F1 - 27,28,31,33,34,38&39 (pindah datang).xls

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

,

,

Jl. Rajawali No : 01 Dea La!"a#$ Sa%i I, II, III & Li%i' Li%i' Ko(e Po )*++ )*++

P%o-i#i

:

1



/ RIAU

Ka"2a3e#

:

0

)

/ IN I NDRAGIRI HULU

Ke4a!a3a#

:

0

*

/ LIRIK

Dea

:

)

0

D#5D'6

:

1

/ LAMB LAMBAN ANG G SARI SARI I, I, II, II, III III

0

II

SURAT PERM7H7NAN PINDAH 8NI Antar Desa/Kel Desa/Kelurahan urahan Dalam Dalam Satu Kecamatan Kecamatan No!o% : .......... " ........... " .......... " ........... DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga

1

4

0

2.

Nama Nama Kepal epala a Kel Kelua uarg rga a

SUTARMAN

3.

Alamat

Jl. Barau-barau

2

0

9

0

6

0

7

0

8

1

6

9 RT

Duu!"Du#u$"Kampu!g

4 0

0

3

%%

a. Dea"Kelura$a!

&A'BAN( )AR% %* %%* %%%

+. Kab."Kota

%NDRA(%

b. Ke+amata!

&%R%K

. /ro!

R%A

Koe /o 4.

N % K /emo$o!

.

Nama &e!g#ap

1

4

0

2

9

3



3

2

0

9



6

Telepo!",p 1

2

9

0

0

0

0

2

/RR %R'AAN%

DATA DATA DAERAH DAE RAH TUJUAN 1.

Alaa! /!a$

6

2.

A lamat Tuua! /!a$ Al

1. /e#eraa! 2. /e!#a!

3. Keama!a! 4. Kee$ata!

. /eruma$a! 6. Keluarga

Jl. 'a5ar

RT


7. &a!!
0

1

0

%%%

a. Dea"Kelura$a!

N)AR%

+. Kab."Kota

%NDRA(%

b. Ke+amata!

&%R%K

. /ro!

R%A

Koe /o

2

9

3



3

Telepo!",p

1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga a! )eluru$ A!gg. Keluarga

3. Kep. Keluarga a! )bg.A!gg. Keluarga 4. A!gg. Keluarga

3.

Je! ! Ke Kep! p!a$ a$a!

4.

)tatu KK Bag a!g Ta# /!a$

1. Numpa!g KK

2. 'embuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

.

)tatu KK Bag a!g /!a$ Kelua eluarg rga a a! a!g g Data Data!g !g

1. Numpa!g KK

2. 'embuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. No. rut

Nomor %!u# Kepe!uu#a!

/etuga Regtra

9ANE 9ANE PUSPITA PUSPITA SARI 9U Ketera!ga! : ; D le$ /etuga

 N%K 

Nama

'

&amba!g &amba!g )ar %* %%* %%* %%%* %%%* 2 /e

PURR9

F.1 - 25

R

0

0

2

R

0

0



% ,&

...

% ,&

aa Berla#u KT/ ampa De!ga!

#tober 2014 mo$o!

IRMA9ANI

),DK ;;


DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Jl. I#(%a$i%i

No.:

Tel2.: 0;<* +10*1 R E N G A T & )*+0

P%o-i#i

:

1



/ RIAU

Ka"2a3e#

:

0

)

/ INDRAGIRI HULU

Ke4a!a3a#

:

0

*

/ LIRIK

Dea

:

)

0

D#5D'6

:

1

=a>.: 0;<* +10*1

/ LAMBANG SARI I, II, III

0

II

SURAT KETERANGAN PINDAH 8NI Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan No!o% : .......... " ........... " .......... " ........... DATA DAERAH ASAL 1.


1

4

0

2.

Nama Kepala Keluarga

)TAR'AN

3.

Alamat

Jl. Barau-barau

2

0

9

0

6

0

7

0

8

1

6

9 RT


4 0

0

3

%%

a. Dea"Kelura$a!

