REVISIÓN
Farmacología de las alteraciones vestibulares D.A. Yacovino a, T.C. Hain b THE PHARMACOLOGY OF VESTIBULAR DISORDERS years, significant advances have been made in in the physiology and the pharmacology pharmacology of Introduction. In recent years, vestibular disorders. It is now possible to elaborate an approximation of the mechanisms of action of the drugs used in the symptomatic treatment of vertigo. Development. These drugs usually have a number of different pharmacological actions and overlapping effects. They can modify the intensity of the symptoms (e.g. vestibular suppressants) or prevent recurrences (e.g. calcium blockers in the case of vestibular migraine). Most of the drugs used for the acute treatment of vertigo can have a negative effect on the central compensation mechanisms. Vestibular rehabilitation exercises and certain drugs can speed up compensation. Choice of medication and the method of administration administration depend on the severity of the clinical symptoms, the pattern of temporal evolution, the underlying vestibular disease, the associated clinical conditions and the profile of the collateral effects of the drugs utilised. Conclusions. V Vestibular estibular suppressants suppressants and antiemetic drugs are still the basis of the acute treatmen treatmentt of vertigo. vertigo. [REV NEUROL NEUROL 2004; 39: 381-7] 381-7] Physiology. Treatment. Treatment. Vertigo. Vertigo. Vestibular Vestibular suppressants. Key words. Antiemetic drugs. Dizziness. Pharmacology. Physiology. Summary.
INTRODUCCIÓN Las opciones terapéuticas de los trastornos vestibulares se pueden resumir como: – Tratamient Tratamientos os farmaco farmacológico lógicos. s. – Maniobras Maniobras de reposición reposición y liberación de partículas partículas (manio(maniobras de Epley y Semont). – Rehabilitaci Rehabilitación ón física vestibular vestibular general (ejercicios (ejercicios de Cawthorne y Cooksey). – Tratamient Tratamientos os quirúr quirúrgicos. gicos. En este artículo revisaremos los aspectos farmacológicos de las alteraciones vestibulares. El tratamiento de la patología vestibular ha sufrido múltiples modificaciones en los últimos años, no tanto por el descubrimiento de nuevas medicaciones específicas, sino por la utilización utilización de medicaciones medicaciones que, originalment originalmente, e, tenían otra indicación; posteriormente, se descubrió su utilidad en la patología vestibular. La utilización de la medicación para el tratamiento de las alteraciones vestibulares puede dirigirse a tratar la la etiología, etiología, a controlar controlar los síntomas, síntomas, a acelerar acelerar la compensación central o a disminuir la comorbilidad psiquiátrica que frecuentemente acompaña al síndrome. FARMACOLOGÍA Existen al menos cuatro neurotransmisores involucrados en el arco reflejo vestíbulo-ocular, vestíbulo-ocular, entre las células ciliadas vestibulares y los núcleos oculomotores (Tabla (Tabla I). El glutamato es el más importante importante neurotransm neurotransmisor isor excitador excitador [1], y ejerce aquí una función similar a la que ejerce en otras partes del cerebro. La acetilcolina (ACO) es un agonista colinérgico que actúa en el sistema nervioso central y periférico, ejerciendo su acción sobre Recibi Recibido: do:22. 22.03. 03.04. 04. Aceptad Aceptadoo tra trass revi revisió siónn exte externa rna sin mod modifi ificac cacion iones: es: 10.05. 10.05.04. 04. a Servicio de Neurología. Centro Neurológico-Hospital Francés. Buenos Aires, Argentina. Argentina. b Northwestern University. University. Departments of Neurology, Neurology, Otolaryngology, Otolaryngology, and Physical Therapy Therapy and Human Movement Movement Sciences. Chicago, Chicago, Illinois, Illinois, EE. UU. UU. Correspondencia: Correspondencia: Dr. Dr. Darío Yacovino, Yacovino, MD. Servicio de Neurología. Neurología. Centro Neurológico-Hospital Neurológico-Hospital Francés. Francés. La Rioja 951. 951. Ciudad Autónoma Autónoma de Buenos Aires (CP 1221), 1221), Argentina. Argentina. Fax: Fax: 49 560 120. 120. E-mail:
