ST#OK" $O$ )"*O#A+%K P"$DA)!A$ Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga di USA dan kedua di dunia. Dan merupakan penyebab nomor 5 kecacatan dan kehilangan produktifitas. Stroke memiliki etiologi dan patogenesis yang multikompleks. Rumitnya mekanisme stroke (cerebrovascular disease) disebabkan adanya integritas tubuh yang sempurna. Di mana otak tidak berdiri sendri di luar lingkup kera antung! susunan vascular! metabolisme tubuh. Sehingga ika integritas itu diputuskan! maka akan timbul kekacauan. Dua pertiga depan kedua belahan otak dan struktur subkortikal mendapat darah dari sepasang a.carotis interna! sedangkan "#$ bagian posterior yang meliputi cerebellum! korteks occipital bagian posterior dan batang otak! memperoleh darah dari sepasang a.vertebralis (a.basilaris). %umlah aliran darah otak dikenal dengan Cerebral Perfusion Pressure (&') dengan satuan cc#menit#" gram otak. *ang ditentukan oleh tekanan perfusi otak (Cerebral Perfusion Pressure) dan resistensi cerebrovascular (Cerebrovascular Resistance) &++ , -A'+ /&+ &0R &0R
1omponen &0R ditentukan oleh 2 ". 3onus pembuluh darah otak 4. Struktur dinding pembuluh darah $. 0iskositas darah yang meleati pembuluh darah otak Dalam keadaan normal dan sehat! rata6rata aliran darah otak adalah 567 cc#" gram otak#menit.
Dari percobaan pada hean maupun manusia! ternyata deraat ambang batas aliran darah otak yang secara langsung berhubungan dengan fungsi otak! yaitu 2 a. Ambang fungsional 'atas aliran darah otak! 8 567 cc#" gram#menit! yang bila tidak terpenuhi akan menyebabkan terhentinya fungsi neuronal! tetapi integritas sel6sel saraf masih utuh
b. Ambang aktivitas listrik otak 'atas aliran darah otak! 8 "5 cc#" gram#menit! yang bila tidak tercapai akan menyebabkan aktivitas listrik neuronal terhenti! berarti sebagian struktur intrasel telah berada dalam proses desintergrasi c. Ambang kematian sel 'atas aliran darah otak otak! 9 "5 cc#" gram#menit! yang bila tidak terpenuhi akan menyebabkan kerusakan total sel6sel otak +engurangan aliran darah ke otak dapat tidak menimbulkan geala ( slient ) dan akan muncul secara klinis ika &' turun sampai melampaui batas toleransi aringan otak! yang disebut ambang aktivitas fungsi otak (threshold of brain functional activity). 1eadaan ini menyebabkan sindrom klinik yang disebut stroke.
D"F%$%S% +enyakit cerebrovascular atau stroke adalah setiap kelainan otak akibat proses patologi pada system pembuluh darah otak! sehingga teradi penurunan aliran darah ke otak. +roses ini dapat berupa penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosis atau emboli! pecahnya dinding pembuluh darah otak! perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan viscositas maupun kualitas darah sendiri. +erubahan ini dapat bersifat primer! yaitu karena kelainan congenital maupun degeneratif. Ataupun sekunder yaitu akibat proses lain seperti peradangan! arteriosclerosis! hipertensi dan diabetes mellitus.
K!AS%F%KAS% Dikenal bermacam6macam klasifikasi stroke berdasarkan gambaran klinik! patologi anatomi! system pembuluh darah dan stadiumnya. 1lasifikasi ini perlu untuk pengobatan! preventif dan prognosa yang berbeda! alaupun patogenesisnya serupa.