&A'BAN( )AR% %* %%* %%%

+. Kab."Kota

%ND

b. Ke+amata!

&%R%K

. /ro!

R%A

Koe /o 4.

N % K /emo$o!

.

Nama &e!g#ap

1

4

0

2

9

3



3

2

0

9



6

Telepo!",p 1

2

9

0

0

0

0

2


DATA KEPINDAHAN 1.

Alaa! /!a$

6

2.

Alamat Tuua! /!a$

1. /e#eraa! 2. /e!#a!



Jl. 'a5ar

RT


7. &a!!
0

1

0

%%%

a. Dea"Kelura$a!

N)AR%

+. Kab."Kota

%ND

b. Ke+amata!

&%R%K

. /ro!

R%A

Koe /o

2

9

3



3

Telepo!",p


3. Kep. Keluarga a! )bg.A!gg. Kel 4. A!gg. Keluarga

3.

Je! Kep!a$a!

4.


1. Numpa!g KK

2. 'embuat KK Baru

3. Nomor KK Tet

.

)tatu KK Bag a!g /!a$ Keluarga a!g Data!g

1. Numpa!g KK

2. 'embuat KK Baru

3. Nomor KK Tet

6. No. rut


 N%K 

Nama

)urat Ketera!ga! /!a$ )K/ ! berla#u ebaga pe!gga!t KT/ elama KT/ baru belum terbt#a!* pal!g lama 30 $ar #era ea# )K/ terbt#a!

&amba!g )a D a.! Kepala / Kepala D

F.1 - 26

R

0

0

2

R

0

0



A(%R% ,&

! ............

A(%R% ,&

luarga

p p

'aa Berla#u KT/ )ampa De!ga!

),DK ;;

r %* %%* %%%* 27 #tober 2014 #eluar#a! ole$ : D!a Kepe!uu#a! a! e!+atata! )pl a lamba!g )ar %* %%* %%%

SUGIT7


KECAMATAN LIRIK

,

,

Jl. Rajawali No : 01 Dea La!"a#$ Sa%i I, II, III & Li%i' Ko(e Po )*++

P%o-i#i

:

1



/ RIAU

Ka"2a3e#

:

0

)

/ INDRAGIRI HULU

Ke4a!a3a#

:

0

*

/ LIRIK

Dea

:

)

0

1


0

=7RMULIR PERM7H7NAN PINDAH DATANG 8NI Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan No!o% : .......... " ........... " .......... " ........... DATA DAERAH ASAL 1.


1

4

0

2.


)TAR'AN

3.

Alamat

Jl. Barau-barau

2

0

9

0

6

0

7

0

8

1

6

9 RT


4 0

0

3

%%

a. Dea"Kelura$a!

&A'BAN( )AR% %* %%* %%%

+. Kab."Kota

%ND

b. Ke+amata!

&%R%K

. /ro!

R%A

Koe /o 4.

N % K /emo$o!

.

Nama &e!g#ap

1

4

0

2

9

3



3

2

0

9



6

Telepo!",p 1

2

9

0

0

0

0

2


DATA DAERAH TUJUAN 1.


3

1. Numpa!g KK

2. 'embuat KK Baru

2.


1

4

0

2

0

9

0

6

0

7

0

8

1

6

9

4

3.

N % K Kepala Kelurga

1

4

0

2

0

9



6

1

2

9

0

0

0

0

2

4.


0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

.

Ta!ggal Keata!ga!

2

7

1

0

2

0

1

4

6.

Alamat

N)AR%

3. Nomor KK Tet

RT

0

0

3

Duu!"Du#u$"Kampu!g a. Dea"Kelura$a!

N)AR%

+. Kab."Kota

%ND

b. Ke+amata!

&%R%K

. /ro!

R%A

Koe /o 7.

2

9

3



3

Telepo!",p

Keluarga a!g Data!g

No. rut


 N%K 

Nama

&amba!g )ar %* %%* /etuga Regtra

9ANE PUSPITA SARI 9U Ketera!ga! : ; D le$ /etuga

P

F.1 - 27

R

0

0

2

R

0

0

2

A(%R% ,&

p

A(%R% ,&


%%%* 27 #tober 2014 /emo$o!