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los receptore receptoress muscarínico muscarínicos; s; sin embargo, embargo, periféricame periféricamente, nte, la ACO sólo estaría involucrada en las sinapsis eferentes desde el tronco hacia las células ciliadas, cuya importancia funcional es incierta. De los cinco subtipos de receptores para la ACO conocidos, el subtipo M2 [2] se ha encontrado en la protuberancia y el bulbo, y se relaciona con la funcionalidad vestibular. vestibular. El ácido γ -aminobutírico -aminobutírico (GABA) y la glicina son neurotransmisores inhibidores que se encuentran en las conexiones entre las neuronas vestibulares de segundo orden y las neuronas oculomotoras [3]. La estimulación de los dos tipos de receptores (GABAA y GABAB) tiene un efecto funcional similar en las vías vestibulares [4]. Paralelamente, un agonista específico específico del receptor GABAB, como el baclofeno, baclofeno, disminuye disminuye la duració duraciónn de las respuestas vestibulares en modelos animales [5]. Se sabe poco sobre la acción de la glicina en las respuestas vestibulares. Se han identificado otros neurotransmisores importantes para el manejo farmacológico farmacológico del vértigo, vértigo, pero su mecanismo de acción es poco conocido. La histamina se ubica difusamente en las estructuras vestibulares centrales. Mediante una acción central, los fármacos antihistamínicos antihistamínicos controlan controlan los sínsíntomas asociados a la hipersensibilidad al movimiento (motion sickness) [6]. Tanto los receptores histaminérgicos del subtipo H1 como los del H2 afectan a las respuestas vestibulares [1]. El subtipo H3 es un autorreceptor que inhibe al H1. La noradrenalina, en el sistema sistema nervioso nervioso central, participa en la modulación de la intensidad de las respuestas frente a una estimulación vestibular [7] y facilita la compensación. La dopamina también facilita la la compensación. Por Por otra parte, algunos agentes selectivos que actúan sobre ciertos subtipos de receptores de serotonina se emplean para el tratamiento farmacológico de las náuseas. Los supresores vestibulares (sedantes laberínticos) y los antieméticos son los pilares del tratamiento del vértigo. Los supresores vestibulares son fármacos que no sólo reducen el nistagmo producido por el desequilibrio vestibular, vestibular, sino que también reducen la hipersensibilidad al movimiento. Dentro de los supresores supresores vestibulares vestibulares,, clásicamente clásicamente se incluyen tres grupos principales principales de fármacos: los anticolinérgic anticolinérgicos, os, los antihistamíniantihistamínicos, y las benzodiacepinas (Tabla (Tabla II). Un grupo aparte lo representan los bloqueador bloqueadores es de los canales de calcio, calcio, que tienen, tienen, además, otras propiedades que se discutirán más adelante. 381
D.A. YACOVINO, ET AL Anticolinérgicos
Los medicamentos que inhiben los receptores muscarínicos, como la escopolamina, aumentan la tolerancia al movimiento. Los agentes con acción anticolinérgica central son los más importantes en el tratamiento del vértigo, mientras que los anticolinérgicos que no cruzan la barrera hematoencefálica resultan ser inefectivos en el control de la hipersensibilidad al movimiento (motion sickness) [6]. Los anticolinérgicos de acción central también afectan a la compensación, produciendo una ‘sobrecompensación’ reversible cuando se administran después de que se haya compensado el desequilibrio vestibular [8]. Todos los anticolinérgicos convencionales usados en el tratamiento del vértigo tienen efectos adversos significativos; habitualmente, incluyen sequedad de boca, dilatación pupilar y sedación. La escopolamina y la atropina son antagonistas muscarínicos no específicos [2]. El desarrollo de agentes anticolinérgicos selectivos para los subtipos de receptores involucrados en la vía vestibular permitirá obtener una adecuada supresión vestibular con menos efectos adversos. La preparación de escopolamina transdérmica merece un comentario especial. Este sistema permite evitar el paso digestivo del fármaco y la hace efectiva en situaciones donde la absorción gástrica puede ser errática, p. ej., en pacientes con náuseas o vómitos. El principal problema es la irritación local de la piel que genera, lo que, sumado a los otros efectos colaterales anticolinérgicos, limita su empleo. Ocasionalmente, algunos pacientes pueden desarrollar dependencia y abstinencia cuando los parches se aplican de forma discontinua. Antihistamínicos
Tabla I.
Neurotransmisores del sistema vestibular. Función periférica
Función central
Glutamato (AMPA/cainato)
Excitadora
Excitadora
Acetilcolina
Excitadora en sinapsis eferentes
Excitadora
GABA
Desconocida
Inhibidora
Glicina
Inhibidora
Dopamina
Excitadora
Noradrenalina
Moduladora
5-HT, subtipos 1 y 2
Excitadora
Histamina
Desconocida
Encefalina, motilina, somatostatina
Desconocida
Tabla II.
