Form Ceklis Alat Berat

Form No.P.06-01

PT. M G U

Proy Proyek ek Loka Lokasi si

EVALUASI IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN & PENGENDALIAN RESIKO (IBPR) : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. Peni#aian

No.

Aktivitas / Pekerjaan

Prob Probab abil ilit it (P) (P) ! K"#$ K"#$% %'i 'i%a %a%%  1. &an$at ei# 5. ei# 8. &e%an$ 2. esar . &an$at esar

a!aya

S"" S""ri rit t (S) (S) ! K"* K"*ar ara+ a+a% a%  1. Ti%ak &i$niian 5. Minor 8. Mo%erate 2. Major . Fata#

"esiko

Ri' Ri' L" L""l "l ! Ti% Ti%'a 'att R"i R"i'o 'o (P (P - S) S)  1-2 3 "esiko "en%a! -7 3 "esiko &e%an$ 10-12 3 "esiko Tin$$i 1-5 3 4kstrim

P

&

Peni#aian U#an$

"isk Leve# 'P(&)

P"% P"%"% "%.a .ali lia% a%  1. 4#iminasi 5. &,+stit,si 8. "ekayasa 4n$ineerin$ 2. A%ministrasi . A#at Pe#in%,n$ *iri

Pen$en%a#ian

*i+,at #e! :

P

&

"isk Leve# 'P(&)

*irevie #e! :

PT. M G U

Form No. P.16-01

SURAT I/IN BEKER/A (SIB) 1.

PROYEK :

2. No. SIB :

3.

Khusus Khusus untuk untuk pekerjaan pekerjaan dibaah dibaah ini ini dapat dapat di!u"ai di!u"ai sete"ah sete"ah ada ada SIB dari dari Sa#et$ Sa#et$ Super%iso Super%isor r

1.

Pema Pemasa sang ngan an ata atauu pembo pembong ngka kara rann Tower Crane, Alimax dan lain-lain.

&.

Peke Pekerj rjaa aann pada pada ar arii lib libur ur ata atauu lembur.

2.

Pema Pemasa sang ngan an ata atauu pembo pembong ngka kara rann scaffolding dalam jumla !ang ban!ak dan tinggi

'.

Peke Pekerj rjaa aann peng pengel elas asan an..

(.

Peke Pekerj rjaa aann peng pengas aspa pala lann jala jalan. n.

".

Pema Pemasa sang ngan an ata atauu pembo pembong ngka kara rann safet! net #jaring pengaman$.

).

Peker ekerjjaan gal galia ian. n.

*.

%.

Pemb Pembon ongk gkar aran an bang bangun unan an..

Pekerj Pekerjaan aan diatas diatas permuk permukaan aan+di +didal dalam am air.

11. Pekerjaan lain-lain 

1. Pekerj Pekerjaan aan ddii keting ketinggia gian. n. &.

PER'O PER'O(O (ON) N)N N I*IN BEKE BEKER*) R*) +,iisi +,iisi o"eh o"eh Pe!o Pe!ohon hon--

a. b. c. d. e.

enis Pekerjaan  /ntuk bekerja pada ari+tanggal  Alat !ang digunakan  0okasi+area kerja  umla pekerja  Yan Yan !enajukan Ijin Bekerja

'enetahui 

Penanggung jawab 0apangan

P4+34 3ubkon+4andor

PT. usa a!a Cipta 3ite 4anager

# 5555555555555555555555 $

# 5555555555555555555555 $

# 5555555555555555555555 $

ama 3ubkontraktor + 4andor

Form No.P.06-01

PT. M G U

Proy Proyek ek Loka Lokasi si

EVALUASI IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN & PENGENDALIAN RESIKO (IBPR) : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. Peni#aian

No.

Aktivitas / Pekerjaan

Prob Probab abil ilit it (P) (P) ! K"#$ K"#$% %'i 'i%a %a%%  1. &an$at ei# 5. ei# 8. &e%an$ 2. esar . &an$at esar

a!aya

S"" S""ri rit t (S) (S) ! K"* K"*ar ara+ a+a% a%  1. Ti%ak &i$niian 5. Minor 8. Mo%erate 2. Major . Fata#

"esiko

Ri' Ri' L" L""l "l ! Ti% Ti%'a 'att R"i R"i'o 'o (P (P - S) S)  1-2 3 "esiko "en%a! -7 3 "esiko &e%an$ 10-12 3 "esiko Tin$$i 1-5 3 4kstrim

P

&

Peni#aian U#an$

"isk Leve# 'P(&)

P"% P"%"% "%.a .ali lia% a%  1. 4#iminasi 5. &,+stit,si 8. "ekayasa 4n$ineerin$ 2. A%ministrasi . A#at Pe#in%,n$ *iri

Pen$en%a#ian

*i+,at #e! :

P

&

"isk Leve# 'P(&)

*irevie #e! :

PT. M G U

Form No. P.16-01


PROYEK :

2. No. SIB :

3.


