asil lab Pemeriksaan pen4akit &alam asil +oto ront"en Persiapan &ara$ )elum &icukur (e$abisan pakaian operasi (e$abisan 5as% &eppers steril Lain6lain.......................... Lain6lain............................................ ...................................... ...................................... ..................................... ................................. .............. )eri tan&a 7 Sumber"la"a$8................. Sumber"la"a$8.................................... .............................. ........... Penan""un",a*ab Penan""un",a*ab O(

9.................................... 9...................................................... ............................. ........... NIP