FM SHE 04 06 Ijin Kerja Panas

PT. KAMADJAJA LOGISTICS DIVISI QSI

IJIN KESELAMATAN KERJA PANAS

DEPARTEMEN SHE Tanggal :

No Dok Revisi Tgl efektif Halaman

Perusahaan/ Kontraktor/ CV :

Deskripsi pekerjaan

FM-SHE-04-06 01 16 September 2013 1 dari 1 No.

:

Lokasi :

Jumlah Pekerja : Peralatan yang di gunakan : Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) :  Alat Pelindung Diri Tersedianya APAR Dry powder/ CO2 Perlindungan terhadap percikan

Isolasi energy/ proses proses Lockout/ tanda bahaya Prosedur kerja khusus

Lembar keselamatan data bahan/ bahan/ MSDS Pengecekan gas di area kerja Pengawas kontraktor di lokasi kerja

Deskripsi dan kondisi lain :

Departement yang mengajukan pekerjaan : ….. Lokasi

Tanggal

Nama

Tanda tangan

Daftar pencegahan bahaya dalam pekerjaan. Semua daftar pencegahan di bawah ini harus di isi dan di lengkapi sebelum meminta ijin kerja  Ya/ Tidak

Keterangan

Pekerjaan memiliki prosedur kerja aman ? jika Ya, maka lampirkan prosedurnya prosedurnya Daerah kerja bebas dari bahan atau gas mudah terbakar dan atau mudah meledak ? Terdapat perlindungan terhadap percikan api ?  Aliran Fluida/ Fluida/ Gas/ Listrik Listrik dan sebagainya sebagainya di sekitar lokasi lokasi telah di isolasi isolasi dan diamankan diamankan ?  Alat pemadam kebakaran kebakaran sudah tersedia tersedia (Hydrant, (Hydrant, Fire Host, APAR etc ) ? Daerah kerja memiliki pengaturan sistem sistem sirkulasi udara dan penerangan yang baik ? Daerah kerja bebas dari cairan, minyak dan kotoran lain ? Daerah kerja telah aman (safe (safe condition) condition) dari potensi bahaya lainnya ? Perintah kerja sudah dimengerti oleh pelaksana kerja ?

Pengesahan Ijin Kerja Petugas K3

Tgl :

Waktu :

Nama :

Tanda tangan :

Mengetahui

Pihak

Tanggal

Waktu

Nama

Tanda tangan

Penanggung jawab pekerjaan (C/ M & E) Penanggung jawab area/ Dept. Pelaksana pekerjaan/ Kontraktor

Pembatalan Ijin Kerja. Penanggung jawab area/ Dept.

Tgl :

Waktu :

Nama :

Tanda tangan :

Pelaksana pekerjaan/ Kontraktor 

Tgl :

Waktu :

Nama :

Tanda tangan :

Penyelesaian Pekerjaan Dengan ini saya menyatakan bahwa pekerjaan sesuai ijin kerja telah selesai dan semua isolasi serta lainnya telah di kembalikan seperti semula. Pelaksana pekerjaan/ Kontraktor

Tgl :

Waktu :

Nama :

Tanda tangan :

Petugas K3

Tgl :

Waktu :

Nama :

Tanda tangan :

Penanggung jawab pekerjaan (C/ M & E)

Tgl :

Waktu :

Nama :

Tanda tangan :

Ijin kerja ini berlaku untuk 1 (satu) (satu) jenis pekerjaan pekerjaan dan atau 1 (satu) jenis pekerjaan pekerjaan yang tid ak lebih dari kuru n waktu 6 hari, jika lebih harus m elakukan perpanjangan perpanjangan ijin kerja kembali. Distribusi ijin kerja :

Putih (Pekerja (Pekerja)) ; Merah (Eng & SHE Dept.) Dept.) ; Kuning (Penanggung jawab area) area)