1.


&.


2.


'.


(.


".


).


*.

%.






a. b. c. d. e.

enis Pekerjaan  /ntuk bekerja pada ari+tanggal  Alat !ang digunakan  0okasi+area kerja  umla pekerja  Yan Yan !enajukan Ijin Bekerja

'enetahui 


P4+34 3ubkon+4andor

PT. usa a!a Cipta 3ite 4anager

# 5555555555555555555555 $

# 5555555555555555555555 $

# 5555555555555555555555 $


PT. M G U

Form No. P.16-01


PROYEK :

2. No. SIB :

3.


1.


&.


2.


'.


(.



).


*.


". %.





a. b. c. d. e.

enis Pekerjaan  /ntuk bekerja pada ari+tanggal  Alat !ang digunakan  0okasi+area kerja  umla pekerja 


P4+34 3ubkon+4andor

'enetahui  PT. usa a!a Cipta 3ite 4anager

# 5555555555555555555555 $

# 5555555555555555555555 $

# 5555555555555555555555 $

Yan Yan !enajukan Ijin Bekerja


/.

PE'ER PE'ERIKS IKS)) ))N N SEBE0 SEBE0' ' PEKE PEKER*) R*))N )N ,I' ,I'0) 0)II #6iperiksa ole 3afet! 3uper7isor$

a.

8asil pemerik pemeriksaan saan diberi diberi tanda tanda 9:; #sesuai$ #sesuai$ atau atau 9<; #tidak #tidak sesuai$ sesuai$ pada kotak kotak !ang !ang ada  =eamanan > ken!amanan area kerja  =esesuaian alat alat !ang digunakan digunakan  =etersediaan Alat Pelindung Pelindung 6iri

#elaskan 

$

 =etersediaan Alat Pengaman Pengaman =erja

#elaskan 

$

 6ikoordinasikan 6ikoordinasikan dengan pekerjaan lain, di area dan waktu !ang sama sama

#elaskan  $

b.

eko ekomen menda dasi si dar darii asi asill pemer pemeriks iksaa aann



I*IN BE BEKER*) SE SE0ES)I (asi" Pe!eriksaan :

8ari  Tanggal  @eri tanda 99 99; pada kotak !ang tersedia  @elum selesai.

am 

6iperiksa ole  3afet! 3uper7isor

4engetaui  3afet! ?fficer

# 5555555555555555555 $

# 5555555555555555555 $

 3uda selesai.  /ntuk melanjutkan pekerjaan arus ada 3@ !ang baru.

PT.M G U

Form No. P.50-01

Pro!ek

 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

Alamat

 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

0)POR)N KEB)K)R)N

1. Tanggal+jam kejadian  555555555555555555555555555555

2. Pelapor  555555555555555555555555555555

". Ada tanda baa!a

  Ba

 Tidak

%. Penerima laporan

 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

&. Awal kebakaran di

 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

'.

Pen!ebab kebakaran  555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

(.

@esar api waktu awal ditemukan, jelaskan  55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555555555555555

).

@aan+barang !ang pada awaln!a terbakar  55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

*. /saa pemadaman !ang dijalankan  55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6ilakukan ole  5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 1. Alat Pemadam Api perusaaan !ang dipakai  )"at Pe!ada! )pi

$pe

kuran

*u!"ah

Keteranan

1. APA 2. =arung @asa ". Pasir

2.

8!drant

&. P4= '. (. ). 1. 6ilaporkan kepada

  ?wner

 6inas

=ebakaran

 Tidak

6ilaporkan

2.

Api dapat dikuasai,

am jam

 55555555555555555555555555555555555555555555  55555555555555555555555555555555555555555555

".

Api dapat dipadamkan, jam

 55555555555555555555555555555555555555555555

1/5

%.

=erusakan  ama barang atau baan

@esarn!a kerusakan

ilai =erugian #p.$

555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555 umla 

5555555555555555555555555555

/raian kejadian secara kronologis, skets dan foto  55555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555

ama

&. Team pen!elidik

6ilanjutkan dilembaran tambaan abatan

1. 2. 3. 4. 5.

'.

