Ficha de Evaluación Kinésica

Ficha de Evaluación Kinésica NeuroKinesiologia en el Adulto •

Antecedentes personales

Nombre:…………………………………………………. Fecha de Nacimiento:…………………………………………………………………………… Edad:

Sexo: F…… M…. Rut:

Estado civil:………………………………………………………………………………………. Dirección:…………………………………………………………………………………………. Con quien vive:…………………………………………………………………………………… Ocupación actual:……………………………………………………………………………….. Fecha Evaluación:……………………………………………………………………………….. Diagnostico Medico Actual: …………………………............................................................... ……………………………………………………………………............................................................. .............................. ………………………………………………………………………………………………………. •

Historia Clínica

Anamnesis Remota Antecedentes mórbidos: ……………………………………………………………………............................................................. ........... ……………………………………………………………………............................................................. ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ............... Si presenta patología concomitante, conteste: Desde cuando (tiempo): Tipo de tratamiento:

•

Medico (Farmacológico): .

•

Quirúrgico: .

•

Ortésico: .

•

Kinésico: …………………………………………………………………………….

Anamnesis Próxima Motivo de consulta: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. Objetivo del paciente para asistir a terapia: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ¿Siente dolor?

Sí……..

No…….

En caso de que el paciente sienta dolor, conteste:

•

Zona del dolor:………………………………………………………………………….

•

Frecuencia:

Solo en las mañanas:…… Solo en las noches:……. En cualquier momento del día: ……. En todo momento durante el día:……. •

Intensidad

Escala de EVA

0 ….. 1…..

2…..

3…… 4…… 5……

¿Esta siendo tratado su dolor? Si…. Tipo de tratamiento:

No……

…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

Tratamientos Actuales:

•

Kinésico

•

Quirúrgico…….

 Psicológico……

•

Terapia ocupacional: ….

 Ninguno…….

……

 Farmacológico….

 Ortésico……

Escala FIM(TM) ITEM A. Alimentación (autocuidado 35 Pts.) B. Aseo Menor C. Aseo Mayor D. Vestuario cuerpo superior E. Vestuario cuerpo inferior F. Aseo perineal G. Manejo Vesical (control esfinteriano 14 Pts.) H. Manejo intestinal I. Cama – silla (transferencias 21pts) J. WC K. Tina o ducha L. Marcha/silla de ruedas (locomoción 14 pts) M. Escalas N. Comprensión (comunicación 14 Pts.) O. Expresión P. Interacción Social (cognición social 21 Pts. ) Q. Solución de problemas R. Memoria

Puntaje

Niveles de independencia FIM(TM) GRADO DE DEPENDENCIA NIVEL DE FUNCIONALIDAD Sin Ayuda 7. Independencia completa 6. Independencia modificada Dependencia modificada 5. Supervisión 4. Asistencia mínima (mayor 75% 50%

independencia) 3. Asistencia moderada (mayor independencia) Dependencia completa

2. Asistencia máxima (mayor 25% independencia) 1. Asistencia total (menor 25% independencia)

Total: ….…Pts. Hábitos Tabaquismo Alcohol

si….. si…..

no…..

Cantidad……………………………….

no….

Cantidad………………………………

Otros: …………………………………………………………………………………………………

Examen Físico Estado de conciencia: lucidez:…… Obnubilación: ….….

Sopor: ……..

Coma: ……..

Memoria: Remota: ………….. Reciente:……………. Confusión mental. Ninguna………. Un poco……… .Mucha………. Extrema……….. Falta de cooperación (la ayuda en el cuidado se convierte en una lucha constante) Ninguna……… Un poco……….. Mucha……… .Extrema…….. Depresión. Ninguna…….. .Un poco……… .Mucha………… Extrema……. Observaciones.................................................................................................... ..................................... Otras alteraciones: a. Alteración del esquema corporal (Heminegligencia): Si ( ) No ( ) b. Afasia Si ( ) No ( ) c. Apraxia o Dispraxia Si ( ) No ( ) d. Agnosia, Agnosognosia Si ( ) No ( ) e. Trastornos de la orientación témporo espacial Si ( ) No ( )

Actividad Limitada Dentro del Limite del dolor Dentro del limite de fatiga Posición Parado Sentado Acostado

Por segmentos Corporales: Cabeza Mantenerla erguida Volverla a ambos lados Otras Tronco Agacharse, tocarse los pies, enderezarse Sentarse erguido, sostenido Sin sostén Hombros Elevar: Brazos adelante y

D

I

D

I

D

I

arriba hasta el nivel del hombro Brazos adelante y arriba sobre la cabeza. Brazos a los lados y arriba de la cabeza Brazos a los lados y arriba del nivel de los hombros Tomarse ambas manos detrás de la cintura. Tocar hombro opuesto a la mano. Llevar mano a la boca Codo Manos a los hombros, volver. Alcanzar objetos. Palma de la mano hacia arriba Palma de la mano hacia abajo (repetir rápidamente) Mantener brazo en posición media (escritura) Puño

Antebrazo apoyado sobre la mesa. Palma hacia arriba – levantar la mano de la mesa Palma hacia abajo – levantar la mano de la mesa Palma hacia abajo – mover la mano hacia los costados. Manos Formar el puño. Abrir la mano para tomar

D

I

objeto grande Soltar voluntariamente. Oponer pulgar a cada dedo por turno. Repetir varias veces rápido Fuerza de la garra. movimientos de los dedos como si fuera a tocar el piano Pensión con la punta de los dedos

Inspección Por segmento: Extremidades superiores Observaciones:

Tronco y pelvis

Extremidades Inferiores

Marcha Se presenta marcha patológica: Si……. No…. De que tipo: ………………………………. Requiere Asistencia Si……. No………. De que tipo: ………………………………………..………………… Presenta Braceo Si……. No………. Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………..

