Form Plb3 Untuk Properda

FORM ISIAN PENGELOLAAN LIMBAH BAH B3 (PLB (PLB3 3)

DINAS LINGKUNGAN HIDUP PROVINSI JAWA BARA BA RAT T JL. NARIPAN NO.25 TELP. (022) 4231570, 4204871 FAX. 4231570 KOTAK POS 1117 BANDUNG 40111 WEBSITE WEBSITE : www .bplhd jabar.go.id EMAIL : [email protected]

FORM UMUM 1. Gambaran secara umum pengelolaan untuk masing-masing jenis limbah B3 yang dilakukan, 2. Diagram Diagram proses proses produ produksi ksi

FORM PENGELOLAAN LIMBAH B3 1. Identifikasi, Pencat Pen catata atan n dan Pendataan

2. Pelaporan

3. Status Perizinan

4.Pemenuhan Keten Ke tentuan tuan Izin

5. Struktur dan Tanggungjawab

6. Open Dumping, open burning Pemuliha Pem ulihan n Laha Lahan n Terkontaminasi

7. Juml Jumlah ah Li Limb mbah ah B3 yang dikelola

8. Pengelo Pengelolaan laan Limb Limbah ah B3 ole oleh h pi piha hak k kee-3 3

9. Dumping dan pengelo pen gelolaan laan limba limbah h B3 cara cara ter terten tentu tu

Pendataan dan Identifikasi Jenis dan Volume Limbah B3 serta Pelaporan Pengelolaan LB3 NO

PELAKSANAN PLB3

1

Pendataan dan identifikasi jenis LB3 •

•

•

KINERJA

DATA PENDUKUNG/LAMPIRAN

Ya/Tidak

Telah melakukan identifikasi jenis LB3

Rekap LB3 selama periode penilaian (lampiran Format Neraca Limbah)

Telah melakukan pencatatan jenis dan volume LB3

Neraca Limbah B3 selama periode penilaian

Telah melakukan pendataan pengelolaan lanjut LB3

Neraca Limbah B3 selama periode penilaian

FORMAT NERACA LIMBAH B3

Periode Perhitungan dibuat dari tanggal 1 Juli 2016 sampai dengan waktu ketika melakukan kunjungan lapangan. Kolom Perlakuan : diisi dengan keterangan perlakuan limbah B3 setelah dihasilkan, baik itu sesuai dengan aturan ataupun tidak. Apabila perlakuan LB3 diserahkan kepada pihak ketiga maka wajib ditulis nama pengangkut yang mengangkut limbah B3, kode manifest pengangkut, dan pengelola akhir limbah B3.

Keterangan : diisi dengan prosentase perlakuan limbah B3 dari hasil perhitungan kinerja pengelolaan limbah B3. Bila ada jenis limbah B3 yang tidak ada data maka prosentase tidak dapat dihitung Kolom jenis limbah B3 : diisi dengan jenis limbah B3 yang dihasilkan oleh perusahaan. Khusus untuk perusahaan yang mengelola limbah B3 dari luar (pengumpul, pemanfaat, dsb) dapat menambahkan sub point C. Sumber dari luar Perusahaan.

Kolom : satuan diisi dengan satuan berat Ton.

Kolom limbah dihasilkan, limbah dikelola, dan limbah belum dikelola : sudah jelas. Contoh apabula perusahaan melakukan penyimpanan sementara limbah B3 di TPS lebih dari 90 hari, maka besaran limbah B3 disimpan di kolom limbah belum dikelola, kecuali bila ada surat persetujuan dari Pemerintah Kabupaten/Kota maka

Nilai ribuan memakai tanda , sedangkan untuk koma menggunakan tanda . (contoh : 3,450.35 dibaca tiga ribu empat ratus lima puluh koma tiga lima). ”

”

”

”

Lanjutan

…….

Untuk temuan open dumping yang baru pada saat kunjungan lapangan dan pihak perusahaan belum memiliki perencanaan untuk melakukan pengelolaan terhadap lahan terkontaminasi limbah B3, maka perkiraan jumlah limbah B3 (dimensi panjang x lebar x kedalaman) di tulis dikolom dihasilkan dan kolom limbah belum dikelola.

Total : diisi dengan penjumlahan dari masing-masing kolom. Bila terdapat jenis limbah B3 yang tidak ada data, maka total tidak dapat diisi.

