III. PEMERIKSAAN JIWA (psychiatric examination) Item (items)
Keterangan (Description)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.Pemeriksaan 1.Pemeriksaan Laboratorium Laboratory Examination Darah
Golongan Darah
[
]
Hitung Trombosit
[
]
Laju Endap Darah
[
]
[
]
Lengkap Blood
Blood Type
Trombocytes
Kadar Hb
[
]
Haemoglobin
Hitung Eritrosit
[
]
Eritrocyte
Hitung Leukosit
[
]
Leucocytes Urin
Blood Sediment Rate Nilai Hematokrit Hematokrit
Hitung Jenis Leukosit
[
]
Darah Samar
[
]
Protein
[
]
Glukosa
[
]
Urobilinogen
[
]
pH
[
]
GD2PP
[
]
Kreatinin
[
]
[
]
Differiental Count
Warna, Bau, Kejernihan
[
]
Lengkap Urine
Colour, Smell, Clarity Bilirubin
[
]
Glucose
Keton
[
]
Berat Jenis
Sedimen
[
]
Specific Gravity
[
]
[
]
[
]
Sediment Kimia Klinik Chemical Clinic
Asam Urat
Uric Acid
Glukosa Puasa
SGOT
[
]
Fasting Blood Glucose
SGPT
[
]
Ureum
[
]
Creatinin
Kolesterol LDL
[
]
Kolesterol HDL
[
]
Trygliserida
PEMERIKSAAN LABORATORIUM TAMBAHAN *) Bila diperlukan diperlukan Serologi :
THPA
[
]
VDRL
[
]
Serology
HBsAg
[
]
Anti HIV
[
]
NAPZA : Drug Abuse
Opiat
[
]
Canabis Lainnya Others
[ [
] ]
[
]
Bakteri Tahan Asam (BTA) [ Acid Fast Bacilli (AFB)
]
[
]
Pregnancy test
2. Pemeriksaan Radiologi Examination X Ray Thorax
Radiology
[
]
PEMERIKSAAN RADIOLOGI LAINNYA *)Bila diperlukan Radiologi Lainnya
Normal/Abnormal
Keterangan/Description Keterangan/ Description
3.Pemeriksaan EKG EKG/ECG EKG/ECG
[
]
4.Pemeriksaan lainnya Jenis Pemeriksaan
Contoh : CT scan,MRI,Treadm ill, dll
Normal/Abnormal
Keterangan/Description Keterangan/ Description
Feses Stool
Pemeriksaan Kesehatan telah diselenggarakan pada (tanggal/bulan/tahun) (tanggal/bulan/tahun) di (tempat pemeriksaan) Medical Check Up has been held on (day/month/year) (day/month/year) in ( health h ealth facility) V. HASIL DAN REKOMENDASI DOKTER SPESIALIS
(Jika diperlukan)*
……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. VI. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN
1 Memenuhi Syarat 2 Memenuhi Syarat Dengan Pendampingan 3 Tidak Memenuhi Syarat Sementara 4 Tidak Memenuhi Memenuhi Syarat Syarat
IX. SARAN
(recommendation) …………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………. JEMAAH HAJI HARUS MENGIKUTI PEMBINAAN MASA KEBERANGKATAN ___________________________________________ ___________ Tanda Tangan ________________________________ Signature ___________________________________________ ____________ Nama Dokter _______________________________ Physician Name ___________________________________________ ______________ No.SIP _____________________________ License Number
□ □ □ □
Lampiran Nilai Normal Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Lab Sederhana
