ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN AKIBAT VERTIGO DI RUANG PERAWATAN XIII RS. DUSTIRA CIMAHI A. TINJAUAN KASUS 1.
Pengkajian a. Pengumpulan Data 1)
Biodata Nama
: Ny. S
Umur
: 43 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Suku Bangsa
: Sunda, Indonesia
Alamat
: Jln. Warung Contong RT.05 RW.14 - Cimahi
Tanggal Masuk
: 05 Desember 2005 – Pkl. 09.15
Tanggal Dikaji
: 6 Desember 2005 – Pkl. 10.00
No. Register
: 051125 – 0003
Diagnosa Medis
: Susp. Stroke + Vertigo
2) Biodata Penanggung Jawab Nama
: Tn. S
Umur
: 50 tahun
Suku Bangsa
: Jawa, Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Jln. Warung Contong RT.05 RW.14 - Cimahi
Hubungan dengan klien : Suami
1
b. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Kesehatan Sekarang a)
Alasan Masuk Rumah sakit 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh nyeri kepala dan pusing berdenyut, keluhan tidak disertai mual dan muntah, keluhan disertai telinga berdenging dan klien merasakan tubuhnya lemah sebelah kanan, kemudian keluarga langsung membawa klien ke poly neurologi RS. Dustira setelah diperiksa dokter akhirnya klien disarankan untuk dirawat di Ruang Perawatan VIII RS. Dustira.
b)
Keluhan Utama Klien mengeluh pusing
c)
Keluhan Saat Didata Klien Pada saat didata klien mengeluh pusing dan sakit kepala, keluhan dirasakan seperti berputar-putar, rasa pusing datang hilang timbul. Dan klien mengatakan susah tidur pada malam hari karena pusing, keluhan pusing bertambah apabila klien melakukan aktivitas seperti berjalan ke kamar mandi, keluhan pusing berkurang apabila klien beristirahat seperti tidur terlentang. Pusing dan nyeri kepala menyebar ke daerah pundak/leher. Jika diukur dengan skala nyeri 1-10 pusing dan nyeri kepala klien dikategorikan ke dalam skala 5 (nyeri sedang)
2)
Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang dideritanya seperti sekarang ini. Klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, hipertensi dan diabetes melitus klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan kurang darah.
2
3)
Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti klien dan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes melitus serta penyakit menular seperti TBC.
4)
Struktur Keluarga Klien adalah anak ke-3 dari 3 bersaudara klien memiliki 2 orang anak dan tinggal bersama 2 orang anaknya dan suami klien Genogram :
Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien : Hubungan Keluarga : Tinggal Serumah
3
Data Biologis NO 1 1
POLA AKTIVITAS 2 Pola Nutrisi a. Makanan Frekuensi Jenis
3x 1 sehari Nasi, sayur, lauk pauk, buah 1/2 porsi habis Tinggi garam, pedas, merangsang
Minum Jumlah Jenis Pantangan Keluhan
1400-1600 cc Air putih, air the manis Tidak ada Tidak ada
1200-1400 cc Air putih Kopi, soda Klien sering merasa mual
1-2 x/hari Lembek berbentuk Kuning tengguli
Baru 1x selama dirawat Lembek Kuning tengguli
3-4x/hari Khas kuning jernih Tidak ada
+ 3x/hari Kuning jernih Tidak ada
Kadang-kadang + 6-7 jam/hari Tidak ada
+ 1 jam/hari + 5-6 jam/hari Tidak ada
Personal Hygiene a. Mandi
2x/hari
b.
Gosok gigi
2x/hari
Belum pernah selama dirawat 1x sehari
c.
Keramas
2x/seminggu
Belum pernah keramas
d.
Gunting kuku
1x/minggu
Belum pernah selama dirawat
Pola Eliminasi a. BAB Frekuensi Kosistensi Warna b.
4
3x 1 sehari Nasi, sayur, lauk pauk 1 porsi habis Tidak ada
3
DI RUMAH SAKIT 4
Porsi/jumlah Pantangan b.