Analisa team pen!elidik  55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 ekomendasi team pen!elidik  5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

6ilaporkan ole  =etua Team + 3afet! ?fficer

6iketaui ole  Project 4anager

# 55555555555555555555555555555$

# 55555555555555555555555555555$

5/5

PT.M G U

Form No. P.5-01

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN DAN PER0INTAAN TINDAKAN PERBAIKAN!PEN1EGAHAN (LKS2PTP) a$ian/Proyek :

Nomor Tan$$a# :

Kat"ori K"ti.a'"$aia%  ' Diisi oleh Pelapor . eri tan%a  )

: L&-

/

/

/50

e#,!an ;e#an$$an  eti%akses,aian %a#am ;roses/;ro%,k 
P"%"bab K"ti.a'"$aia%  (Diisi oleh PIC) eri tan%a  : P"%3"laa%  ……………………………………………………………………….……………………  Man,sia  Materia# ………………………………………………………………………………….…………  Mesin/A#at ………………………………………………………………………………….…………  Meto%e ………………………………………………………………………………….…………  Lain-#ain ……………………………………………….…………………………………....………  ……………… ……………………………………………….…………………………………....……… ......…………. Ti%.a'a% P"rbai'a%!P"%4"a+a%  (Diisi oleh PIC)

K"*$t$a%  '+eri tan%a  )  *iterima %en$an ata, tan;a konsesi.  *ikerjakan ,#an$ / *i$anti.  *i$,nakan ,nt,k ;emakaian a#ternati? nam,n memen,!i s;esiikasi.  *ito#ak/%i+on$kar.  ……………………………… ……………………………… Tan$$a# renana ;enye#esaian : Pe#a;or

*i+,t,!kan +iaya ,nt,k ;er+aikan = :

 >a

 Ti%ak

i#a ya? +iaya yan$ %ike#,arkan : ";.  P"%3"laa%  ………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………….………… ……………………………………………………………….…………… ……………………………………………………………….…………… ……………………………………………………………………….…… ……………………………………………………………………….……

: 

Penan$$,n$ jaa+/P@: 

Tan%a Tan$an : Tan%a Tan$an.: *iveriikasi o#e! : Nama :  Tan%a Tan$an :  Tan$$a# :  1atata% V"ri5i'ai  i#a %i+,t,!kan +iaya? +iaya P"%3"laa%  yan$ %ike#,arkan se+esar : ………………………………………………………………………………. ";.  ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ,t,! Tin%akan Pene$a!an : ………………………………………………………………………………. >a ……………………………………………………………………………….  ………………………………………………………………………………. Ti%ak 

PT. M G U

Form No. P.5-05

SURAT PERINGATAN K""la#ata% & K""+ata% K"r3a (K6)

: Penerima &P Per,sa!aan/Man%or :

Nomor Proyek :

Bam

: &P-

/

/

/50

:

 ea%aan / tin%akan ti%ak aman. 
........................................................................................................................................................................ Ri%'aa% *"riti8a  '*iisi o#e! &aety ier) 

 La;oran eti%akses,aian ter#am;ir.

I%tr$'i ! P"ri%ata%  '*iisi o#e! &aety ier) 

Pekerjaan sementara %i!entikan / %it,n%a %an %a;at %i#anj,tkan sete#a! a%a rekomen%asi %ari &aety ier.

&aety ier

'  ) Ti%.a'a% P"rbai'a%  '*iisi o#e! Penerima &P / Penan$$,n$jaa+) Penerima &P / Penan$$,n$jaa+

'  ) REKO0ENDASI Hail P"#"ri'aa%  

e#,m %i#ak,kan ;er+aikan C ke$iatan ;ekerjaan %i!entikan.



Per+aikan +e#,m se#esai C ke$iatan ;ekerjaan %it,n%a.



Per+aikan s,%a! se#esai C ke$iatan ;ekerjaan %iijinkan %i#anj,tkan

Tan$$a# Pemeriksaan :

&aety ier

'  )

PT. M G U

Form No. P.56-01

LAPORAN KE1ELAKAAN, INVESTIGASI DAN PENYELESAIAN I. 0)POR)N KE4E0)K)N 1. Keteranan Ke5e"akaan

