Penanggung Penanggung Jawab Pembayaran Pembayaran Pribadi ASKE ASKES S Sosial Perusaha Perus aha an ………………………………………… ………………………………………………. ……. PEMERIKSAAN FISIK Kesadar an Tekanan darah Nadi Skala nyeri nyeri
ASKE ASKES S Komersial Komersial Asuransi Swasta Swasta Lain-l Lain-l ai n …………………………………………… ……………………………………………………. ……….
Resi Resi ko Jatuh Jatuh Alergi
: Compos Compos Mentis Mentis Soporo Koma Koma : ……………..…….. mmHg mmHg Pernafasan : ……………………. x/menit x /menit : ……………………. x/menit x/menit Suhu : ……………………. ° C : Tidak ada nyeri nyeri Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri berat : …………………………………… ……………………………………………………… ………………………………… …………………………… …………… ………………………………… …………………………………… ……………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………… …………… : Tidak beris beris iko Risi ko rendah rendah Risi ko Tinggi Tinggi : …………………………………… ……………………………………………………… ………………………………… …………………………… …………… ………………………………..
ALAT YANG TERPASANG Infus Transfusi Darah Kateter Urine