2
DI RUMAH 3
BAK Frekuensi Warna Keluhan
Pola Istirahat Tidur a. Siang b. Malam c. Keluhan
4
5
Aktivitas
Klien dapat beraktivitas secara mandiri setiap harinya.
c.
Aktifitas berat klien selama di RS dibantu oleh keluarga dan perawat klien tampak hati-hati saat melakukan aktivitas
Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum Kesadaran : Compos Mentis Tanda-tanda vital :
Antropometri :
TD :
120/100 mmHg
BB
:
kg
N :
78x/menit
TB
:
cm
R :
20x/menit
S :
36,50 C
2) Sistem Panca Indera a) Penglihatan Kedua mata simetris, kedua sudut mata sejajar dengan pinna, konjungtiva sedikit anemis, sklera an ikterik, terdapat arcus senilis di daerah limbus. Tidak ada nyeri tekan disekitar bola mata. Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak + 25 cm. Pergerakan bola mata klien dapat mengikuti ke 8 arah tahapan mata. Lapang pandang klien baik terbukti dengan klien dapat melihat jari pemeriksa dengan pandangan perifer dengan sudut 900C klien dapat mengangkat alis kiri dan kanan secara simetris untuk membaca Al-Quran klien menggunakan kaca mata berlensa positif reflek pupil terhadap cahaya isokor. b) Pendengaran Bentuk Telinga kanan dan kiri simetris, telinga tampak bersih, tidak ada nyeri tekan pada tragus. Pinna elastis, gendang telinga tampak mengkilat saat terkena cahaya. Tidak ada nodul, oedem
5
dan tumor. Klien dapat mendengar gesekan rambut. Fungsi pendengaran baik, dibuktikan dengan tes garpu tala yaitu tes rinne : hantaran udara klien lebih panjang dari pada hantaran tulang. Tes webber : tidak ada lateralisasi bunyi pada telinga kiri dan kanan (kedua telinga mendengar bunyi garpu tala dengan seimbang) tes swabach : hantaran tulang dan hantaran udara klien dengan perawat sama. 3) Sistem Pernapasan Bentuk hidung dan kedua hgidung simetris, tidak terdapat septum deviasi, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, mucosa hidung lembab dan berwarna merah muda. Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung sinus frontalis dan sinus maxilaris, fungsi penciuman baik dibuktikan dengan klien bisa membedakan bau minyak kayu putih dengan bau kopi. Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan. Trakea berada ditengah. Bentuk dada simetris tidak ada nyeri tekan pada setiap interkostalis pada perkusi interkotalis terdengar resonan di paruparu, dulnes di daerah jantung. Saat auskultasi, di trakea terdengar suara
bronkial,
alveolus/paru-paru
di
bronkus
terdengar
terdengar vesikuler.