Untuk limbah B3 yang disepakati dalam Berita Acara tetapi belum di data, maka dalam Neraca Limbah ditulis Tidak ada data , Presentase : Dihitung presentase limbah dikelola dan tidak dikelola namun apabila terdapat jenis limbah B3 yang tidak ada data, maka “

”

Pendataan dan Identifikasi Jenis dan Volume Limbah B3 serta Pelaporan Pengelolaan LB3 PELAKSANAN NO PLB3 2

Pelaporan kegiatan pengelolaan limbah B3 •

•

•

KLHK

DLH Propinsi Jawa Barat

LH Kab./Kota

KINERJA

DATA PENDUKUNG/LAMP IRAN

TW 3 TH TW 4 TH TW 1 TW 2 TH 2016 2016 TH 2017 2017 Copy surat penyampaian laporan triwulan (bukti tanda terima/pengiriman) Copy surat penyampaian laporan triwulan (bukti tanda terima/pengiriman) Copy surat penyampaian laporan triwulan (bukti tanda terima/pengiriman)

FORM PENGELOLAAN LIMBAH B3 Aspek Penilaian 1. Identifikasi, Pencatatan dan Pendataan

2. Pelaporan

3. Status Perizinan

4.Pemenuhan Ketentuan Izin


6. Open Dumping, open burning Pemulihan Lahan Terkontaminasi

7. Jumlah Limbah B3 yang dikelola

8. Pengelolaan Limbah B3 oleh pihak ke-3

9. Dumping dan pengelolaan limbah B3 cara tertentu

STATUS PERIZINAN PLB3 NO 3

PELAKSANAAN PLB3 Perizinan PLB3 Memiliki izin PLB3

KINERJA

DATA PENDUKUNG /LAMPIRAN

KETERANGAN

Ya / Tidak Jika “YA” diisi : Jenis PLB3 (penyimpanan/pemanfaatan/ pengolahan/penimbunan) ✓ Nomor Izin ✓ Instansi yang mengeluarkan izin •

• •

Salinan SK Perizinan PLB3 Jenis Pengelolaan Limbah B3 : (Penyimpanan Sementara/ Pemanfaatan/ Insinerator/ Bioremediasi /Penimbunan)

Jika menjawab “TIDAK” ditulis

alasannya Jika izin sedang dalam proses diisi : Jenis PLB3 (penyimpanan/pemanfaatan/ pengolahan/penimbunan) : ✓ Surat Pengajuan izin ✓ Surat tanggapan proses perizinan ✓ Berita acara verifiksi perizinan •

•

•

Surat Pengajuan Izin (jika baru mengajukan izin) Status permohonan izin (BA verifikasi/rapat/ surat balasan dari BLH/KLH)

FORM PENGELOLAAN LIMBAH B3 1. Identifikasi, Pencatatan dan Pendataan

2. Pelaporan

3. Status Perizinan







Aspek AKUNTABILITAS Aspek EFEKTIVITAS

PEMENUHAN KETENTUAN IZIN NO 4

PELAKSANAAN PLB3

KINERJA


Pemenuhan Ketentuan izin a. Mengisi cheklist sesuai pengelolaan limbah B3 yang dilakukan (Form terlampir) ✓ Persentase

pemenuhan ketentuan teknis pengelolaan limbah B3 sesuai checklist yang telah diisi (jika izin lebih dari satu, silahkan menambahkan baris)

✓ Standar

Mutu Produk dan/atau kualitas limbah B3 untuk pemanfaatan

%

YA/TIDAK

Foto-foto yang berhubungan dengan persyaratan teknis yang tertuang dalam izin (Penyimpanan sementara/ insinerator/ bioremediasi/ pemanfaatan/ penimbunan)

Lampirkan salinan hasil uji laboratorium yang diwajibkan dalam pengelolaan limbah B3 (misalnya : TCLP/uji kuat tekan untuk pemanfaatan sebagai batako/paving block, uji emisi insinerator, uji air lindi penimbunan/bioremediasi, sumur pantau penimbunan, dan lain-lain)

PEMENUHAN KETENTUAN IZIN NO 4

PELAKSANAAN PLB3

KINERJA


Pemenuhan Ketentuan izin b. Emisi/effluent PLB3 ✓ Jumlah

Parameter yang diuji sesuai dengan izin

✓ Seluruh

Parameter memenuhi baku mutu emisi/efluent

✓

Frekuensi pengukuran sesuai dengan izin/peraturan

Ya/Tidak

Menyampaikan/melampirkan hasil uji laboratorium pengukuran parameter yang diuji sesuai dengan izin


2. Pelaporan

3. Status Perizinan







OPEN DUMPING DAN PEMULIHAN LAHAN TERKONTAMINASI NO

PELAKSANAN PLB3

6

Open Dumping, open burning, Pemulihan Lahan Terkontaminasi Limbah B3 a. Melakukan open dumping limbah B3

b. Apakan akan melakukan pembersihan pada lahan open dumping

KINERJA

KETERANGAN


Ya /Tidak

Jika YA, sebutkan : ✓ apa jenis limbah B3 yang di open dumping/open burning : ✓ Perkiraan jumlah/volume limbah B3 yang di open dumping/open burning :

