FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA NEURO INFANTIL

FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA NEURO INFANTIL Nome Data de Nascimento / / Telefone: Nome da Mãe Data de Nascimento da Mãe: / / Tipo de parto: ( ) normal ( ) cesárea Data da Avaliação Fisioterápica: Diagnóstico Clinico: Diagnóstico Fisioterápico:

Idade:

Sexo:

Profissão

HISTÓRIA HMA / PREGRESSA

Antecedentes Familiares

Medicamentos:

Exames Complementares

HÁBITOS DE VIDA Apresenta ou apresentou o seguinte histórico Dores de Garganta Alergias Frequentes resfriados Doenças Cardíacas Problemas circulatórios Hepatite Otite Problemas intestinais Doenças renais Doenças Pulmonares Ausen.controle esfincteriano Labirintite Diabetes

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Presentes ) Presentes ) Presentes ) Presentes ) Presentes ) Presentes ) Presentes ) Presentes ) Presentes ) Presentes ) Presentes ) Presentes ) Presentes

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Ausentes ) Ausentes ) Ausentes ) Ausentes ) Ausentes ) Ausentes ) Ausentes ) Ausentes ) Ausentes ) Ausentes ) Ausentes ) Ausentes ) Ausentes

( ) raramente

Quanto a cirurgia Quanto a traumatismos

( ) Presentes ( ) Presentes

( ) Ausentes ( ) Ausentes

HISTÓRICO NUTRICIONAL Peso corporal alterou nos ultimos 12 meses? Bebe muita água? ( ) Sim ( ) Não Com que frequencia? Bebe refrigerantes? ( ) Sim ( ) Não Com que frequencia? Quantas refeições ao dia?

EXAME FÍSICO ESTADO GERAL: ( ) BEG ( ) REG ( ) MEG ( ) PEG ( ) Corado ( ) Descorado ( ) Cianótico ( ) Acianótico ( ) eupinéico ( ) dispnéico ( ) Anictérico ( ) Ictérico ( ) Afebril ( ) fEBRIL TROFISMO DA PELE: ( ) Normal ( ) Desnutrido PERÍMETRO CEFÁLICO (MENINOS DE 3 ANOS: 46,6 A 52,3 cm) PESO/ ALTURA Cabeça e Pescoço: ( ) Macrocefalia ( ) Microcefalia AVALIAÇÃO PULMONAR Tipo de respiração ( ) clavicular ( ) mista ( ) inferior ( )diafragmatico ou abdominal FR: ( ) REF 100/110 ( ) Taquipnéia ( ) Bradpnéia Expansibilidade torácica: Ausculta pumonar: ( ) murmúrio Vesicular ( )presença de ruídos adventícios ATIVIDADE MOTORA SUPINO (DD) ROLAR PRONO (DV) PUXADO PARA SENTAR DD PARA SEDESTRAÇÃO SEDESTRAÇÃO GATO AJOELHADO SEMI AJOELHADO BIPEDESTRAÇÃO MARCHA Comprometimento Articular ( ) Aumento de Volume ( ) Rubor ( ) Deformidades

COMPORTAMENTO EMOCIONAL

CONCLUSÃO

OBJETIVO E CONDUTA

EVOLUÇÃO

FICHA DE AVALIAÇÃO ORTOPÉDICA Nome: Telefone: Sexo: Diagnóstico Médico: Diagnóstico Fisioterápico: Sem Trabalhar devido epiódio atual?

Data de Nascimento:

(

) Sim

/

/

( ) Não

HPM

Queixa Principal

HMA

Presente desde: / / Melhorando / Estável / Piorando Começou como resultado de: Ou sem causa aparente. Sintomas iniciais Pescoço / Torácico / lombar/ pelve/ ombro/ cotovelo/ punho/ Polegar/Indicador/Dedo Médio/Anelar/Mínimo/Joelho Direito/Esquerdo / Tornozelo / Hálux / 2° dedo do pé / 3° dedo do pé / 4° dedo do pé / 5° dedo do pé / Pé esquerdo / Dorso da mão/ dorso do pé/ Planta da mão/ Planta do pé. Outros: Pior: Manhã /Tarde/ Noite Melhor: Manhã / Tarde / Noite Pior: Com Movimento / Sem Movimento / Frio / Calor Distúrbio do Sono ( ) Sim ( ) Não Posição de dormir: Prono / Supino / Lado ( ) D ( ) E Colchão: ( ) Duro ( ) Macio OBS: Exames Complementares

Medicação: Nenhuma / Antiinflamatório / Analgésico /Esteróides / Anticoagulantes / Outros Cirurgia Recente: ( ) Não ( ) Sim Qual? Quando? Cicatriz: ( ) Não ( ) Sim Local: Extensão Quelóide: ( ) Sim ( ) Não