Supresores vestibulares utilizados para el tratamiento del vértigo. Dosis para adultos. Dosis habituales en adultos
Grupo farmacológico Efectos adversos
Granisetrón
1 mg VO 1 mg IV
Antagonista 5-HT 3
Cefalea
Meclicina
12,5 o 25 mg cada 4-6 h VO
Antihistamínico, anticolinérgico
Sedación, precaución en glaucoma e hipertrofia prostática
Metoclopramida
10 mg VO cada 8 h o 10 mg IM
Antagonista Agitación o somnolencia, dopaminérgico reacciones Procinetico digestivo extrapiramidales
Ondansetrón
4 mg VO, SL 4 mg IV
Antagonista 5-HT 3
Cefalea, diarrea, fiebre
Proclorperacina
5 mg IM o 10 mg VO cada 6-8 h
Fenotiacina
Sedación, reacciones extrapiramidales
Prometacina
25 mg VO cada 6-8 h o Fenotiacina 25 mg rectal cada 12 h o 12,5 mg IM cada 6-8 h
Sedación, reacciones extrapiramidales
Tietilperacina
10 mg VO hasta 3 veces al día, o 2 mL IM
Fenotiacina
Sedación, reacciones extrapiramidales
Similar a las fenotiacinas
Sedación, reacciones extrapiramidales
Trimetobenzamida 250 mg VO hasta 3 veces al día o 20 0 mg IM o 200 mg rectal
Aunque la función exacta de la histamina en el proceso vestibular central es incierto, el efecto central de los antihistamínicos puede prevenir la sensibilidad al movimiento y reducir la gravedad de los síntomas, incluso si se administran después de que éstos comiencen [6]. Todos los antihistamínicos habitualmente usados para el control del vértigo también tienen actividad anticolinérgica. Los nuevos antihistamínicos, que no cruzan la barrera hematoencefálica, no se utilizan para el tratamiento del vértigo. Benzodiacepinas
Este grupo de medicamentos incluye moduladores del GABA. Cuanto actúan centralmente logran suprimir las respuestas vestibulares. En bajas dosis, las benzodiacepinas son sumamente útiles para el manejo del vértigo. Dentro de los efectos indeseables del uso de estos fármacos se encuentran: la adicción, el deterioro cognitivo, el incremento del riesgo de caídas y el deterioro de la compensación vestibular central. El loracepam es un agente particularmente útil, por su efica382
cia y su cinética simple. Este fármaco no tiene metabolitos activos. La adicción (dependencia) es el problema más importante. Para evitarlo, se sugiere mantener dosis de 0,5 mg dos veces al día o menores. Otros datos que se han de tener en cuenta son que este medicamento aumenta el riesgo de accidentes de tránsito (1,5 veces) y de fractura de cadera (1,8 veces) [9]. Se puede administrar en forma sublingual (1 mg) para el manejo del ataque agudo de vértigo. Igualmente, en dosis bajas (2 mg dos veces al día), el diacepam puede ser efectivo. Existe relativamente poca información disponible acerca de la eficacia y el poder adictivo del clonacepam, pero éste parece ser tan efectivo como supresor vestibular como el loracepam. Se indica, habitualmente, en dosis de 0,5 mg, dos veces al día. Los autores prefieren evitar el uso de alprazolam como supresor vestibular, debido a su potencia para producir el síndrome de abstinencia. Las benzodiacepinas de vida media larga no suelen ser útiles para controlar el vértigo. REV NEUROL 2004; 39 (4): 381-387
ALTERACIONES VESTIBULARES Medicación habitualmente utilizada para el tratamiento de los vómitos asociados a vértigo. Dosis para adultos. Tabla III.:
Dosis
Grupo farmacológico
Efectos adversos
Meclicina
12,5-50 mg cada 4-6 h
Antihistamínico, anticolinérgico
Sedación, precaución en la hipertrofia prostática
Clonacepam
0,5 mg cada 12 h
Benzodiacepínico
Sedación leve, dependencia
Escopolamina
0,5 mg (parche) cada 3 días
Anticolinérgico
Alergia local, precaución en glaucoma, taquiarritmia e hipertrofia prostática.
