UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ " N. TESTEMIŢANU"
CATEDRA DE PNEUMOFTIZIOLOGIE
FIȘĂ DE OBSE OBSER RVAŢIE ŢIE CLINI CLINICĂ CĂ
Numele, preumele !l#$ulu%& D%#'()%*ul *l%%*& Tuberculoză pulmonară infiltrativă, în segmentul S2 al plămî plămînul nului ui drept, drept, faza evolut evolutivă ivă cu destru destrucc ție. BAAR negati negativv Caz ou Cmpl%*#+%%& absente Bl% #(*%#)e& absente C)rl#)& ota!
S)ue)ul& C"i#inău 2$%&
FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ I. DATELE DE PA-APORT umele de familie, prenumele! 'îrsta se(ul )rofesiunea #i specialitatea *omiciliul *ata internării! *iagnosticul de trimitere! Tuberculoză pulmonară infiltrativă du distrucț ie și diseminare *iagnosticul de internare! Tuberculoză pulmonară infiltrativă evolutivă cu distrucție și diseminare plămînul drept, Caz nou *iagnosticul clinic! Tuberculoză pulmonară infiltrativă, în segmentul S2 al plămînului drept, faza evolutivă cu destrucție. BAAR negativ Caz ou. II. ACUZELE BOLNAVULUI
A*ue l# %)er#re& +a momentul internării pacientul prezintă următoarele acuze! tuse periodică, preponderent seacă dispnee la efort slăbiciuni pronunțate tranpirație abundentă subfebrilitate verti dureri toracice. A*ue / %u# *ur#ț%e%& nu a prezentat. • • • • • • •
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
IV. ANAMNEZA 0ISTORICUL1 VIEŢII
. V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI
2. I(pe*+%# 'eer#l3. S)#re# 'eer#l3 # !l#$ulu% ! satisfăcătoare. C4)%%+# !l#$ulu% ! clară. P%+%# !l#$ulu% ! activă. E5pre(%# 6e+e%! obi#nuită T%pul *()%)u+%#l ! normostenic. Te'ume)ele 4% mu*#(ele $%%!%le! p%ele#7 culoarea roză umede #i turgorul păstrat. Modificări patologice - erupii, depigmentaie, leziuni de grata - absente. mu*#(e $%%!%le- culoarea roză, umede, Modificări patologice absente. Ţe(u)ul #%p( (u!*u)##) ! Rep#r)%#re# uniformă. Gr#ul e u)r%+%e - satisfăcător Eeme! absente. G#'l%% l%m6#)%*%! nu se palpează. S%()emul ()e7#r)%*ul#r& fără modificări.
APARATUL RESPIRATOR
A*uele
Dispneea: mi(tă, intensitate medie, apare la efort moderat. Tusea! sonoră, periodică, uscată. Sputa! absentă.
I(pe*+%#
N#(ul! respiraţia nasală liberă. V*e#! nesc"imbată. Cu)%# )r#*%*3! formă obișnuită , simetrică , participarea uniformă a ambelor "emitorace în actul de respiraie. T%pul re(p%r#+%e% mi(t,.ritmică , frecvenţa mi#cărilor respiratorii %/0minut. P#lp#+%# Ambele "emitorace participă simetric în actul de respirație. Cutia toracică este elastică )uncte dolore absente Vibraţia vocală pe regiuni simetrice a cutiei toracice fără modificări. Per*u+%# Per*u+%# *mp#r#)%$3& caracterul sunetului percutor pe regiuni simertice a cutiei toracice clar pulmonar. Per*u+%# )p'r#6%*3& /3l+%me# #pe5elr pl3m/%lr din partea Anterior )osterior L3+%me# !e%lr 8r%' L%m%)# %6er%#r3 # pl3m/%lr lin. parasternală lin. medioclaviculară lin. a(ilară anterioară lin. a(ilară medie lin. a(ilară posterioară lin. scapulară lin. paravertebrală
dreapta
st1nga
4 cm superior de claviculă Procesus spinosus ! " cm
4 cm superior de claviculă Procesus spinosus ! " cm
Spaţiul intercostal # oasta a #$a oasta a !$a oasta a %$a oasta a &$a oasta a '($a )a nivelul vertebrei T* ''
oasta a !$a oasta a %$a oasta a &$a oasta a '($a )a nivelul vertebrei T* ''
M!%l%)#)e# m#5%m#l3 # l%m%)e% %6er%#re a plămînului )e linia a(ilară medie / cm
/ cm
Au(*ul)#+%# C#r#*)erul re(p%r#+%e%! murmur vezicular diminuat pe dreapta. APARATUL CARDIO7 VASCULAR
A*ue& nu prezintă I(pe*+%#
Starea vaselor sangvine ale g+tului: pulsaia
patologică a arterelor carotide absentă,
turgescena sau dilatarea venelor absentă. Pulsaţii patologice: nu se determină. P#lp#+%# aracteristica ocului ape-ian sediul % cm medial de linia medioclaviculară stîngă, amplitudinea normală, puternic.
