LANGKAH PERTAMA PROSES PEMILIHAN KASUS YANG BERESIKO TINGGI
1 2 3 $
Tr Transfusi Penuisan Rese! O"a# Lis#ri& Ma' Saa# O!erasi Serah Teri)a Ba*i
+a#a#an , La!-ran Se.ara Lisan Pen/is#ri"usian Pen/is#ri"usian O"a#
LANGKAH 2 PEMBENTUKAN TIM
5 5 $ 1
3 $ 3 1
15 2% 12 1
Merah Merah Kunin( Biru
0u/u Pr-ses , PENULISAN RESEP OBAT Ben#u& TIM Ke#ua An((-#a 1 2 3 $
, /r E/ar/ M S!B ,
,
4r Tau6urah)an S!P4 4r N-fria SPAn 4r Ru/i A S!OG 4r 7ir/aus
5 8 9 :
Su)i*a' A)Ke! 4esa Tenri Yeni S7ar) A!# Niaa' A)Ke! Tri*a#)i A)Ke!
A!a&ah se)ua area *an( #er&ai# su/ah #era&ii ;
YA
TI4AK
A!a&ah )a.a)<)a.a) = 'n(&a# !en(e#ahuan *an( "er"e/a Su/ah #era&ii /i/aa) Ti) #erse"u# ;
YA
TI4AK
Sia!a&ah *an( )en>a/i N-#uen ; Tan((a /i)uai
0anuari
Se&re#aris Ti) KPRS Tan((a /i en(&a!i7e"ruari
LANGKAH 3 GAMBARAN ALUR PROSES PENYIAPAN OBAT
, Tri*a#)i AMKe!
A
Dokter menegakkan diagnoa
Dokter meneta!kan Tera!i
Pen"#ian Ree! ke $armai
Pen%era&an Ree! ke $armai
Pe#a%anan O'at di $armai
S"' Proe
S"' Proe
S"' Proe
S"' Proe
S"' Proe
Ana)nesa
A
B
Pe)eri&saan 7isi&
B
+
Pe)eri&saan !enun>an(
+
LANGKAH 3()(*
Menuis /i s#a#us Re&a) Me/i&
Pe)iihan O"a#
a Pe)iihan .ara !e)"erian O"a# " Menen#u&an /-sis -"a# . Menen#u&an fre&ensi / Pe)"erian #hera!i e Peran !a/a !eraa# *an( )en(an#ar isi#e
A
B
+
Peraa# )enuis !er)in#aan -"a# !a/a &ar#u !asien
4-&#er )enuis -"a# !a/a &er#as rese!
Pe)"erian i/en'#as !asien !a/a &er#as rese!
A
B
+
Peraa# )en*erah&an rese! &e &euar(a !asien ? !a/a !asien u)u) @ Peraa# )en*erah&an rese! &e!a/a !e)"an#u !eraa# un#u& )en(an#ar &e 7ar)asi ?"ia #an((un( asuransi@ Men*erah&an &e !e#u(as 7ar)asi
A
B
+
S.renin( Rese! +he&in(
Pen*ia!an La"ein(
Pen*erahan !en(iri)an -"a# Re.he& -"a# Berhi#un( Mu#asi P-sisi
SUBPROSES PENULISAN RESEP PASIEN RA+AT INAP 3A
3B
3+
Pera,at men"#i !ermintaan o'at !ada kart" !aien
Dokter men"#i ree! !ada kerta ree!
Pem'erian iden-ta !aien !ada kerta ree!
$AILURE MODE
$AILURE MODE
$AILURE MODE
1
Saah )enuis O"a#
1
2
Tuisan '/a& >eas
2
3
Tuisa /i &ar#u '/a& en(&a! ? /-sis se/iaan fre&ensi@
3 $ 5
Tuisan '/a& en(&a! Se/iaan -"a# '/a& /i#uis Saah /-sis -"a# Tuisan '/a& 0eas Saah )enuis -"a#
1
Saah S'&er
)ene)!e
2
Ti/a& )e)in/ah&an s#a#us !a/a saa# !asien !in/ah #e)!a#
LANGKAH 3()(* $MEA
Pr-ses , Penuisan Pasien Raa# Ina!
Tea) Lea/er /r E/ar M S!B
4a#e 5 0anuari 2%19
Pr-ses S#e!I#e) , Penuisan Rese! Like lihoo d '
Salah menulis o!at
# $idak da%at mem!aca tulisan dokter& # $idak tahu nama o!at&
$ulisan -elas
# $er!uru#!uru& # $ul is an eman) -elek&
.
# $er!uru#!uru& # Advis dokter tidak -elas&
.
tidak
$ulisan di kartu tidak len)ka%
4es.ri!'-n , Peraa# Menuis Per)in#aan O"a# !a/a Kar#u O"a# Potential Effect of Failure
Save rity
Current Controll
Detec tion
BRN
(!at yan) diterima %asien salah&
*
$idak ada
*
+,,
# $ulisan tidak da%atr di!aca& # Dokter salah menuliskan o!at& Salah %em!erian o!at&
.