Foto-foto limbah yang di open dumping/open burning

✓ Menyampaikan

rencana pembersihan lahan dan pemulihan lahan terkontaminasi (termasuk volume dan jumlah limbah B3 yang sudah dikelola/belum dikelola)

OPEN DUMPING DAN PEMULIHAN LAHAN TERKONTAMINASI NO 6

PELAKSANAN PLB3 .......

b. Apakan akan melakukan pembersihan pada lahan open dumping

KINERJA

KETERANGAN


Ya /Tidak ✓ Menyampaikan

progress pembersihan lahan dan pemulihan lahan terkontaminasi (termasuk volume dan jumlah limbah B3 yang sudah dikelola/belum dikelola ✓ Menyampaikan hasil analisa sumur pantau, kualitas tanah di area bekas open dumping (jika ada) ✓ Bukti pengelolaan lanjut limbah B3 yang di angkat ✓ Jika

limbah B3 hasil pengangkatan dikirim ke pihak ketiga agar menyampaikan dokumen manifest salinan 2, dan menunjukkan copy manifest salinan 3 dan 7

DUMPING, OPEN BURNING DAN PENGELOLAAN LB3 CARA TERTENTU NO

6

PELAKSANAN PLB3

Open Dumping, open burning, Pemulihan Lahan Terkontaminasi Limbah B3

KINERJA

KETERANGAN


Ya / Tidak

c. Apakah melakukan open burning

Jika “YA” jelaskan 1.Foto-foto kegiatan open jenis limbah yang burning di open burning 2. Neraca LB3 periode Juli 2016 – Juni 2017

d. Apakah memiliki rencana menghentikan kegiatan open burning

Jika “YA” jelaskan 1. Foto-foto penyimpanan LB3 yang tidak di open kapan burning lagi 2. Neraca LB3 periode Juli 2016 – Juni 2017 (yang menunjukkan LB3 sudah tidak di open burning)

OPEN DUMPING DAN PEMULIHAN LAHAN TERKONTAMINASI NO

6

PELAKSANAN PLB3

.......

KINERJA

KETERANGAN


Ya / Tidak

e. Apakah pernah melakukan pemulihan lahan terkontaminasi dan diterbitkan SSPLT (Surat Status Penyelesaian Lahan Terkontaminasi)

Jika ya, sebutkan nomor surat dan tanggal SSPLT

✓Menyampaikan

f.

Diisi jika sudah memiliki SSPLT

✓Menyampaikan

Apakah sudah melakukan pelaporan terkait SSPLT yang telah diterbitkan

copy

SSPLT

copy surat penyampaian laporan


2. Pelaporan

3. Status Perizinan







JUMLAH LIMBAH B3 YANG DIKELOLA NO

7

PELAKSANAN PLB3

Jumlah LB3 yang dikelola

KINERJA

KETERANGAN

Ya / Tidak ✓Menyampaikan

neraca pengelolaan limbah B3 periode penilaian Juli 2016 - Juni 2017

✓Apakah

memiliki pencatatan jumlah limbah B3 yang telah dikelola selama periode penilaian

✓Prosentase

Limbah B3 yang dikelola sesuai dengan ketentuan


...........

%


2. Pelaporan

3. Status Perizinan







PENGELOLAAN LIMBAH B3 OLEH PIHAK KE-3 NO

8

PELAKSANAN PLB3

Pengelolaan LB3 oleh pihak ke-3

KINERJA

KETERANGAN


Ya / Tidak

a.Pengumpul/pengolah/ pemanfaat/penimbun 1.Apakah LB3 dikelola oleh pihak ke-3 (Pengumpul/pengola h/pemanfaat/penim bun) yang berizin

Jika “YA” diisi: 1. Nama pihak ketiga 2. Izin/SK Nomor... 3. Jenis LB3 yang diizinkan dikelola oleh pihak ke-3 4. Instansi yang mengeluarkan izin Jika “TIDAK” sebutkan alasannya

✓Menyampaikan

salinan perizinan pihak ketiga dari KLH/BLH


8

PELAKSANAN PLB3


KINERJA

KETERANGAN


Ya / Tidak

a.Pengumpul/pengolah /pemanfaat/penimbun 2.Apakah memiliki kontrak kerjasama antara penghasil dengan pihak ke-3 yang mengelola LB3 (Pengumpul/pengolah /pemanfaat /penimbun)

Jika “YA” diisi: 1.No Surat Kontrak Kerjasama 2.Tanggal pembuataj kontrak kerjasama 3.Masa berlaku kotrak kerjasama 4.Jenis LB3 yang dikelola sesuai dengan kontrak kerjasama Jika “TIDAK” sebutkan alasannya