ra en la sensibilidad al movimiento [19]. Por otra parte, un bloqueador de los canales de potasio, la 3,4-diaminopiridina, tiene un efecto transitorio, pero beneficioso, en la reducción del nistagmo que bate hacia abajo (downbeating) [20]. El mecanismo postulado de este efecto terapéutico sería por medio de un incremento de la excitabilidad de las células de Purkinje. Antieméticos
La tabla III muestra los medicamentos comúnmente utilizados para el control de las náuseas en los pacientes vertiginosos. La elección del Diacepam 2-10 mg (1 dosis) oral; Benzodiacepínico Sedación, depresión agente dependerá de la vía de administración y IM o IV, 2 mg cada 12 h respiratoria, dependencia, del perfil de efectos colaterales. La vía oral se precaución en pacientes con glaucoma usa para el control de los síntomas leves, mientras que los supositorios y la vía sublingual se Loracepam 0,5 mg cada 12 h Benzodiacepínico Levemente sedante, utilizan frecuentemente en pacientes ambulatodependencia rios que presentan atonía gástrica o vómitos. Por otra parte, la vía parenteral se reserva para Bloqueadores de los canales de calcio ser utilizada en la sala de emergencias, en pacientes internados o Pueden ser útiles para el tratamiento del vértigo. Dos represen- muy sintomáticos. tantes de este grupo son la flunaricina y la cinaricina, que son Algunos antihistamínicos corrientemente usados como seagentes antivertiginosos muy populares fuera de los Estados dantes vestibulares tienen propiedades antieméticas (p. ej., la Unidos. [10,11]. Recientemente, se ha publicado que la nimo- meclicina). Cuando se elige la vía oral, generalmente la primera dipina podría ser efectiva en la enfermedad de Ménière [12]. elección es la meclicina, debido a que presenta pocos efectos Hay varias razones por las que los bloqueadores de los canales colaterales, el más frecuente deellos, la somnolencia. Este fárde calcio podrían ser útiles en el tratamiento del vértigo. Podrí- maco no se encuentra disponible comercialmente en algunos an ser supresores vestibulares, dado que las células ciliadas países. vestibulares poseen gran cantidad de estos canales [13]. PodríLas fenotiacinas, como la proclorperacina y la prometacina, an ser útiles en el vértigo central, y recientemente se ha infor- son efectivos antieméticos, probablemente debido a su propiedad mado de un efecto protector en cultivos celulares de la neuroto- de bloquear el sistema dopaminérgico. Por otro lado, las fenotiaxicidad inducida por glutamato, aunque no está claro si este cinas actúan también en otros sitios; por ejemplo, la prometacina efecto tiene relevancia clínica. La flunaricina es un derivado de es también bloqueador H1. Debido a que los fármacos de este la difenildiperacina, un antagonista de los canales de calcio que grupo pueden causar efectos colaterales significativos, como distambién presenta una moderada actividad antagónica sobre los tonías, deberían ser considerados medicamentos de segunda línea receptores dopaminérgicos [14]. Dicha acción antagónica es y ser usados con precaución y durante períodos cortos. responsable de algunos de los efectos extrapiramidales que Ciertos medicamentos que promueven el vaciamiento gásposee este grupo. El bloqueo de los canales de Ca 2+ inducido trico, como la metroclopramida, pueden ser útiles en el tratapor la flunaricina es consistente con una acción depresora que miento de la emesis [21]. La metroclopramida es un antagonisejerce sobre las descargas neuronales repetitivas [15], y puede ta dopaminérgico y un potente antiemético central, aunque no actuar de la misma manera en los núcleos vestibulares, modu- es efectivo en la sensibilidad al movimiento [22]. La dromperilando su funcionamiento patológicamente asimétrico. Frecuen- dona es un antagonista del receptor dopaminérgico D 2 periféritemente, los bloqueadores de los canales de calcio tienen activi- co que posee una actividad antiemética debido, por un lado, a su dad anticolinérgica y antihistamínica [16]. Finalmente, estos acción procinética gástrica, y por otro, a su acción central sobre fármacos pueden ser efectivos en el denominado Ménière vesti- la zona quimiorreceptora gatillo. Tiene una eficacia similar a la bular. Muchos pacientes con este diagnóstico tienen alta preva- metroclopramida, pero con un mejor perfil de seguridad [23]. lencia de migraña [17], y en este campo los bloqueadores de No se encuentra disponible en Estados Unidos. calcio han demostrado ser muy efectivos al sumar un beneficio Por su parte, la sulpirida, que pertenece al grupo de las aniantivertiginoso añadido. samidas, es un potente bloqueador de los receptores dopaminérRecientemente, se ha publicado que la dotaricina, un anta- gicos en la zona quimiorreceptora gatillo y presenta una acción gonista de los canales de calcio y 5-HT con propiedades antimi- procinética; resulta útil en el tratamiento del vértigo agudo grañosas [18], tendría un efecto beneficioso