FORM CEK LIST SUPERVISI S UPERVISI PENGUMPULAN DATA OLEH PIMPINAN UNIT, KOMITE PMKP DAN DIREKTUR RS (PMKP 4 EP. 3, PMKP 5 EP 6 DAN PMKP 6 EP 5)
Ruangan Tanggal Nama PJ PJ No.
: : : Nama Indikator Indikator
IAM.IAK.SKP
Yang dilakukan Supervisi,
(
)
Unit
Hasil Supervise
Rekomendasi
Yang melakukan Supervisi, Supervisi ,
(
)
Formulir Supervise Pengumpulan Data Mutu dan Keselamatan Pasien Oleh Direktur RS dan Komite PMKP (Standar PMKP 4 Ep.3 dan PMKP 5 Ep.6)
Ruangan Tanggal Nama PJ PJ
N o
: : :
Judul Indikator
Pemahaman Profil Ya
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Assessment Awal Medis Pasien Rawat Inap Terisi Lengkap 1 x 24 Jam Setelah Pasien MRS *) Kelengkapan assessment awal medis pada pasien appendicitis **) Kelengkapan assessment awal medis pada pasien DHF Dewasa **) Kelengkapan assessment awal medis pada pasien Kejang Demam **) Kelengkapan assessment awal medis pada pasien seksio**) Kelengkapan assessment awal medis pada pasien Stroke Non Hemoragik**) Ketepatan Identifikasi Pasien pada Gelang Identitas**) Instruksi Verbal Melalui Telepon Ditandatangani Oleh DPJP DalamWktu 1 x 24 Jam**) Instruksi Verbal Melalui Telepon untuk pasien kejang demam ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam**)
Tdk
Cara Pengumpulan Data B S
Ketepatan Waktu Pengumpulan Data Ya Tdk
Ketepatan Waktu Pelaporan Ya
Tdk
N o
Judul Indikator
Pemahaman Profil Ya
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Instruksi Verbal Melalui Telepon untuk pasien SNH ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam**) Instruksi Verbal Melalui Telepon untuk pasien Appendisitis ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam**) Instruksi Verbal Melalui Telepon untuk pasien Seksio ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam**) Instruksi Verbal Melalui Telepon untuk pasien DHF Dewasa ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam**) Kelengkapan informed consent pada pasien apepndisitis yang akan dilakukan tindakan pembedahan**) pembedahan**) Kelengkapan informed consent pada pasien pre operasi seksio**) Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Pasien Stroke Non Haemoragik 24 Jam setelah selesai pelayanan**) pelayanan**) Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Pasien kejang demam 24 Jam setelah selesai pelayanan**) pelayanan**)
Tdk
Cara Pengumpulan Data B S
Ketepatan Waktu Pengumpulan Data Ya Tdk
Ketepatan Waktu Pelaporan Ya
Tdk
N o
Judul Indikator
Pemahaman Profil Ya
18.
19. 20. 21. 22. 23. 24.
25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.
32. 33.
34. 35.
Kelengkapan Pengisian Rekam MedikPasien DHF dewasa 24 Jam setelah selesai pelayanan**) pelayanan**) Tidak adanya kejadian pasien jatuh*) jatuh*) Insiden serius akibat efek samping obat**) Kesalahan dispensing obat oleh farmasi**) Kepuasan pelanggan rawat inap*) Pemberian pelayanan rawat inap***) Dokter penanggung jawab pasien rawat inap***) Ketersediaan pelayanan rawat inap***) Ketepatan waktu visite dokter spesialis*) Kejadian infeksi pasca operasi***) Angka kejadian infeksi nosokomial***) Kematian pasien > 48 jam***) Kejadian pulang atas permintaan permintaan sendiri***) sendiri***) Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikrokopis TB***)v Pencatatan dan pelaporan TB di RS***) RS***) Kelengkapan assessment awal keperawatan 1 x 24 jam setelah setelah pasien pasien dirawat***) Tempat tidur dengan pengaman***) pengaman***) Kamar mandi dengan pengaman***) pengaman***)
Tdk
Cara Pengumpulan Data B S
Ketepatan Waktu Pengumpulan Data Ya Tdk
Ketepatan Waktu Pelaporan Ya
Tdk
Penjelasan Hasil Supervisi No.
