JANDA/DUDA/MD MENINGGAL TANGGAL :
... - … - 20…
USUL PENSIUN NAMA
LEMBAR PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN USUL PENSIUN JANDA/DUDA/MD TMT MENINGGAL:
NAMA NIP NO. TLP/HP UNIT KERJA I
: : : : II
………………….………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………..……………….………………………………………………………. III
1
Pas Foto Berwarna 3 x 4 (7 lembar)
2
Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
3
Surat Permohonan Pensiun Janda/Duda/MD
4
Fc. Konversi NIP dilegalisir BK D/BK PSDM
5
Fc. Karpeg dilegalisir BK D/BKPS DM
6
Fc. SK CPNS dilegalisir BK D/BK PSDM
7
Fc. SK PNS dilegalisir BK D/BK PSDM
8
Fc. SK Pangkat terakhir dilegalisir BK D/BK PSDM
9
Fc. SK Jabatan Terakhir (bagi yang menduduki jabatan struktural) dilegalisir BK D/BK PSDM
10 11
Asli Surat Keterangan Kematian dari Desa
INSTANSI INDUK PROPINSI KABUPATEN UNIT KERJA PEMBAYARAN BUP
: : : : : :
ANAK LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 14 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN JAWA BARAT PANGANDARAN ………………………………………. BPKD ………… tahun
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN 1.
2.
KETERANGAN PRIBADI A.
NAMA
:
B.
NIP
:
C.
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
:
D.
JABATAN/PEKERJAAN
:
B. ANAK-ANAK NO
E.
PANGKAT/GOL. RUANG
:
F.
GAJI POKOK TERAKHIR
:
G.
MASA KERJA GOLONGAN
:
TAHUN
BULAN
H.
MASA KERJA PENSIUN
:
TAHUN
BULAN
I.
MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS
:
TAHUN
BULAN
J. K.
PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA
:
L.
MULAI MASUK PNS (TMT)
:
M.
DIUSULKAN KP PENGABDIAN
:
DARI :
3.
NAMA
DIISI DENGAN HURUF CETAK Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017 BKPSDM Kabupaten Pangandaran
TGL. LAHIR
AK
ANAK TIRI
ANAK ANGKAT
NAMA AYAH / IBU
KET
ALAMAT
S/D :
A. SEKARANG
TAHUN : LULUS
B. SESUDAH PENSIUN
KAWIN TGL
DUSUN …………….. RT……… RW……… DESA ………………………..…… KECAMATAN ……………………. KABUPATEN …………………………………. DUSUN …………….. RT……… RW……… DESA ………………………..…… KECAMATAN ……………………. KABUPATEN ………………………………….
4.
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
5.
DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA
ISTERI/SUAMI NO
TGL. LAHIR
TMT :
KETERANGAN KELUARGA A.
NAMA
ISTERI KE
Mengetahui KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN PANGANDARAN
PARIGI, …………………………….. 20……. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
………………………………..……………….
……………………………………………….
NIP. …………………………………
NIP. ………………………..
KOP DINAS / BADAN / KECAMATAN *
……………….., …………………………. 20 …. Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
Segera 3 (tiga) berkas Pengajuan Pensiun Janda/Duda/MD An.
Yth.
Kepada Bapak Bupati Pangandaran Melalui Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Pangandaran di Parigi
Bersama ini disampaikan dengan hormat, surat beserta warkah-warkah kelengkapan yang berisi permohonan pensiun Pegawai Negeri Sipil :
a.
Nama
:
b.
NIP
:
c.
Nomor Seri Karpeg
:
……………….., …………………………. 20 ….
Yth
1.
Kepada Bapak Bupati Pangandaran Melalui Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Pangandaran di Parigi
Yang bertanda tangan dibawah ini saya : a. Nama : b. Alamat rumah sekarang : c. Alamat rumah sesudah pensiun : d.
Janda/Duda dari Almarhum/Almarhumah yang semasa hidupnya Nama : NIP : Pangkat, Gol./Ruang : Jabatan : Unit Kerja : Instansi : Telah meninggal dunia pada :
:
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya diberikan keputusan sebagai ahli waris dan diberikan Pensiun Janda/Duda sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN Nomor : 10/SE/1980 Nomor : SE.1.16/DJA/L.O/3/1980 NO.SE/48/80
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
NIP
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Instansi
:
Alamat Rumah
:
KOP DINAS / BADAN / KECAMATAN *
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : ……………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat, Gol./Ruang
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
KOP DINAS/BADAN/KECAMATAN*
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENYIMPAN BARANG MILIK NEGARA Nomor : ……………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat, Gol./Ruang
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
RIWAYAT PEKERJAAN Nama
:
NIP
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Instansi
:
Alamat Rumah
:
SURAT KEPUTUSAN
NO
JABATAN / PEKERJAAN
GOL/ RUANG
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
1
2
3
4
5
6
11-12-2018
UNIT KERJA 7
KOP DESA/KELURAHAN
SURAT KETERANGAN JANDA/DUDA Nomor : ……………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah ………………… Kecamatan ………………… Kabupaten …………….. dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa : Nama
:
Tempat, Tgl. Lahir
:
Agama
:
Alamat
:
Adalah benar penduduk Warga Negara Indonesia yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas dan sesuai catatan
KOP DESA / KECAMATAN * (ket: dilampirkan jika terdapat perbedaan nama atau dapat disesuaikan dengan perbedaan identitas misalnya tempal/tanggal lahir, dl l)
SURAT KETERANGAN NAMA Nomor : ……………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini Camat/Kepala Desa* ……………………………………. Kecamatan ………………………… Kabupaten ………………………. Provinsi ………………..………….., dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
-
Nama Nama
………………………………..
Yang tercantum dalam Yang tercantum dalam
………………………………..
DAFTAR NOMINATIF USUL PENSIUN (JANDA/DUDA/MD) DINAS/BADAN/KECAMATAN* …………………………………... TAHUN ………. TMT GOL.
MASA KERJA GOL.
NO
NAMA
NIP
GOL./RUANG TERAKHIR
(DD-MM-YYYY)
TAHUN
BULAN
1
2
3
4
5
6
7
JABATAN TERAKHIR
8
UNIT KERJA
9
TGL. MENINGGAL
NO. HP
(DD-MM-YYYY)
(XXXX XXXX XXXX XXXX)
10
11
KETERANGAN
12
………………….. , …………….…………………… Kepala Dinas/Badan/Camat* …………………….. Kabupaten Pangandaran
(___________________________________) NIP. * Untuk usul pensiun kolektif ** Hardcopy nominatif dikirim bersama berkas. Softcopy dikirim ke email :
[email protected] Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017 BKPSDM Kabupaten Pangandaran