RR9 IRMA9ANI

),DK ;;



No.:

Tel2.: 0;<* +10*1

=a>.: 0;<*

+10*1

R E N G A T & )*+0

P%o-i#i

:

1



/ RIAU

Ka"2a3e#

:

0

)

/ INDRAGIRI HULU

Ke4a!a3a#

:

0

*

/ LIRIK

Dea

:

)

0

1


0

=7RMULIR PERM7H7NAN PINDAH DATANG 8NI Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan No!o% : .......... " ........... " .......... " ........... DATA DAERAH ASAL 1.


2.


3.

Alamat

1

4

0

2

0

9

0

6

0

7

0

8

4

4

&A'BAN( )AR% %* %%* %%%

1 RT

2 0

0

9


&A'BAN( )AR% %* %%* %%%

+. Kab."Kota

%ND

b. Ke+amata!

&%R%K

. /ro!

R%A

Koe /o 4.

N % K /emo$o!

.

Nama &e!g#ap

1

4

0

2

9

3



3

2

0

9

1

0

Telepo!",p 1

0

9

4

0

0

0

1

=ANDRA


)tatu Nomor KK Bag a!g Ta# /!a$

2.


3.

N % K Kepala #eluarga

4.


4.


.

Alamat

2

1. Numpa!g KK

1

4

2

3

0

2

0

0

9

2. 'embuat KK Baru

9

1

0

1

0

2

0

1

4

9

4

&A'BAN( )AR% >

3. Nomor KK Tet

0

0

0

RT

1

0

0

9


&A'BAN( )AR% >

+. Kab."Kota

%ND

b. Ke+amata!

&%R%K

. /ro!

R%A

Koe /o 6. No. rut

2

9

3



3

Telepo!",p

Keluarga a!g Data!g Nomor %!u# Kepe!uu#a!

 N%K 

Nama

&amba!g )a D a.! Kepala / Kepala D

F.1 - 28

R

0

0

2

0

0

2

RA(%R% ,&

p

R RA(%R% ,&


),DK ;;

r %* %%* %%%* 27 #tober 2014 #eluar#a! ole$ : D!a Kepe!uu#a! a! e!+atata! )pl a lamba!g )ar %* %%* %%%

SUGIT7


KECAMATAN LIRIK

,

,


P%o-i#i

:

1



/ RIAU

Ka"2a3e#

:

0

)

/ INDRAGIRI HULU

Ke4a!a3a#

:

0

*

/ LIRIK

Dea

:

)

0

1


0

=7RMULIR PERM7H7NAN PINDAH DATANG 8NI Antar kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota No!o% : .......... " ........... " .......... " ........... DATA DAERAH ASAL 1.


1

4

0

2.


)TAR'AN

3.

Alamat

Jl. Barau-barau

2

0

9

0

6

0

7

0

8

1

6

9 RT


4 0

0

3

%%

a. Dea"Kelura$a!

&A'BAN( )AR% %* %%* %%%

+. Kab."Kota

%ND

b. Ke+amata!

&%R%K

. /ro!

R%A

Koe /o 4.

N % K /emo$o!

.

Nama &e!g#ap

1

4

0

2

9

3



3

2

0

9



6

Telepo!",p 1

2

9

0

0

0

0

2


DATA KEPINDAHAN 1.

Alaa! /!a$

6

2.


1. /e#eraa! 2. /e!#a!



Jl. 'a5ar

RT


7. &a!!
0

1

0

%%%

a. Dea"Kelura$a!

N)AR%

+. Kab."Kota

%ND

b. Ke+amata!

&%R%K

. /ro!

R%A

Koe /o

2

9

3



3

Telepo!",p



3.


4.


1. Numpa!g KK

2. 'embuat KK Baru

3. Nomor KK Tet

.