ocul cardiac absent.
Per*u+%# Matitatea relativă! fără modificări.
Au(*ul)#+%# gomotele cardiace 3 si 33 in focarele de auscultatie mitral, aortic, pulmonar si tricuspidian sunt ritmice. Te(%ue# #r)er%#l3 TA 4 %2$05$ mm col. 6g APARATUL DIGESTIV A*ue& nu prezintă. I(pe*+%e /bdomenul: forma obișnuită, participă în actul de respiraie. P#lp#re P#lp#re (uper6%*%#l3& 7ncordarea mu#c"ilor abdominali absentă, regiuni dureroase absente. Semnul de iritare peritoneului 8simptomul Sciot9in-Bloomberg: negativ. ;icatul este neted, indolor, marginea inferioara situata la nivelul rebordului costal drept. SISTEMUL URINAR A*uele 0deme: edeme superioare absente. I(pe*+%# Tumefiere, "iperemia pielii în regiunea lombară absente. odificări din parte sistemului endocrin nu se atestă. STAREA NEURO7PSI9ICĂ -I ORGANELE DE SENSIBILITATE )acientul este bine dispus, constiinta este clară. *ereglări de sensibilitate sau motorii nu se atestă.
VI.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV 7n baza datelor anamnestice! tuse periodică, preponderent seacă dispnee la efort slăbiciuni pronunțate tranpirație abundentă subfebrilitate verti dureri toracice. 6emoptizie masivă )rezența contactului cu un bolnav de tuberculoză, într-o stare de infec ție gripală. • • • • • • •
Auscultativ murmur vezicular aspru pe dreapta. +uînd ăn considerație aceste date se presupune localizarea patologiei la nivelul plămînului drept, din prezența contactului cu bolnavul de tuberculoză în anamneză se suspectează )u!er*ul# pulm#r3, *u l*#l%#re / pl3m/ul rep).
VII. PLANUL E:AMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL -I SUPLIMENTAR 2. R#%'r#6%# e #(#m!lu # )r#*elu% 2;<=>.52=> L .252=> MO =. 52= > GR ;.= 52= > LH ?.>H MOH .?H GRH ;.>H RBC .;5 52= ; 9'B 2.@'<l 9CT 2.>H MCV ;.2 6l MC9 =.> p' MC9C @. '<l RD 2@.?H PLT ?>? 52= PCT =.?=H
MPV PD IC VS9 ?. 2<2=
J.= 6l 2=. 6l =.>@ 2; mm J. 52=> .= 52= > =. 52=> .= 52=> =.@H @.H @.2H .; 52= ; 2@.; '<l .;H J?. 6l .; p' ;. '<l 2@.@H ? 52= =.22H J. 6l 2?.6l 2,=? J mm
. .2 J.@ .J@ @.J ?.; ?>.?
