Nama Pasien Pasien
Jl. Cenek 1 No 1 , Pesanggrahan, Telp. Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!
: ........ ............ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. No. RM
:Tgl !a'ir : ..................... .......... .................../...... ......../.........T'n/ ...T'n/ ln/ *r Ruang/ Kelas
Ruang Rawat :
Dokter yang mengirim :
Kelas / No. TT:
Dokter yang merawat :
I.
5JK : P/!
DATA UMUM
Tgl Masuk Tgl/Jam
Pendidikan Pekerjaan
Pengkajian Diagnosis Medik Jenis Kelamin %tatus %tatus Perkawi Perkawinan nan
!aki"laki Perem#uan Kawin Kawin / Tidak Tidak Kawin Kawin / Duda Duda /
erat adan Tinggi $adan Agama
Janda& Alamat
Kondisi saat masuk masuk
No. Tel#. )g da#at di'u$ungi *u$ungan No. Tel#.
Data di#erole' dari Asal #asien a'asa yg digunakan
Mandiri Kursi Roda Di#a#a' Tem#at tidur !ainnya : Pasien (rang !ain Poliklinik +,D
Bila diagnosa medik sudah tegak merupakan infeksi, lanjutkan ke “Asesmen Pasien dengan Infeksi atau Penyakit Menular (RM.C.!"# II.
ANAMNESIS
Kelu'an Utama - Alasan masuk R%
Kelu'an yang menyertai
Riwayat #enyakit sekarang
aktu dan tem#at #engo$atan terak'ir :
Riwayat alergi
Tidak ada
Reaksi : Riwayat #enyakit da'ulu : Penyakit jantung ,angguan jiwa ,angguan 'ematologi Miokard
Makanan Makana n : 00000000..
Dia$etes Kanker *i#ertensi !ain"lain :
($at :000000000000..
T %troke +n1ark
,injal Asma *e#atitis
Riwayat Imunokompromais: Imunokompromais: ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
+n1eksi telinga $aru se$anyak 2 -dela#an -dela#an kali atau le$i' dalam seta'un +n1eksi $erat #ada sinus se$anyak 3 -dua kali atau le$i' dalam seta'un Penggunaan anti$iotika anti$iotika tan#a dam#ak selama selama 3 -dua $ulan atau le$i' Pneumonia se$anyak 3 -dua kali atau le$i' le$i' dalam seta'un Adanya a$ses dalam atau $erulang #ada kulit kulit atau organ lainnya Adanya sariawan yang yang meneta# atau luka #ada kulit Memerlukan anti$iotika anti$iotika intra4ena intra4ena untuk in1eksi in1eksi Terda#at 3 -dua atau le$i' in1eksi dalam -misalnya meningitis5 osteomielitis5 osteomielitis5 selulitis5 se#sis Adanya riwayat keluarga keluarga ter'ada# imunode1isiensi #rimer #rimer Adanya in1eksi yang tidak $eres#on $eres#on dengan tera#i anti$iotika Adanya #roses #emuli'an yang terlam$at terlam$at atau tak sem#urna Adanya jenis kanker -misalnya -misalnya sarkoma Ka#osi atau lim1oma lim1oma Non"*odgkins Adanya in1eksi o#ortunistik o#ortunistik -misalnya -misalnya #neumonia Pneumocystis carinii atau atau in1eksi jamur $erulang
$ika ada satu yang di%entang, lanjut ke “Asesmen Pasien dengan &aya Imun yang &ilemahkan'Imunosupresi (RM.C."#
Riwayat #enyakit keluarga : Penyakit jantung ,angguan jiwa ,angguan 'ematologi Perna' dirawat : Tidak )a5
Dia$etes Kanker *i#ertensi Ka#an :
T %troke +n1ark
,injal Asma *e#atitis
Dimana : %akit a#a : Perna' o#erasi :
Tidak
)a :
Ka#an Dimana %akit A#a
III. SKRINING NYERI Nyeri: 6)a 6 Tidak 6 Tidak $isa dinilai
Jenis: 6 Akut 6 Kronis
+ntensitas :
