LVDA Factores Humanos 02
FACTORES HUMANOS EN MANTENIMIENTO E INSPECCIÓN DE AERONAVES Laura Victoria Duque Arrubla, M.D Instructor Factores Humanos y Medicina de Aviación IET 758
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FACTORES HUMANOS Ciencia multidisciplinaria encargada del estudio, análisis y comprensión de las capacidades y limitaciones humanas y de los factores que pueden afectar el desempeño humano
FACTORES HUMANOS ¿Qué no es? • Recursos humanos – Factores Humanos contribuye al desarrollo de herramientas utilizadas en la selección, ubicación, entrenamiento, etc. con el fin de aprovechar al máximo las aptitudes y habilidades de los individuos y equipos de trabajo
FACTORES HUMANOS ¿Qué no es? • Salud Ocupacional – Su objetivo principal es promover la salud y seguridad del trabajador. Factores Humanos utiliza los conocimientos sobre ergonomía en el diseño de equipo, espacios de trabajo, mecanismos de protección , etc. con el fin de facilitar el desempeño y el rendimiento humanos
FACTORES HUMANOS ¿Qué no es? • Psicología clínica – Factores Humanos enfatiza los efectos del estrés, problemas emocionales, frustraciones, motivación, actitud, etc. en la capacidad mental, la toma de decisiones y el desempeño con el fin de diseñar la estrategias necesarias para mitigar sus efectos
FACTORES HUMANOS ¿Qué no es? • Fisiología Humana – Factores Humanos utiliza el conocimiento de anatomía y fisiología humana en el diseño de equipo, procedimientos, programación de tiempos de servicio y de descanso, etc. con el fin de que no sobrepasen las limitaciones humanas
FACTORES HUMANOS ¿Qué no es? • CRM/MRM – CRM/MRM utiliza lo que se sabe acerca del error humano para disminuir los errores y sus consecuencias a través del trabajo en equipo. Es una aplicación práctica de los factores humanos
FACTORES HUMANOS Caus as d e acc identes de aviación%
Otras Causas
Error Humano
Tripulación, ATC, Mantenimiento Diseño
FACTORES HUMANOS
FACTORES HUMANOS Mantenimiento 6%
causa primaria
12
- 16% causa contribuyente de todos los accidentes de aviación comercial
50%
causa contribuyente de accidentes con pérdida total del fuselaje
ERROR HUMANO en Mantenimiento 7%
7%
5% 34%
8%
8% 12%
15%
Inflight Shutdown Rate Instalación incompleta
dañado en la instalación
instalación inapropiada
equipo no instalado
otros
FOD
reparación incorrecta
equipo no activado
ERROR HUMANO en Mantenimiento • 20-30% IFSD y 50% retrasos/cancelaciones relacionados con el motor: error de mantenimiento • IFSD 500.000 USD • Cancelación de vuelo 50.000 USD • Regreso a punto de abordaje 15.000 USD • Daño en tierra 75.000 USD • ATA Daño en tierra 850 millones/año (http://hfskyway.faa.gov)
ERROR HUMANO en Mantenimiento
• 2 Grupos de Error da
lugar a una anomalía que no estaba presente cuando se inició el mantenimiento
no
se detecta una situación insegura
ERROR HUMANO en Mantenimiento • Errores de sujeción • Instalación de repuestos erróneos • Errores en cableado eléctrico • Objetos sueltos olvidados • Lubricación inadecuada • No retiro de sellos o pasadores de bloqueo en tierra
FACTORES HUMANOS • 80-90% de accidentes son resultado de un error humano • El elemento humano es la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema aeronáutico • Más vulnerable
ERROR HUMANO en Mantenimiento
No importa el ¿quién?
¿Por qué?
FACTORES HUMANOS Los expertos inadvertidamente cometen errores al realizar tareas que normalmente realizan sin dificultad Errare humanum est
Elementos que afectan un buen juicio • Factores Fisiológicos – cualquier enfermedad aunque sea leve – medicamentos – alteración de ritmos biológicos – fatiga – alcohol y drogas
Elementos que afectan un buen juicio • Factores Psicológicos – conflictos emocionales – estrés psicosocial – experiencias previas similares – motivación – actitud y expectativa
ERROR HUMANO: Fuentes de Error • Modelo SHEL - S: Software - H: Hardware - E: Environment - L: Liveware
ERROR HUMANO: Fuentes de Error • Interfaz L-S (elemento humanosoporte lógico). Información confusa, insuficiente o procedimientos poco claros documentación confusa engañosa recargada listas de chequeo muy largas o poco explícitas manuales difíciles de consultar
ERROR HUMANO: Fuentes de Error • Estudio realizado por la Junta de Seguridad en el Transporte de Australia
67% desorientado por la documentación de
mantenimiento 47% realiza procedimientos que consideran superiores a los establecidos por los manuales 73% dificultad o falla en encontrar la información necesaria en los manuales ¿gran familiaridad con el procedimiento realizado? o ¿los manuales son difíciles de usar y no son útiles?
