ficha de acolhimento social

HOSPITAL DAS CLÍNICAS Unidade de Nefrolog Ne frologia ia  ________________________________________  ______________________ _____________________________________ ______________________________________ _____________________  __  SERVIÇO SOCIAL FICHA DE ACOLHIMENTO SOCIAL

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:  Nome:______________________________________________________  Nome:______________________________ __________________________________________ ____________________  __  Idade:_________________________________ Idade:_______________________________ __ Sexo:__________________________________ Sexo:__________________________ ________  

Nacionalida Naci onalidade:___________________ de:__________________________ _______

RG:______________________ RG:______ _____________________________ _____________

Data de Nascimento: Nasci mento: ______/______/______  Estado Civil:__________________________  Naturalidade:_________________________  Natura lidade:_________________________  CPF:________________________________  CPF:____________________ ____________ 

Endereço:________________________________________________________________________  Ponto de Referência:_______________________________________________________________  Telefone:________________________________________________________________________  Escolaridade:_____________________________________________________________________  Ocupação:___________________________ Ocupaç ão:___________________________

Renda:_______________________________  Renda:_______________________________ 

2. CARACTERISTICAS DO DOMICILIO: Localidade: ( ) Rural

Situação: ( )Urbana

( ) Próprio Própri o

( ) Cedido ( ) Alugado R$:___________ 

Tipo: ( ) Casa

Número de Cômodos: ( ) Apartamento Aparta mento

Tipo de Construção:

( ) Cômodo ( ) Outros

_____________________  ___________________ __ 

Tipo de Abastecimento de Água:

( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) Outro

( ) Rede Pública ( ) Carro Carr o pipa ( ) Poço ( ) Outro

Tipo de Iluminação: ( ) Relógio Relógi o Próprio Própr io ( ) Sem Relógio Relógi o ( ) Outro

Escoamento Sanitário: ( ) Rede Pública ( ) Fossa Rudimentar  Rudimenta r  ( ) Fosse Séptica ( ) Céu Aberto ( ) Outro

Destino do Lixo: ( ) Coletado Coleta do ( ) Enterrado Enterra do ( ) Queimado ( ) Céu Aberto ( ) Outro

 ________________________________________  ______________________ _____________________________________ _____________________________ __________ ___________  BR 364 ± KM 02 ± BAIRRO DISTRITO DISTRITO INDUSTRIAL ± Fone: (68) 3226-3496 RIO BRANCO ± AC ± CEP: 69.914-220

HOSPITAL DAS CLÍNICAS Unidade de Nefrologia  ________________________________________________________________________________  3. PESSOA COM DEFICIÊNCIA: Tem Alguma Deficiência?

Qual?

( ) Sim

( ) Auditiva ( ) Física ( ) Mental ( )Visual

( ) Não

( ) Surdo cegueira ( ) Condutas Típicas

4. SITUAÇÃO PREVIDÊNCIARIA: ( ) Em atividade

( ) Pendente

( ) Aposentado

( ) Auxilio Doença

( ) BPC

( ) Autônomo

( ) Pensionista

( ) Sem vínculo

( ) Sem contrato há mais de um anos

( ) Em período de carência

5. PROGRAMAS E SERVIÇOS: ( ) Passe Livre ( ) PBFR$__________ ( ) PETI ( ) Outro: _______________ ( ) Não recebe

6. OUTRAS INFOMAÇÕES DO PACIENTE: Consumo de Bebida Alcoólica:

Quantos Dias da Semana:

( ) Sim

______________________ 

( ) Não

Fuma: ( ) Sim

Quantos Dias da Semana: ( ) Não

______________________ 

É Portador De:

Inicio do Tratamento:

( ) IRC

_______/_______/_______ 

( ) IRA

Membro da Família com Problemas Renais:

Quantos:

( ) Sim

________________________ 

( ) Não

Têm Outra Doença?

Qual?

( ) Sim

_________________________________ 

( ) Não

Transporte Próprio:

Qual?

( ) Sim

_________________________________ 

( ) Não

 _____________________________________________________________________ ___________  BR 364 ± KM 02 ± BAIRRO DISTRITO INDUSTRIAL ± Fone: (68) 3226-3496 RIO BRANCO ± AC ± CEP: 69.914-220

HOSPITAL DAS CLÍNICAS Unidade de Nefrologia  ________________________________________________________________________________  7. IDENTIFICAÇÃO DO ACOMPANHANTE (responsável):  

Nome:_____________________________________ Parentesco:______________________________ ___

Idade:___________________________  Telefone:_________________________ 

8. ESTRUTURA FAMILIAR: Nome

Parentesco

Idade

Est. Civil

Escolaridade Trabalho

Renda

Data da Entrevista: _______/_______/________  Assinatura: _______________________________________________ 

 _____________________________________________________________________ ___________  BR 364 ± KM 02 ± BAIRRO DISTRITO INDUSTRIAL ± Fone: (68) 3226-3496 RIO BRANCO ± AC ± CEP: 69.914-220