)un%tion Pain *%ale + %kala Nyeri Keterangan 7 Tidak nyeri 8 Da#at #at ditole olerans ansi -akti4itas tidak te tergan ganggu 3 Da#at #at dit ditol oler eran ansi si -$e$ -$e$er era# a#a a akt aktii4it 4itas sedi sediki kitt ter terga gang nggu gu 9 Tidak idak da# da#at at dit ditol oler eran ansi si -te -teta ta#i #i mas masi' i' da# da#at at men mengg ggun unak akan an tel tele# e#on on55 men menont onton on T5 T5 atau atau mem mem$a $a;a ;a < Tidak idak da#a da#att dit ditol oler eran ansi si -tid -tidak ak da#a da#att men mengg ggun unak akan an tele tele#o #on5 n5 meno menont nton on T5 T5 ata atau u mem mem$a $a;a ;a = Tidak idak da#a da#att dito ditole lera rans nsii -dan -dan tida tidak k da#a da#att $er $er$i;a $i;ara ra kare karena na nyer nyeri i Bila ada keluhan nyeri, maka lanjutkan dengan “Asesmen yeri (RM. C..-"# IV. PEMERIKSAAN FI FISIK TD : mm*g %u'u : >? Kesadaran : ?M A#atis %omnolent /lasgo0 Coma *%ale ewasa *%ale ewasa : Mata - Ter$uka %#ontan
er$al -
Motorik -M
N: %o#orous
@/mnt Koma
P:
Ter$uka saat di#anggil / di#erinta' Ter$uka saat rangsang nyeri Tidak meres#on (rientasi $aik Disorientasi / $ingung Jawa$an tidak sesuai %uara ya yang titidak da da#at dimengerti -erangan / teriakan Tidak meres#on Mengikuti #erinta' Melokalisasi nyeri Menarik diri - wit'draw dari rangsangan nyeri Cleksi a$no $normal anggota gera erak ter'ada# rangsang nyeri kstensi a$normal anggota gerak ter'ada# rangsang Tidak meres#on !"!A# G$S
@/mnt
< 9 3 8 = < 9 3 8 B = < 9 3 8
Nama Pasien Pasien
Jl. Cenek 1 No 1 , Pesanggrahan, Telp. Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!
Kepa%a Ram&ut Muka Mata
: ........ ............ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. No. RM
:Tgl !a'ir : ..................... .......... .................../...... ......../.........T'n/ ...T'n/ ln/ *r
5JK : P/!
Ruang/ Kelas
: : : :
t.a.k Asimetris *aematom5 !okasi : !esi5 !okasi : t.a.k Kotor erminyak Kering Rontok t.a.k Asimetris t.a.k ,angguan Pengli'atan %klera +kterik Konjungti4a mera' Konjungti4a Anemis Pu#il : +sokor Anisokor Midriasis Miosis Re1leksi ?a'aya : Positi1 Negati1 !e%in'a : t.a.k erdengung Penurunan #endengaran Keluar ;airan %erumen Nyeri Memakai alat $antu dengar (idun' : t.a.k Asimetris #istaksis !ain"lain : Mu%ut : %imetris Asimetris Pu;at %ianosis Gi'i : t.a.k Karies ,oyang Tam$al ,igi #alsu ,era'am Asimetris !ain"lain : #ida) : t.a.k Kotor Mukosa Kering De4iasi lateral/Asimetris lateral/Asimetris t.a.k Caring mera' %akit menelan Tonsil mem$esar !en''orokan : !ainnya : #e)er : t.a.k Pem$esaran Tiroid Tiroid endungan 4ena Jugularis Kaku kuduk Keter$atasan gerak !ain"lain : ada : t.a.k Asimetris Retraksi Ron;'i Rales 'eeEing Murmur Nyeri dada Aritmia Takikardia akikard ia radikardia Pal#itasi !ain"lain : A&domen : t.a.k Kem$ung As;ites enjolan/Massa5 lokasi : Nyeri tekan5 lokasi : ising Usus : @/mnt Geneta%ia* Anus dan re+tum : re+tum : ,anita : t.a k %ekret : warna Prola#s uteri Cistula Anal Cisura Anal *aemoroid *amil : )a Tidak Meno#ause Menstruasi terak'ir : Kelu'an menstruasi : Tidak Tidak )a5 se$utkan : Pria : t.a.k P'imosis *ernia *aemoroid (r;'itis %ekret arna : Inte'umen : t.a.k Turgor jelek Dingin ullae Cistula +kterik Dia1oresi Pu;at Deku$itus5 derajat : !okasi !uka Tidak ada Ada : !okasi : Kondisi : ersi' Kotor Ja'itan luka : Ada Tidak ada alutan : ersi' Kotor E-tremitas : t.a.k Kelema'an otot Kejang Tremor Plegi di Parese di +nkoordinasi Kelainan Kongenital De1ormitas/atro#i De1ormitas/atro#i Craktur5 Craktur5 !okasi : !ain"lain : E%iminasi : t.a.k Diare Konsti#asi +nkontinentia al4i/Uri ?olostomi Retensia Urine *ematuri Anuria Dysuria Kandung Kemi' : Penu' Kosong !ain"lain : "&at o&atan di ruma) / da0tar o&at* dosis* 0rekuensi* kapan terak)ir ka%i dikonsumsi 1 Nama ($at Dosis / Crekuensi Ka#an terak'ir kali
di$erikan
V.