KLASIFIKASI MODIFIKASI MARSHALL
/. 'erdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya ". Stroke iskemik a. 3ransient /schemic Attack (3/A) b. 3rombosis serebri c. :mbolia serebri
4. Stroke hemoragik a. +erdarahan intraserebral b. +erdarahan subarachnoid
//. 'erdasarkan stadium#pertimbangan aktu ". 3/A 2. Stroke – in – evolution $. &ompleted stroke ///. 'erdasarkan system pembuluh darah ". Sistem karotis 4. Sistem vertebro6basilar
ST#OK" $O$ )"*O#A+%K -erupakan enis stroke yang paling sering teradi! 8 ;5<..
PATO+"$"S%S aktor6faktor yang mempengaruhi aliran darah di otak 2 6 +embuluh darah atau arteri! dapat menyempit oleh proses aterosklerosis atau tersumbat thrombus # embolus. +embuluh darah dapat pula tertekan oleh gerakan dan perkapuran di tulang (vertebrae) leher. 6 1elainan antung! di mana ika pompa antung tidak teratur dan tidak efisien (fibrilasi atau blok antung) maka curahnya akan menurun dan mengakibatkan aliran darah di otak berkurang. %antung yang sakit dapat pula melepaskan embolus yang kemudian dapat tersangkut di pembuluh darah otak dan mengakibatkan iskemia 6 1elainan darah! dapat mempengaruhi aliran darah dan suplai oksigen. Darah yang bertambah kental! peningkatan viskositas darah! peningkatan hematokrit dapat melambatkan aliran darah. +ada anemia berat! suplai oksigen dapat pula menurun
Aliran darah otak bersifat dinamis! artinya dalam keadaan istirahat nilainya stabil! tetapi saat melakukan kegiatan fisik maupun psikik! aliran darah regional pada daerah yang bersangkutan akan meningkat sesuai dengan aktivitasnya.
+engurangan aliran darah yang disebabkan oleh sumbatan atau sebab lain akan menyebabkan iskemia di suatu daerah otak. 3etapi! pada aalnya! tubuh terlebih dahulu mengadakan kompensasi dengan kolateralisasi dan vasodilatasi! sehingga teradi
a. +ada sumbatan kecil! teradi daerah iskemia yang dalam aktu singkat dikompensasi. Secara klinis! geala yang timbul adalah Transient Ischemic Attack (3/A) yang timbul dapat berupa hemiparesis sepintas atau amnesia umum sepintas! yaitu selama 9 4= am b. Sumbatan agak besar! daerah iskemia lebih luas sehingga penurunan &' regional lebih besar. +ada keadaan ini! mekanisme kompensasi masih mampu memulihkan fungsi neurologik dalam aktu beberapa hari sampai 4 minggu. Secara klinis disebut Reversible Ischemic Neuroloic !efisit (R/>D) c. Sumbatan cukup besar menyebabkan daerah iskemia luas! sehingga mekanisme kompensasi tidak dapat mengatasinya. Dalam keadaan ini timbul defisit neurologist yang berlanut
+ada iskemia otak yang luas! tampak daerah yang tidak homogen akibat perbedaan tingkat iskemia! yang terdiri dari $ lapisan (area) ". ?apisan inti "ischemic#core$ Daerah di tengah yang sangat iskemik karena &' paling rendah sehingga terlihat sangat pucat. 3ampak degenerasi neuron! pelebaran pembuluh darah tanpa adanya aliran darah. 1adar asam laktat tinggi dengan +@4 rendah. Daerah ini akan nekrosis 4. ?apisan penumbra "ischemic %enumbra$ Daerah di sekitar ischemic core yang &'6nya uga rendah! tetapi masih lebih tinggi daripada &' di ischemic core. alaupun sel neuron tidak mati! tetapi fungsi sel terhenti dan teradi functional %aralysis. 