Form Laporan Stbm

DATA DATA PERKEMBANGA N STOP BABS KEGIATAN KEGIATAN SANITASI TOTAL TOTAL BERBASIS BE RBASIS MASYARAKAT MASYARAKAT (STBM) (STBM ) KABU KABUP PATEN TEN : ACE ACEH H BES BESAR AR PERIODE

NO

PUSKESMAS

1

2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

DATA DASAR PERKEMBANGAN CLTS/STBM JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JAMBAN TOTAL PEMICUAN JLH. KK RENCANA ATURAN STATUS JUMLAH JA RUMAH KK JIWA Leher Cem P!e"# JUMLAH CLTS YANG AKSI STBM DESA TTG. DESA STOP Leher Cem TANGGA A"#$% &!'"# $e"#%" JAMBAN (%/*%+) TERPICU (%/*%+) STBM BABS A"#$% &!'"# (%/ (%/* *%+ %+)) (%/ (%/* *%+ %+)) 3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

TOTAL BAN JLH. P!e"# JAMBAN $e"#%" CLTS 17

18

MONITORING DAN E,ALUASI PROGRAM STBM DI KABUPATEN ACEH BESAR

NO

NAMA PUSKESMAS

1

2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PEMICUAN YA

TIDAK

3

4

JUMLAH KK TERPICU 5

DESA OD-

DESA STBM

YA

TIDAK

YA

TIDAK

6

7

8

9

KETERANGAN 10

NO

NAMA PUSKESMAS

1

2

JUMLAH JAMBAN JENIS JAMBAN LEHER ANGSA 19=(6+15)

CEMPLUNG 20=(7+16)

PLENGSENGAN 21=(8+17)

TOTAL JUMLAH JAMBAN SAAT INI

JLH KK AKSES KE SARANA SANITASI

22=(19+20+21)

23

` KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

$