RISIK" $EERA 2 3A!4( Tulis skor pada kolom hasil sesuai hasil pengkajian. pengkajian. No 8 3 9 < = B F
2 H 87 88
Tingkat Risiko ,angguan gaya $erjalan - diseret5 meng'entak5 $erayun Pusing / #ingsan #ada #osisi tegak Ke$ingungan setia# saat Nokturia / +nkontinen Ke$ingungan intermiten Kelema'an umum ($at ($at G o$at $eris $erisiko iko tingg tinggii - diretik diretik55 narkoti narkotik5 k5 sedat sedati4e i4e55 anti anti #sikot #sikotik5 ik5 laksati15 4asodilator5 4asodilator5 antiaritmia5 anti 'i#ertensi5 o$at 'i#oglikemik5 andti de#resan5 neurole#tik5 N%A+D Riwayat jatu' dalam waktu 83 $ulan se$elumnya (steo#orosis ,ang ,anggu guan an #end #enden engar garan an dan dan atau atau #eng #engli li'a 'ata tan n Us Usia F7 ta'un ke atas Jumla'
%kor < 9 9 9 3 3
Nilai %kor
3 3 8 8 8
Kesimpu%an Risiko 3atu) : Renda' -8"9 Tinggi - I < Jika skor I <5 maka : Pasang P+N kuning #ada gelang identi1ikasi #asien !akukan tindakan #en;ega'an jatu' jatu' yang terda#at #ada 1ormulir Monitoring Monitoring Pen%egahan $atuh (RM.C.-"1 VI.
RISIK ISIK" " $E $EERA ERA 2 E EK45I!4 I!4S / orton *%ale 1 Lingkari skor sesuai dengan jawaban. (Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)! Keadaan Pasien Kondisi Cisik
%tatus mental
Akti4itas
Mo$ilitas
+nkontinensia
aik ?uku# $aik uruk %angat $uruk as#ada / ?om#os mentis A#atis ?on1use / Delirium / ka;au %tu#or / ;oma ergerak $e$as / akti1 $erjalan Jalan dengan $antuan / di#a#a' Dengan kursi roda / sangat ter$atas Tidak $isa $ergerak / tira' $aring Penu' Agak ter$atas %angat ter$atas +mmo$ilitas
SK"R < 9 3 8 < 9 3 8 < 9 3 8 < 9 3 8
Tidak ada Kadang kala %ering
< 9 3
%elalu
8 T(TA! %K(R :
Kesimpu%an : Risiko eku&itus
Renda' - 82 %angat tinggi - L 87
%edang -8< G 82 Tinggi -87 -87 G 89
Nama Pasien Pasien
:Tgl !a'ir : ..................... .......... .................../...... ......../.........T'n/ ...T'n/ ln/ *r
Jl. Cenek 1 No 1 , Pesanggrahan, Telp. Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!
VII.
: ........ ............ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. No. RM 5JK : P/!
Ruang/ Kelas
N4!RISI
%KR+N+N, ,++ - erdasarkan Malnutrition %;reening Tool / M%T Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total total skor adalah jumlah skor yang dilingkari dilingkari ) No Parameter Skor 8. A#aka' A#aka' #asien #asien mengal mengalami ami #enuru #enurunan nan $erat $erat $ada $adan n yang yang tida tidak k diinginkan dalam B $ulan terak'ir a. Tidak ada #enurunan $erat $adan 7 $. Tidak yakin / tidak ta'u / terasa $aju le$i' longgar 3 ;. Jika Jika ya5 $era $era#a #a #enur #enuruna unan n $erat $erat $adan $adan ters terse$u e$utt 8"= kg 8 B G 87 kg 3 88 G 8= kg 9 8= kg < Tidak yakin #enurunannya 3 3 A#aka' A#aka' asu#an asu#an makan makan $erk $erkura urang ng karena karena $erkur $erkurang angnya nya na1su na1su makan a. Tidak 7 $. )a 8 !ota% Skor : 9. Pasien Pasien dengan dengan diagnosi diagnosis s k'usus k'usus : #enyaki #enyakitt DM / ,injal ,injal / *ati/ *ati/ Jantung Jantung / Paru / %troke %troke / Kanker / #enurunan imunitas5 ,eriatri. Tidak )a - se$utkan se$utka n : Bila *kor 2 dan atau pasien dengan dengan diagnosis diagnosis ' kondisi khsusus rujuk ke Ahli Ahli /i3i + )a Tidak VIII VIII..