1. Numpa!g KK

2. 'embuat KK Baru

3. Nomor KK Tet

6. No. rut


 N%K 

Nama

&amba!g )ar %* %%* /etuga Regtra

9ANE PUSPITA SARI 9U Ketera!ga! : ; D le$ /etuga

P

F.1 - 29

R

0

0

2

R

0

0



A(%R% ,&

! ............

A(%R% ,&

luarga

p p


%%%* 27 #tober 2014 /emo$o!

RR9 IRMA9ANI

),DK ;;



No.:

Tel2.: 0;<* +10*1 R E N G A T & )*+0

P%o-i#i

:

1



/ RIAU

Ka"2a3e#

:

0

)

/ INDRAGIRI HULU

Ke4a!a3a#

:

0

*

/ LIRIK

Dea

:

)

0

1

=a>.: 0;<* +10*1


0

=7RMULIR PERM7H7NAN PINDAH DATANG 8NI Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota No!o% : .......... " ........... " .......... " ........... DATA DAERAH ASAL 1.


1

4

0

2.


)TAR'AN

3.

Alamat

Jl. Barau-barau

2

0

9

0

6

0

7

0

8

1

6

9 RT


4 0

0

3

%%

a. Dea"Kelura$a!

&A'BAN( )AR% %* %%* %%%

+. Kab."Kota

%ND

b. Ke+amata!

&%R%K

. /ro!

R%A

Koe /o 4.

N % K /emo$o!

.

Nama &e!g#ap

1

4

0

2

9

3



3

2

0

9



6

Telepo!",p 1

2

9

0

0

0

0

2


DATA KEPINDAHAN 1.

Alaa! /!a$

6

2.


1. /e#eraa! 2. /e!#a!



Jl. 'a5ar

RT


7. &a!!
0

1

0

%%%

a. Dea"Kelura$a!

N)AR%

+. Kab."Kota

%ND

b. Ke+amata!

&%R%K

. /ro!

R%A

Koe /o

2

9

3



3

Telepo!",p



3.


4.


1. Numpa!g KK

2. 'embuat KK Baru

3. Nomor KK Tet

.


1. Numpa!g KK

2. 'embuat KK Baru

3. Nomor KK Tet

6. No. rut


 N%K 

Nama

&r# D a.! Kepala /

F.1 - 30

R

0

0

2

R

0

0



A(%R% ,&

! ............

A(%R% ,&

luarga

p p


* 27 #tober 2014 #eluar#a! ole$ : D!a Kepe!uu#a! a! e!+atata! )pl =amat &r#

),DK ;;


KECAMATAN LIRIK

,

,


P%o-i#i

:

1

4

/ R%A

Ka"2a3e#

:

0

2

/ %NDRA(%R% ,&

Ke4a!a3a#

:

0

9

/ &%R%K

Dea

:

2

0

1

/ &A'BAN( )AR% %* %%* %%%

0

=7RMULIR PERM7H7NAN PINDAH DATANG 8NI Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota No!o% : 17" )K" 09.2010 "@%"2014 DATA DAERAH ASAL 1.


1

4

0

2.


)AD%

3.

Alamat

J&. B?&%B%)

2

0

9

0

6

0

7

0

8

1

6

7 RT


4 0

0

2

%

a. Dea"Kelura$a!

&A'BAN( )AR% %* %%* %%%

+. Kab."Kota

%NDRA(%

b. Ke+amata!

&%R%K

. /ro!

R%A

Koe /o 4.

N%K /emo$o!

.

Nama &e!g#ap

1

4

0

2

9

3



3

2

0

9



4

Telepo!",p 0

2

9

2

0

0

0

1

A9U SETIA8ATI KD


)tatu Nomor KK Bag a!g /!a$

2

2.

Nomor Kartu Kelurga

3.

N%K Kepala Keluarga

4.


.


6.

Alamat

1. Numpa!g KK

2. 'embuat KK Baru

3. Nom

A() ()T%AAN 0



1

1

2

0

1

4

J&. B/AT% T&) RT

0

0

1


)'B?R)AR%

+. Kab."Kota

%NDRA(%

b. Ke+amata!

/A)%R /?N

. /ro!

