RS AR BUNDA LUBUKLINGGAU Jumlah Dalam Tanggal N o.
1.
Besaran /Variabel
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5 menit . Jumlah seluruh pasien true emergency dalam bulan tersebut.
2.
Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans dalam satu bulan Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut
Lubuklinggau ....., ……………………. Yang melaporkan : Kepala Ruangan
: ……………………………….. Tanda Tangan : ……………
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
T O TA L
SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN RAWAT JALAN
Ruangan
: …………………
Bulan
: …………………
RS AR BUNDA LUBUKLINGAU Jumlah Dalam Tanggal 1
N o.
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Besaran /Variabel
Jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam bulan tersebut.
2.
Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam bulan tersebut.
Lubuklinggau ....., ……………………. Yang melaporkan : Kepala Ruangan
: ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
T O T A L
SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN RAWAT INAP RS AR BUNDA LUBUKLINGGAU
Ruangan
: …………………
Bulan
: …………………
JUMLAH DALAM TANGGAL
No.
1.
Besaran /Variabel
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di RS dalam bulan tersebut
2.
Jumlah Kasus Infeksi Aliran Darah Perifer karena Jarum Infus Per Bulan Jumlah Hari Pemasangan Infus Dalam Bulan Tersebut
3.
Jumlah Kasus Infeksi Karena Pemasangan Kateter Per Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
T O T A L
Jumlah Hari Pemasangan Kateter Dalam Bulan Tersebut
4.
Jumlah Kasus Luka Dekubitus Per Bulan Jumlah Pasien Tirah Baring Pada Bulan Tersebut
5.
Jumlah Kasus Penyulit Karena Tranfusi Darah Per Bulan Jumlah Pemasangan Transfusi Darah (Kantong Darah) Dalam Bulan Tersebut
6.
Jumlah Pasien Sepsis Per Bulan Jumlah Pasien Masuk Rumah Sakit Pada Bulan Tersebut
7.
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
8.
Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
9.
Jumlah pasien operasi elektif dengan masa tunggu lebih dari 24 jam per bulan Jumlah pasien operasi elektif dalam bulan tersebut
10.
Jumlah Pasien Rawat Ulang Per Bulan Jumlah Pasien Masuk Rumah Sakit dalam bulan tersebut.
5 7
Lubuklinggau ....., ……………………. Yang melaporkan : Kepala Ruangan
: ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..
SENSUS HARIAN
Ruangan
: …………………
Bulan
: …………………
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN DI KAMAR OPERASI RS AR BUNDA LUBUKLINGGAU Jumlah Dalam Tanggal N o.
1.
Besaran /Variabel
Jumlah pasien yang meninggal di kamar operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan
2.
Jumlah Pasien yang Operasinya Tertunda 30 Menit Per Bulan Jumlah Pasien Operasi dalam Bulan Tersebut
3.
Jumlah Ketidaklengkapan Laporan Operasi Pada Bulan Tersebut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
T O T A L
Jumlah Pasien Operasi Pada Bulan tersebut 4.
Jumlah Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Pada Bulan Tersebut Jumlah pasien Anestesi Pada Bulan Tersebut
Lubuklinggau ............................................... Yang melaporkan : Kepala Ruangan : ……………………………….. Tanda Tangan : ………………….
SENSUS HARIAN
Ruangan
: ………………
Bulan
: ………………
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI RS AR BUNDA LUBUKLINGGAU Jumlah Dalam Tanggal 1 No.
1.
Besaran /Variabel
Jumlah Ibu Meninggal Karena Eklampsia Per Bulan Jumlah Ibu Dengan Eklampsia Pada Bulan Tersebut
2.
Jumlah Ibu Melahirkan Yang Meninggal Karena Perdarahan Per Bulan Jumlah Ibu Melahirkan Dengan Perdarahan Pada Bulan Tersebut
3.
Jumlah Ibu melahirkan yang meninggal karena
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
T O T A L
sepsis per bulan Jumlah Ibu melahirkan dengan sepsis pada bulan tersebut. 4.
6 4
Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang berhasil ditangani Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr yang ditangani
5.
Jumlah persalinan dengan sectio caesaria dalam satu bulan Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan
6.
Jumlah Ibu Sehat Yang Melahirkan Dengan LOS > standar Per Bulan Jumlah Ibu Yang Melahirkan Dalam Bulan Tersebut
Lubuklinggau....., ……………………. Yang melaporkan
SENSUS HARIAN 6 6
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN INTENSIF
Ruangan
: …………………
Bulan
: …………………
RS AR BUNDA LUBUKLINGGAU Jumlah Dalam Tanggal T O No.