S!A S!A!4S !4S F4NG F4NGSI SI"N "NA# A#
-Tulis hasil /skor sesuai dengan hasil pengkajian. Total skor adalah jumlah total skor sesuai hasil pengkajian)
No 8
Cungsi Mengendalikan rangsang de1ekasi
%kor
Keterangan
7
Tak ter terkend endali ali/tak tak ter terat atur ur -#erlu #en;a'ar Kadang"kadang tak terkendali Terkendali te teratur Tak terkend endali / #akai kateter Kadang"kadang tak terkendali -8 @ 3< jam Mandiri utu' #ertolong ongan orang lain Mandiri Tergantung #e #ertolong ongan orang lain Perlu #ertolongan #ada ada $e$era#a kegiatan teta#i da#at mengerjakan sendiri kegiatan yang lain. Mandiri Tidak mam#u Perlu #ertolongan memotong makanan Mandiri Tidak mam#u Perlu $anyak $antuan untuk $isa duduk -3 orang Mandiri
=
3
Mengendalikan rangsang $erkemi'
87 7 =
9
Mem$ersi'kan diri -;u;i muka5 sisir ram$ut5 sikat gigi
<
Penggunaan jam$an masuk dan keluar -mele#askan5 memakai ;elana5 mem$ersi'kan5 menyiram
=
B
Makan
eru$a' sika# dari $er$ er$ari aring ke duduk
87 7 = 7 =
87 7 = 87 7 =
87
*asil /%kor %aat masuk R% %aat #ulang dari Tgl #emeriksaan: Tgl. Pemeriksaan: 0000000. 0000000..
Nama Pasien Pasien
:Tgl !a'ir : ..................... .......... .................../...... ......../.........T'n/ ...T'n/ ln/ *r
Jl. Cenek 1 No 1 , Pesanggrahan, Telp. Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!
F
er#inda' / $erjalan
7 =
Tidak mam#u isa -#inda' dengan kursi roda er erjala alan den denga gan n $an $anttuan uan 8 orang Mandiri Tergantung orang lain %e$agian di di$antu -misalnya mengan;ing $aju Mandiri Tidak mam#u utu' #e #ertolongan Mandiri Tergantung orang lain Mandiri
8= 7 =
Memakai $aju
H
Naik turun tanggga
87
Mandi
5JK : P/!
Ruang/ Kelas
87
2
: ........ ............ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. No. RM
87 7 = 87 7 87 Total %kor :
Kesimpu%an :
Ketergantungan total - 7 G 37
Ketergantungan $erat
Ketergangungan sedang -<="== Mandiri-877
-3= G <7
Ketergantungan ringan -B7"H=
Perlu $antuan5 se$utkan : Alat $antu jalan5 jalan5 se$utkan : I6. I6.
KE54 KE54!4 !4(A (AN N K"M4 K"M4NI NIKA KASI SI 2 PEN PENI II IKA KAN N AN AN PENG PENGA3 A3AR ARAN AN
i;ara : Normal ,angguan $i;ara5 jelaskan : Perlu #enterjema' #enterje ma' : Tidak )a5 a'asa : a'asa +syarat : Tidak )a *am$atan $elajar : Tidak )a5 se$utkan 'am$atannya - boleh mencentang lebih dari satu pilihan pilihan Pendengaran Pengli'atan Kogniti1 Cisik udaya Agama mosi a'asa !ainnya : Ke$utu'an #em$elajaran - pilih - pilih topik pembelajaran pembelajaran pada kotak yang yang tersedia tersedia Pasien/keluarga menginginkan in1ormasi tentang : Proses #enyakit Tera#i/($at Diet dan nutrisi Re'a$ilitasi Manajemen nyeri !ainnya : 6.
S!A!4S EK"N"MI
Penanggung Jawa$ 6I. 6I.