bronkovesikuler Frekuensi
dan
pernapasan
20x/menit vokal premitus meningkat pada jalan nafas utama dan menurun/melemah diperifer. Ekspansi dada sama pada paru-paru kanan dan kiri. 4) Sistem Pencernaan Bibir klien simetris, agak pucat. Klien dapat tersenyum dan memperlihatkan gigi, gigi klien bersih, terdapat caries gigi pada gigi geraham sebelah kanan. Gigi klien tidak lengkap (ada yang tanggal) berjumlah 29 buah, gusi berwarna merah muda, mukosa mulut lembab dan berwarna merah muda. Lidah berwarna merah muda, dapat digerakan ke kiri-kanan, atas dan bawah. Ketika lidah ditekan dengan 6
tounge spatel terdapat tahanan pada lidah dengan mendorong tounge spatel ke atas. Uvula berada di tengah dan bergerak ke atas saat mengatakan “ah” palatum berwarna merah muda, tidak terdapat pembesaran tonsil palatina. Klien dapat membedakan rasa kopi dan gula, klien dapat menelan dengan baik. Bentuk abdomen datar, bising usus terdengar di 4 kuadran abdomen dengan frekuensi 10xx/menit. Tidak ada distensi abdomen perkusi pada hepar terdengar dulness, pada lambung timpani. Tidak ada nyeri tekan pada setiap kuadran, tidak teraba pembesaran hepar. Anus tidak dilakukan pemeriksaan namun menurut klien tidak ada kelainan dan keluhan saat BAB. 5) Sistem Cardiovaskuler Tidak ada peningkatan vena jugolaris, conjungtiva sedikit anemis, akral hangat, tidak ada pembesaran jantung, bunyi jantung S1 dan S2 reguler, tidak terdengar suara jantung tambahan. Tekanan darah 100/20 mmHg capilary revil lime kembali setelah 1 detik, denyut nadi 78x/menit. 6) Sistem Perkemihan dan Genetalia Tidak teraba distansi kandung kemih, tidak teraba pembesaran ginjal dan nyeri tekan pada ginjal kiri dan kanan, klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK. 7) Sistem Endokrin Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. 8) Sistem Integumen Kulit klien berwarna sawo matang, teraba hangat, tekstur kulit halus, kuku jari tangan dan kiki tidak sianosis, sitribusi rambut merata dan terdapat uban. Turgor kulit baik, terbukti dengan dapat kembalinya lipatan kulit, setelah ditekan dalam waktu kurang dari 2 detik. Terdapat hematom di daerah mediara kubiti akibat suntikan, terdapat luka 7
memar ringan di daerah lutut akibat klien terjatuh di kamar mandi sebelum masuk RS. tercium bau badan klien karena belum mandi selama di rawat di RS , kulit kepala klien kotor. 9) Sistem Muskuloskeletal a) Ekstremitas atas Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, klien dapat melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi secara mandiri, reflek biceps positif, reflek triceps positif, reflek brachioradialis positif. Kekuatan otot klien : + 5
+5
b) Ektremitas bawah Bentuk kedua kaki simetris, klien dapat melakukan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi secara mandiri, reflek patella positif (ekstensi), reflek achiles positif (ekstensi), refleks babinski negatif, reflek chadok negatif, kekuatan otot
+4 +5
10) Sistem Persyarafan a)
Fungsi cerebral/kortikal Tingkat kesadaran menurut GCS
E : 4
Klien dapat spontan membuka mata
M : 6
Klien dapat bergerak menurut perintah
V : 5
Klien dapat berbicara dengan baik, tidak ada disorientasi tempat, waktu dan orang.
GCS : 15 Kesadaran penuh/compos mentis
Orientasi terhadap orang, tempat dan waktu Klien merespon ketika dipanggil namanya, klien bisa menyebutkan nama masing-masing anaknya. Klien mengetahui bahwa ia sedang dirawat di RS. Dustira di Ruang Perawatan
8
XIII, klien mengetahui kapan dia dibawa ke RS. Dustira untuk berobat oleh keluarganya. Daya ingat/memori
-
Klien dapat mengingat tadi pagi pukul 08.50 WIB klien dibawa ke UGD untuk diperiksa.
-
Klien dapat mengingat sebelum dilakukan pemeriksaan fisik oleh perawat klien dibantu keluarga berjalan ke WC untuk buang air kecil. Bicara
Klien dapat berbicara dengan baik dan berkomunikasi dengan perawat dan keluarganya dengan bahasa Indonesia dan bahasa Sunda. Klien dapat mengulang kata-kata yang diucapkan perawat dan mengerti apa yang diucapkan perawat. b)
Sistem saraf Kranial N.I
:
Klien mampu membedakan bau tidak enak dari kopi dan kayu putih.
N. II
:
Klien dapat membaca papan nama perawat dengan benar pada jarak + 25 cm, lapang pandang klien baik, klien dapat melihat jari tangan perawat dengan pandangan perifer pada sudut 900C.