Manejo Silla de ruedas Desplazamiento en silla de ruedas………… Frena la silla……… Poner y quitar laterales……… Poner y quitar pedales………. Levantar / descargar presión en nalga………. Desplazarse en domicilio…………………….. Desplazamiento en rampa………………….. Abrir, atravesar y cerrar la puerta………….. Estado de la piel :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… Estado anímico: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………

Evaluación sistema motor Valoración Reflejos Osteotendinosos Intensidad •

0 no hay respuesta

•

+ respuesta débil

•

++ respuesta normal

•

+++ hiperreflexia

•

++++ hiperreflexia y clonus

ROT

0

+

++

+++

++++

Der

Der

Der

Der

Der

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

Bicipital Tricipital Braquioradial Rotuliano Aquiliano Evaluación reflejos superficiales Reflejos superficiales

0

+

++

+++

++++

Der

Der

Der

Der

Der

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

Cutaneo abdominal plantar Presencia de reflejos patológicos ROT

0

+

++

+++

++++

Der

Der

Der

Der

Der

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

Babinsky Tónico cervical asimétrico Tónico cervical simétrico Tono muscular Tono Piramidal (espasticidad):

•

Muelle de navaja ( )

Derecha………

Izquierda……………

• Rueda dentada ( )

Derecha……..

Izquierda………….

• Tubo de plomo ( )

Derecha………. Izquierda……………..

Tono extrapiramidal (rigidez):

En caso que el paciente presente espasticidad, la evaluaremos con la escala de Ashworth:

Evaluación rangos articulares

Fuerza muscular Escala de Daniels M5 M4

Fuerza normal contra resistencia máxima Movimiento activo contra la gravedad y resistencia moderada

M3 M2

Músculo vence la gravedad pero sin resistencia Músculo no vence la gravedad, pero efectúa algo de movimiento si anula la

M1 M0

gravedad Ligera contracción muscular (visible, palpable pero sin movimiento articular). Parálisis total (no contracción visible, ni palpable)

EESS

0

1

2

3

4

5

Der

Der

Der

Der

Der

Der

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

Flx codo Ext codo Prehension manos Abd dedos Opo. pulgar EEII

0

1

2

3

4

5

Der

Der

Der

Der

Der

Der

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

Flx cadera Ext cadera Add cadera Abd cadera Flx rodilla Ext rodilla Flx dorsal pie Flx plantar pie

Evaluación masas musculares a la palpación Clasificarla según consistencia normal, atrófica e hipertrófica. Extremidad superior derecha:

•

Brazo:

•

Antebrazo:

Extremidad superior izquierda:

•

Brazo:

•

Antebrazo:

Extremidad inferior derecha:

•

Muslo:

•

Pierna:

Extremidad inferior izquierda:

•

Muslo:

•

Pierna:

Evaluación sensibilidad superficial •

Textura

Normal _______

Alterada_______ •

Temperatura

Normal _______

Alterada_______ •

Grafestesia

•

Esterognosia

Normal _______ Normal _______

Alterada_______ Alterada_______

Evaluación sensibilidad profunda •

Discriminación entre 2 puntos

Normal _______

Alterada_______

•

Forma geométrica

Normal _______

Alterada_______

• Peso Pruebas especiales Coordinación de movimientos L: Logrado.

Normal _______

Alterada_______

ML: medianamente logrado NL: no logrado Prueba índice nariz:

L…….

ML…….

NL……..

Prueba talón rodilla:

L…….

ML…….

NL……..

Mov. alternantes rápidos: L…….

ML…….

NL……..

Salto de la marioneta:

L………

ML……….

NL………

Brazos extendidos

L………

ML………..

NL……..

Copia de movimientos

L…….

ML……….

NL……..

Evaluación de pares craneanos: el paciente realiza varias pruebas, las cuales, de ser realizadas correctamente, indicarán indemnidad de la función nerviosa. A = afectada

NA= no afectada

I Olfatorio II Óptico III Oculomotor IV Troclear V Trigémino VI Abducente VII Facial VIII Auditivo IX Glosofaríngeo X Vago XI Accesorio XII Hipogloso Evaluacion Silla de Ruedas Tipo de Silla: Rigida Plegable Ruedas: Pequeñas Grandes Neumaticos

Macizas

Apoya Pies: Dobles o Plataforma Fijos o Móviles Apoya Brazos: Desmontables Abatibles Ajustables de altura Tubulares Sin apoya brazos

Frenos: Con zapata En tijera Con alargador En tambor Ancho de silla (pto más ancho de las caderas):_____________________________ Altura de los apoya pies: Angulo mayor_____________ Angulo menor_____________

Altura del respaldo: Buen control de tronco ( 2,5 cm bajo la escápula)______________ Poco o sin control:___________________ Propulsión: Tomada__________ Postura___________ Altura y posición de las ruedas: Punta de los dedos hasta eje de las ruedas traseras_____________ Más alto impulso en flexión____________________________Más bajo impulso en extensión________________________