FORM MONITORING DAN EVALUASI KEPENGHULUAN DAN PEMBERDAYAAN PEMBERDAYAAN KUA TAHUN TAHUN 2017 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/ KOTA ……………… ……………………… ………… … …… …………… ……………… …………… …………… ……………… …………… …………… ………
FORM A Nama Nama Kepala epala Kant Kantor or Kemena emenag g Kab Kab// Kot Kota a
:
Nama Kepala Seksi Bimas Islam
:
Kabupaten / Kota
:
Provinsi
:
Telepon Telepon / HP
:
Fax. / mail
:
!umla" Peng"ulu
:
!umla" Pega#ai
:
!umla" Pen$u$uk
:
!umla" Pen$u$uk %uslim
:
&ata/!umla" Peristi#a Nika" Per Ta"un !umla" K'(
)uas Tana" * Bangunan/ K'(
:
:
:
Status Tana" * Bangunan/K'(
:
+aris )' $an BT/K'(
:
%engeta"ui Kasie Bimas Islam
Petugas
NIP.
NIP.
………
ST 1. Visi, Misi, !" M#$$# %B#&#$ ' ( / "i)!i NO
INDIKATOR
,. -isi $an %isi
a. b. . $.
. %otto Pela0anan
a. b. .
1. Publikasi %oto Pela0anan
a. b. .
2. S$!"! !" *!+)*!$ )!!"!" %B#& NO
INDIKATOR
,. Penerapan $alam Stan$ar Pela0anan Publik
a. b.
. $. . %aklumat Pela0anan
a. b.
3. Sis$*, *+!"is*, !" #s %B#& NO
INDIKATOR
,. Penetapan Stan$ar 2persional Prose$ur 3S2P4
a. b. .
. Penerapan uraian tugas 0ang 5elas
a. b. .
4. S*& D!! M!"si! %B#&#$ 17( / "i)! NO
INDIKATOR
,. Penerapan pe$oman Ko$e tik Pega#ai
a. b.
. . Sikap $an perilaku Pega#ai
a.
$alam memberikan pela0anan
b.
kepa$a pengguna la0anan
.
1. Tingkat ke$isiplinan Pega#ai
a.
$alam memberikan pela0anan
b.
kepa$a pengguna la0anan
.
6. Tingkat kepekaan/respon Pega#ai
a.
$alam memberikan pela0anan
b.
kepa$a pengguna la0anan
.
7. Tingkat keterampilan Pega#ai
a.
$alam memberikan pela0anan
b.
kepa$a pengguna la0anan
.
8. Penetapan kebi5akan
a.
pengembangan Pega#ai $alam
b.
rangka peningkatan keterampilan
.
pro9esionalisme Pega#ai $engan tu5uan meningkatkan kualitas pela0anan kepa$a pengguna pela0anan '. S!!"! !" P!s!!"! P)!!"!" %B#&# NO
INDIKATOR
,. Sarana $an Prasarana Pela0anan
a. b. .
. Kon$isi Sarana $an Prasarana Pela0anan
a. b. .
1. Sarana Penga$uan )a0anan
a. b. .
6. P"!"!"!" P"!!" %B#&#$ 10( / "i NO
INDIKATOR
,. Sistem / Prose$ur pengelolaan
a.
penga$uan pengguna la0anan
b. .
. Petugas k"usus / unit 0ang
a.
menangani pengelolaan
b.
penga$uan 1. Persentase 5umla" penga$uan 0ang $apat $iselesaikan
a. b. . $.
7. I"+s K!s!" M!s!!+!$ %B#&#$ 10 NO
INDIKATOR
,. Pelaksanaan survei IK% $alam perio$e penilaian
a. b. .
. Survei IK% 0ang $ilakukan $alam perio$e penilaian
a. b. .
1. ata;rata skor IK% 0ang $iperole"
a. b. . $.
6. Tin$ak lan5ut $ari "asil survei IK%
a. b.
5. Sis$* I"8#*!si P)!!"!" P&)i+ %B#& NO
INDIKATOR
,. Pen0ampaian in9ormasi melalui #ebsite
a. b.
. . Sistem pengelolaan a$ministrasi Nika"
a. b. .
1. Tingkat keterbukaan in9ormasi
a.
pela0anan kepa$a pengguna
b.
la0anan melalui #ebsite
.
9. P#+$i:$!s !)!* P";!!i!" T!$ NO
INDIKATOR
,. Penetapan target kiner5a pela0anan . Tingkat penapaian target kiner5a
a. b. a. b. . $.
