Nama /alon Enume#a+o#:
FORM KELENGKAPAN ADMINISTRASI SELEKSI ENUMERATOR ENUMERATOR SIRKESNAS DAN RIKHUS R IKHUS PTM PROVINSI: _______________________
No
Dokumen
A
Kelen! len!k ka$an %e %e#kas
1.
Ada sura suratt lamar lamaran an yang yang ditul ditulis is tanga tangan n atau atau dike dikek k deng dengan an komputer dan bermeterai
2.
3.
(.
).
Nomo# Pen)a0a#an:
Ada copy copy ijaza ijazah h pendidi pendidikan kan ter terakh akhir ir atau atau surat surat keter keterang angan an lulus
Ada copy copy art artu u !and !anda a "endud "enduduk uk atau atau surat surat ket keter erang angan an domisili dari #!$#%$epala &esa$'urah setempat Ada sura suratt keter keterang angan an sehat sehat dari dari pusk puskesm esmas as atau atau rumah rumah sakit Ada copy copy kart kartu u peser peserta ta *"J+ *"J+ atau atau asura asuransi nsi keseh kesehat atan an lainn lainnya ya
Penilaian A.1. Jika ada dan bermeterai = 3. Jika ada dan dak bermeterai bermeterai = 1. Jika dak ada = 0. A.2. Jika ada = 3. 'ika ()ak a)a *alon enume#a+o# lan!sun! !u!u# )an ()ak "e#,ak men!iku( seleksiA.3. Jika ada = 3. Jika dak ada = 0. A.(. Jika ada = 3. Jika dak ada = 0. A.). A.). Jika ada = 3. Jika dak ada = 0.
.
Nilai Maksimal
&
&
& & &
Nilai an! Di"e#ikan
No ,.
.
.
7.
10.
Dokumen
Penilaian
Ada ser-kat atau surat keterangan pernah terlibat dalam suatu penelian Ada ser-kat atau surat keterangan pernah mengiku pelahan penelian /metodologi penelian atau pengolahan data atau penulisan laporan$publikasi penelian. Ada ser-kat atau surat keterangan yang menyatakan pernah mengiku pelahan atau kursus yang terkait dengan proesi yang disandang /misal bidan pernah ikut pelahan +adanis$45A. +61 3 pernah ikut pelahan tentang 3. Ada copy kartu tanda anggota organisasi proesi /misal esling = kartu anggota 8akli9 dokter = kartu anggota 4&4. *agi ":+ atau karya;an ada surat keterangan atau copy + ybs adalah ":+$karya;an
'umla,
A.,. Jika ada = 3. Jika dak ada = 0. A.. Jika ada = 3. Jika dak ada = 0. A.. Jika ada = 2. Jika dak ada = 0. A.7. Jika ada = 1. Jika dak ada = 0. A.10. Jika ada = 1. Jika dak ada = 0.
A
Nilai Maksimal & &
1
. . 12
1
Nilai an! Di"e#ikan
No %
Dokumen
Penilaian
Nilai Maksimal
Pen)i)ikan "endidikan terakhir &3 atau &($+1 atau +1
*. Jika &3 = 12. Jika &($+1 = 1. Jika +1
'umla, % 'umla, A3%
12
12 24
Nama Pe5a5an*a#a: Pa#a6 :
&
Nilai an! Di"e#ikan
Nama /alon Enume#a+o#:
FORM PENILAIAN UNTUK 7A7AN/ARA SELEKSI ENUMERATOR SIRKESNAS DAN RIKHUS PTM PROVINSI: _______________________
No
Nomo# Pen)a0a#an:
Pe#+an8aan
A
Kesia$an 7ak+u
1.
Apakah +audara siap bekerja pada bulan >ei$Juni /+irkesnas atau Agustus$+eptember /"!> 201,9 selama 22 hari penuh /+irkesnas atau 2, hari penuh /"!>. Jika tdak bersedia bekerja pada waku yang elah dieapkan ersebu --> peranyaan tdak dilanjukan – STOP/SELES!" #al$n Enu%era$r langsung gugur" %a!i /alon Enume#a+o# 8an! "eke#a- Apakah +audara siap meninggalkan pekerjaan tersebut selama ;aktu tsb di atas dan memperoleh ijin dari atasan? %a!i /alon Enume#a+o# 8an! "eke#a a+au ()ak "eke#a Apakah +audara bersedia menyiapkan ijin dari keluarga$istri$suami untuk bekerja selama 22 hari$2, hari?
2
3
'umla, Kesia$an %eke#a )i Lokasi
(
Apakah +audara bersedia ditugaskan pada daerah terpencil di proinsi ini? Apakah +audara pernah bekerja di daerah terpencil di proinsi ini? atau proinsi lainnya?
)
Nilai Maksimal
999
999
@a = 1 !idak = 0
.
@a = 3 !idak = 0
&
A
%
Penilaian
; @a = 3 !idak = 0 @a = 2 !idak = 0
;
& 1
Nilai an! Di"e#ikan
No ,
/
Pe#+an8aan
Penilaian
Apakah +audara pernah bepergian ke daerah terpencil di proinsi ini?