Exame Objetivo Clínico Aspecto Geral ( ) BEG ( ) REG ( ) MEG ( ) PEG ( ) Corado ( ) Descorado ( ) Cianótico ( ) Acianótico ( ) eupinéico ( ) dispnéico ( ) Anictérico ( ) Ictérico ( ) Afebril ( ) fEBRIL TROFISMO DA PELE: ( ) Normal ( ) Desnutrido Lesões Cutâneas: Trofismo Muscular: ( ) Normotrófico ( ) Atrófico Avaliação Postural Vista/ Estrutura Corporal Cabeça e pescoço

Desvio Rotação ( )D ( )E Inclinação ( ) D ( ) E Sem alteração ( )

Ombros

Elevação ( ) D ( ) E Depressão ( ) D ( ) E Sem alteração ( )

Mamilos

Elevação ( ) D ( ) E Depressão ( ) D ( ) E Sem alterações ( )

Braços

Triangulo de Talles  Aumentado a ( ) D ( ) E Diminuído a ( ) D ( ) E Sem alteração ( )

Pelve

Elevação ( ) D ( ) E Depressão ( ) D ( ) E Sem alteração ( )

Quadril

Rotação Interna ( ) D ( ) E Rotação Externa ( ) D ( ) E Sem alteração

Joelhos

( ) Geno Valgo ( ) Geno Varo

Tornozelo

( ) Pronação Excessiva ( ) Supinação Excessiva ( ) Sem alteração

Vista Posterior  Cabeça e Pescoço

Rotação ( )D ( )E Inclinação ( ) D ( ) E Sem alteração ( )

Ombros

Elevação ( ) D ( ) E Depressão ( ) D ( ) E Sem alteração ( )

Escápulas

Aladas ( )D ( )E  Abduzidas ( ) D ( ) E Sem alteração ( )

Coluna Torácica

Convexidade ( ) D ( ) E Concavidade ( ) D ( ) E Sem alteração ( )

Braços

Triangulo de Talles  Aumentado a ( ) D ( ) E Diminuído a ( ) D ( ) E Sem alteração ( )

Coluna Lombar

Convexidade ( ) D ( ) E Concavidade ( ) D ( ) E Sem alteração ( )

Pelve

Elevação ( ) D ( ) E Depressão ( ) D ( ) E Sem alterações ( )

Joelhos

( ) Geno Valgo ( ) Geno Varo

Observações

Tornozelo

( ) Pronação Excessiva ( ) Supinação Excessiva ( ) Sem alteração

Vista Lateral Cabeça e Pescoço

( ) Hiperlordose ( ) Retificação Cervical Protusão ( ) D ( ) E Retração ( ) D ( ) E ( ) Hipercifose ( ) Retificação Torácica

Ombros Coluna Torácica Coluna Lombar

( (

Pelve

( ) Anteversão ( ) Retroversão Pélvica Geno recurvatum ( ) D ( )E Geno Flexo ( )D ( )E

Joelhos Tornozelo

) Hiperlordose ) Retificação Lombar 

Flexão Plantar ( ) D Dorsoflexão ( ) D

( )E ( )E

Avaliação da Marcha

Palpação: Crepitação: ADM Articulação: Qual? Limitação: Força Muscular: Qual Musculo?

Calor:

Sensibilidade:

Frouxidão

Teste:

Obs:

Objetivo Geral do Tratamento:

Requer Avaliação Específica? ( ) Não ( ) Sim Conduta:

Hipótese Prognóstica

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS

Eu, De documento de identidade n°

residente no endereço: Telefone:

Declaro ser o responsável legal pelo menor: , nascido dia /

/

,

e autorizo a Dra.

Dinorah Teixeira Ornellas de Souza, portadora do documento de identidade n° 12077058, residente na QRI 31 casa 23 do Residencial Santos Dumonnt na cidade de Santa Maria, a prestar serviço de fisioterapia, a ser realizado na Seara Espiritual A Caminho da Luz sempre sob a supervisão do responsável. Vale ressaltar que o tratamento será realizado voluntariamente sem quaisquer tipo de pagamento. Por ser verdade, afirmo o presente.

Brasília,

de

de 2013.

Assinatura do responsável legal

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRABALHO VOLUNTÁRIO Eu, De documento de identidade n°

residente no endereço: Telefone:

autorizo a Dra. Dinorah Teixeira Ornellas de Souza, portadora do documento de identidade n° 12077058, residente na QRI 31 casa 23 do Residencial Santos Dumonnt na cidade de Santa Maria, a prestar serviço de fisioterapia, a ser realizado na Seara Espiritual A Caminho da Luz. Vale ressaltar que o tratamento será realizado voluntariamente sem quaisquer tipo de pagamento. Por ser verdade, afirmo o presente.

Brasília,

de

de 2013.

Assinatura do responsável legal