:
Pri$adi
Asuransi :
Tanggungan :
RI, RI,AYA! PSIK PSIK"S "S"S "SIA IA# # AN AN SPIR SPIRI! I!4A 4A# #
Tinggal $ersama
:
Pekerjaan
:
Keluarga terdekat
:
%tatus emosional
:
Keluarga Panti jom#o iraswasta Pensiun
(rang tua
Anak
Mertua
Pegawai !ainnya :
Tidak ekerja
*u$ungan :
Teman
%endiri
Tele#on :
Koo#erati1 ?emas De#resi +ngin mengak'iri 'idu# !ainnya : %tatus mental : Koo#erati1 Tidak koo#erati1 ,elisa' atau atau delirium dan $erontak Ketidakmam#uan dalam mengikuti #erinta' untuk tidak meninggalkan R% Restrain : Tidak )a5 lanjutkan ke “Pengkajian dan Monitoring Restraint#(RM.C.-!" ?uriga #enganiayaan/#enelantar #enganiayaan/#enelantaran an : Tidak )a5 lanjutkan ke “Asesmen Pasien 4or5an 4ekerasan'Penelantaran# 4ekerasan'Penelantaran# ( RM./.-6" ( RM./.-6" *u$ungan #asien dengan anggota keluarga : %#iritual5 #erlu di$antu dalam i$ada' : 6II. 6II.
aik
Tidak
Tidak $aik
)a5 se$utkan :
P"#A P"#A AK!I AK!IVI VI! !AS AN AN IS! IS!IR IRA( A(A A!
+stira'at / tidur :
T.a.k
+nsomnia
!ain"lain :
Penggunaan Pengguna an o$at tidur :
)a
Tidak
(la'raga 6III 6III..
:
Tidak
)a5 Jenis :
Crekuensi Crekuens i :
@/minggu
P"#A P"#A KE5I KE5IAS ASAA AAN N SE( SE(AR ARI7 I7(A (ARI RI
Merokok
:
Tidak
)a5 $tg/$ks/'ari5 selama t'
Ko#i
:
Tidak
)a5 gelas/'ari gelas/'ar i
6IV. 6IV.
KE!ERGA KE!ERGAN!4N N!4NGAN GAN !ER(AAP !ER(AAP 8A! 2 "5A! "5A! !ER!EN! !ER!EN!4 4
Alko'ol ($at"o$atan
:
Tidak :
Tidak
)a5 gelas/'ari )a5 Jenis :
Metadon Kokain (#iat lain/Analgesik *eroin Am1etamin !ain"lain: $ika ya, lanjutkan lanjutkan dengan “Asesmen Pasien yang &iduga 4etergan 4etergantung tungan an arkotika arkotika dan 7at Adiktif#( Adiktif#( RM./.-8" 6V. 6V. A! A!A PEN4N PEN4N3AN 3ANG G /EKG* /EKG* #A5* #A5* RAI"# RAI"#"GI "GI11 a. $. 6VI. 6VI.
"RIEN "RIEN! !ASI ASI PA PAA A PAS PASIEN IEN AN AN KE#4 KE#4AR ARGA GA
Ruangan/kamar Pengaman tem#at tidur ATM ATM dan ank 6VII. 6VII.
Pengatur tem#at tidur T dan remote ;ontrol A#otek
!emari Tele#on
?/kamar mandi Koran untuk +P
%istem $el
INF"RMA INF"RMASI SI PAA PASIE PASIEN N 2 KE#4ARG KE#4ARGA A
Perawat yang melakukan #erawatan
aktu dokter 4isite dan konsultasi
Jam $erkunjung
6VIII 6VIII.. PENGG PENGG4NA 4NAAN AN A#A A#A! MEIK MEIK Tidak 6I6. 6I6.
)a :
+n1us : Tgl #asang
Kateter : Tgl #asang
MASA MASA#A #A( ( KEP KEPER ERA A,A!AN
Ansietas Keter$atasan /intoleransi De#resi akti4itas *i#ertermi +n1eksi ersi'an jalan na#as tidak Peru$a'an eliminasi : Uri/Al4i e1ekti1 De1isit #erawatan diri Peru$a'an nutrisi : kurang/le$i' De#resi ,angguan #er1usi jaringan ,angguan #ertukaran gas ;ere$ral Risti /kerusakan integritas kulit Risti Jatu' / ?edera *i#ertermi !ainnya : 9anjutkan dengan mengisi formulir Ren%ana 4epera0atan (RM.C.:8" No. Nama perawat yan' men'ka9i !an''a% 8. 3. 9.
N,T : Tgl #asang
Risti /Kekurangan /kele$i'an ;airan Kurang #engeta'uan Penurunan ;ura' jantung Peru$a'an eliminasi : Uri/Al4i Nyeri Risiko #erdara'an Risiko ;edera #ada janin
3am
!anda !an'an