en el tratamiento de acompañado de síntomas autonómicos; sin embargo, su tendenlos trastornos vestibulares periféricos, pues disminuiría la recu- cia a producir efectos colaterales extrapiramidales ha limitado rrencia de los episodios. Sus propiedades antimigrañosas podrí- su uso en neurotología [24]. an ser responsables de estos hallazgos. Los antagonistas 5-HT3, como el ondansetrón, a veces son efectivos en los trastornos vestibulares, aunque no sean útiles Otros bloqueadores de canales para la prevención de la sensibilidad al movimiento [25]. Los La fenitoína (difenilhidantoína) es un bloqueador de los canales altos costos de éste y otros agentes relacionados limitan su utilide sodio. Se ha informado de que ejerce cierta acción protecto- dad en el tratamiento del vértigo. Dimenhidrinato
50 mg cada 4-6 h
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Antihistamínico, anticolinérgico
Igual a la meclicina
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Corticoides
Los glucocoticoides pueden ejercer su acción en la patología vestibular por medio de dos mecanismos: – Por su acción antinflamatoria e inmunosupresora. Si bien los corticoides han sido usados ampliamente en el tratamiento de las alteraciones vestibulares, no existe suficiente evidencia para su utilización de forma indiscriminada. Específicamente, han mostrado ser útiles en la enfermedad autoinmune del oído interno [26,27] y en la enfermedad de Ménière (vía transtimpánica), aunque existen en este punto desacuerdos. No existe suficiente evidencia para su utilización rutinaria en la neuritis vestibular. – Como fármaco activo sobre el sistema vestibular no mediado por el mecanismo anterior. En los animales con lesión vestibular unilateral se ha demostrado un incremento del patrón de descargas espontáneas en el núcleo vestibular ipsilateral cuatro horas después de la lesión. Este patrón de aumento de las descargas espontáneas se inhibió en animales anestesiados. Sin embargo, si los animales recibían dexametasona durante la anestesia, se observaba nuevamente un incremento de la actividad intrínseca [28]. Se concluyó que los corticoides actuarían sobre receptores específicos en los circuitos de activación del estrés induciendo plasticidad en las neuronas del núcleo vestibular medial. El estrés conduce a una aceleración de la recuperación de los síntomas estáticos [28]. Probablemente, en el futuro los glucocorticoides podrán incorporarse al grupo de fármacos que modifican la compensación. AGENTES QUE AFECTAN A LA COMPENSACIÓN El empleo de la manipulación de la compensación aún no se suele tomar en consideración en la práctica clínica, aunque parece razonable hacerlo, dado que puede mejorar el pronóstico del paciente. Si éste tiene una lesión vestibular permanente, como puede ser un neurinoma del acústico o una secuela de una neuritis vestibular, podría ser útil acelerar la compensación central. Por otro lado, uno podría intentar retardar la compensación en personas con lesiones vestibulares transitorias, como habitualmente se produce en la enfermedad de Ménière. Se ha informado de muchos fármacos utilizados para el tratamiento del vértigo que afectan a la tasa de compensación vestibular en modelos animales [29]. Los que aceleran la compensación son, principalmente, los estimulantes, y los que la retrasan, los sedantes. La mayoría de los supresores vestibulares retardan la compensación. La dopamina acelera la compensación y sus antagonistas la enlentecen [30]. Por otro lado, los agonistas adrenérgicos, como la efedrina o las anfetaminas, se utilizan ocasionalmente en combinación con medicamentos supresores vestibulares. Si bien la función de estos agentes es antagonizar el efecto sedante de los supresores vestibulares, pueden también ayudar a promover la compensación vestibular central. Las anfetaminas han mostrado acelerar la recuperación de la función motora en los problemas cerebrovasculares [31]. Los bloqueadores de los canales de calcio, como el verapamilo, también pueden aumentar la compensación [29]. Otros agentes antihipertensivos que actúan por medio de un bloqueo o depleción sobre el sistema adrenérgico pueden enlentecer la velocidad de compensación. Se ha sugerido que la betahistina podría incrementar la compensación central [32] (ver más adelante). 384