aktu kejadian



2. Keadaan 4ua5a

8ari 

Tanggal 

am 

0okasi

3. ,ata Korban Ke5e"akaan

ama =orban



/mur



o. =TP+34



Alamat



&. Kondisi Korban

Taun



Cera



4endung



8ujan

/. Status Korban



0uka ringan





0uka berat

Pekerjaan 



4eninggal

@agian 

=ar!awan+3taff 

Pekerja 3ubkon+4andor Pekerjaan  4andor  3ubkon 

. indakan aa" $an di"akukan 

P"=



 55555555555555555555555555555555555555

6ibawa ke 3

6. Pen$ebab Ke5e"akaan 

Tersengat listrik



Terbentur



Terimpit+tergencet



Tertabrak



Tertusuk



Tertimpa+kejatuan



Tenggelam



Tergores



atu dari ketinggian



Terbakar



Terpeleset+tersandung



7. *enis 4idera 

0uka tusuk



0uka bakar



etak tulang



0uka robek



0uka terputus+terpotong



Pata tulang



0uka memar+dalam



=eseleo



8. Baian ubuh Yan 4idera 

=epala



Telinga



Tangan+jari tangan



4ata



0eer



=aki+jari kaki



4uka+waja



@adan



?rgan tubu bagian dalam



19. raian Ke5e"akaan +*e"askan denan sinkat-

11. Saksisaksi $an !e!beri keteranan terjadin$a ke5e"akaan o. ama 3aksi Pekerjaan Perusaaan+4andor

1. 2. ". %.

Alamat

/sia

1+2

II. IN;ESI<)SI 1. )na"isa Ke5e"akaan Pen$ebab :

2. Perbaikan = Pen5eahan = Reko!endasi aar ke5e"akaan $an sa!a tidak teru"an ke!ba"i

Target pen!elesaian 

PC 

Status tindakan perbaikan=pen5eahan :

Catatan Eerifikasi 

 Dfektif  Tidak efektif

6i7erifikasi ole 

Tanggal 

3. >aktor Pen$ebab Ke5e"akaan  Faktor manusia #kurang peduli, tidak disiplin, kondisi mental+fisik lema, dll$.  Faktor konstruksi #sala metode kerja, sala penggunaan alat kerja$.  Faktor alat kerja #alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestin!a$.  Faktor lingkungan kerja #tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll$. 

&. Kehi"anan ja! kerja = "ost ti!e hour akibat ke5e"akaan atas korban :  Ba  Tidak

Kehilangan jam kerja dihitung jika pekerja membutuhkan lebih dari 2 x 24 jam dan hitungan dimulai setelah lewat 2 x 24 jam, yang bersangkutan masih dirawat (contoh : perawatan 3 hari, maka loss time hour dihitung 1 hari! 1 hari jam kerja dihitung " jam!

III. PENYE0ES)I)N

Proses pen!elesaian dan !ang tela dilakukan teradap korban + ali korban  Pengobatan  Asuransi  Aspek ukum  Ganti rugi + santunan 

Proses pen!elesaian kasus kecelakaan tersebut tela diatasi dan din!atakan tela selesai dengan tuntas.  6ata-data terlampir 0aporan ini dibuat pada ari  6ibuat ole  3afet! ?fficer

HHHHHHHHHHHHHHHH

Tanggal 

am 

4engetaui  Project 4anager

HHHHHHHHHHHHHHHH

2+2

PT. M G U

Form No. P.56-05

LAPORAN BULANAN

PT9 0 G U

Proyek
1HE1K LIST APAR :  :  : 

No9 APAR

Lo'ai

Ko%.ii Bai' B$r$'

K"t"ra%a%

ATATAN :

*iketa!,i #e! :

*i#aksanakan #e! :

'  ) Projet Mana$er

'  ) &aety ier

LAPORAN HARIAN K6

LAPORAN INSPEKSI S1AFFOLDING Proyek : No9

Tan$$a# @ns;eksi : Ko#*o%"%

Gro,n% 5

F#oor oar% 'Lan%asan)

8

Bak ase

2

Dertia# Frame '&ao#%in$)



6

ross rae



o,;#er &ive# '#em P,tar)



&#eeve o,;#er '#em Mati)

It"# I%*"'i

Leve# ;erm,kaan *rainase emam;,an %,k,n$ ete+a#an e%,%,kan ,a#itas kay, Lem;en$an ;e#at Las ;en$ikat A#,r sekr,;/%rat Foot a$ian !oriEonta# Las-#asan ,ni ross rae a$ian r,s,k a$ian atas Pi;a Pen$ait e#,r,san Pi;a L,+an$ kait A#,r %rat on%isi +a,t eses,aian ,k,ran Perm,kaan Uj,n$ eses,aian %imensi

Ko%.ii F$%i aik ,r,k aik ,r,k

K"t"ra%a%

1/5

LAPORAN INSPEKSI S1AFFOLDING Proyek : No9

Tan$$a# @ns;eksi : Ko#*o%"%

Gro,n% 5

F#oor oar% 'Lan%asan)