✓Menyampaikan

salinan kontrak kerjasama antara penghasil dan pihak ke-3 (Pengumpul/pengolah/ pemanfaat /penimbun)


8

PELAKSANAN PLB3


KINERJA

KETERANGAN


Ya / Tidak

a.Pengumpul/pengolah /pemanfaat/penimbun 3.Apakah pihak ke-3 yang mengelola LB3 (Pengumpul/pengolah /pemanfaat /penimbun) sedang memiliki permasalahan pencemaran lingkungan

✓Surat

pernyataan dari pihak ke-3 (Pengumpul/ pengolah/pemanfaat /penimbun) yang menyatakan tidak sedang dalam masalah pencemaran lingkungan


8

PELAKSANAN PLB3


KINERJA

KETERANGAN


Ya / Tidak

b.Pengangkut 1.Apakah pihak pengangkut memiliki rekomendasi pengangkutan limbah B3 dari KLH

Jika “YA” disisi: 1.Nomor Surat Rekomendasi 2.Tanggal terbit surat 3.Masa berlaku surat Jika “TIDAK” sebutkan alasannya

Menyampaikan copy surat rekomendasi pegangkutan dari KLH


8

PELAKSANAN PLB3


KINERJA

KETERANGAN


Ya / Tidak

b.Pengangkut 2.Apakah pihak pengangkut memiliki izin pengangkutan LB3 dari Kementerian Perhubungan

Jika “YA” disisi: 1.Tanggal terbit izin 2.Masa berlaku izin

Jika “TIDAK” sebutkan alasannya

3.Apakah izin B3 yang diangkut telah sesuai dengan rekomendasi dan izin yang dimiliki oleh pihak pengangkut

Jika “YA” disisi: Sebutkan jenis LB3 apa saja yang diizinkan untuk diangkut Jika “TIDAK”

Menyampaikan copy izin pengangkutan LB3 dari Kementerian Perhubungan


8

PELAKSANAN PLB3


KINERJA

KETERANGAN


Ya / Tidak

b.Pengangkut 2.Apakah pihak pengangkut memiliki izin pengangkutan LB3 dari Kementerian Perhubungan

Jika “YA” disisi: 1.Tanggal terbit izin 2.Masa berlaku izin


3.Apakah izin B3 yang diangkut telah sesuai dengan rekomendasi dan izin yang dimiliki oleh pihak pengangkut

Jika “YA” disisi: Sebutkan jenis LB3 apa saja yang diizinkan untuk diangkut Jika “TIDAK”

Menyampaikan copy izin pengangkutan LB3 dari Kementerian Perhubungan


8

PELAKSANAN PLB3

KINERJA

KETERANGAN


Pengelolaan LB3 oleh pihak Ya / Tidak ke-3 b.Pengangkut 4.Apakah pihak pengangkut memiliki dokumen manifest yang sah sesuai dengan ketentuan Kepala Bapedal No Kep02/BAPEDAL/09 / 1995

Jika “YA” disisi: Sebutkan kode manifest pengangkut yang dimiliki


5.Apakah pihak pengangkut sedang memiliki permasalahan pencemaran lingkungan

Surat pernyataan dari pihak pengangkutan yang menyatakan tidak sedang dalam masalah pencemaran


2. Pelaporan

3. Status Perizinan








9

PELAKSANAN PLB3

Dumping dan PLB3 cara tertentu a.Apakah melakukan dumping

KINERJA

KETERANGAN


Ya / Tidak Jika “YA” jelaskan 1.Menyampaikan salinan jenis limbah yang izin PLB3 cara tertentu/dumping ke laut di dumping 2.Menyampaikan status progres perzinan (jika masih dalam proses pengajuan izin seperti surat pengajuan izin, BA verifikasi, surat tanggapan dari KLH 3.Menyampaikan status PLB3 yang diminta untuk dihentikan kegiatannya sesuai dengan BA pengawasan atau rapor


9

PELAKSANAN PLB3

Dumping, open burning dan PLB3 cara tertentu b. Apakah melakukan pengelolaan LB3 cara tertentu

KINERJA

KETERANGAN


Ya / Tidak Jika “YA” jelaskan 1.Foto-foto Pengelolaan LB3 dengan cara tertentu kegiatan apa 2. Dokumen perizinan yang yang dilakukan dimiliki sesuai dengan kegiatan tersebut 3.Neraca LB3 periode Juli 2016 – Juni 2017

Catatan : Data Pendukung/Lampiran disampaikan dalam bentuk salinan (untuk foto dan dokumen izin berbentuk pdf, untuk logbook dan neraca LB3 berbentuk xls)

Form Plb3 Untuk Properda

Recommend Documents