AGENTES DE EFICACIA O MECANISMO INCIERTO Se ha sugerido que muchas sustancias, procedimientos y dispositivos podrían ser efectivos para el tratamiento del vértigo, incluso sin pruebas concluyentes de su verdadera eficacia. La tendencia a atribuir propiedades curativas a un variado número de medicaciones y procedimientos ha sido particularmente evidente en el tratamiento de la enfermedad de Ménière [33,34]. Lo más probable es que la mayoría de esos agentes no tengan actividad, o sólo una leve eficacia farmacológica, aunque también podrían funcionar como placebos. Un miembro particular de este grupo es la betahistina. Los antihistamínicos usados para el tratamiento del vértigo suelen ser antagonistas del receptor H 1 en el sistema nervioso central. La betahistina, por su parte, es agonista del receptor H1 y antagonista del autorreceptor H3 [35]. Se ha sugerido que la betahistina desacopla el circuito de retroalimentación negativa que controla la liberación de histamina, lo que resulta en una facilitación central de la neurotrasmisión histaminérgica en el cerebro [36]. En dosis terapéuticas, la administración de betahistina se asocia con una reducción en la ganancia del reflejo vestíbulo-ocular [37,36] Además, la betahistina incrementa el flujo plasmático en el oído interno [38]. Recientemente, se han revisado los mecanismos de acción de la betahistina en la fisiopatología vestibular [39], y a las consideraciones farmacológicas anteriores se agrega que en el ámbito tuberomamilar la betahistina aumenta la síntesis de histamina y en los núcleos vestibulares promueve su liberación. Estas acciones promueven y facilitan la compensación vestibular central. En Estados Unidos, la FDA no reconoció la betahistina como un medicamento efectivo. Sin embargo, en algunos países europeos la betahistina se encuentra en uso y disponible desde hace varios años. El Ginkgo biloba se ha recomendado para una variedad de enfermedades (enfermedad de Alzheimer, disfunciones sexuales, depresión, cefalea, vértigo y acúfenos). Se ha postulado que reduciría la viscosidad de la sangre y tendría una acción antioxidante. Un estudio sugiere que posee la misma eficacia para el vértigo que la betahistina [40]. Al igual que el G. biloba, el ‘vertigoheel’, una medicación homeopática, se ha comparado con la betahistina y se ha encontrado una equivalencia terapéutica [41]. Se ha sugerido que el piracetam, un fármaco nootrópico, derivado cíclico del GABA, podría presentar cierto beneficio terapéutico en el vértigo asociado a insuficiencia vertebrobasilar y en el vértigo central [42]. También se ha combinado con otras sustancias, como la dihidroergocristina [43,44], para la misma indicación. Sin embargo, los ensayos farmacológicos se realizaron en grupos heterogéneos y con pocos pacientes. El piracetam presenta un bajo perfil de efectos colaterales y no se encuentra disponible en Estados Unidos. El baclofeno y la amantadina son agentes de acción central usados generalmente en condiciones no relacionadas con el vértigo. El baclofeno se utiliza habitualmente en pacientes con diagnóstico de compresión microvascular del VIII par craneal. La amantadina, por su parte, se emplea para promover la compensación central y en ciertos síndromes nistágmicos centrales [45]. No existen aún estudios formales acerca de su eficacia real. REV NEUROL 2004; 39 (4): 381-387
ALTERACIONES VESTIBULARES
RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS PARA EL USO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Como hemos comentado anteriormente, los objetivos de la intervención farmacológica en las alteraciones vestibulares son: – Disminuir la sensación subjetiva y displacentera de vértigo. – Controlar las náuseas y los vómitos, que tienen un poder estresante propio en el complejo sindrómico. – Evitar las recurrencias. – Controlar la llamada sensibilidad al movimiento. Los dos pilares del tratamiento farmacológico son los supresores vestibulares (o sedantes vestibulares) y los antieméticos, y se comentarán a continuación. Utilización de los sedantes o supresores vestibulares
Para disminuir el riesgo de efectos colaterales inaceptables, deben tenerse en cuenta varios aspectos en la elección del fármaco y la vía de administración: – Gravedad del cuadro clínico. El fallo vestibular agudo unilateral (como suele verse en la neuritis vestibular o en los ataques en la enfermedad de Ménière) suele ir acompañado de un cuadro grave de vértigo, náuseas y vómitos; por tanto, para lograr un control aceptable de los síntomas deberían usarse los fármacos supresores vestibulares más potentes, como la prometacina. En este caso, la vía intramuscular es una forma rápida de acceder a un rango terapéutico adecuado. En general, la potencia supresora vestibular de los fármacos disponibles se relaciona con su capacidad sedante. Para cuadros más leves, pueden utilizarse fármacos menos sedantes, como la meclicina, el dimenhidrinato o el clonacepam por vía oral [46]. Para casos moderados de manejo ambulatorio, puede utilizarse la vía rectal (prometacina en supositorios) o la vía sublingual (loracepam). Se debe recordar disminuir o suspender los fármacos una vez logrado el control de los síntomas, a fin de permitir la intervención del sistema de compensación vestibular central. – Evolución temporal. Los ataques de vértigo breves y recurrentes (típicos del vértigo posicional paroxístico benigno –VPPB–) no suelen controlarse si se administran los supresores durante el ataque. Debido a lo breve y transitorio de cada episodio, se hace poco probable lograr