8

Bak ase

2

Dertia# Frame '&ao#%in$)



6

ross rae



o,;#er &ive# '#em P,tar)



&#eeve o,;#er '#em Mati)

7

Pi;a Pen$ak,

10

11

at Ha#k

15

La%%er 'Tan$$a)

18

Le%$er 'I,ik &et)

12

&tan%ar% 'I,ik &et? et)

1

Transom 'I,ik &et)

It"# I%*"'i

Leve# ;erm,kaan *rainase emam;,an %,k,n$ ete+a#an e%,%,kan ,a#itas kay, Lem;en$an ;e#at Las ;en$ikat A#,r sekr,;/%rat Foot a$ian !oriEonta# Las-#asan ,ni ross rae a$ian r,s,k a$ian atas Pi;a Pen$ait e#,r,san Pi;a L,+an$ kait A#,r %rat on%isi +a,t eses,aian ,k,ran Perm,kaan Uj,n$ eses,aian %imensi Perm,kaan ;i;a Uj,n$ ;i;a e#,r,san ;i;a eses,aian ,k,ran Perm,kaan e#,r,san Pen$,nian eses,aian ,k,ran Perm,kaan Las Pen$ait on%isi isik e#,r,san Las Pen$ait Uk,ran Perm,kaan Uj,n$ erataan eses,aian %imensi Perm,kaan Uj,n$ e#,r,san eses,aian %imensi Perm,kaan Uj,n$ erataan eses,aian %imensi


K"t"ra%a%

1/5

5/5

&A"AN-&A"AN / "4M4N*A&@ :

*iins;eksi o#e! :

*iketa!,i o#e! :

'  ) &aety ier

'  ) Projet Mana$er

INSPEKSI ALAT

TO:ER 1RANE Proyek :  Tan$$a# @ns;eksi :  ;erator 1 : No9 I 1 5 8 2  6   7 10 II ;

<

6

III 1 5 8 2  6   7 10 IV 1 5 8 2  6   7 10

No. &@ :

No. A#at :  Mo%e# /Ty;e :  &ertiikat A#at :  ;erator 5 : No. &@ :


It"# I%*"'i

K"t"ra%a%

KONDISI FISIK asi Mast An!ore% '*,%,kan ;on%asi T) Mast &etion 'Maa# An$k,r) Tan$$a "ai##in$ a,t M,r Lok Pen 'aji) Tie @n ras!in$ 'eranjan$ Tro##y) Bakin$/#im+in$ e+ersi!an C kera;ian a#at SISTE0 PENGGERAK Hoiti% St"#  a9 Motor
*iins;eksi o#e! :

'  ) &aety ier

*iketa!,i o#e! :

'  ) a$ian Mekanik

'  ) Projet Mana$er

INSPEKSI ALAT

PASSENGER LIFT ! ALI0A= Proyek :  Tan$$a# @ns;eksi :  ;erator 1 : ;erator 5 : No. &@ : No. &@ : No9 I


It"# I%*"'i

1 5 8 2  6  

KONDISI FISIK "an$ka Pon%asi Mast &etion '"an$ka &eksen) a$e / eranjan$ Pa$ar Pen$aman M,r a,t &etion Tro##ey C P,##ey "o## a+#e e+ersi!an C kera;ian a#at

1 5 8 2

SISTE0 PENGGERAK Motor
1 5 8 2  6

ELE1TRI1AL SYSTE0 Pane# @nterna# onnetin$ a+#e Motor a+#e reaker *rive ontro# / Boy &tik Do#ta$e ontro# A#arm &ystem

1 5 8

BREAK SYSTE0 ! PENGERE0AN Gear o( anvas reak Motor P,##ey

1 5 8 2  6  

SAFETY ! PROTE1TION SYSTE0 Limit &it! ver Loa% Limit &to;er Atas &to;er aa! Gro,n%in$ / Ar%e Pa$ar Pem+atas Pint,-Pint, "am+, +atas +e+an maksim,m

II

III

IV

V

*iins;eksi o#e! :

'  ) &aety ier

No. A#at :  Mo%e# /Ty;e :  &ertiikat A#at :  K"t"ra%a%

*iketa!,i o#e! :

'  ) a$ian Mekanik

'  ) Projet Mana$er

INSPEKSI ALAT

0ATERIAL LIFT Proyek :  Tan$$a# @ns;eksi :  ;erator 1 : ;erator 5 : No. &@ : No. &@ : No9

No. A#at :  Mo%e# /Ty;e :  &ertiikat A#at : 