ERROR HUMANO: Fuentes de Error • Interfaz L-H (elemento humanomáquina)
errores de diseño codificación inadecuada desconocimiento aeronaves viejas y nuevas trabajo repetitivo complacencia
ERROR HUMANO: Fuentes de Error “Si el equipo está diseñado en forma tal que pueda hacerse funcionar incorrectamente, tarde o temprano lo har á” á”
ERROR HUMANO: Fuentes de Error • Interfaz L-E (elemento humanomedio ambiente)
Ruido, temperaturas extremas,
mala iluminación, espacios reducidos, posiciones incómodas, vapores tóxicos
Aspectos regulatorios y sociales Aspectos organizacionales cultura organizacional, filosofía, motivación
ERROR HUMANO: Fuentes de Error • Interfaz L-L (elemento humanoelemento humano)
Relaciones interpersonales Diferencias sociales y culturales Antigüedad y mando Problemas de comunicación Complacencia Cultura profesional
Los Errores en Mantenimiento The Dirty Dozen Errors in Maintenance Dupont, 1997
1. Fallas en la comunicación verbal, escrita o ambas
2. Complacencia. Satisfacción injustificada acompañada de baja conciencia de los peligros reales que produce relajación de los propios estándares en la toma de decisiones y la acción
Los Errores en Mantenimiento 3. Falta de conocimiento. Con todos los cambios y las nuevas tecnologías es muy común que esto ocurra. A menudo asociada con la actitud de “yo puedo hacerlo”
4. Distracción. Causa aproximadamente el 15% de los errores de mantenimiento. Se aleja del trabajo y cuando regresa asume que la tarea va más allá
Los Errores en Mantenimiento 5. Fallas en el trabajo en equipo. Asociada a la falla de comunicación es la causante de errores mayores
6. Fatiga. A menudo no es detectada hasta que se hace extrema o se manifiesta como otra enfermedad. El personal generalmente no es conciente de los efectos graves que la fatiga tiene en su desempeño
Los Errores en Mantenimiento 7. Falta de recursos. En algún momento los recursos no serán suficientes y debe tomarse la decisión de dejar el avión en tierra o autorizar su salida
8. Presión. En pocas industrias se ve tanta presión para ver una tarea terminada a tiempo (¡ojalá antes!)
Los Errores en Mantenimiento 9. Poca asertividad. Se debe ser asertivo para asegurarse que el problema no es minimizado o pasado por alto
10. Estrés. El estrés se convierte en un problema cuando se va haciendo excesivo, se acumula y se vuelve inmanejable
Los Errores en Mantenimiento 11. Poca atención. Le puede suceder a menudo al personal muy experimentado, que ha hecho el trabajo muchas veces y se confía
12. Normas. Impuestas por los grupos, deben ser cumplidas por aquellos que quieran ser parte del grupo, estas normas indican al personal cómo debe comportarse (presión del grupo/cultura profesional).
Causa Raíz del Error Factores relacionados con incidentes de mantenimiento serios:
• Supervisores “metiendo mano” en las tareas
• Planeación inadecuada de equipo y repuestos
• Falta de personal
• Errores ocurridos en la noche
• Fallas para adherirse a los procedimientos e información aprobados
• Sobrecarga de trabajo
• Manuales confusos
ERROR HUMANO en Aviación Cadena del error • Los accidentes no son cometidos por un sólo error • Están producidos por una serie de errores, que se enlazan como los eslabones de una cadena • Cada uno tiene que ocurrir para que el accidente se produzca • Cada uno es una oportunidad de prevenir el accidente
ERROR HUMANO: Propensión a accidentes • Azar: 100 accidentes en 100 personas 0 accidentes 1 accidente 2 accidentes 3 accidentes 4 accidentes
37 personas 37 personas 18 personas 6 personas 2 personas
• Características innatas • Mayor exposición al riesgo
ERROR HUMANO en Aviación 1 10 30 600
Serio o incapacitante Daños menores
Daños a la propiedad
Exposición a riesgos serios
