Form Asesmen Awal Medis Rawat Inap

!S(S(* !!5 (D6S  R!!T 6*!P

*&. *&. R R / *&. *&. Reg Reg *ama  Tgl. 5ahir  Jeni% Kelamin Kelamin 7ed Pen#amin

Tanggal / Jam : A. ANAM ANAMNE NESA SA

1. Kelu Keluha han n Uta Utama ma :

2. Riwayat Riwayat Penyaki Penyakitt Sekar Sekarang ang :

3. Riway Riwayat at Peny Penyaki akitt Dahul Dahulu u:

4. Riwayat Riwayat Penyaki Penyakitt dalam dalam Kelua Keluarga rga :

. Riwa Riwaya yatt !ler !lergi gi : ". Riway Riwayat at Peker# Peker#aan aan : $. Stat Statu% u% S&%i S&%ial al : '. Stat Statu% u% (k& (k&n& n&mi mi :

B. PEMER PEMERIK IKSA SAAN AN UMUM UMUM

1. 2. 3. 4. . ". $.

Ke%a Ke%ada dara ran n: Tekana Tekanan n Darah Darah : mm)g mm)g *adi *adi : +/me +/meni nitt Suhu : ,Perna Pernaa%a a%an n: +/men +/menit it Keadaan Keadaan Umum Umum : aik aik / %edang %edang / uruk uruk Keadaan Keadaan 0ii 0ii : aik aik / %edang %edang / uruk uruk

C. PEMER PEMERIK IKSA SAAN AN FISIK FISIK

1. Keala :

2. ata :

: : : : 5/P : :

3. T)T :

4. ulut :

. 5eher :

". Jantung :

$. Dada dan Payudara :

'. !d&men : 8

)ear

8

5ien

8

Ren

9. Ur&genital :

1. (+tremita% 8

Sueri&r

8

6nteri&r

11. Statu% *eur&l&gi% :

12. u%kul&%keletal :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. 5a&rat&rium : 2. Radi&l&gi : 3. (K0 : 4. 5ain ; lain :

E. DIAGNOSIS

Diagn&%i% Ker#a : Diagn&%i% 7anding : a%alah edi% : F. TERAPI

G. RENCANA / PLANNING

<.............................................................=  Tanda Tangan > *ama 5engka D&kter