N. III
:
Reaksi pupil terhadap cahaya miosis, bola mata dapat digerakan ke dalam dan ke atas, klien dapat mengangkat alis dengan simetris.
N. IV
:
Bola mata dapat bergerak ke bawah dan ke luar
N. V
:
Otot
messeter
dapat
diraba
saat
mengunyah, terasa pergerakan tangan pada kulit
9
kepala, klien dapat merasakan rangsangan halus dari tissue pada kulit wajah. N. VI
:
Bola mata klien dapat digerakan ke arah lateral
N. VII
:
Klien dapat merasakan rasa kopi dan gula, klien bisa tersenyum dan mengerutkan dahi.
N.VIII
:
Klien mampu mendengarkan gesekan rambut, dari hasil tes rinne, webber dan swabach tidak ada kelainan.
N. IX
:
Klien dapat menelan dengan baik
N. X
:
Klien dapat berbicara dengan baik, uvula terangkat ke atas saat klien mengatan “ah”.
N. XI
:
Pergerakan rotasi kepala klien baik dapat menahan tekanan pada kepala, klien dapat menahan tekanan pada bahu dan dapat mengangkat bahu ke atas dengan baik.
N. XII
:
Klien dapat menggerakan lidah ke kiri, kanan, atas dan bawah.
c)
Sistem sensorik Klien dapat merasakan gerakan dari pemeriksa di kakinya, dan dapat mengatakan dengan benar apa yang pemeriksa tulis dikulit kakinya.
d) Fungsi Refleks Reflek Fisiologis : Replek Biceps
: (+) Fleksi
Replek Triceps
: (+) Ekstensi
Replek Brachioradialis : (+) Fleksi
10
Replek Patela
: (+) Ekstensi
Replek Achiles
: (+) Ekstensi
Reflek Patologis : Replek Hoffman-tromner : (-) Tidak ada gerakan Reflek Jaw
: (-) Mulut tidak tertutup
Replek Babynsky
: (-) Dorsofleksi ibu jari dan adduksi jarijari lainnya.
e) Tes Rangsang Meningeal -
Kaku kuduk
: Klien tidak merasa nyeri saat fleksi leher
-
Tes kerdig
: Tidak terasa tahanan dan nyeri saat kaki diekstensikan 1350C
-
Tes bruddzinksi I
: Tidak terjadi fleksi pada kausa lutut saat leher difleksikan.
-
Tes brudzinski II
: Tidak ada fleksi lutut yang diekstensikan saat leher difleksikan.
d.
Pola Psikologis 1) Status Emosi :
Saat berinteraksi dengan perawat, emosi klien stabil, wajah klien ramah saat ditanya perawat.
2) Konsep diri -
:
Body image Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya, klien juga tahu bahwa sakit yang dialaminya sekarang dapat menyebabkan kelemahan pada tubuhnya.
-
Harga diri Klien tidak merasa malu dengan keadaan sakitnya sekarang
-
Ideal diri
11
Klien berharap dirinya lekas sembuh dan berkumpul dengan keluarganya di rumah. -
Peran Sejak dirawat di RS, klien tidak dapat melakukan peran dan kegatan sehari-harinya sebagai ibu rumah tangga.
-
Idenititas diri Klien mempunyai suami dan 2 orang anak
3) Gaya Komunikasi
: Klien menggunakan komunikasi verbal saat berhubungan
dengan perawat,
klien
fasih
berbahasa Indonesia walaupun sehari-harinya klien menggunakan bahasa Sunda. e.
Data Sosial 1) Pendidikan
:
2) Hubungan Sosial
Klien pendidikan terakhir SMA : Klien dapat bersosialisasi dengan baik didalam keluarga, kepada klien lainnya dan dengan perawat ruangan.
3) Gaya Hidup
:
gaya hidup klien terlihat sederhana, hal ini terlihat dari cara berpakaian.
4) Pola Interaksi :
Klien dapat berinteraksi dengan baik termasuk dengan keluarga, perawat, dokter dan pasien lainnya.
f.