R%A

Koe /o 7.

2

9

3



2

Telepo!",p


No. rut


 N%K 

Nama

'

&amba!g )ar %* %%* %%%* 0 /etuga regtra

'e!geta$u Kepala Dea &amba!g )ar %* %%* %%%

9ANE PUSPITA SARI A9U

SUGIT7

Ketera!ga! :

/em

A9U SETI

; D ole$ petuga  !tu# #la#a 3 a!tar Ke+amata! alam atu Kabupate!"Kota ela! ta!ata!ga! ole$ /emo$o! uga #eta$u ole$ Kepal

F.1 - 31

R

0

0

1

0

0

1

% ,&

or KK Tetap

R % ,&


Noember 2014 $o!

8ATI KD

),DK ;;

Dea



No.:

Tel2.: 0;<* +10*1 R E N G A T & )*+0

P%o-i#i

:

1

4

/ R%A

Ka"2a3e#

:

0

2

/ %NDRA(%R% ,&

Ke4a!a3a#

:

0

9

/ &%R%K

Dea

:

2

0

1

=a>.: 0;<* +10*1

/ &A'BAN( )AR% %* %%* %%%

0

=7RMULIR PERM7H7NAN PINDAH DATANG 8NI Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota No!o% : 17" )K" 09.2010 "@%"2014 DATA DAERAH ASAL 1.


1

4

2.


)AD%

3.

Alamat

J&. B?&%B%)

0

2

0

9

0

6

0

7

0

8

1

6

7 RT


4 0

0

2

%

a. Dea"Kelura$a!

&A'BAN( )AR% %* %%* %%%

+. Kab."Kota

%NDRA(%

b. Ke+amata!

&%R%K

. /ro!

R%A

Koe /o 4.

N%K /emo$o!

.

Nama &e!g#ap

1

4

0

2

9

3



3

2

0

9



4

Telepo!",p 0

2

9

2

0

0

0

1

A9U SETIA8ATI KD



2

2.

Nomor Kartu Kelurga

3.

N%K Kepala Keluarga

4.


.


6.

Alamat

1. Numpa!g KK

2. 'embuat KK Baru

3. Nom

A() ()T%AAN 0



1

1

2

0

1

4

J&. B/AT% T&) RT

0

0

1


)'B?R)AR%

+. Kab."Kota

%NDRA(%

b. Ke+amata!

/A)%R /?N

. /ro!

R%A

Koe /o 7. No. rut

2

9

3



2

Telepo!",p


 N%K 

Nama

'

&amba!g )ar %* %%* %%%* 0 D#elu a.! Kepala D!a /e!+a =a

F.1 - 32

R

0

0

1

0

0

1

% ,&

or KK Tetap

R % ,&


Noember 2014 r#a! ole$ : Kepe!uu#a! a! tata! )pl at &r#

),DK ;;


KECAMATAN LIRIK

,

,


SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR KABUPATEN5K7TA ATAU ANTAR PR7?ISI No!o% : .......... " ........... " .......... " ........... a!g berta!a ta!ga!  ba5a$ !* me!era!g#a! /ermo$o!a! /!a$ /e!uu# N% e!ga! ata ebaga ber#ut : 1. N%K

:

2. Nama &e!g#ap

:

3. Nomor Kartu Keluarga

:

4. Nama Kepala Keluarga

:

. Alamat )e#ara!g

:

RT Duu!"Du#u$"Kampu!g a. Kab."Kota b. /ro! Koe /o

6. Alamat Tuua! /!a$

Telepo!",p

:

RT Duu!"Du#u$"Kampu!g

a. Dea"Kelura$a!

+. Kab."Kota

b. Ke+amata!

. /ro! Koe /o

7. Jumla$ Keluarga a!g /!a$

:

Telepo!",p ra!g

Aapu! /ermo$o!a! /!a$ /e!uu# N%
Ketera!ga! :  Surat Pengantar ini dibawa oleh Pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.

