Ficha Personal Del Estudiante

FICHA DIAGNOSTICA DEL ESTUDIANTE I.

DATOS GENERALES:

APELLIDOS Y NOMBRES GRADO CORREO ELECTRONICO SEXO FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO EN CASO DE EMERGENCIA A QUIEN ACUDIR

II.

DÍA:

EDAD SECCIÓN LUGAR DE RESIDENCIA TELÉFONO CEL/FIJO LUGAR DE NACIMIENTO DISTRITO TELÉFONO LUGAR

F( )M( ) MES: AÑO:

ASPECTO FAMILIAR:

2.1. Composición familiar PARENTESCO

APELLIDOS Y NOMBRES

EDAD

GRADO DE INSTRUCCIÓN

OCUPACIÓN

¿VIVEN? SI NO

TELÉFONO

PADRE MADRE HERMANO (A)

2.2. ¿Con quién vives? (marca con aspa o completa) AMBOS PADRES HERMANOS TÍOS

SÓLO MADRE MADRE Y PADRASTRO OTROS

SÓLO PADRE PADRE Y MADRASTRA

SÓLO ABUELOS

2.3. Las relaciones familiares en tu hogar son: ARMONIOSAS

REGULARMENTE ARMONIOSAS

CONFLICTIVAS

VIOLENTAS

2.4. ¿Qué problemas presenta el hogar? VIOLENCIA FAMILIAR OTRO

ESCASA COMUNICACIÓN

PROBLEMAS ECONÓMICOS

PROBLEMAS DE SALUD

2.5. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por: FALTA DE TIEMPO DE TUS PADRES

DESINTERÉS

FALTA DE COMPRESIÓN

TEMOR

NO HAY DIFICULTADES

2.6. Cuando haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan? MAMÁ SÓLO TÍOS

III.

PAPÁ PROFESOR PARTICULAR OTROS

HERMANOS NO TENGO A NADIE QUE ME APOYE

AMIGOS ABUELOS

ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO:

3.1.¿Tu papá trabaja? t rabaja? NO TRABAJO PERMANENTE ¿Dónde trabaja? ¿En qué trabaja?

SI TRABAJO EVENTUAL

COMERCIANTE

TRABAJA EN NUESTRA CHACRA

SI TRABAJO EVENTUAL

COMERCIANTE

TRABAJA EN NUESTRA CHACRA

3.2.¿Tu mamá trabaja? NO TRABAJO PERMANENTE ¿Dónde trabaja? ¿En qué trabaja?

3.3. ¿Cuánto es el ingreso familiar mensual? MENOS DE 200

DE 200 A 400

DE 400 A 700

DE 700 A MÁS

3.4. ¿En qué priorizan sus ingresos tus padres? ALIMENTOS OTROS

EDUCACIÓN

VESTIDO

ARTEFACTOS

NEGOCIO O CHACRA

3.5. Condición del estudiante ¿Trabajas? NO LUGAR

SI OCUPACIÓN

HORARIO

¿CUÁNTO TE PAGAN? 3.6. ¿En qué gastas lo que te pagan? LE DOY A MIS PADRES OTROS

IV.

COMPRO MI ROPA

ES PARA MIS GASTOS DIARIOS

GASTO PARA IR AL INTERNET

DIVERSIÓN Y/O RECREACIÓN

ASPECTO VIVIENDA

4.1. Tu vivienda es: PROPIA

ALQUILADA

ALOJADOS

OTROS

4.2.Tu vivienda es de material: NOBLE(LADRILLOS)

ADOBE

MADERA

OTROS (especificar)

4.3. El piso de tu casa es de: CEMENTO

MADERA

TIERRA

4.4.Número de habitaciones: ……………………………………………………………………… 4.5.Tu vivienda cuenta con: COCINA SILO/BAÑO SALA

DORMITORIO(S) BIBLIOTECA JARDIN O PATIO

COMEDOR

4.6. Tu casa tiene servicios de: AGUA

LUZ

DESAGÜE

TELECABLE

INTERNET

OTROS:

4.7. En tu casa tienes: COMPUTADORA LAVADORA

TELEVISIÓN REFRIGERADORA

DVD COCINA

OTROS OT ROS (mencionar ):

4.8. ¿A qué distancia se encuentra la Institución Educativa desde tu casa? MENOS DE 1 KILÓMETRO

2 KILÓMETRO

3 KILÓMETRO

4 KILÓMETRO

MÁS DE 5 KILÓMETRO

OTROS:

4.9. ¿Cómo te trasladas de tu casa al colegio? CAMINANDO

V.

EN BICICLETA

EN MOTOCICLETA

EN MOTOTAXI

EN CARRO

ASPECTO DE SALUD

5.1. Presenta dificultades físicas en la: VISIÓN

AUDITIVA

FISICA

CARDIACA

OTRAS (mencionar)

5.2. Está asegurado en: ESSALUD N° DE HISTORIA CLINICA

SIS

NO ESTOY ASEGURADO

OTROS

5.3.¿Sufres de alguna enfermedad enfermedad que requiere tratamiento?

VI.