Data spiritual Klien beragama Islam dan selalu berdoa untuk kesembuhan klien
g.
Therapy -
Aspirin
3x1 sehari
-
Piracetam
3x1 sehari
-
Befasere
1x1 sehari
12
-
ISDN
2x1 sehari
-
Captopril
2x1 sehari
-
Vergilon
2x1 sehari Analisa Data
Nama : Ny. S Umur : 43 tahun No. Reg : 051125-0003 NO 1
DATA 2 DS : - Klien mengeluh
ETIOLOGI 3 Manifestasi dari vertigo akibat
pusing dan lemas.
kurang darah
- Klien mengeluh seperti berputar-putar ketika berjalan.
Menurunnya aliran darah ke cerebrum dan cerebellum
DO : - Klien tampak
Penurunan suplai O2 dan nutrisi
dibantu keluarga saat
ke neuron di otak
melakukan aktivitas
- Klien tampak hatihati saat melakukan aktivitas
Merangsang pusat reseptor keseimbangan dan koordinasi gerak di cerebellum
- Kekuatan otot +5 -4
+5 +5
Sensasi pusing berkunangkunang
- TD : 120/100
Ketidakseimbangan dalam pergerakan Ketidakmampuan beraktifitas
13
MASALAH 4 Perubahan pola aktivitas
secara mandiri
2
DS : -
Klien mengeluh
Manifestasi dari vertigo akibat
Gangguan rasa
pusing dan nyeri
kurang darah
nyaman : Nyeri
kepala DO : -
Klien tampak lemah
Penurunan suplai O2 dan nutrisi
- Nyeri yang dirasakan
ke otak
klien seperti berputar dengan
Proses metabolisme di otak
skala 3 (nyeri
terganggu
sedang) - TD : 100/80 mmHg
Merangsang reseptor nyeri disusunan saraf pusat Nyeri dipersepsikan Gangguan rasa nyaman nyeri
14
kepala
2.
Daftar Diagnosa Keperawatan Daftar Diagnosa Keperawatan
Nama : Ny. S Umur : 43 tahun No. Reg : 051125-0003 NO 1 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 Perubahan pola aktivitas
TGL DITEMUKAN 3 05 -12 - 2005
TGL DIATASI 4 06 -12 - 2005
05 -12 - 2005
06 -12 - 2005
PARAF 5
sehubungan dengan ketidakseimbangan pergerakan akibat vertigo 2
Gangguan rasa nyaman : Nyeri sehubungan dengan penurunan suplai darah ke otak
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas 1. Perubahan pola aktifitas sehubungan dengan ketidakseimbangan pergerakan akibat vertigo. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan penurunan suplai darah ke otak.
15
3.
Rencana Tindakan Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Nama : Ny. S Umur : 43 tahun No. Reg : 051125-0003 DIAGNOSA NO TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN 1 2 3 4 1 Gangguan rasa nyaman : Nyeri Rasa nyaman terpenuhi Kaji tingkat sehubungan dengan penurunan dengan kriteria : nyeri klien suplai darah ke otak ditandai Jangka Pendek dengan : 2x24 jam nyeri DS : - Klien mengeluh pusing berkurang dari skala dan nyeri kepala 3 ke 2. Anjurkan DO : - Klien tampak lemah Jangka Panjang untuk istirahat - Nyeri yang dirasakan 5x24 jam Nyeri adequat. klien seperti berputar hilang, klien segar, dengan skala 3 (nyeri klien tampak Ajarkan teknik sedang) bersemangat relaksasi : nafas - TD : 100/80 mmHg dalam.
RASIONAL
16
Kolaborasi pemberian obat, penurunan pusing dan analgetik.
5 Mengetahui sejauh mana nyeri mengganggu aktivitas klien. Memberi perasaan nyaman pada klien Menenangkan pasien, salah satu teknik mengurangi rasa nyeri. Obat analgetik dapat mengurangi nyeri yang diharapkan mempercepat penyembuhan klien.
