F-03 REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS Versión 01

Código:F-03 Versión: 01 REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS Vigente desde: 2012.05.29 Página 1 de 1 CIUDAD Y FECHA:

PROYECTO:

LUGAR EN DONDE SE OBSERVÓ LA SI TUACIÓN:

SE REPORTA A : ________________________ ___________________________________ _______________________  ____________  CARGO: ______________________ __________________________________ ________________________ ____________________  ________  SITUACIÓN OBSERVADA*

CASI-ACCIDENTE

CONDICIÓN INSEGURA

ACTO INSEGURO

DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN

Describa detalladamente la situación observada, indicando si la persona involucrada es un empleado, un contratista o un visitante. Además los beneficios o las consecuencias que se pueden presentar debido a la situación observada.

ACCIONES REALIZADAS O SUGERIDAS

Defina qué acciones que realizó o se deben realizar realizar para corregir o ratificar la situación observada.

REPORTADO POR NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

FIRMA

*Aplica para situaciones que puedan poner en peligro la seguridad integral del trabajador, daños a la propiedad y el medio ambiente