It"# I%*"'i

I

OPERATOR 1 Pane# ontro# / "emote ontro#

II

0OTOR ELE1TRI1 1 Motor
K"t"ra%a%

III ELE1TRI1 SYSTE0 1 o( Pane# 5 a+#es 8 Limit &it! 2 Gro,n%in$ &ystem  ,ket a+#e C G,i%e a+#e IV BODY !UNDER 1ARRIAGE 1 Gate 5 "ai#in$ 8 Materia# ,ket 2 earin$  Gear Pinion Motor 4#etri 6 "ee# Gear Fi( on T!e &etion  &etion? o#t C N,t  Tire '"o%a) 7 Gro,n% Frame 10 "o##er G,i%e 11 Me!ania# Bak V 1 5 8 2

SAFETY DEVI1E Limit &it! Loer Limit &it! U;;er reak &ystem Gate

VI OTHER 1 Greasin$ 5 Tie @n 8 "o##er G,i%e 2 Fo,n%ation onrete / Hoo%en  e+ersi!an

*iins;eksi o#e! :

'  ) &aety ier

*iketa!,i o#e! :

'  ) a$ian Mekanik

'  ) Projet Mana$er

INSPEKSI ALAT

GENERATOR SET Proyek :  Tan$$a# @ns;eksi :  ;erator 1 : ;erator 5 : No9 I


It"# I%*"'i

1 5 8 2  6

GENERATOR a+e# Gro,n%in$ system &tator / "otor *io%e e(iter earin$ en% ",++er Mo,ntin$

1 5 8 2  6

PANEL 1ONTROL GENERATOR M / reaker Am;ere Meter Do#t Meter FreJ,eny Meter AD" / DU '&troom) &it! "&T

II

III 1 5 8 2  6   7 10 11 15 18 12 1 IV 1 5 8 2  6  1 5

SAFETY DEVI1E over ra%iator over an

1 5

1HASSIS Litin$ eye e+ersi!an

VI

K"t"ra%a%

ENGINE &tartin$ motor &o#enoi% s!,t %on ",++er mo,ntin$ attery / #iJ,i% #eve# Fan +e#t "e$,#ator / Am;ere meter T,r+o !ar$er Air i#ter &ensor air i#ter L,+riation / i#ter &ensor #,+riation &ensor tem;erat,re F,e# system / !ose / i#ter "a%iator ater oo#in$ / i#ter
V


*iins;eksi o#e! :

'  ) &aety ier

*iketa!,i o#e! :

'  ) a$ian Mekanik

'  ) Projet Mana$er

INSPEKSI ALAT

1O0PRESSOR Proyek :  Tan$$a# @ns;eksi :  ;erator 1 : No9

I

;erator 5 : Ko%.ii F$%i aik ,r,k aik ,r,k

It"# I%*"'i

1 5 8 2  6 

1O0PRESSOR om;ressor P,m;
1 5 8 2  6

PANEL 1ONTROL ey &tartin$ / Master sit! !oke
II

No. A#at :  Mo%e# /Ty;e :  K"t"ra%a%

III ENGINE 1 Air oo#in$ system 5 &o#enoi% s;ee% ontro# 8 ",++er mo,ntin$ 2 attery / #iJ,i% #eve#  Fan +e#t 6 "e$,#ator / Am;ere meter  4n$ine oi# oo#er  Air i#ter 7 &ensor air i#ter 10 &ensor #,+riation 11 L,+riation / i#ter 15 F,e# system / !ose / i#ter 18 #,t! IV SAFETY DEVI1E 1 Fan +e#t $,ar% 5 Fan $,ar% V 1 5 8 2

1HASSIS Litin$ eye e+ersi!an Tire '"o%a)
*iins;eksi o#e! :

'  ) &aety ier

*iketa!,i o#e! :

'  ) a$ian Mekanik

'  ) Projet Mana$er

INSPEKSI ALAT

E=1AVATOR

Proyek Tan$$a# @ns;eksi :

No. A#at :  Mo%e# /Ty;e : 

;erator 1 : No9

No. &@ : It"# I%*"'i

I

OPERATOR 1 a+in &et 5 Pane# ontro#

II

PANEL 1ONTROL 1 "a%iator Hater oo#in$ 5 F,e# &ystem 8 L,+riation i# &ystem

;erator 5 :


No. &@ : K"t"ra%a%

III ELE1TRI1 SYSTE0 1 Li$!tin$ 5 A#ternator 8
BODY ! UNDER 1ARRIAGE Trak "o##er Trak Frame Trak &!oe '*,%,kan rantai) @%#er