1adar asam laktat tinggi! +@4 rendah dan +&@4 tinggi. Daerah ini masih mungkin diselamatkan dengan resusitasi dan manaemen yang tepat! sehingga aliran darah kembali ke daerah iskemia tidak terlambat! sehingga neuron penumbra tidak mengalami nekrosis. 1omponen aktu yang tepat untuk reperfusi! disebut thera%eutic &indo& yaitu endela aktu reversibilitas sel6sel neuron penumbra sehingga neuron dapat diselamatkan. $. ?apisan perfusi berlebihan "lu'ury %erfusion$ Daerah di sekeliling penumbra yang tampak berarna kemerahan dan edema. +embuluh darah berdilatasi maksimal! +&@4 dan +@4 tinggi dan kolateral maksimal. Sehingga &' sangat meninggi
D%A+$OSA +roses penyumbatan pembuluh darah otak memiliki beberapa sifat spesifik 2 ". 3imbul mendadak 4. -enunukkan geala neurologis kontralateral terhadap pembuluh darah yang tersumbat $. 1esadaran dapat menurun sampai koma terutama pada perdarahan otak. Sedangkan pada stroke iskemik lebih arang teradi penurunan kesadaran
Anamnesis
Akan ditemukan kelumpuhan anggota gerak sebelah badan! mulut mencong atau bicara pelo dan tidak dapat berkomunikasi dengan baik. 1eadaan ini timbul sangat mendadak. %uga perlu ditanyakan faktor6faktor resiko yang menyertai stroke. Dicatat obat6obat yang sedang dipakai. %uga ditanyakan riayat keluarga dan penyakit lainnya.
FAKTO# #"S%KO Resiko stroke meningkat seiring dengan berat dan banyaknya faktor resiko. *aitu kelainan atau penyakit yang membuat seseorang lebih rentan terhadap serangan stroke.
". 3idak dapat dimodifikasi 6 Usia 6 %enis kelamin 6 Berediter 6 Ras
4. Dapat dimodifikasi A. -A*@R 6 Bipertensi 6 +enyakit antung 6 Sudah ada manifestasi aterosklerosis secara klinis 6 Diabetes mellitus 6 +olisitemia 6 Riayat stroke 6 +erokok '. -/>@R 6 Biperkolesterol 6 Bematokrit tinggi 6 @besitas
6 1adar asam urat tinggi 6 1adar fibrinogen tinggi
+e,ala -lini-
Ceala klinik tergantung lokalisasi daerah pembuluh darah otak yang mengalami gangguan.
Sistem Carotis
Disebut stroke hemisferik. Ceala yang timbul sangat mendadak. %arang mengalami penurunan kesadaran! kecuali pada stroke yang luas. Bal ini disebabkan karena struktur6struktur anatomi yang menadi substrat kesadaran yaitu (ormatio Reticularis di garis tengah dan sebagian besar terletak dalam fossa posterior. ungsi vital umumnya baik. +ada pemeriksaan neurologis! saraf otak yang sering terkena adalah 2 6
>. 0// dan // -ulut mencong! bicara pelo dan deviasi lidah bila dikeluarkan dari mulut
6
Cangguan konugat pergerakan bola mata dan lapangan pandang
Bampir selalu teradi hemiparesis. Dan dapat diadikan patokan baha ika ada perbedaan kelumpuhan yang nyata antara lengan dan tungkai hamper dipastikan baha kelainan aliran darah otak berasal dari daerah kortikal. Sedangkan ika kelumpuhan sama berat! maka gangguan aliran darah teradi did aerah subkortikal atau vertebro6basiler. Dapat uga teradi gangguan sensorik +ada fase akut! refleks fisiologis pada sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari! akan muncul kembali.
Sistem &ertebr/basilar
3erdapat penurunan kesadaran yang cukup berat. Disertai kombinasi berbagai saraf otak yang terganggu! vertigo! diplopia dan gangguan bulbar. &iri khusus 2 gangguan lon#tract sin! yaitu parestesi keempat anggota gerak (uung6 uung distal)! parestesi perioral! hemianopia altitudinal dan ske deviation.