una concentración plasmática adecuada de la sustancia. En este patrón temporal existen dos opciones: una es la de administrar la medicación entre media y dos horas antes de la realización de la actividad que suele desencadenar el vértigo (esta forma es la que se suele emplear cuando se planea hacer las maniobras de reposición canalicular en el VPPB); la otra, es la administración crónica del medicamento, a fin de mantener una concentración terapéutica estable. Esta forma de administración debe reservarse para aquellos pacientes con episodios recurrentes y síntomas moderados a graves. El objetivo es disminuir el grado de discapacidad asociado al cuadro. Sin embargo, el tratamiento de elección en los pacientes con VPPB son las maniobras de reposición de partículas y los ejercicios de autotratamiento [47]. Una forma particular dentro de los episodios breves vertiginosos lo representa el denominado ‘quick spin’ o giro rápido, un fenómeno paroxístico y fugaz de vértigo, que es, en realidad, un síndrome con varias causas. La compresión neurovascular del VIII par y las crisis comiciales son algunos ejemplos etiológicos. En este caso, se ha REV NEUROL 2004; 39 (4): 381-387
demostrado que ciertos fármacos antiepilépticos, como la carbamacepina o la oxcarbamacepina resultan de utilidad. La gabapentina [48] y el baclofeno [49] pueden emplearse como alternativa terapéutica. – Enfermedad vestibular subyacente. A la hora de definir la ubicación topográfica de una patología en pacientes con mareos, una buena respuesta a los supresores vestibulares inclina la balanza hacia el origen vestibular del cuadro. De este criterio clínico lógico se desprende que los fármacos supresores vestibulares no deberían emplearse en los pacientes con mareos que no sean de origen vestibular o con mareos crónicos continuos. Por otra parte, los supresores vestibulares, con su capacidad de suprimir las descargas sobre los núcleos vestibulares y su leve acción sedante, pueden causar por ellos mismos o agravar el desequilibrio durante la marcha. Los sedantes vestibulares se utilizan para el manejo sintomático. Para evitar recurrencias deben realizarse procedimientos selectivos para cada patología (por ejemplo: dieta, diuréticos y tratamientos destructivos del oído interno en la enfermedad de Ménière, medicación preventiva antimigrañosa en la migraña asociada a vértigo, etc.). – Interferencia sobre la compensación central. Como se ha comentado anteriormente, casi todos los fármacos supresores vestibulares tienen capacidad de retardar la compensación central. Si bien existen algunos agentes que pueden incrementar la velocidad de compensación (ver antes), no se han hecho recomendaciones claras al respecto; por otra parte, las sustancias que no retardan la compensación, como la betahistina o el verapamilo, tienen sólo una leve acción supresora vestibular. Consideramos las siguientes alternativas: reservar los sedantes más potentes para los casos más graves, desminuirlos o suspenderlos tan rápido como sea posible e iniciar un programa de rehabilitación física rápidamente. Existen numerosas evidencias que indican que la rehabilitación física vestibular permite acelerar la recuperación funcional de los pacientes con patología vestibular [50,51]. – Patologías asociadas. Finalmente, a la hora de elegir qué fármaco utilizar para el tratamiento del vértigo, deben tenerse en cuenta los antecedentes médicos del paciente. Los fármacos con propiedades anticolinérgicas no se deberían usar en pacientes con glaucoma, estenosis pilórica, síndrome prostático o sospecha de obstrucción intestinal. Los pacientes ancianos son especialmente sensibles a las medicaciones sedantes y la escopolamina les puede causar alucinaciones. Otras precauciones se indicaron anteriormente. Utilización de los antieméticos
Si bien los supresores vestibulares pueden tener un efecto antiemético sobre las náuseas y los vómitos de origen vestibular, en ciertos casos es necesaria la utilización concomitante de fármacos antieméticos. Es habitual que algunos pacientes refieran que los síntomas más discapacitantes sean las náuseas y los vómitos, más que el vértigo o el desequilibrio. En los casos graves que pueden llevar a la deshidratación, es preciso actuar sobre varios puntos, es decir, tanto sobre el desequilibrio vestibular como sobre el componente ansioso y sobre el control de la emesis. En estos casos, las fenotiacinas, como la proclorperacina y la prometacina, siguen siendo de primera línea. Debido a la gastroparesia y la dificultad de la administración por vía oral, se debe elegir la vía parenteral o la rectal. Dada la posibilidad de desarrollo de efectos colaterales agudos de tipo 385
