FORM LAPORAN PEMBEDAHAN.doc

RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN Jln. Mayjen T. Hamzah Bendahara No. 13

A!"RAN !EMBEDAHAN

 Nama

:

 No. RM

:

Tgl Tgl. Lahi ahir : Tgl Pembedahan :

Jam :

Ahli Bedah :

Asisten :

Ma#am !em$edahan :  !e"il

 #edang

 &a'at (arurat  Bersih

D%a&no'a !ra Bedah

□ Lakiaki-llaki aki □ Pere Perem mpuan puan

nstrumentator :  Besar

 !husus $

 !husus %

 Beren"ana

 Bersih Ter"emar

 Ter"emar

 !otor

:

T%nda(an !em$edahan : D%a&no'a !a'#a Bedah : Ahl% B%)' * ....................................)

+ara !em$%)'an , !o'%'% !a'%en

,

M)la%

Sele'a%

ama !em$edahan Jam **..  Men% .....

URAIAN !EMBEDAHAN , 

.



.



.



.



.



.



.



.



.



.



.



.



.



.

-"M!I-ASI -"M!I-ASI ,

Jaringan dikirim dikirim ke Patologi :  Tidak

 +a  +a

Ahli Bedah

Asal Jaringan : , ............................................................... )

TE+-"N/0F"RM0!AB0DR.FAUZIAH021

" - 

RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN Jln. Mayjen T. Hamzah Bendahara No. 13

TE+-"N/0F"RM0!AB0DR.FAUZIAH021