VI SAFETY DEVI1E 1 Fan +e#t $,ar% / an $,ar% 5 &it! an %rive s!,t%on VII LAIN2LAIN 1 Movin$ &etion 5 e+ersi!an

*iins;eksi o#e! :

'  ) &aety ier

*iketa!,i o#e! :

'  ) a$ian Mekanik

'  ) Projet Mana$er

INSPEKSI ALAT

1O0PA1TOR Proyek :  Tan$$a# @ns;eksi :  ;erator 1 : No9

I

No. &@ :

No. A#at :  Mo%e# /Ty;e : 

;erator 5 :


It"# I%*"'i

No. &@ : K"t"ra%a%

PANEL 1ONTROL 1
II 1 5 8 2  6  

ENGINE Hater oo#in$ &ystem F,e# &ystem /
III VIBRATING 1 *r,m "o##er 5 *rive "o##er / !ain / &;roket 8 Fan e#t IV 1HASSIS 1 Litin$ 4ye 5 Hater Tank 8 Greasin$ 2 e+ersi!an V

SAFETY DEVI1E 1 Fan +e#t $,ar% / an $,ar% 5 &aety ontro# Ae#eration 8 rakin$ &ystem /
*iins;eksi o#e! :

'  ) &aety ier

*iketa!,i o#e! :

'  ) a$ian Mekanik

'  ) Projet Mana$er

INSPEKSI ALAT

1ON1RETE PU0P Proyek :  Tan$$a# @ns;eksi :  ;erator 1 : No9

I

No. &@ :

No. A#at :  Mo%e# /Ty;e : 

;erator 5 :


It"# I%*"'i

No. &@ : K"t"ra%a%

OPERATOR 1 Pane# ontro# 5 4#etroni ir,it oar%

II 1 5 8 2  6 

0OTOR ! ENGINE ey &tartin$ Hater P,m; i# Fi#ter i# Press,re L,+riation F,e# &ystem "a%iator Hater oo#in$

III ELE1TRI1 SYSTE0 1 Am;ere Meter 5 A,tomati P,m; IV HYDRAULI1 SYSTE0 1
BODY ! UNDER 1ARRIAGE 1 Bak ase 5 Tire '"o%a) 8 Pi;a-;i;a C aessories

VI SAFETY DEVI1E 1 Fan e#t 'T,t,;) 5 Fan G,ar% 'T,t,; ki;as) 8 T,t,; +,ket VII LAIN2LAIN 1 A, / LiJ,i% Leve# 5 F#,s!in$ Hater P,m; 8 &;are Parts 2 e+ersi!an

*iins;eksi o#e! :

'  ) &aety ier

*iketa!,i o#e! :

'  ) a$ian Mekanik

'  ) Projet Mana$er

INSPEKSI ALAT

BAR 1UTTER & BAR BENDER Proyek :  Tan$$a# @ns;eksi :  No9

I

No. A#at :  Mo%e# /Ty;e : 


It"# I%*"'i

K"t"ra%a%

PANEL 1ONTROL 1 Pane#
II 1 5 8 2  

BAR 1UTTER o%y / Frame ,tter #a%e A%j,sta+#e ,tter #a%e Fan e#t i# ,; / Greases Motor 4#etri

III BAR BENDER 1 o%y / Frame 5 Hork P#ate / Meja erja 8 A%j,st &to;;er 2 "o##er Arm  en%in$ "o##er 6 To,! "in$ / Pin / &to;;er  Gear o( / i#  Fan e#t 7 Motor 4#etri IV SAFETY DEVI1E 1 Fan e#t over V

1HASSIS 1 Litin$ 4ye 5 over o%y / o#t

*iins;eksi o#e! :

'  ) &aety ier

*iketa!,i o#e! :

'  ) a$ian Mekanik

'  ) Projet Mana$er

INSPEKSI ALAT

:ELDING 0A1HINE Proyek :  Tan$$a# @ns;eksi :  ;erator 1 : No9

I

No. &ertiikat Las :

No. A#at :  Mo%e# /Ty;e : 


It"# I%*"'i

No. &ertiikat Las : K"t"ra%a%

PANEL 1ONTROL 1 ey &tartin$ / Master &it! 5 Fine Am;era$e ontro# &it!