Pemeri-saan Penun,ang A. !AO#ATO#%*
6 +emeriksaan darah rutin 6 +emeriksaan kimia darah lengkap E
Cula darah seaktu
E
1olesterol!
ureum!
kreatinin!
asam
urat!
fungsi
hati!
enFim
SC@3#SC+3#&+1 dan +rofil lipid (trigliserid! ?D?6BD? serta total lipid) 6 +emeriksaan hemostasis (darah lengkap) E aktu protrombin E A+33 E 1adar fibrinogen E D6dimer E />R E 0iskositas plasma
. FOTO T)O#A
Dapat memperlihatkan keadaan antung. Serta mengidentifikasi kelainan paru yang potensial mempengaruhi proses manaemen dan memperburuk prognosis
2. 2T S2A$ OTAK
Untuk mencari gambaran perdarahan! karena perbedaan manaemen perdarahan dan infark otak.
P"$ATA!AKSA$AA$ +enderita stroke seak mulai sakit pertama kali diraat sampai proses raat alan di luar RS! memerlukan peraatan dan pengobatan terus menerus sampai optimal dan mencapai keadaan fisik maksimal. Penatala-sanaan mum
". Airays dan 'reathing +embebasan alan napas. Dan observasi terus menerus irama dan frekuensi napas. +osisi kepala dan badan atas 46$G 4. &irculation Stabilisasi sirkulasi untuk perfusi organ6organ tubuh yang adekuat. +emasangan /0D dan cairan yang diberikan tidak boleh mengandung glukosa! karena hiperglikemia menyebabkan perburukan fungsi neurologis dan keluaran
$. -enamin nurtisi! cairan dan elektrolit yang stabil dan optimal =.
-enilai kemampuan menelan penderita! untuk menentukan apakah dapat diberikan makanan per oral atau dengan >C3
5.
Biperglikemia dan hipoglikemia harus segera dikoreksi
Penatala-sanaan *ei-
-erupakan intervensi medik dengan tuuan mencegah meluasnya proses sekunder dengan menyelamatkan neuron6neuron di daerah penumbra serta merestorasikan fungsi neurologik yang hilang ". 3rombolisis r63+A (recombinant – tissue %lasminoen activator ) yang diberikan dengan syarat6 syarat tertentu dalam aktu kurang dari $ am setelah onset stroke 4. Antikoagulan Beparin atau heparinoid ( fra'i%arine). Untuk memperkecil thrombus dan mencegah pembentukan thrombus baru. Saat ini! penggunaan antikoagluan pada stroke hanya untuk mengobati thrombus vena dalam yang merupakan penyulit stroke akut. Dan belum direkomendasikan sebagai penanganan rutin stroke akut. $. >europrotektan -encegah dan memblok proses yang menyebabkan kematian sel6sel terutama di daerah penumbra. 'erperan dalam menginhibisi dan mengubah reversibilitas neuronal yang terganggu akibat ischemic cascade
ST#OK" $O$ )"*O#A+%K KA#"$A K"!A%$A$ )"*ATO!O+%K
Secara maksroskopis! stroke iskemik sebagian besar disebabkan oleh emboli ekstrakranial atau trombosis intracranial. 3etapi dapat uga disebabkan oleh penurunan aliran darah cerebral! seperti pada tekanan darah rendah! hiperviskositas darah ( sickle#cell anemia)! dan penyakit darah lainnya seperti multiple myeloma dan polisitemia vera. Seperti telah dielaskan di atas! keadaan darah merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak. 1eadaan darah yang dimaksud adalah viskositasnya. +ada polisitemia! leukemia dan dehidrasi berat (hemokonsentrasi) viskositas darah meningkat! sehingga &' menurun. Sedangkan pada anemia! &' bertambah oleh karena viskositas darah menurun. Banya sedikit kasus stroke yang disebabkan kelainan hematologic
