FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR Estímulos que Causan Dolor El dolor es un síntoma que cumple la función biológica de alerta; ya que avisa o advierte que se está produciendo un daño tisular provocado por un estímulo nocivo, ante el cual, el organismo responde en forma automática. En él se identifican dos componentes: el sensorial y el afectivo los cuales se presentan por la integración de esta información en el sistema nervioso central. A continuación se explican los aspectos fisiopatológicos involucrados en el desarrollo del dolor, el orden de presentación de la información es cómo ocurre en el desarrollo del dolor. El dolor es producido comúnmente por estímulos que a menor intensidad evocan sensaciones como calor, frío, tacto o presión; Cuando la intensidad de aplicación de tales estímulos es mayor, ya no se registran dichas sensibilidades y además se lesionan los tejidos donde éstos se aplicaron. Los estímulos que causan dolor pueden dividirse en tres categorías: 1) Los que causan daño físico de origen mecánico, térmico o químico 2) Por inflamación del tejido que puede desencadenarse desencadenarse ante un daño físico o a una reacción local debida a sustancias 3) Por isquemia asociada a una disminución del riego sanguíneo. sanguíneo. eceptores eceptores R
del Dolor
Los receptores del dolor son las terminaciones nerviosas libres. libres . Están constituidas por las prolongaciones periféricas de las neuronas sensitivas y carecen de mielina. Se localizan en la epidermis, mucosas, córnea, dientes, periostio, articulaciones y paredes de las vísceras.
Terminaciones nerviosas libres Neuronas sensitivas
Se clasifican como nociceptores porque detectan daño tisular.
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Los n o c i c e p t o r e s son activados por estímulos mecánicos, químicos o térmicos y se clasifican de acuerdo al tipo de estímulo al que responden; esta división se hizo en los receptores de piel, dado que este es el tejido que más ampliamente se ha estudiado: 1) Nociceptores mecánicos: pertenecen a fibras aferentes A (mielínicas) que son activados por estímulos de presión intensa. 2) Nociceptores térmicos: forman parte de neuronas A mielínicas), responden a temperaturas extremas (más de 45°C y menos de 5°C). 3) Nociceptores polimodales: responden a estímulos mecánicos intensos, térmicos y químicos, están relacionados con fibras C (amielínicas). Considerando esta descripción de los nociceptores, se han identificado ambos tipos (A y C) en la pulpa, encía, ligamento periodontal, mucosa bucal, músculos y articulación témporo – mandibular. Efecto del estímulo nocivo sobre los tejidos Cuando se produce una lesión tisular, se desencadena en cascada la liberación de varias sustancias inflamatorias (algógenas), que actúan sensibilizando o excitando a los nociceptores; estos mediadores proceden del propio tejido dañado, de los vasos sanguíneos y de las terminaciones nerviosas libres. Acción de los Mediadores Químicos Entre las sustancias liberadas están: histamina, bradicinina, prostaglandinas, serotonina, K +, sustancia P, leucotrienos, ATP, H+, etc. Éstas producen una serie de reacciones locales que desencadenan el proceso inflamatorio. Las prostaglandinas (PGE2), el H+ y los leucotrienos son producidas por las membranas de las células lesionadas y causan sensibilización de los nociceptores, favoreciendo el efecto de la histamina y la bradicinina.
Neurona sensitiva (A ó C)
Sistema Nervioso Central Terminaciones nerviosas libres
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La histamina, la bradicinina, el K+ y el ATP se unen a las terminaciones nerviosas libres y producen despolarización, lo que desencadena la formación de un impulso nervioso que es transmitido a lo largo de las nervios sensitivos hasta el SNC donde esta información es traducida en dolor; es decir tienen efecto algésico (producen dolor). La sustancia P, se libera a nivel del tejido dañado y produce vasodilatación que conduce a la amplificación del proceso inflamatorio; mientras que en el otro extremo, dentro de SNC, se utiliza como neurotransmisor en la sinapsis. La histamina es liberada por las células cebadas o mastocitos, la bradicinina se forma a partir del Factor XII de la coagulación, el K+ y el ATP proceden de las células dañadas y la sustancia P es sintetizada por las neuronas sensitivas de tipo C.
En el fenómeno de sensibilización se disminuye el umbral para el dolor y por lo tanto la respuesta de las terminaciones nerviosas libres es mayor ante los estímulos. Como resultado del aumento de su capacidad de respuesta, el área afectada se vuelve extremadamente sensible a los estímulos; es decir se desarrolla hiperalgesia (respuesta exagerada a estímulos dolorosos).
Prostaglandinas, H+, Leucotrienos
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