PARAF 6
1 2
2 3 Perubahan pola aktivitas Pola aktifitas klien sehubungan dengan kembali ke semula ketidakseimbangan pergerakan dengan kriteria: akibat vertigo ditandai dengan : Jangka Pendek DS : - Klien mengeluh pusing 2x24 jam pusing dan nyeri kepala berkurang, klien DO : - Klien tampak lemah tidak lemas. - Nyeri yang dirasakan klien seperti berputar Jangka Panjang dengan skala 3 (nyeri 1 minggu sedang) pusing hilang - TD : 100/80 mmHg -
17
4 Kaji kebutuhan dan aktivitas klien
Anjurkan keluarga membantu aktivitas klien Anjurkan klien untuk tidak langsung turun dari tempat tidur melainkan secara perlahan yaitu duduk dulu baru berdiri
5 Mengidentifikasi sejauh mana klien bisa melakukan aktivitas secara mandiri. Mengurangi resiko cidera Mengurangi rasa pusing yang mengakibatkan ketidakseimbang an dalam pergerakan
6
4.
Implementasi dan Evaluasi
Nama : Ny. S Umur : 43 tahun No. Reg : 051125-0003 DX 1 1
WAKTU 2 Jam 05.15
TINDAKAN 3 mengukur tandatanda vital Melakukan dan membantu klien memenuhi kebutuhan personal hygiene keramas. Menganjurkan untuk istirahat yang adekuat
EVALUASI 4 S : - Klien mengatakan lebih segar dan nyaman O : - Kulit kepala klien bersih - Klien tampak lebih segar T : 100/80 mmHg N : 78x/menit R : 20x/menit S : 36.80C A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
2
Jam 10.00
Mengkaji tingkat nyeri klien Mengajarkan teknik napas dalam Menganjurkan keluarga membantu aktivitas klien Mengajarkan posisi yang sesuai untuk menurunkan rasa nyeri/pusing.
S : - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang O : - Klien melakukan teknik nafas dalam - Posisi tidur klien sesuai dengan yang diajarkan. - Klien tampak lebih tenang - Nyeri berkurang dari skala 3 ke skala 2 A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
3
Jam 12.00
Menyajikan makan dalam keadaan hangat dan tertutup. Menganjurkan kepada klien agar makan dalam porsi sedikit tapi sering, menyelingi makan dengan minum.
S : - Klien mengatakan porsi makannya dudah bertambah O : - Porsi makan klien bertambah dari ½ porsi habis menjadi ¾ porsi habis. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
18
PARAF 5
4
Jam 12.30
Memberikan obat kepada klien per oral : Aspirin 3x1 sehari Piracetam 3x1 sehari Befasere 1x1 sehari ISDN 2x1 sehari Captopril 2x1 sehari Vergilon 2x1 sehari
19
5.
Catatan Perkembangan Catatan Perkembangan
Nama : Ny. S Umur : 43 tahun No. Reg : 051125-0003 NO DX 1 1
WAKTU
CATATAN PERKEMBANGAN
PARAF
2 13.00
3 S : - Klien mengatakan lebih segar dan nyaman
4
O : - Kulit kepala klien bersih - T : 100/80 mmHg N : 78x/menit R : 20x/menit S : 36.80C - Nyeri berkurang dari skala 3 ke skala 2 - Porsi makan klien bertambah dari ½ porsi habis menjadi ¾ porsi habis A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan I : - Membantu klien memenuhi personal hygiene - Mengajarkan posisi yang sesuai untuk menurunkan rasa nyeri - Menyajikan makan dalam keadaan hangat, tertutup, porsi sedikit tapi sering
20
E : - Personal Hygiene terpenuhi - Rasa nyeri masih dirasakan klien - Nafsu makan klien telah meningkat R : - Masalah teratasi sebagian - Intervensi dilanjutkan
21
