Form Surat Rujukan Ke Rs Dan Umpan Balik

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KLANGENAN Jl.Ottista No.07 Telp. (0231) 341363 Klangenan –  Klangenan – Cirebon Cirebon 45156

SURAT RUJUKAN

Cirebon, ………………… Kepada : Rumah Sakit ………………… di ……………………….. Dengan Hormat, Bersama ini kami kirimkan Ibu/Bayi :  Nama  Nama Orang Tua Jaminan Kesehatan Buku KIA Umur Berat badan Alamat Klasifikasi/Gejala

: ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : Terlampir / tidak …………………………………………………………. …………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. :…………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Partograf terlampir

Terapi yang telah diberikan: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………....

Dokter pemeriksa

………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KLANGENAN Jl.Ottista No.07 Telp. (0231) 341363 Klangenan – Cirebon 45156

SURAT RUJUKAN KEMBALI

Kepada Yth…………………………….. Di …………………………………

Terapi yang telah diberikan pada pasien:……………………………….. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………...

Saran yang diberikan: …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..

Diisi juga di Buku KIA/ditempelkan Cirebon,……………………….,201…

(…………………………………….)