FICHA DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA

FICHA DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA Nombre:………………………………………………Fecha……… Nombre:……………………… ………………………Fecha…………………………. …………………. Fecha de nacimiento: …………………..Edad:……E-mail:………………………… …………………..Edad:……E-mail:…………………………

I.

Postura

Vista Anterior

Vista Lateral Derecha

Vista Posterior  

Izquierda

Vista anterior 

Cara

Alineación

Eje Bipupilar  Implant. Auricular  Movilidad Nariz Cabeza Clavículas Caderas Rodillas

 Alineado Normal

Asimétrico Baja

Infla mejillas  Alineada  Alineada Simétricas Simétricas  Arco

Hunde mejillas Desviada Desviada Asimétricas Asimétricas Varo ………… Valgo …………

Escapulas

 Alineadas Cervical

Asimétricas Alineada Escoliosis Alineada Escoliosis Asimétricas

Vista posterior  Alineación

Columna Dorsal

Caderas Descripción de la marcha:

 Alineadas

Vista lateral Eje vertical

Columna

Rodillas

Trago Hombro Tobillo Cervical

Desviado Desviado Desviado Normal Hipo…. Hiper…. Normal Hipo…. Hiper…. Normal Hipo…. Hiper…. Hacia posterior 

 Alineados Lordosis

Dorsal

Cifosis

Lumbar 

Lordosis

Eje vertical

Normal

Flexión lateral Rotación

Normal Normal

Alargada Alargada

Acortada Acortada

Extensión Flexión Rotación Extensión

Normal Normal Normal Normal

Alargada Alargada Alargada Alargada

Acortada Acortada Acortada Acortada

Movilidad: Tronco

Cuello

II.

Labios

Exploración de órganos Fonoarticulatorios

Superior 

Normal

Corto

Inferior 

Normal

Evertido

Tonicidad labial

Normal

Hipotónico

Contacto labial

Presente

Ausente

Protrusión

Retracción

Beso

Izquierda

Derecha

Vibración

Sonrisa

Inversión

Movilidad

Fisurado

Hipertónico

Movilidad

ATM

Oclusión

Descenso

Ascenso

Retracción

Diducción

Fluidez del Simétrico movimiento

Tipo oclusión

Protrusión

Asimétrico

Fluido

Interrumpido

Ruidos

Dolor 

Overbite

Overjet

Normal

Normal

de Vis a vis

Angle I

 Abierta

Angle II

Cubierta

Angle III

Cruzada

Dientes

Lengua

Tipo de Número de dentadura

piezas:

Temporal

Permanente

Tamaño

Normal

Macroglosia

Microglosia

Tonicidad

Normal

Hipotónico

Hipertónico

Frenillo

Normal

Corto

Protrusión

Retracción

Chasquido

Derecha

Izquierda

Vibración

Movilidad

Paladar

Apariencia

Apariencia Velo palatino

Movilidad

Apariencia:

Bucofaringe

 Ascenso

Descenso

Mov. Circular 

Normal

Alto

Ojival

Operado

Fisurado

Normal

Irritado

Úvula normal

Úvula bífida

Úvula larga

Úvula corta

 Ascenso

Descenso

Úvula desviada

Tonsilas palatinas

Fondo faríngeo

Normales

Aspecto normal

 Ausentes

Irritado

Hipertróficas Inflamado Irritadas

Infectadas

Infectadas

Onservaciones: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

III.

Respiración

Tipo

Costal superior.

Costodiafragmáti co

 Abdomin al

Modo

Oral

Nasal

Mixto

Coord. Fono-  Adecuada respiratoria

Alterado

Muy alterado

TMF /s/

 Adecuado

Alterado

Tiempo :

TMF /a/

 Adecuado

Alterado

Tiempo:

Índice s/a

 Adecuado

Alterado

Valor:

Permeabilidad

Si

No

Rinolalia

 Abierta

Cerrada

Observación: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………

IV.

Examen funcional de la voz

Intensidad

Normal …..

Suave

Fuerte

Altura

Normal

Grave

Agudo

Timbre

Claro

Velado …..

Ronco

Ataque vocal

Suave

Soplado

Duro

Articulación

Correcta

Quiebres tonales

No

Voz hablada

Voz cantada

Temblores

No

Voz hablada

Voz cantada

Prosodia

Dinámica

Monótona

Colocación

 Anterior

Posterior 

Incorrecta

Bitonal

Brillo

 Adecuado

Resonancia

Hipernasal

Extensión tonal

 Adecuada

Emisión “a”

Opaco

Estridente …… Hiponasal

Reducida

Variable

A los agudos

1° vez

2° vez

3° vez

Promedio

1° vez

2° vez

3° vez

Promedio

Emisión “i”

TMF

Emisión “s” “z” sonorizada Coeficiente s/z

Voz cantada Extensión tonal:…………………………………………………………………………….. Tesitura:……………………………………………………………………………………...  Articulación:………………………………………………………………………………….

V.

Exploración acústica

F° Intensidad Jitter  Shimmer  Ruido Glótico (HNR)



Espectograma:

Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………

……………………………………………………………… Interno (a) en Fonoaudiología