ASPECTO DE ALIMENTACIÓN

6.1. Consumes al día: DESAYUNO

REFRIGERIO

ALMUERZO

CENA

SIN TOMAR DESAYUNO

CON DINERO PARA TOMAR DESAYUNO

LLEVANDO MI DESAYUNO

6.2. Al colegio vas: HABIENDO TOMANDO DESAYUNO

6.3. Prefieres gastar tu propina en: GOLOSINAS OTROS

FRUTA

GASEOSA

COMIDA PREPARADA

6.4.Consumes 6.4.Consumes productos de la localidad l ocalidad o la región: NO SI ¿CUÁLES? SI ES “NO”, DIGA POR QUÉ

VII.

ASPECTO ACADÉMICO

7.1. ¿Eres repitente? NO

SI

¿POR QUÉ

7.2. ¿Has elaborado tu horario de estudio en tu t u casa? NO

SI

¿POR QUÉ

¿Lo cumples?

NO

SI

7.3. ¿Cumples tus tareas? NO

SI

¿POR QUÉ

7.4.¿Tienes 7.4. ¿Tienes un ambiente adecuado en tu casa para el estudio? 7.5.¿Te 7.5. ¿Te resulta fácil concentrarte concentrarte cuando estas estudiando? 7.6.¿Elaboras 7.6. ¿Elaboras un esquema organizado de lo que estas estudiando? 7.7.¿Te 7.7. ¿Te pones nervioso en el momento de dar examen? 7.8.¿Te 7.8. ¿Te distraes con facilidad? 7.9.¿Te 7.9. ¿Te olvidad fácilmente lo que estudias? 7.10. ¿Tienes miedo a expresarte delante de tus compañeros? 7.11. ¿Te gusta exponer tus trabajos? 7.12. ¿Logras exponer? 7.13. ¿Tus profesores te enseñaron, cómo realizar una exposición oral? 7.14. ¿Comprendes ¿Comprendes lo que lees? 7.15. ¿Comprendes cuando escuchas las clases? 7.16. ¿Tienes temor de preguntar tus dudas al docente? 7.17. ¿Tienes confianza en tus docentes? 7.18. ¿Cuál es el área que menos te gusta? 7.19. ¿Cuál es el área que más te gusta? 7.20. ¿Cómo desearías que fueran tus docentes? 7.21. ¿Cómo no desearías que sean tus docentes? 7.22. Los docentes te hacen conocer las capacidades a desarrollar al inicio de las clases VIII. ASPECTO EMOCIONAL

SI

NO

8.1.¿Eres 8.1. ¿Eres nervioso(a)? 8.2.¿Eres 8.2. ¿Eres muy tímido (a)? 8.3.¿Sientes 8.3. ¿Sientes que nadie te quiere? 8.4.¿Tienes 8.4. ¿Tienes más de un amigo o amiga? 8.5.¿Frecue 8.5. ¿Frecuentemente ntemente te llaman la atención por interrumpir las clases? 8.6.¿Obedeces 8.6. ¿Obedeces a las instrucciones o indicaciones? 8.7.¿Te 8.7. ¿Te alteras con facilidad? 8.8.¿Tienes 8.8. ¿Tienes algún familiar que ha fallecido? ¿Quién?................................. ¿Quién?................................. 8.9.¿Te 8.9. ¿Te sientes triste por el fallecimiento de algún familiar? IX.

11.1. 11.2. CANTO

SI

NO

ASPECTO PERSONAL:

10.1. ¿Frecuentemente ¿Frecuentemente tus compañeros no te t e brindan afecto y comprensión? 10.2. ¿En algún momento pensaste en quitarte la vida? 10.3. ¿Continuamente tienes problemas problemas que has pensado en irte de tu casa? 10.4. ¿Te gustaría ser mejor que tus padres? 10.5. ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? 10.6. ¿Recibes orientación vocacional de los docentes? 10.7. Cuando tienes problemas ¿Los compartes con? 10.8. ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar? 10.9. ¿Qué valores son más importantes para ti? XI.

NO

ASPECTO SOCIAL:

9.1.Cuando 9.1. Cuando no te gusta la clase ¿Te escapas del colegio? 9.2.¿Te 9.2. ¿Te gustan las clases de tus docentes? 9.3.¿Cuándo 9.3. ¿Cuándo te sientes agredido pierdes el control de tus emociones? 9.4.¿Consumiste 9.4. ¿Consumiste algún estimulante por curiosidad? (droga, terocal, etc.) 9.5.¿Si 9.5. ¿Si te invitan una copa de alcohol o licor li cor quieres seguir tomando? 9.6.¿Das 9.6. ¿Das iniciativas y compartes tus conocimientos? 9.7.¿Te 9.7. ¿Te gusta ser quien dirige el trabajo en equipo? 9.8.¿Te 9.8. ¿Te gusta ir al internet porque te gusta ingresar a los juegos? 9.9.¿Te 9.9. ¿Te gusta el internet porque bajas información inf ormación para tu estudio? 9.10. ¿Te gusta ir al internet porque ves pornografía? X.

SI

SI

NO

TUS HABILIDADES ¿Qué deporte practicas? ¿En qué actividades participas? DECLAMACIÓN

ESTUDIANTE

TEATRO

DANZA

DOCENTE TUTOR

PINTURA

OTROS

COORDINADOR DE TUTORIA

TRABAJADORA SOCIAL