II 1 5 8 2  6   7 10

:ELDING GENERATOR a+#e 'A#ternator / Generator) a+#e @nsta##ation Gro,n%in$ &ystem &tator / "otor 'A#ternator / Generator) &tator / "otor 4(iter *io%e 4(iter / "etiier earin$ 4n% Trao "etiier ",++er Mo,ntin$ Pane# *istri+,tion

III :ELDING GENERATOR 1 Air / Hater oo#in$ &ystem 5 F,e# Fi#ter 8 ",++er Mo,ntin$ 2 a+#e @nsta##ation  Fan e#t 6 Fan #oer IV SAFETY DEVI1E 1 Fan e#t G,ar% 5 Fan G,ar% 8 Fan e#t &aety &!,t%on V

1HASSIS 1 Litin$ 4ye 5 Tire '"o%a)

*iins;eksi o#e! :

'  ) &aety ier

*iketa!,i o#e! :

'  ) a$ian Mekanik

'  ) Projet Mana$er

INSPEKSI ALAT

:ELDING TRAFO Proyek :  Tan$$a# @ns;eksi :  ;erator 1 : No9

I

No. &ertiikat :

No. A#at :  Mo%e# /Ty;e : 


It"# I%*"'i

No. &ertiikat : K"t"ra%a%

TRANSFOR0ER 1

@ns,#ation

5

Main &it!

II

PANEL AD/USTER RANGE 1

III

1

onnetor or He#%in$ a+#e

5

@ns,#ation a+#e

8

&oket

2

4#etro%es


He#%in$ a+#e

6

,t#ets or "et,rn a+#e / massa

IV 1 V

SAFETY DEVI1E Gro,n%in$ 1HASSIS

1

Litin$ 4ye

5

o%y P#ate

8

H!ee# aster

*iins;eksi o#e! :

'  ) &aety ier

*iketa!,i o#e! :

'  ) a$ian Mekanik

'  ) Projet Mana$er

INSPEKSI ALAT

S0ALL ! PORTABLE ELE1TRI1 TOOLS  Proyek :  Tan$$a# @ns;eksi :  ;erator 1 : No9

I

No. A#at :  Mo%e# /Ty;e : 


It"# I%*"'i

K"t"ra%a%

OPERATOR 1 Aessories 5
II 1 5 8 2  6

ENGINE ! 0OTOR @ns,#ation / 4#etro Motor n /  &it! "otatin$ *iretion / earin$ a+#e @nsta##ation ar+on r,s! Di+ration

III ELE1TRI1 SYSTE0 1 a+#e on%ition 5 &oket C P#,$ on%ition IV SAFETY DEVI1E 1 over *isk H!ee# 5 *isk H!ee# G,ar% 8 Me!ania# Lok 2
BODY ! 1HASSIS 1 Lok 5 e+ersi!an

*iins;eksi o#e! :

'  ) &aety ier

*iketa!,i o#e! :

'  ) a$ian Mekanik

'  ) Projet Mana$er

INSPEKSI ALAT

PANEL ELE1TRI1 Proyek :  Tan$$a# @ns;eksi :  No9

I

No. A#at :  Mo%e# /Ty;e : 


It"# I%*"'i

K"t"ra%a%

1ONTA1TOR 1

M

5

"e## M

II

1ABLE 1

@ns,#ation a+#e

5

Hirin$ *ia$ram 'Main Pane#)

8

&oket

2

P#,$

III

SAFETY DEVI1E

1

4L

5

Gro,n%e%

8

Pint, t,t,; ;ane#

IV BODY ! 1HASSIS 1

asin$

5

e+ersi!an

8

"am+,-ram+, ;erin$atan

*iins;eksi o#e! :

'  ) &aety ier

*iketa!,i o#e! :

'  ) a$ian Mekanik

'  ) Projet Mana$er

INSPEKSI ALAT

GONDOLA

Proyek :  Tan$$a# @ns;eksi :  ;erator 1 :

;erator 5 :

No. &@

No. &@

:

No9

I


: Ko%.ii F$%i aik ,r,k aik ,r,k

It"# I%*"'i

K"t"ra%a%

1ONTA1TOR 1

a+in &et

5

Pane# ontro#

II

ELE1TRI1 SYSTE0 1

a+#e

5

o( Pane#

8

Gro,n%in$ &ystem

III 1 IV

0OTOR Motor 4#etri 0OVING SE1TION

1

Hire "o;e

5

Main asket

8

U;;er Frame

2

&!eave / P,##ey

V

SAFETY DEVI1E 1

Limit &it!

5

rake &ystem

8

F,## &aety o%y
2

"am+,-ram+, ;erin$atan

VI

BODY ! 1HASSIS

1

o,nter Hei$!t

5

Trak / "e#

8

e+ersi!an

*iins;eksi o#e! :

'  ) &aety ier

*iketa!,i o#e! :

'  ) a$ian Mekanik

'  ) Projet Mana$er

Form Ceklis Alat Berat

Recommend Documents