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extrapiramidal que pueden ser confundidos con signos neurológicos de una enfermedad no diagnosticada [52], deben utilizarse con precaución, y sólo para el manejo agudo. El ondansentrón es un antiemético potente que logra un control de las náuseas y los vómitos sin causar sedación, por lo que podría utilizarse en el vértigo central [53]. Una ventaja añadida es la presentación sublingual, ya que permite lograr una acción terapéutica más rápida. Para casos leves o moderados es posible el control de las náuseas y los vómitos en el contexto de la patología vestibular utilizando los clásicos sedantes vestibulares, como la meclicina o el dimenhidrinato. Los vómitos incoercibles pueden descompensar una insuficiencia renal o cardíaca preexistente, por lo que, bajo estas circunstancias, se requiere una monitorización estrecha y controles seriados del estado del paciente. CONCLUSIONES Gracias a los avances en la fisiología y la farmacología de las alteraciones vestibulares, podemos ahora entender los beneficios obtenidos con el uso de los fármacos que antes se emplea-
ban de forma empírica. Dentro de los medicamentos que usamos para el tratamiento del vértigo agudo encontramos los anticolinérgicos, los antihistamínicos, las benzodiacepinas, los bloqueadores de los canales de calcio y los bloqueadores dopaminérgicos. Estos fármacos, habitualmente, tienen múltiples acciones farmacológicas que modifican la intensidad de los síntomas o actúan sobre el proceso patológico subyacente. La mayoría de estos agentes, particularmente los sedantes, tienen el potencial de modificar los mecanismos de compensación central. Estas consideraciones se han vuelto más relevantes en los últimos años, debido a que la terapia física de rehabilitación vestibular se ha convertido en la forma más segura para promover dicha compensación central. Este hallazgo debe tenerse en cuenta a la hora de elegir un fármaco para el manejo del vértigo. Otras recomendaciones que se deben tener en consideración son: la gravedad del cuadro clínico, el patrón de evolución temporal, la enfermedad vestibular subyacente, las patologías asociadas y el perfil de efectos colaterales de los medicamentos empleados. Los supresores vestibulares y los antieméticos siguen siendo los pilares del tratamiento del vértigo agudo.
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FARMACOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES VESTIBULARES Resumen. Introducción. Recientemente, se han realizado avances en la fisiología y la farmacología de las alteraciones vestibulares. Es posible ahora realizar una aproximación a los mecanismos de acción de los fármacos utilizados para el tratamiento sintomático del vértigo. Desarrollo. Estos medicamentos suelen tener múltiples acciones farmacológicas y superposición de efectos. Pueden modi ficar la intensidad de los síntomas (p. ej., los supresores vestibulares) o prevenir las recurrencias (p .ej., los bloqueadores del calcio en el caso de la migraña vestibular). La mayoría de los fármacos utilizados para el tratamiento agudo del vértigo pueden interferir negativamente con los mecanismos de la compensación central. Los ejercicios de rehabilitación vestibular y ciertos fármacos pueden acelerar la compensación. La elección del fármaco y la vía de administración depende de: la gravedad del cuadro clínico, el patrón de evolución temporal, la enfermedad vestibular subyacente, las patologías asociadas y el perfil de efectos colaterales de los fármacos empleados. Conclusión. Los supresores vestibulares y los antieméticos siguen siendo los pilares del tratamiento agudo del vértigo. [REV NEUROL 2004; 39: 381-7] Palabras clave. Antieméticos. Farmacología. Fisiología. Mareo. Su presores vestibulares. Tratamiento. Vértigo.
FARMACOLOGIA DAS ALTERAÇÕES VESTIBULARES Resumo. Introdução . Recentemente, foram realizados avanços na fisiologia e na farmacologia das alterações vestibulares. É possível agora realizar uma aproximação aos mecanismos de acção dos fármacos utilizados para o tratamento sintomático das vertigens. Desenvolvimento. Estes medicamentos costumam ter múlti plas acções farmacológicas e sobreposição de efeitos. Podem modificar a intensidade dos sintomas (ex., supressores vestibulares) ou prevenir as recorrências (ex., bloqueadores do cálcio no caso da enxaqueca vestibular). A maioria dos fármacos utilizados para o tratamento agudo das vertigens podem interferir negativamente com os mecanismos da compensação central. Os exercícios de reabilitação vestibular e certos fármacos podem acelerar a com pensação. A escolha do fármaco e da via de administração depende de: da gravidade do quadro clínico, do padrão da evolução temporal, da doença vestibular subjacente, das condições clínicas associadas e do perfil dos efeitos colaterais dos fármacos utilizados. Conclusão. Os supressores vestibulares e os anti-eméticos continuam a ser os pilares do tratamento agudo das vertigens. [REV NEUROL 2004; 39: 381-7] Palavras chave. Anti-eméticos. Farmacologia. Fisiologia. Náuseas. Supressores vestibulares. Tratamento. Vertigens.
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