No. Formulir
:
Hal
:
FORMULIR SURAT IJIN BEKERJA DI KETINGGIAN 1) Perhatkan persyaraan sura izin dengan menyeluruh sebelum memulai pekerjaan 2) Hanya epala !eksi yang boleh mengeluarkan izin ini. ") !ura #jin $ekerja ini hanya berlaku unuk sau %1) shi& kerja. Informasi Dasar (Harus Diisi Ole !emoon "
Nama Perusahaan ' onrakor
(ob !ie
!eton
$agian
Nama *asan %onrakor)
Nama *asan Tem#a$ % &a'$u
Tan,,al Penerbian Lamana Pekerjaan
Jam Penerbian Mulai
Selesai
Lo'asi yang epa %Nomor *la ' ;edung) Des'ri#si Tu,as
Dila'u'an
I$em +an, Di#eri'sa
+a
1
+aer +aerah ah el elah ah dip diper erik iksa sa , diam diaman anka kan n
2
Peralaan yang akan dipakai unuk bekerja sudah diperiksa dan memadai
"
Full Full $ody $ody Harn Harnes es suda sudah h dip diper erik iksa sa
-
Pengukur Pengukuran an erhada erhadap p gas gas yang yang mudah mudah erbakar erbakar sudah dilakukan dilakukan
/erdapa erdapa li0e li0e line line ' ano anolan lan unuk unuk mengg mengganun anungka gkan n 0ull body harnes harnes
Pengeek Pengeekan an erhad erhadap ap angg angga a ' saoldi saolding ng sudah sudah dilakukan dilakukan
3
Peke Pekerja rjaan an dilak dilakuk ukan an oleh oleh orang orang yang yang komp kompe een en
4
/erdapa erdapa sa0e sa0ey y ne ne ' jaring jaring unuk mengantsi mengantsipasi pasi pekerja pekerja jauh jauh
5
6ambu7 6ambu7ra rambu mbu yang yang berka berkaan an denga dengan n pekerj pekerjaan aan
Ti-a'
Ke$eran
18 Prosedur Prosedur (ob (ob !a0ey !a0ey *naly *nalysis sis dan dan #$P6 elah elah disosial disosialisasi isasi 11 /erlamp erlampir ir (ob (ob !a0 !a0ey ey *naly *nalyss 12 !ura !ura #jin $eke $ekerja rja elah elah didisku didiskusika sikan n dengan dengan karya9a karya9an n 1" arya9an arya9an elah elah menerim menerima a sosialisa sosialisasi si (!* (!* dan #$P6 1- arya9an arya9an elah elah menerima menerima pelathan'i pelathan'induks nduksii 1 /ind /indak akan an Pen Pene ega gaha han n ain ain : Ti-a'an !en,en-alian Lain +an, Dila'u'an Un$u' Men,uran,i Resi'o
No
Pengendalian
eeran
,an
gan
6e>isi : 8
No. Formulir Hal
FORMULIR SURAT IJIN BEKERJA DI KETINGGIAN !ERSETUJUAN SHE Se./on
!aya elah memeriksa peralaan ' daerah ' benda yang erini diaas dan saya menilai aman unuk melaksanakan pekerjaan yang elah disebukan.
/idak
*nak buah saya dan saya elah menerima pelathan #nduksi !H? dan kami mengeahui Perlindungan !a0ey yang diperlukan.
/idak
!aya pribadi sudah memeriksa izin ini dan juga peralaan ' daerah ' benda yang errini diaas.
/idak
!aya mengert si0a dan lingkup dari pekerjaan sera perlindungan yang harus diikut selama penyelesaian ugas.dengan aman.
/idak
!aya bisa melakukan ugas yang dimaksud dengan selama.
/idak
!aya mengeahui bah9a ugas yang dimaksud diaas berada dalam daerah anggung ja9ab saya.
/idak
!aya pribadi elah memeriksa sura izin ini dan juga rinian peralaan ' daerah ' benda ersebu diaas.
/idak
!aya mengert si0a dan lingkup dari ugas. aya ya n a 9a ugas n sa a u an engan aman.
/idak
/idak
Nama !a !H?
/anda /angan
/anggal
!enan,,un, Ja0a) Su) Kon$ra'$or
Nama ' !e
/anda /angan
/anggal
Se./on Lain an, Terli)a$
Nama ' !e
/anda /angan
/anggal
TANGGUNG JA&AB
1) @rang yang beranggung ja9ab langsung unuk melakukan ugas harus menyimpan salinan asli sura izin ini s etap saa. 2) @rang yang beranggung ja9ab langsung unuk melakukan ugas harus ersebuA harus me7@/@ sendiri peralaan'permesinan yang erkai dan memegang kuni @/@ sendiri. ") Hanya orang yang beranggung ja9ab langsung unuk melakukan ugas ersebuA boleh melepaskan ala @/@. #a hanya boleh melakukan iu seelah melakukan pemeriksaan !a0ey lengkap. -) !aa ugas ersebu selesaiA orang yang beranggung ja9abA harus memastkan sendiri bah9a daerah ditnggalkannya dalam keadaan bersihA rapi , aman. INS!EKSI !EN+ELESAIAN
!aya elah memeriksa daerah empa ugas dilakukan. !aya dengan ini menyaakan bah9a ugas elah dilakukan dengan *man dan daerah ini ditnggalkan dalam keadaan bersih dan rapi. Nama ' !e
/anda /angan
/anggal
!aya elah memeriksa ulang daerah dimana dilakukan ugas. !aya dengan ini menyaakan ugas elah dilakukan dengan aman , daerah bersihA rapi. Nama !e'+ep Head
/anda /angan
/anggal
/idak
6e>isi : 8