FORM B NDARISASI PENILAIAN KINERJA PELAYANAN !+si** '0- KONDISI LAPANGAN
NILAI NILAI
($a $an $iimplementasikan $alam pelaksanaan pela0anan
7
($a $an ti$ak $iimplementasikan $alam pelaksanaan pela0anan
,7
Ti$ak a$a tapi $iimplementasikan $alam pelaksanaan pela0anan
,<
Ti$ak a$a $an ti$ak $iimplementasikan $alam pelaksanaan pela0anan
<
($a= $ipa"ami= $an memotivasi pelaksanaan
7
($a= ti$ak $ipa"ami= $an memotivasi pelaksaan
,7
Ti$ak a$a
<
&iumumkan seara luas melalui berbagai me$ia massa
,<
&iumumkan terbatas
>
Ti$ak $iumumkan
<
$ 2' ( / "i)!i *!+si** 2'0KONDISI LAPANGAN
NILAI NILAI
Stan$ar Pela0anan untuk semua !enis Pela0anan mengau '' 7/<
<<
Stan$ar Pela0anan ti$ak semua 5enis atau ti$ak sepenu"n0a mengau
,<<
'' 7/<
7<
Ti$ak a$a %aklumat Pela0anan
<
&isusun $an $ipublikasikan
7<
Ti$ak a$a %aklumat Pela0anan
<
$ 10( / "i)!i *!+si** 100KONDISI LAPANGAN
NILAI NILAI
($a $an $iterapkan
7<
($a= ti$ak $iterapkan
<
Ti$ak a$a
<
($a= $an $ipampangkan
7<
($a= $an ti$ak $ipampangkan
<
Ti$ak a$a uraian tugas
<
i *!+si** 170KONDISI LAPANGAN
NILAI NILAI
($a $an $iterapkan
1<
($a= ti$ak $iterapkan
,<
Ti$ak a$a
<
Baik
1<
@ukup
,<
Kurang
<
&isiplin
1<
Kurang $isiplin
,<
Ti$ak $isiplin
<
esponsi9
1<
Kurang responsi9
,<
Ti$ak responsi9
<
Terampil
1<
Kurang terampil
,<
Ti$ak terampil
<
($a= sesuai kebutu"an
1<
($a= ti$ak sesuai kebutua"an
,<
Ti$ak a$a
<
5( / "i)!i *!+si** 50KONDISI LAPANGAN
NILAI NILAI
&ipergunakan seara optimal
1<
&ipergunakan = ti$ak optimal
,7
Ti$ak $ipergunakan
<
Bersi"
1<
@ukup bersi"
,7
Ti$ak bersi"
<
($a= $an e9ekti9
<
($a= ti$ak e9ekti9
,<
Ti$ak a$a
<
)!i *!+si** 100KONDISI LAPANGAN
NILAI NILAI
($a= $an $ikelola $engan baik
1<
($a= ti$ak $ikelola $engan baik
,7
Ti$ak a$a
<
($a petugas k"usus
1<
Ti$ak a$a petugas k"usus
,<
>,A ; ,<
6<
7,A ; >
1<
,
<
,
,<
( / "i)!i *!+si** 100KONDISI LAPANGAN
NILAI NILAI
&ilaksanakan untuk seluru" 5enis pela0anan
7
&ilaksanakan untuk sebagian 5enis pela0anan
,<
Ti$ak $ilaksanakan
<
($a $an mengau pa$a Kepmenpan No. 7 Ta"un <<6
7
($a= tetapi ti$ak mengau Kepmenpan No. 7 Ta"un <<6
,<
Ti$ak a$a
<
>7 ; ,<<
7
7< ; >6
,<
7<
<
,
,<
($a tin$ak lan5ut
7
Ti$ak a$a tin$ak lan5ut
<
#$ 7( / "i)!i *!+si** 70KONDISI LAPANGAN
NILAI NILAI
($a $an $i;up$ate
7
($a $an ti$ak $i;up$ate
,<
Ti$ak a$a
<
($a aplikasi SI%K(H= ber9ungsi $an $i;up$ate
7
($a aplikasi SI%K(H= tetapi ti$ak ber9ungsi
,<
Ti$ak a$a
<
Sangat terbuka
<
Terbuka
,<
Ti$ak terbuka
<
)!!"!" %B#&#$ 5( / "i)!i *!+si** 50KONDISI LAPANGAN ($a
NILAI NILAI 6<
Ti$ak a$a
<
Terapai / %elampaui 3C ,<
6<
Ti$ak Terapai 3D
1<
Ti$ak Terapai 36?A4
<
Ti$ak Terapai 3 6
< 1000
FORM < REKAPITULASI NILAI AKHIR PENILAIAN Kepala Kantor Kemenag
:
Nama Kepala Seksi Bimas Islam
:
Kabupaten / Kota
:
Provinsi
:
Telp. / Fax
:
mail
:
1. U"$+ P"i)!i!" L!!"!" = 70( N2 Komponen Komponen Komponen Komponen
Komponen
Komponen
Komponen
Komponen
-isi= %isi
Stan$ar
Sistem=
Sumber
Sarana
Penanganan
In$eks
Sistem
$am %otto
Pela0anan
%ekanisme
&a0a
$an
Penga$uan
Kepuasan
In9ormasi
Pela0anan
$an
$an
%anusia
Prasarana
%as0arakat
Pela0anan
%aklumat
Prose$ur
Pela0anan
Publik
Pela0anan
K1
K2
K3
K4
K'
K6
2. U"$+ P"i)!i!" P8#*!"; K!)!S+si = 30( N2 TT')IS E(E(N@(( Penerapan (turan
%T-
K7
K5
Pemasukan )aporan
%>-
TI% PNI)(I NI)(I (KHI PNI)(I(N
:
NTK N(P) G N(P
:
,. ..................................
. ..................................
Komponen NI)(I T2T() Pro$uktitas K2%P2NN $alam
NTK
Penapaian 3K,GKGK1 Target
K6GK7GK8G
Pela0anan
K>GKDGK?4
K9
x >
NI)(I T2T() K2%P2NN 3T,GEGBKGBK4 J 1