Yang Disupervisi Disupervi si
(
Keterangan : *) Indikator Mutu Nasional **) Indikator Mutu Prioritas ***) Indikator Mutu Unit ****) Indikator Mutu Lokal
Yang Melakukan Supervisi
)
(
)
Formulir Supervise Pengumpulan Data Mutu dan Keselamatan Pasien Oleh Komite PMKP (Standar PMKP 5 Ep 6)
Ruangan Tanggal Nama PJ PJ
N o
: : :
Judul Indikator
Pemahaman Profil Ya
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Assessment Awal Medis Pasien Rawat Inap Terisi Lengkap 1 x 24 Jam Setelah Pasien MRS *) Kelengkapan assessment awal medis pada pasien appendicitis **) Kelengkapan assessment awal medis pada pasien DHF Dewasa **) Kelengkapan assessment awal medis pada pasien Kejang Demam **) Kelengkapan assessment awal medis pada pasien seksio**) Kelengkapan assessment awal medis pada pasien Stroke Non Hemoragik**) Ketepatan Identifikasi Pasien pada Gelang Identitas**) Instruksi Verbal Melalui Telepon Ditandatangani Oleh DPJP DalamWktu 1 x 24 Jam**) Instruksi Verbal Melalui Telepon untuk pasien kejang demam ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam**)
Tdk
Cara Pengumpulan Data B S
Ketepatan Waktu Pengumpulan Data Ya Tdk
Ketepatan Waktu Pelaporan Ya
Tdk
N o
Judul Indikator
Pemahaman Profil Ya
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Instruksi Verbal Melalui Telepon untuk pasien SNH ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam**) Instruksi Verbal Melalui Telepon untuk pasien Appendisitis ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam**) Instruksi Verbal Melalui Telepon untuk pasien Seksio ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam**) Instruksi Verbal Melalui Telepon untuk pasien DHF Dewasa ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam**) Kelengkapan informed consent pada pasien apepndisitis yang akan dilakukan tindakan pembedahan**) pembedahan**) Kelengkapan informed consent pada pasien pre operasi seksio**) Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Pasien Stroke Non Haemoragik 24 Jam setelah selesai pelayanan**) pelayanan**) Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Pasien kejang demam 24 Jam setelah selesai pelayanan**) pelayanan**)
Tdk
Cara Pengumpulan Data B S
Ketepatan Waktu Pengumpulan Data Ya Tdk
Ketepatan Waktu Pelaporan Ya
Tdk
N o
Judul Indikator
Pemahaman Profil Ya
18.
19. 20. 21. 22. 23. 24.
25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.
32. 33.
34. 35.
Kelengkapan Pengisian Rekam MedikPasien DHF dewasa 24 Jam setelah selesai pelayanan**) pelayanan**) Tidak adanya kejadian pasien jatuh*) jatuh*) Insiden serius akibat efek samping obat**) Kesalahan dispensing obat oleh farmasi**) Kepuasan pelanggan rawat inap*) Pemberian pelayanan rawat inap***) Dokter penanggung jawab pasien rawat inap***) Ketersediaan pelayanan rawat inap***) Ketepatan waktu visite dokter spesialis*) Kejadian infeksi pasca operasi***) Angka kejadian infeksi nosokomial***) Kematian pasien > 48 jam***) Kejadian pulang atas permintaan permintaan sendiri***) sendiri***) Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikrokopis TB***)v Pencatatan dan pelaporan TB di RS***) RS***) Kelengkapan assessment awal keperawatan 1 x 24 jam setelah setelah pasien pasien dirawat***) Tempat tidur dengan pengaman***) pengaman***) Kamar mandi dengan pengaman***) pengaman***)
Tdk
Cara Pengumpulan Data B S
Ketepatan Waktu Pengumpulan Data Ya Tdk
Ketepatan Waktu Pelaporan Ya
Tdk
Penjelasan Hasil Supervisi No.