Besaran /Variabel
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
T A L
1.
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
2.
Jumlah Nosokomial Pneumonia Per Bulan Jumlah Pasien yang Menggunakan Ventilator
Dalam Bulan Tersebut
Lubuklinggau ....., ……………………. Yang melaporkan : Kepala Ruangan
Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang Menerima Hasil Foto Lebih Dari 3 Jam Per Bulan Jumlah Seluruh Pasien Rawat Jalan yang Dilakukan Tindakan Foto Rontgen Pada Bulan Tersebut
2.
Jumlah Penolakan Expertise Per Bulan Jumlah Seluruh Pelayanan di Radiologi Pada Bulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
T O T A L
Tersebut 3.
Jumlah Pemeriksaan Ulang Radiologi Per Bulan Jumlah Pasien yang Dilakukan Pemeriksaan Radiologi Pada Bulan Tersebut
4.
Jumlah Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi Per Bulan Jumlah Pemeriksaan Radiologi Pada Bulan Tersebut
Lubuklinggau ....., …………………… Yang melaporkan : Kepala Ruangan
RS AR BUNDA LUBUKLINGGAU Jumlah Dalam Tanggal 1 No.
1.
Besaran /Variabel
Jumlah Keterlambatan Jawaban Konsul oleh Rehabilitasi Medis Pada Pasien Rawat Inap Per Bulan Jumlah Pasien yang Dikonsulkan ke Rehabilitasi Medis Pada Bulan Tersebut
2.
Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut
3.
Jumlah pasien yang mengalami kesalahan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
T O T A L
tindakan rehabilitasi medis dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut
Lubuklinggau ……………………. Yang melaporkan : Kepala Ruangan
Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang Menerima Obat Non Racikan > 20 menit Per Bulan Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang Menerima Obat Non Racikan Dalam Bulan Tersebut
2.
Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang Menerima Obat Racikan > 60 menit Per Bulan Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang Menerima Obat Racikan Dalam
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
T O T A L
Bulan Tersebut 3.
Jumlah Kesalahan Penyerahan Perbekalan Per Bulan Jumlah Permintaan Perbekalan Dalam Bentuk Resep dan Formulir Permintaan Pada Bulan Tersebut
Lubuklinggau ....., ……………………. Yang melaporkan : Kepala Ruangan
: ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..
SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN
Ruangan
: …………………
Bulan
: …………………
GIZI RS AR BUNDA LUBUKLINGGAU Jumlah Dalam Tanggal No.
1.
Besaran /Variabel
Jumlah Pasien Non Diit Yang Menyisakan Makan Siangnya > Setengah Porsi Per Bulan Jumlah Pasien Non Diit Rawat Inap Yang Bisa Makan Siang Dalam Bulan Tersebut
2.
Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian Jenis Diit Pada Saat Makan Siang Per Bulan Jumlah Pasien Diit Pada Saat Makan Siang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
T O TA L
Dalam Bulan Tersebut
Lubuklinggau ....., ……………………. Yang melaporkan : Kepala Ruangan
: ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..
SENSUS HARIAN
Ruangan
: …………………
Bulan
: ………………
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN REKAM MEDIS RS AR BUNDA LUBUKLINGGAU Jumlah Dalam Tanggal No.
1.
Besaran /Variabel
1
2
3
4
Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam satu bulan Jumlah seluruh rekam medis dalam satu bulan
2.
Informed consent yang tidak lengkap dalam satu bulan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis dalam bulan tersebut
3.
Jumlah Catatan Rekam Medis Yang Belum Lengkap dan Benar dalam 14 hari Per Bulan Jumlah Catatan Rekam Medis Pada Bulan Tersebut
Jumlah Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap Jumlah seluruh Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap pada bulan tersebut
2.
Jumlah Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan Jumlah seluruh Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap pada bulan tersebut
3.
Jumlah Kejadian Komunikasi yang Kurang Efektif Jumlah seluruh Kejadian Komunikasi yang Kurang Efektif pada bulan tersebut
4.
Jumlah kejadian kesalahan yang terkait
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
T O TA L
dengan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) Jumlah kejadian kesalahan yang terkait dengan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) pada bulan tersebut 5.
Jumlah kejadian kesalahan yang terkait dengan lokasi, prosedur dan pasien operasi. Jumlah kejadian kesalahan yang terkait dengan lokasi, prosedur dan pasien operasi pada bulan tersebut.
6.
Jumlah kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan Jumlah kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan
7.
Jumlah kejadian pasien jatuh Jumlah kejadian pasien jatuh pada bulan tersebut.
Lubuklinggau ....., ……………………. Yang melaporkan : Kepala Ruangan