F.1 - 33

R

R

%%* ................................. &amba!g )ar %* %%* %%%*

SUGIT7

P%o-i#i

:

1

4

/ R%A

Ka"2a3e#

:

0

2

/ %NDRA(%R% ,&

Ke4a!a3a#

:

0

9

/ &%R%K

Dea5Kel%a6a#

:

2

0

1

0

/ &A'BAN( )AR% %* %%* %%%

=7RMULIR PERM7H7NAN PINDAH DATANG 8NI Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi No!o% : 144")K"09.2010"@"2014

DATA DAERAH ASAL 1.


1

4

2.


)/R%N

3.

Alamat

J&. /NA%

0

2

0

9

0

6

0

7

0

8

1



9 RT


7 0

0

1

%

a. Dea"Kelura$a!

&A'BAN( )AR% %* %%* %%%

+. Kab."Kota

%NDRA(%

b. Ke+amata!

&%R%K

. /ro!

R%A

Koe /o 4.

N%K /emo$o!

.

Nama &e!g#ap

1

4

0

2

9

3



3

2

0

9

0

6

Telepo!",p 0

3

8

4

0

0

0

2

,AR%ANT

DATA KEPINDAHAN 1.

Alaa! /!a$ Bag a!g /!a$

1. /e#eraa! 2. /e!#a!

2.



J&.KBAN( RAA

. /eruma$a! 6. Keluarga RT

0

7. &a! ....... 0

9


KA&

+. Kab."Kota

KA'/AR

b. Ke+amata!

TA'BAN(

. /ro!

R%A

Koe /o

2

8

4

6

2

Telepo!",p

3.


4


3. Kep. Keluarga a! 4. A!gg. Keluarga

4.


1

1. Numpa!g KK

2. 'embuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

.

)tatu KK Bag a!g /!a$

2

1. Numpa!g KK

2. 'embuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6.

Keluarga a!g /!a$

No. rut 1

Nomor %!u# Kepe!uu#a! 1

4

0

2

0

9

0

6

0

3

 N%K  8

4

Nama 0

0

0

2

'

,AR%ANT

&amba!g )ar %* %%* %%%* .. Petugas Registrasi,

_____________________________ _______

Ketera!ga! : ; ;;    

D ole$ petuga )etatu ,ubu!ga! Dalam Keluarga  ),DK  Cormulr !   Dea"Kelura$a! &embar 1 ba5a ole$ pemo$o! a! arp#a!  Ke+amata! &embar 2 u!tu# pemo$o! &embar 3 arp#a!  Dea"Kelura$a!

F.1 - 34

R

0

0

1

0

2

% ,&

!
0

)bg. A!gg. Keluarga


),DK ;;

...................................... Pemohon,

___________________

P%o-i#i

:

1

4

/ R%A

Ka"2a3e#

:

0

2

/ %NDRA(%R% ,&

Ke4a!a3a#

:

0

9

/ &%R%K

Dea

:

2

0

1

0

/ &A'BAN( )AR% %* %%* %%%

=7RMULIR PERM7H7NAN PINDAH DATANG 8NI Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi No!o% : 144")K"09.2010"@"2014

DATA DAERAH ASAL 1.


1

4

0

2.


)/R%N

3.

Alamat

J&. /NA%

2

0

9

0

6

0

7

0

8

1



9 RT


7 0

0

1

%

a. Dea"Kelura$a!

&A'BAN( )AR% %* %%* %%%

+. Kab."Kota

%ND

b. Ke+amata!

&%R%K

. /ro!

R%A

Koe /o 4.

N%K /emo$o!

.

Nama &e!g#ap

1

4

0

2

9

3



3

2

0

9

0

6

Telepo!",p 0

3

8

4

0

0

0

2

0

2

,AR%ANT



2

2.


3.

N%K Kepala Keluarga

4.


.


6.

Alamat

1

1. Numpa!g KK

4

0

2

0

1

0

9

2. 'embuat KK Baru

0

6

0

3

2

0

1

4

8

4

0

0

,AR%ANT J&.KBAN( RAA

RT

0

0

9


KA&

+. Kab."Kota

KA'

b. Ke+amata!