Yang Disupervisi Disupervi si
(
Keterangan : *) Indikator Mutu Nasional **) Indikator Mutu Prioritas ***) Indikator Mutu Unit ****) Indikator Mutu Lokal
Yang Melakukan Supervisi
)
(
)
Formulir Supervise Pengumpulan Data Mutu dan Keselamatan Pasien Oleh Pimpinan Unit Kerja / Unit Pelayanan (Standar PMKP 6 Ep 5)
Ruangan Tanggal Nama PJ PJ
N o
: : :
Judul Indikator
Pemahaman Profil Ya
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Assessment Awal Medis Pasien Rawat Inap Terisi Lengkap 1 x 24 Jam Setelah Pasien MRS *) Kelengkapan assessment awal medis pada pasien appendicitis **) Kelengkapan assessment awal medis pada pasien DHF Dewasa **) Kelengkapan assessment awal medis pada pasien Kejang Demam **) Kelengkapan assessment awal medis pada pasien seksio**) Kelengkapan assessment awal medis pada pasien Stroke Non Hemoragik**) Ketepatan Identifikasi Pasien pada Gelang Identitas**) Instruksi Verbal Melalui Telepon Ditandatangani Oleh DPJP DalamWktu 1 x 24 Jam**) Instruksi Verbal Melalui Telepon untuk pasien kejang demam ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam**)
Tdk
Cara Pengumpulan Data B S
Ketepatan Waktu Pengumpulan Data Ya Tdk
Ketepatan Waktu Pelaporan Ya
Tdk
N o
Judul Indikator
Pemahaman Profil Ya
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Instruksi Verbal Melalui Telepon untuk pasien SNH ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam**) Instruksi Verbal Melalui Telepon untuk pasien Appendisitis ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam**) Instruksi Verbal Melalui Telepon untuk pasien Seksio ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam**) Instruksi Verbal Melalui Telepon untuk pasien DHF Dewasa ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam**) Kelengkapan informed consent pada pasien apepndisitis yang akan dilakukan tindakan pembedahan**) pembedahan**) Kelengkapan informed consent pada pasien pre operasi seksio**) Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Pasien Stroke Non Haemoragik 24 Jam setelah selesai pelayanan**) pelayanan**) Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Pasien kejang demam 24 Jam setelah selesai pelayanan**) pelayanan**)
Tdk
Cara Pengumpulan Data B S
Ketepatan Waktu Pengumpulan Data Ya Tdk
Ketepatan Waktu Pelaporan Ya
Tdk
N o
Judul Indikator
Pemahaman Profil Ya
18.
19. 20. 21. 22. 23. 24.
25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.
32. 33.
34. 35.
Kelengkapan Pengisian Rekam MedikPasien DHF dewasa 24 Jam setelah selesai pelayanan**) pelayanan**) Tidak adanya kejadian pasien jatuh*) jatuh*) Insiden serius akibat efek samping obat**) Kesalahan dispensing obat oleh farmasi**) Kepuasan pelanggan rawat inap*) Pemberian pelayanan rawat inap***) Dokter penanggung jawab pasien rawat inap***) Ketersediaan pelayanan rawat inap***) Ketepatan waktu visite dokter spesialis*) Kejadian infeksi pasca operasi***) Angka kejadian infeksi nosokomial***) Kematian pasien > 48 jam***) Kejadian pulang atas permintaan permintaan sendiri***) sendiri***) Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikrokopis TB***)v Pencatatan dan pelaporan TB di RS***) RS***) Kelengkapan assessment awal keperawatan 1 x 24 jam setelah setelah pasien pasien dirawat***) Tempat tidur dengan pengaman***) pengaman***) Kamar mandi dengan pengaman***) pengaman***)
Tdk
Cara Pengumpulan Data B S
Ketepatan Waktu Pengumpulan Data Ya Tdk
Ketepatan Waktu Pelaporan Ya
Tdk
Penjelasan Hasil Supervisi No.
Yang Disupervisi Disupervi si
(
Keterangan : *) Indikator Mutu Nasional **) Indikator Mutu Prioritas ***) Indikator Mutu Unit ****) Indikator Mutu Lokal