2<2=
. E5#meul ur%e% 2@<=> Glu*# e'. Re#*ț%# #*%3 Tr#(p#reț# )r#(p. Pr)e%e e'. M%*r(*p%* Ep%)el%u pl#) 27? Ep%)el%u re#l =7 S3rur% 5#l#ț% 7J VIII. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL C#*er pulm#r Cr%)er%u e %6ereț%ere Tu!er*ul# pulm#r3 De !%*e% *e)r#l, l# E5#meul r#%l'%* Op#*%)#)e em'e3, $elul %lulu%, *el %)e(%)#)e (u!*()#l3, per%6er%* (e e)erm%3 *)ur eel%m%)#) pr)r7 p#*%)#)e ul#r3 Fe!r3 /#l)3 Temper#)ur# *rpulu% (u!6e!r%l%)#)e Se p#)e e)erm%# Br(*p%# Brș%)3 #)r6%*3 %6u3 ulul )umr#l, / lumeul !r%e%, (#u / pere)ele #*e()e%#. Nu C)#*) *u per(#e D# !l#$e e )u!er*ul3 M#% mul) e = #%, V%r()# Or%*e $/r()3 6um3)r e mul) )%mp P#)e e*ur'e 63r3 A#l%# (/'elu% Aem%e %p*rm3 m#%6e()3r% em#)l'%*e I:. DIAGNOSTICUL CLINIC Avînd la bază următoarele date! 7n baza datelor anamnestice! tuse periodică, preponderent seacă dispnee la efort slăbiciuni pronunțate • •
tranpirație abundentă subfebrilitate verti dureri toracice. 6emoptizie masivă )rezența contactului cu un bolnav de tuberculoză, într-o stare de infec ție gripală. ?biectiv!Auscultativ murmur vezicular aspru pe dreapta. <(amen paraclinic! 7n plămînul drept cîmpul superior se determină o opacitate neomogenă, intensitate subcostală, contur nedelimitat. Analiza sîngelui! anemie "ipocromă ușoară și 'S6 accelerat. Se ()#!%leș)e %#'()%*ul& Tu!er*ul3 pulm#r3 %6%l)r#)%$3, / (e'me)ul S? #l pl3m/ulu% rep), 6## e$lu)%$3 *u e()ru* ț%e. BAAR e'#)%$ C# Nu. • • • • •
:.
TRATAMENT 2. Cur# %'%e7%e)e)%*#
II. 6## *)%u#re 7 #m!ul#)r, *u (upr#$e'ere# me%*ulu% e 6#m%l%e, ; 9R, re'%m %l%* 3zoniazid @ & mg09g, $$mg0zi 8% comprimata ( % zi : Rifampicina - %$ mg09g, $$mg0zi 82 caps ( % zi: *urata tratamentului inca E luni, cu monitorizarea bacteriologica a pacientului la începutul lunii a &-a, #i la inceputul lunii a -a.
.V%)#m%)er#p%#
)irido(ina @ %$ mg0zi pe toata durata c"imioterapiei 8pentru prevenirea "ipovitaminozei B : Compr. Silimarină %$$mg 8%comprimat ( ori0zi:
:I.EPICRIZA )acientul ,cu acuzele tuse periodică, preponderent seacă dispnee la efort, slăbiciuni pronunțate, tranpirație abundentă, subfebrilitate, verti, dureri toracice. )rezența contactului cu un bolnav de tuberculoză, într-o stare de infec ție gripală. ?biectiv!Auscultativ murmur vezicular aspru pe dreapta. <(amen paraclinic! 7n plămînul drept cîmpul superior se determină o opacitate neomogenă, intensitate subcostală, contur nedelimitat. Analiza sîngelui! anemie "ipocromă ușoară și 'S6 accelerat. Se ()#!%leș)e %#'()%*ul& Tu!er*ul3 pulm#r3 %6%l)r#)%$3, / (e'me)ul S? #l pl3m/ulu% rep), 6## e$lu)%$3 *u e()ru* ț%e. BAAR e'#)%$ C# Nu. )acientului i-a fost prescris următorul tratament! ?. Cur# %'%e7%e)e)%*#
)entru vindecare @ ramine a fi favorabil, cu pastrarea capacitatii de munca, daca pacientul va urma strict tratamentul indicat.
