ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Pasien masuk rumah sakit
Asesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan den an ase asesm smen en awa awall
Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risiko
Tindakan pencegahan umum(semua pasien)
Pencegahan kategori risiko tinggi ( pasien pasien dengan dengan skor Morse ≥ 45)
Orientasi kamar rawat inap kepada pasien Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baik Ruangan rapi Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kacamata, pispot) Pencahayaan adekuat Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar Pantau efek obat-obatan Sediakan dukungan emosional dan psikologis Edukasi pasien dan keluarga men enai enai ence ence ahan ahan atuh atuh
Asesmen Ulang Risiko Jatuh Morse
Dua kali sehari
Saat transfer ke unit lain
Saat terdapat perubahan kondisi pasien Adanya kejadian jatuh
Tindakan pencegahan umum, ditambah:
Beri tulisan di depan kamar
pasien ‘Pencegahan Jatuh’
Penanda berupa gelang berwarna kuning kuning di pergelangan tangan Alas kaki anti-licin Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam Nilai kebutuhan akan: akan: o Fisioterapi dan terapi okupasi o Alarm tempat tidur
ASESMEN RESIKO RESIKO JATUH PADA DEWASA DEWASA 1
Nama Pasien: ................................... ................................... Umur/ Jenis Kelamin: ...................... ...................... Diagnosis: ........................................ ........................................
No. Rekam Medis: ........................... ........................... Kelas/ Kamar: .................................. .................................. Tanggal/ Jam: ................................... ...................................
ASESMEN RESIKO JATUH ( MOR MOR SE F A L L SC AL E ) FAKTOR RESIKO
Riwayat jatuh
Diagnosa Sekunder
Menggunakan Menggunakan alat-alat bantu
Menggunakan Menggunakan Infus, Heparin/ Pengencer darah
Gaya Berjalan
Status Mental
SKALA
Tidak
SKOR
0
Ya
25
Tidak
0
Ya
15
Tidak ada / kursi roda/ bedrest/ dibantu perawat perawat Kruk / Tongkat
0 15
Berpegangan pada perabot
30
Tidak
0
Ya
20
Normal/tirah baring/imobilisasi baring/imobilisasi Lemah
0 10
Terganggu
20
Menyadari Kemampuan
0
Lupa/ Pelupa
15
Jumlah Skor
SKOR PASIEN
150
Kategori:
Keterangan : Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien Kategori: - Tidak beresiko : 0 – 24 24 - Resiko rendah : 25 - 44 - Resiko Tinggi : > 45
2
PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RESIKO JATUH MOR (M OR SE F A L L SC A L E ) RSU WIRADADI HUSADA
Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0 Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0. Terapi intravena (terpasang infus) :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0. Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang
– total total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah.langkahnya langkah.langkahnya pendek; berikan skor 20. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0 Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, sebenarnya, berikan skor 0.
3
ASESMEN RESIKO JATUH PADA PEDIATRI
Nama Pasien: ................................... ...................................
No. Rekam Medis: ........................... ...........................
Umur/ Jenis Kelamin: ...................... ......................
Kelas/ Kamar: .................................. ..................................
Diagnosis: ........................................ ........................................
Tanggal/ Jam: ................................. .................................
ASESMEN RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY PARAMETER Usia
KRITERIA < 3 tahun 3-7 tahun 7-13 tahun ≥ 13 tahun Laki-laki Perempuan
4 3 2 1
Diagnosis neurologi Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb ) Gangguan perilaku/ psikiatrik Diagnosis lainnya
4 3
Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa akan keterbatasan Orientasi baik terhadap diri sendiri Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa Pasien menggunakan menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/ perabot rumah Pasien dletakkan dalam tempat tidur Area di luar rumah sakit
3 2 1
Dalam 24 jam Dalam 48 jam > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ anestesi Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti depresan, pencahar, pencahar, diuretik, narkose. Penggunaan Penggunaan salah satu obat di atas Penggunaan Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi
3 2 1
Jenis kelamin
Diagnosis
Gangguan Kognitif
Faktor Lingkungan
Respon terhadap: 1. Pembedahan/ sedasi/anestesi
2. Penggunaan medikamentosa
NILAI
SKOR
2 1
2 1
4 3 2 1
3
2 1
Skor asesmen resiko jatuh : ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )
Skor 7-11 : resiko rendah
Skor ≥ 12 : resiko tinggi
\ 4
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RESIKO PASIEN JATUH
Nama Pasien: ................................... ................................... Umur/ Jenis Kelamin: ...................... ...................... Diagnosis: ........................................ ........................................ PEMBERI INFORMASI PENERIMA INFORMASI JENIS INFORMASI 1
2 3
4 5 6
No. Rekam Medis: ........................... ........................... Kelas/ Kamar: .................................. .................................. Tanggal/ Jam: ................................... ...................................
ISI INFORMASI
TANDAI (√)
Faktor resiko pasien jatuh
Gangguan Pendengaran Gangguan Penglihatan Terpasang Catheter urine Terpasang infus/ CVP Menggunakan obat pencahar Usia.............................. Mobilisasi............................................. Tergantung pada kursi roda Riwayat jatuh dalam 30 hari Rasa baal pada ekstremitas Menggunakan obat sedasi Perlu bantuan ambulasi Perlu bantuan dalam proses eliminasi Post operasi........................................ operasi........................................... ... Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/ delirium/ disorientasi lingkungan li ngkungan Tingkatan resiko jatuh Ringan/ sedang/ tinggi Tindakan pencegahan Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan resiko jatuh (Letak bel, posisi tempat tidur dengan posisi terendah dan roda terkunci, letak kamar mandi) Pemasangan tanda resiko jatuh (gelang kuning) Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side cabinet, alat-alat yang dibutuhkan pasien) Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin Bantuan perawat (beritahu perawat bila membutuhkan sesuatu) Tujuan Tindakan Pasien aman dari resiko jatuh selama menjalani pencegahan resiko jatuh perawatan dirumah sakit Akibat dari resiko jatuh Lain-lain
Timbulnya cidera ......................................... ............................................................... .......................... .... ......................................... ............................................................... .......................... .... Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas s ecara benar dan jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
Tanda Tangan
5