'umla, Pen!alaman Dalam Rise+=Peneli(an=Su#>e8
@a = 1 !idak = 0
%
Apakah +audara pernah +e#li"a+ dalam #ise+=$eneli(an= su#>e8 yang diselenggarakan oleh Kemen+e#ian Kese,a+an ? /misal #iskesdas atau penelian lainnya Jika &al$n %enjawab pernah' %ina disebukan na%a penelitannya' kapan' na%a keua pelaksana/penelit ua%anya' dan aau instusi/$rganisasi pelaksana" ($h$n di&ek apakah dala% berkas ybs ada sura keerangan enang keikuseraan sb" Apakah +audara pernah +e#li"a+ dalam $eneli(an=#ise+= su#>e8 yang diselenggarakan oleh uni>e#si+as=$e#!u#uan (n!!i tempat +audara pernah kuliah atau uniersitas$perguruan nggi lainnya? Jika &al$n %enjawab pernah' %ina disebukan na%a penelitannya' kapan' na%a keua pelaksana/penelit ua%anya' dan instusi/$rganisasi pelaksana" ($h$n di&ek apakah dala% berkas ybs ada sura keerangan enang keikuseraan sb"
Nilai Maksimal . <
@a9 buk lengkapB nilai = ). @a9 buk dak lengkapB nilai = 2. !idak pernah9 nilai = 1.
2
@a9 buk lengkapB nilai = ). @a9 buk dak lengkapB nilai = 2. !idak pernah9 nilai = 1.
2
2
Nilai an! Di"e#ikan
No 7
Pe#+an8aan
Penilaian
Apakah +audara pernah mengiku $ela(,an penelian$riset$surey pada saat kuliah$seusai kuliah$saat bekerja yang diselenggarakan oleh lembaga penelian$perguruan nggi$organisasi proesi? Jika &al$n %enjawab pernah' %ina disebukan na%a pelathannya' kapan' dan %aeri ua%a pelathan yang dipelajari" ($h$n di&ek apakah dala% berkas ybs ada sura keerangan enang keikuseraan sb"
'umla, D
@a9 buk lengkapB nilai = ). @a9 buk dak lengkapB nilai = 2. !idak pernah9 nilai = 1.
/
Nilai Maksimal
2
.2
Ke+#am$ilan Teknolo!i In6o#masi
10
Apakah +audara paham$menger cara menggunakan personal komputer?. Jika tdak paha%/tdak bisa/tdak %engert --> peranyaan )OLO( * +n$ ,,' ,' dan ,. tdak dilanjukan" 11 Apakah +audara pernah bekerja dengan mengunakan >+ ;ord? 12 Apakah +audara pernah bekerja dengan mengunakan >+ eCcell? 13 Apakah +audara pernah mengentri data baik dengan program +""+$D+"#E$+tata?
'umla,
999 @a9 pernahB nilai = 2. !idak pernah9 nilai = 0. @a9 pernahB nilai = 3. !idak pernah9 nilai = 0. @a9 pernahB nilai = ). !idak pernah9 nilai = 0.
D
1 & ; ?
<
Nilai an! Di"e#ikan
No
Pe#+an8aan
Penilaian
E
Kemam$uan 7a5an*a#a
1(
Dalon Fnumerator diminta untuk memperagakan cara melaksanakan ;a;ancara. @bs dipersilakan membaca orm yang sudah disiapkan.
#aaan0 #al$n enu%era$r harus %e%peragakan %ini%al peranyaan yang diberikan $leh pewawan&ara" *ala% peragaan ini pewawan&ara berperan sebagai resp$nden" Sebagai resp$nden ini diusahakan se$lah-$lah kurang %engert aau kurang jelas" *ala% hubungan ini akan diliha apakah &al$n enu%era$r punya ke%a%puan pr$bing" Penilaian tnggi diberikan bagi enu%era$r yang %enya%paikan peranyaan dengan jelas' runun' tdak ergesa-gesa' dan %ahir dala% %elakukan pr$bing"
Nilai Maksimal
Jika calon enumerator dapat memperagakan ;a;ancara dengan mengajukan pe rtanyaan yang jelas9 runtun9 dak tergesa6gesa9 dan punya kemampuan probing9 nilai = 10. Jika calon enumerator dapat memperagakan ;a;ancara hanya mampu 3 aktor dari ( aktor9 nilai = .
.4
Jika calon enumerator dapat memperagakan ;a;ancara hanya mampu 2 aktor dari ( aktor9 nilai = ,. Jika calon enumerator dapat memperagakan ;a;ancara hanya mampu 1 aktor dari ( aktor9 nilai = (. Jika calon enumerator dak dapat memperagakan ;a;ancara karena gugup9 nerous9 atau takut9 nilai = 2.
'umla,
E
.4
@
Nilai an! Di"e#ikan
No
Pe#+an8aan
F
Lain9lain
1)
Apakah +audara punya akun email? Jika ya9 tulis akun email ybs
1,
Penilaian
Nilai Maksimal
Jika punya9 nilai = (. Jika dak punya9 nilai = 0.
;
Jika punya 8" yang ada %A9 nilai = 2. Jika punya 8" dak ada %A9 nilai = 1. Jika dak punya nomor 8"9 nilai = 0.
1
>ohon agar nomor 8" disebutkan untuk kami catat :omor 8" :omor 8" yang ada %A
'umla, F 'umla, A3%3/3D3F
< 24
Nama Pe5a5an*a#a: Pa#a6 :
Nilai an! Di"e#ikan
REKAPITULASI PENILAIAN Nama /alon Enume#a+o#: _____________________________________ Nomo# Pen)a0a#an: _________________________________________
No A 1 2 % 1 2 3 ( ) ,
Nilai Maksimal
Dokumen=Pe#+an8aan Kelen!ka$an A)minis+#asi elengkapan *erkas "endidikan 'umla, A 7a5an*a#a esiapan %aktu esiapan *ekerja di 'okasi "engalaman &alam #iset$"enelian$+urey etrampilan !eknologi 4normasi emampuan %a;ancara 'ain6lain 'umla, % To+al Nilai B A 3 %C
Pe5a5an*a#a I :
2) 2) 24 ( , 1) 7 10 , 24 .44
Pe5a5an*a#a II:
Tan)a +an!an:
Tan)a +an!an: ?
Nilai an! Di"e#ikan