Dokter menanyakan tulisan terse!ut
*
2
.
Skrenin) dan cekin) rese% dari Farmasi
*
2
LANGKAH 3()(* $MEA Pr-ses , Penuisan Pasien Raa# Ina! Pr-ses S#e!I#e) , Penuisan Rese!
R ec ome nd ed Ac ti on #
Menanyakan %ada dokter !ila tulisan tidak -elas& # Dilakukan %en)ecekan status Rekam Medik oleh . oran)& Setelah %era"at menulis di kartu o!at3 %era"at lain mencocokkan den)an RM d an m em !a ca ulan) tulisan& # Setelah %era"at menulis di kartu o!at3 %era"at lain mencocokkan den)an RM& # Pe ra "a t me m! ac a ulan)&
Pera"at
/ 0,+0.,+1
Like lihoo d .
Pera"at
/ 0,+0.,+1
+
+
+
+
Pera"at
/ 0,+0.,+1
+
+
.
.
ho !y "hen
Reassesment Date
Tea) Lea/er /r E/ar M S!B 4a#e 5 0anuari 2%19 4es.ri!'-n , 4-&#er Menuis O"a# !a/a Ker#as Rese!
Save rity
Detec tion
Ne" BRN
+
+
.
$ulisan tidak len)ka%
Sediaan o!at tidak ditulis
Salah dosis
$ulisan -elas
tidak
Salah menulis o!at
# Dokter men))unakan sin)katan tida -elas # Dokter ter!uru# !uru # Dokter tidak tahu macam sediaan o!at # Dokter lu%a menuliskan # Dokter tidak meli hat ulan) Rekam Medik # Salah menulis dosis # $uli san dokter -elek # Dokter ter!uru#!uru # Dokter menulis rese% sam!il tele%on # Dokter tidak konsentrasi0 ter!uru#!uru # $idak mem!aca ulan) rese% yan) ditulis
Like lihoo d 4
Detec tion
BRN
Petu)as farmasi skrenin) dan chekin) rese%
.
4,
# Penulisan rese% # Do kt er harus len)ka% dan # Pera"at !ukan disin)kat # Pera"at mem!aca ulan) rese%
/ 0,+0.,+1
Like lihoo d .
.
Petu)as farmasi skrenin) dan chekin) rese%
.
+/
# Do kt er #Pera"at
/ 0,+0.,+1
Pasien menda%atkan o!at den)an dosis tidak sesuai Pasien menerima o!at yan) salah
4
Petu)as farmasi skrenin) dan chekin) rese%
'
.'
# Sediaan o!at harus dituliskan %ada rese% # Pera"at men)ecek rese% %ada status RM # Pera"at men)ecek rese% %ada status RM
# Do kt er #Pera"at
/ 0,+0.,+1
*
Petu)as farmasi skrenin) dan chekin) rese%
'
2,
# Pera"at mem!aca # Do kt er ulan) dan lan)sun) #Pera"at ditulis di RM
Pasien menerima o!at yan) salah
*
Petu)as farmasi skrenin) dan chekin) rese%
'
',
# Pera"at menanyakan kem!ali # Pera"at men)ecek rese% %ada status RM
Potential Effect of Failure
Save rity
Pasien menerima o!at yan) salah
*
'
# Sediaan o!at yan) di!erikan salah
.
'
.
LANGKAH 3()(* $MEA Pr-ses , Penuisan Pasien Raa# Ina!
Current Controll
Recomended Action
Tea) Lea/er /r E/ar M S!B
ho !y "hen
Reassesment Date
Save rity
Detec tion
Ne" BRN
+
.
'
.
+
+
.
+
+
+
+
/ 0,+0.,+1
+
+
+
+
/ 0,+0.,+1
+
+
+
+
Pera"at
4a#e 5 0anuari 2%19
Pr-ses S#e!I#e) , Penuisan Rese!
Salah menem%el stiker
$idak memindahkan status %ada saat %asien %indah tem%at
# St iker salah masuk status RM # 5uran) konsentrasi # Per)antian shift # Pe ra "a t sedan) re%ot
Like lihoo d 4
.
4es.ri!'-n , Pe)"erian I/en'#as Pasien !a/a Ker#as Rese!
Potential Effect of Failure
Save rity
Pasien menerima o!at yan) salah
*
# Sediaan o!at yan) di!erikan salah
'
Detec tion
BRN
$idak ada
*
1*
# Recheck oleh . # Pera"at oran) se!elum rese% diserahkan
/ 0,+0.,+1
Like lihoo d +
6anya satu oran) yan) men)ontrol
'
4.
# Chek status RM # Pera"at # Chek identitas %asien
/ 0,+0.,+1
+
Current Controll
Recomended Action
ho !y "hen
Reassesment Date
Save rity
Detec tion
Ne" BRN
.
.
'
.
+
.
