Form Asesmen Lanjutan Keperawatan Hemodialisis

Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) 590084

No. RM

: ………………………………………

Nama

: ………………………………………

Tgl. Lahir : ……………………………………… (Tempelkan label identitas pasien)

 ASESMEN LANJUTAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN HEMODIALISIS Tanggal : ……………………………… Diagnosis Medis Hemodialisis ke Frek. HD/minggu

Dosis awal Dosis maintenance Dosis intermitten Free heparin Dosis sirkulasi LMWH

Jam : …………………………..

: : :

No. Mesin Tipe dialiser Jenis dialisat

: : :

Heparinisasi : ………………………………………..….IU ………………………………………IU/jam ……………………………………… IU/jam ………………………………………IU/jam ……………………………………… IU/jam e.c e.c ……………………………………………...  ……………………………………………...   …………………………………………...IU …………………………………………... IU …………………………………………...IU …………………………………………... IU

N. tanggal R. ke Conductivity awal

: : :

Akses vaskular : AV Shunt CDL

Subclavia Jugular Femoral

Femoralis Lengan

Kiri Kiri Kiri Kiri Kiri Kiri

Kanan Kanan Kanan Kanan Kanan Kanan

Durasi : Jam mulai Jam selesai Lama HD

TD post HD lalu BB post HD lalu BB kering UF goal

mmhg kg Kg Ml

Balance cairan : 1

Volume priming

3

cc

Cairan masuk Sisa priming Cairan drips Transfusi Sonde Minum Wash out Total cairan masuk

Urine Muntah Ultrafiltration

2

cc cc cc cc cc cc cc

4 Tanda-tanda Vital : Berat badan Tekanan Darah Nadi Nafas

Pre - HD

Post - HD

……………………kg ………………..mmhg ………………..x/mnt  ………………..x/mnt 

………………………kg ………………..mmhg ………………. x/mnt ………………. x/mnt ………………..x/mnt 

Obat Rutin (rutin/atas indikasi)

Cairan keluar

ESA (tempel stiker)

Total cairan keluar Total Balance

Transfusi HD : ……………….cc(total) No batch…………………… ……..cc No batch…………………… ……..cc No batch ………………….. ………

cc cc cc

cc cc

Gol. Darah : Rh: +/Tusuk cimino : Ya Tidak,

karena:………… ……………………… …….

Lot No. :………… Exp. Date :………. Pemeriksaan penunjang :

Waktu

TD

Tanda Vital N S

P

MONITORING DIALISIS Ultrafiltration QB/ TMP Heparin VP (mmHg) (cc/min) UFG UFR UFV (mmHg) (cc)

Keterangan

EVALUASI KEPERAWATAN :

Perawat Inisiasi

Perawat Terminasi

(…………………………………….……..) Tanda tangan dan nama terang

(…………………………………….……..) Tanda tanga n dan nama terang

Paraf