PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS MENSIKU Jalan Lintas Sintang - Ketungau Kode Pos (78651) Email :
[email protected] HP. 0852 4948 2827 MENSIKU – SINTANG FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP TANGGAL : No.
-
- 2017
JENIS MAKANAN
1.
MakananBiasa (MB)
2.
MakananLunak (ML)
3.
BuburKasarLaukLunak (BKLL)
3.
Makanan Diet :
Nama Ruang
JUMLAH
a. Diabetes Melitus (DM) b. RendahLemak (RL) c. RendahGaram (RG) d. RendahPurin (RP) e. TinggiEnergiTinggi Protein (TETP) f. g. h.
Mengetahui : DOKTER JAGA
.........................................................
PETUGAS JAGA :
…………………………….