Form Pelayanan Gizi Rawat Inap

FORM PELAYANAN GIZI RAWAT INAP Nama Ins Instansi : .............................................. Karya Karyaan an : ...... ......... ...... ...... ...... ...... ..... Ti!"

: ........................................... : .................... ....................

Jumlah

Tan##al O$ O $s"r%asi

Berilah tanda centang (√) pada form di bawah ini ! PERNYATAAN

KETERANG AN

PILI&AN A. ' K R I N I N G  YA  YA

1. Tenaga enaga medis medis mela melaku kukan kan

 TA" 

skrining #. Yang melakukan skrining gi$i

'. Terdapat form skrining gi$i . &endokumentasian skrining gi$i

1. Ahli %i$i #. &erawat '. Tenag enaga a medi medis s lain lain (........................... ....) YA  TA"  1. Ada *engkap #. Ada Ada "uran urang g *engkap '. Tida idak Ad Ada

+. nstrumen

skrining

,ang

digunakan (. A ' ' E ' ' M E N T

1. &etug &etugas as %i$i %i$i melaku melakukan kan assessment gi$i #. Yang melakukan assessment gi$i

YA  TA"  1. Ahli %i$i #. &erawat '. Tenag enaga a medi medis s lain lain (...........................

'. Terd erdapat pat form asse ssessm ssment ent gi$i i$i . &endo endok kum umen enta tasi sian an gi$i

1. &etugas

%i$i

....) YA

 TA"  asse assess ssme ment nt 1. Ada *engkap *engkap #. Ada "urang *engkap '. Tidak Tidak Ada Ada ). * I A G N O ' I ' melakukan  YA  YA

diagnosis gi$i #. Yang melakukan diagnosis gi$i

 TA"  1. Ahli %i$i #. &erawat '. Tenag enaga a medi medis s lain lain (...........................

'. Terdapat form diagnosis gi$i

....) YA

. &endokumentasian diagnosis gi$i

1. &etugas

%i$i

 TA"  1. Ada *engkap #. Ada "urang

*engkap '. Tidak Ada *. I N T E R + E N ' I melakukan  YA

inter-ensi gi$i #. Yang melakukan inter-ensi gi$i

 TA"  1. Ahli %i$i #. &erawat '. Tenaga medis lain (...........................

'. Terdapat form inter-ensi gi$i . &endokumentasian inter-ensi gi$i

1. &etugas

%i$i

....) YA  TA"  1. Ada *engkap #. Ada "urang

*engkap '. Tidak Ada E. M O N I T O R I N G melakukan  YA

monitoring gi$i #. Yang melakukan monitoring gi$i

 TA"  1. Ahli %i$i #. &erawat '. Tenaga medis lain (...........................

'. Terdapat form monitoring gi$i . &endokumentasian

monitoring

gi$i

....) YA  TA"  1. Ada *engkap #. Ada "urang

*engkap '. Tidak Ada F. E + A L , A ' I 1. &etugas %i$i melakukan e-aluasi  YA gi$i #. Yang melakukan e-aluasi gi$i

 TA"  1. Ahli %i$i #. &erawat '. Tenaga medis lain (...........................

'. Terdapat form e-aluasi gi$i . &endokumentasian e-aluasi gi$i

1. &etugas koordinasi

....) YA  TA"  1. Ada *engkap #. Ada "urang

*engkap '. Tidak Ada G. K O O R * I N A ' I %i$i melakukan  YA dengan tim medis  TA" 

lain #. &endokumentasian inter-ensi gi$i

1. Ada *engkap #. Ada "urang *engkap '. Tidak Ada