PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI SANITASI MASJID/LANGGAR/SURA MASJID/LANGGAR/SURAU) U)
1. Nama Nama Masjid Masjid/La /Langga nggar/S r/Sura urau u
: …………………… ……………………………… …………………… …………………… …………….. …..
2. Alamat
: …………………………………… ……………………………………………………….. …………………..
3. Nama Pengurus
: ………………………………………………………..
4. Tanggal pemeriksaan
: …………………………………… ……………………………………………………….. …………………..
. a. !eri tanda " pada k#tak $ % &k#l#m 4' dan lingkari nilai &k#l#m ( untuk k#mp#nen penilaian )ang sesuai. *. Sk#re &k#l#m +( adala, *#*#t &k#l#m 3( dikalikan dengan nilai &k#l#m ( pada k#mp#nen penilaian )ang sesuai &k#l#m 4( -. Setiap aria*el meiliki nilai maksimum 1 dan nilai minimum
N o & 1
A,
Variabel Upaya ' PERS#ARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN UMUM 1. L#kasi
2.Lingkungan / 0alaman
B
BAGIAN DALAM 1. Lantai
Bobo
4
4
+
Ko!po"e" #a"$ Di"ilai
Nilai
S%ore
*
+
& ( Tidak terletak di daera, *anjir & ( Sesuai dengan peren-anaan tata k#ta & ( !e !ersi, dan tertata rapi & ( Sistem Sistem drainase drainase *erungsi *aik & ( tidak terdapat terdapat genangan air
& ( !e ! ersi, & ( uat' kedap air permukaan rata & ( Tidak Tidak li-in
4 3
4 3 3
3
2. inding
3. Atap
+
4. Langit 5 Langit
. Pagar
4
+. Pen-a,a)aan 8. "entilasi
6 6
6. Alas s,#lat &Tikar' karpet' sejada,' dan lain 9 lain(
II,
-ASILITAS SANITASI 1. Air *ersi,
2. Pem*uangan air lim*a,
3. Tempat sampa,
1
12
1
6
& ( !ersi, & ( Permukaan )ang selalu k#ntak dengan air kedap air & ( !erarna terang & ( Tidak *#-#r/kuat & ( Tidak memungkinkan terjadin)a genangan air & ( Tinggi dari lantai Min 2' m & ( uat & ( !erarna terang & ( uat & ( Terpeli,ara & ( 7ukup terang & ( Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara & ( #ndisi udara ruang terasa n)aman & ( !ersi, dan dijemur se-ara peri#dik & ( i*ersi,kan dan dijemur se-ara peri#dik & ( Tersedia dengan jumla, )ang -ukup & ( Memenu,i pers)aratan isik & ( Air ud,u keluar melalui kran5kran k,usus & ( Air lim*a, mengalir dengan lan-ar & ( Saluran air lim*a, kedap air dan sistim tertutup & ( Tersedia dengan jumla, k#nsep & ( Tempat sampa, ter*uat dari *a,an )ang kuat' ta,an
3
2 + 4
3 2 + 4 1
+ 4
4 3 3
+ 4
& 2. am*an dan urin#ir
1
& &
& T.TAL B.B.T
&
Mengeta,ui' Pengurus Masjid/Surau/Langgar
I
& ( PETUNJUK PENGISIAN -.RMULIR MASJID/LANGGAR/SURAU
karat' kedap air dan *ertutup ( Tersedia TPS )ang 2 memenu,i s)arat ( !ersi, dan tidak *er*au ( Lantai kedap air' miring keara, saluran pem*angunan ( am*an pria dan anita terpisa, T.TAL S0.RE
…….'……………….1;………. Petugas/Pemeriksa
DAN
& PENENTUAN
LAIK
( SEHAT
1 #mp#nen )ang dinilai &k#l#m 4( Apa*ila ken)ataan )ang ada tidak memenu,i pern)ataan se*agaimana ter-antum < k#mp#nen )ang dinilai' maka nilain)a adala, &n#l(' se*alikn)a apa*ila memenu,i pers)aratan maka nilain)a adala, se*esar nilai )ang ter-antum pada k#l#m . 2 "aria*el upa)a &k#l#m 2( Setiap *agian atau kegiatan dari aria*el upa)a memiliki nilai antara &n#l( sampai dengan 1 3 Sk#re &k#l#m +( Sk#re adala, perkalian antara *#*#t &k#l#m 3( dengan nilai )ang diper#le, &k#l#m(
II KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN MASJID MASJID/LANGGAR/SURAU
1 Masjid/langgar/surau din)atakan LA< S=0AT apa*ila memper#le, nilai sekurang5 kurangn)a 8> dengan -atatan sk#re minimal untuk masing5masing aria*el upa)a adala, seperti ta*el *erikut :
VARIABEL UPA#A < 8 >
<< 8 >