TA'BAN(

. /ro!

R%A

Koe /o 7.

2

8

4

6

2

Telepo!",p


No. rut


 N%K 

Nama

&amba!g )ar >* ..... Petugas Registrasi,

Mengetahui : Kepala Desa/Lurah,

____________________________

UJANG SUKANDA

Ketera!ga! : ; ;;   

D ole$ petuga )etatu ,ubu!ga! Dalam Keluarga  ),DK  &embar 1 ba5a ole$ pemo$o! a! arp#a!  Ke+amata! &embar 2 u!tu# pemo$o! &embar 3 arp#a!  Dea"Kelura$a!

___

F.1 - 38

R

0

0

1

0

2

A(%R% ,&

3. Nomor KK Tetap

R

0

/AR


................................... Pemohon,

______________________

),DK ;;

P%o-i#i

:

1

4

/ R%A

Ka"2a3e#

:

0

2

/ %NDRA(%R% ,&

Ke4a!a3a#

:

0

9

/ &%R%K

Dea

:

2

0

1

0

/ &A'BAN( )AR% %* %%* %%%

=7RMULIR PERM7H7NAN PINDAH DATANG 8NI Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi No!o% : .......... " ........... " .......... " ........... DATA DAERAH ASAL 1.


2.


3.

Alamat


a. Dea"Kelura$a!

a. Kab."Kota

b. Ke+amata!

b. /ro! Koe /o

4.

N%K /emo$o!

.

Nama &e!g#ap

Telepo!",p



1. Numpa!g KK

2.


3.

N%K Kepala Keluarga

4.


.


6.

Alamat

2. 'embuat KK Baru

3.


a. Dea"Kelura$a!

+. Kab."Kota

b. Ke+amata!

. /ro! Koe /o

7. No. rut

Telepo!",p


 N%K 

Nama

'

&amba!g )ar %* %%* %%%* .. Petugas Registrasi,

_________________________

Mengetahui : Camat Lirik,

______________________________ Nip.:#i : / Ka"2a3e# : / Ketera!ga! : Ke4a!a3a# : / ; D ole$ petuga Dea5Kel%a6a# : / =7RMULIR ;; )etatu ,ubu!ga! Dalam Keluarga  ),DK  PERM7H7NAN PINDAH DATANG 8NI  &embar 1 ba5a a! arp#a!  D!a Kepe!uu#a! a! /e!+atata! )pl A#3a% Ka"2a3e#5Ko3a a3a A#3a% P%o-i#i  &embar 2 u!tu# pemo$o! No!o% : .......... " ........... " .......... " ...........  &embar 3 arp#a!  Ke+amata! DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga 3. Alamat RT R Duu!"Du#u$"Kampu!g a. Dea"Kelura$a! a.

_______

Ka ."Kota . Ke+amata! . /ro ! Ko e /o Telepo!",p 4. N%K /emo$o! . Nama &e!g#ap DATA DAERAH TUJUAN 1. )tatu Nomor KK 1. Numpa!g KK 2. 'embuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap Bag a!g /!a$ 2. Nomor Kartu Keluarga 3. N%K Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga . Ta!ggal Keata!ga! 6. Alamat RT R Duu!"Du#u$"Kampu!g a. Dea"Kelura$a! a. Kab."Kota b. Ke+amata! b. /ro! Koe /o Telepo!",p 7. Keluarga a!g Data!g No. rut Nomor %!u# Kepe!uu#a!  N%K  Nama 'aa Berla#u KT/ )ampa De!ga! ),DK

&amba!g )ar >* ........................................ Ketera!ga! : ; D ole$ petuga  &embar 1 ba5a ole$ pemo$o! a! arp#a!  Ke+amata!  &embar 2 u!tu# pemo$o!  &embar 3 arp#a!  Dea"Kelura$a!

F.1 - 39

R

Nomor KK Tetap

R


),DK ;;

................................. Pemohon,

___________________

F1 - 27,28,31,33,34,38&39 (pindah datang).xls

Recommend Documents