Form Kecelakaan kerja rumah sakit

P2K3/SOP-05/FM-02

LAPORAN INVESTIGASI KE KECELAKAAN KE KERJA

I DATA ATA – DATA ATA UMUM 1 Departemen / Bagian 2 Kejadian Kecelakaan a !"ka#i Kecelakaan  $ %anggal Kecelakaan c &am Kecelakaan 3 %anggal dilap"rkan

: : : : :

'(B

II OBYEK K ECELAKAAN A. Tenaga Kerja 1 )daka* k"r$an dalam kejadian kecelakaan ini : +a

2 &,mla* k"r$an tenaga kerja 1 "rang 3 ama-nama k"r$an .  %indakan pert"l"ngan pertama pada k"r$an P3K 5 Kepara*an cidera :  Bagian t,$,* ang mengalami cidera

%idak  .

!e$i* dari 1 "rang .

.

Klinik

S

0aat (nap

ingan

Sedang

Berat/Fatal

Kepala

Mata

%elinga

Badan

!engan

%angan

&ari tangan

Pa*a

Kaki

&ari kaki

1-5 &,ta

Diata# 5 j,ta 5  j,ta

Organ t,$,* dalam 4 Ke*ilangan jam kerja  Perkiraan $iaa

: :

Di$aa* 1 &,ta

B. Peralatan ata Pr!"ert# 1 )daka* peralatan ata, pr"perti ang mengalami ker,#akan : +a %idak  2 %ingkat ker,#akan peralatan ata, ata, pr"perti : 0ingan Berat 3 )paka* peralatan ata, pr"perti $erpengar,* 6ital pada kegiatan pr"d,k#i : +a %idak   Berapa perkiraan akt, ang diperl,kan ,nt,k per$aikan : 1 7ari 1 Mingg, 5 )paka* kejadian kecelakaan di#e$a$kan "le* peralatan ata, pr"perti : +a %idak 

%idak dapat diperg,nakan

8 1 B,lan

9 1 B,lan

9 1 %a*,n

%erp,k,l

%erjat,*

%erp"t"ng

%erg"re#

%erkilir

Kejat,*an

%et,#,k

%erjepit

%erkena k,lit

%ertelan

C. L#ng$ngan %j#$a terja&# $!nta'#na(# l#ng$ngan) 1 )paka* t,mpa*an / $"c"ran mer,pakan $a*an $erac,n $er$a*aa B3; : +a %idak  2 Bilamana t,mpa*an / $"c"ran mer,pakan B3< apaka* nama $a*an ter#e$,t : 3 )daka* MSDS $a*an ter#e$,t : +a %idak   )paka* kejadian ini menim$,lkan pencemaran lingk,ngan +a %idak  5 Dalam penangg,langan kejadian< adaka* akt, kerja ang *ilang : +a %idak  IV ANALISA KEJADIAN KECELAKAAN A. T*"e Ke+ela$aan , 1 &eni# kecelakaan / pene$a$ tim$,lna cidera : %er$ent,r

!i#trik 2 )pa$ila pene$a$ dari $a*an $er$a*aa $erac,n : %er*ir,p B. Anal#(a Pen*e-a- , 1 )pa$ila di#e$a$kan "le* =akt"r man,#ia : K,rang pengeta*,an

K,rang k"n#entra#i

Bekerja dil,ar pr"#ed,r

Mengant,k 

Pakai )PD tidak tepat

Kelela*an

K"ndi#i ma$,k

Bekerja #am$il $erg,ra, #am$il  $erg,ra,

Bekerja tanpa #eijin ata#an

P"#i#i kerja tidak tepat

1 dari 2

2 Di#e$a$kan karena =akt"r lingk,ngan kerja : 0,ang gerak ter$ata#

%idak ada pengaa#an #,per6i#"r 

5S /P%BMB tidak $erjalan

%idak terdapat )PD

Penerangan k,rang

Peralatan tidak memadai

Bi#ing

Standart kerja tidak memadai

K"ndi#i lingk,ngan $er$a*aa

)PD tidak memadai

S,*, ,dara pana#

Pelind,ng peralatan tidak $er=,ng#i

!ingk,ngan $a#a*/licin

%ec*nical err"r 

C. Ke(#'"lan , Dari *a#il anali#a dan $a*a#an mengenai tpe kecelakaan $erda#arkan pene$a$ dapat di,raikan #ecara #ingkat mengenai  pene$a$ kecelakaan antara lain #e$agai $erik,t :

V. RE KOMENDASI  RE NCANA TINDA KAN PERBAI KAN , 1 >nt,k meng*indari kejadian #er,pa ter,lan< maka tim in6e#tiga#i menarankan ,nt,k dilak,kan tindakan-tindakan p er$aikan ,nt,k  dapat ditindak lanj,ti< #e$agai $erik,t :

2 %arget penele#aian : 3 Penangg,ng &aa$ :

%im (n6e#tiga#i 1 2 3  5

Diterima "le*< KaDept/KaS,$Dept

Mengeta*,i< Ket,a P2K3

? 

?

;

;

2 dari 2