STATS PAS%"$ %D"$T%TAS
>ama
2 >y. R. S
Alamat
2 &iracas
%enis 1elamin
2 +erempuan
-asuk
2 "6=64"5
Umur
2 74 tahun
1eluar
26
+ekeraan
2 /bu Rumah 3angga -eninggal
26
+endidikan
2 S-A
Dokter
2 dr 3umpal Siagian! Sp.S
Agama
2 1risten
1o6asisten
2 Hega Agustian
3anggal " April 4"5 %am "7. /'
A$A*$"SA
Alloanamnesis
1eluhan Utama
2 +enurunan 1esadaran
1eluhan 3ambahan
2 'icara tidak lancar! lemas seluruh badan
Riayat +eralanan +enyakit Sekarang +asien datang dengan keluhan penurunan kesadaran seak I 4 am S-RS. Selain itu pasien uga merasa tubuhnya lemas separuh badan kiri. Sebelumnya hari 1amis! J April 4"5 pasien mengeluh lemas pada separuh badannya. -ual muntah disangkal. Riayat +enyakit Dahulu 3ahun 4"" pasien pernah mengalami hal serupa dan disertai bicara pelo lalu pasien dibaa ke rumah sakit dan di raat. Riayat hipertensi Riayat asam urat Riayat gastritis Riayat D1ebiasaan -erokok disangkal -inum alkohol disangkal
P"*"#%KSAA$ **
1eadaan Umum
2 3ampak Sakit Sedang
1esadaran
2 Apatis
Clasgo &oma Scale 2 : = 0 $ - 7
("$)
>adi
2 K4 L#menit
3ekanan darah
2 4$ # "" mmBg
+ernafasan
2 4 L # menit
Suhu
2 $7!= &
Umur 1linis
2 7 an
'entuk badan
2 pignikus
CiFi
2 obese
1ulit
2 arna sao matang
STATS $"#O!O+%S
". Rangsang meningeal 2 6
1aku kuduk
26
6
'rudFinski /
26
6
'rudFinski // 2 6 # 6
6
1ernig
26#6
6
?aseMue
26#6
4. Saraf 6 saraf cranial 2 6
>. /
2 normosmia kanan , kiri
6
>. //
2 0isus secara kasar baik! lihat arna baik! lapang pandang
penglihatan baik! funduskopi tidak dilakukan 6
>. ///! /0! 0/ 2 kedudukan bola mata simetris! pergerakan bola mata ke segala arah! pupil bulat! ditengah! isokor! $mm#$mm! R& langsung 8#8! R& konsensual 8#8.
6
>. 0
2 'uka tutup mulut baik! gerakan rahang baik! refleL kornea
baik! refleL maseter baik! sensibilitas kanan lebih dari kiri 6
2 3es telunuk hidung baik 3es telunuk telunuk baik 3es diadokokinesis baik 3es Romberg 6
5. Refleks 6
6
isiologis 2 o
'iseps
2 88#8
o
3riseps
2 88#8
o
1+R
2 88#8
o
A+R
2 88#8
+atologis 2 •
@ppenheim
2 6#6
•
Cordon
2 6#6
•
Schaefer
2 6#6
•
'abinski
2 6#6
•
&haddock
2 6#6
7. Sensibilitas
2 :ksteroseptif 2 rasa raba kanan N kiri rasa nyeri kanan N kiri +roprioseptif 2 arah dan gerak baik Sikap baik Cetar baik
ungsi ?uhur
2 'ahasa tidak lancar! memori menurun! kognitif menurun! afek emosi
baik K. ungsi @tonom
2 miksi dan defekasi baik
#%$+KASA$
+asien seorang anita! usia 75 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran seak I 4 am S-RS. Selain itu pasien uga merasa tubuhnya lemas separuh badan kiri. Sebelumnya hari 1amis! J April 4"5 pasien mengeluh lemas pada separuh badannya. -ual muntah disangkal.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan 2 Status neurologi 2 Sensibilitas baik ungsi luhur 2 'ahasa tidak lancer! memori menurun! kognitif menurun! afek emosi baik.