INDICE Introducción……………………………………………………………………………….…2 Justificación…………………………………………………………………………. ……...3 Exploración del sistema digestivo…………………………………………………………4 Habito exterior…………………………………………………………………………….....4 Facies ……………………………………………………………………………………….. !onstitución………………………………………………………………………..………"" !abe#a………………………………………………………………………………………"2
GRUPO: $oca % labios……………….…………………………………………………………......" 2426 $oca % labios alteraciones….…………………………………………………………...."& 'uelo de la boca………………………………………………………………………....."( )engua ……………….…………………………………………………………………...2" )engua alteraciones…..………………………………………………………………....2* Enc+as……………….……..……………………………………………………………..2( Enc+as alteraciones….…………………………………………………………………..3, -ientes ……………….…………………………………………………………………..3" -ientes alteraciones….……………………………………………………………...….3* l/ndulas de la cavidad bucal....................... bucal................................... ........................ ........................ ........................ ....................4" ........4" l/ndulas de la cavidad bucal alteraciones………………………………………….4( Faringe……………………………………………………………………………………* Faringe alteraciones ……………………………………………………………………*0 Esófago % sus alteraciones……………………………………………………………..,
0
!onclusiones……………………………………………………………………………..*
INTRODUCCION 1Exam+nese desde el comien#o las semean#as con el estado de salud segn las m/s importantes las m/s f/ciles las 5ue conocemos por todos nuestros recursos. )o 5ue se ve lo 5ue se toca lo 5ue se o%e lo 5ue puede percibirse con la vista con el tacto con el o+do con la nari# con la lengua con el entendimiento6 lo 5ue puede conocer todo a5uello 5ue conocemos7. conocemos7. HI89!:;
prob proble lema mas= s= adem adem/s /s de >ace >acerr menc menció ión n en los los fact factor ores es
caus causan ante tess de los los mism mismos os tales tales como como66 fact factor ores es diet diet?t ?tic icos os gen? gen?titico cos s cult cultur ural ales es expositivos. )a exploración f+sica contempla la necesidad de usar % usar bien todos los sentidos para el estudio del paciente6 la vista el tacto el o+do el gusto el olfato % sobre todo el sentido comn. El m?dico % el estudiante de medicina re5uieren de la agudi#ación de sus sentid sentidos os necesi necesita ta pract practica icarr con ellos ellos usarlo usarloss contin continuam uament ente e para para obtene obtenerr ma%or ma%or >abilidad % meores beneficios beneficios de la exploración de sus enfermos. -ebe practicarse en el ambiente adecuado con el paciente sin ropa pero cubierto con una bata o una s/bana % de preferencia en compa@+a de una tercera persona. )a iluminación adecuada la temperatura ambiental % la posición cómoda tanto el paciente como el explorador son fundamentales. )a primera parte del trabao inclu%e la explicación general de las t?cnicas exploratorias Ainspección palpación percusión % auscultaciónB generales de6 !abe#a !abe#a !uello !uello <órax ;bdomen % 8erin?. )as cuales son de gran a%uda para tener la concepción general exploratoria % poder acentuar en las posibles afecciones % anormalidades 5ue se pudieran presen presentar tar en la !abe#a !abe#a en las Enc+as Enc+as en los -ientes -ientes % el las l/ndulas l/ndulas 'aliva 'alivales les componentes iniciales del 'istema -igestivo. ;s+ mismo es de gran importancia asignar las t?cnicas exploratorias % modalidades adecuadas para cada uno de los órganos no solo para 5ue al ser presentadas tengan la
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adecuación correcta sino tambi?n para 5ue el explorador las emple? % le sean de gran utilidad en el diagnóstico de afecciones el 'istema -igestivo. -igestivo.
JUSTIFICACION El apre aprend ndi# i#a ae e adec adecua uado do de la explo explora raci ción ón f+si f+sica ca
del del sist sistem ema a dige digest stiv ivo o apor aporta tara ra
conocimientos base al estudiante de medicina medicina para la pr/ctica m?dica profesional %a 5ue con ella se podr/n obtener resultados para un buen diagnóstico m?dico. Es necesario conoce conocerr las t?cnicas t?cnicas adecuadas adecuadas para identifi identificar car diferent diferentes es signos % s+nto s+ntomas mas
para para
relacionarlo con patolog+as del sistema digestivo 5ue puedan relacionarse con el g?nero edad >/bitos alimenticios 5ue pudieron >aber sido causa del padecimiento actual. )a exploración f+sica es uno de los grandes apartados de la >istoria cl+nica. -onde el m?dico debe actuar con ?tica para 5ue el paciente se sienta cómodo % pueda contribuir al diagnóstico de su estado de salud. Es por eso 5ue este clasificado puede afectar de manera directa la relación m?dicoC paciente %a 5ue se tratara con su intimidad. Esta >erramienta se debe utili#ar con previo consentimiento del paciente para 5ue no se sienta invadido. El aprender los procedimientos correctos desde un inicio se >ar/ menos complicado pie esta actividad se convertir/ en una actividad diaria de la profesión m?dica.
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EXPLORACION DEL SISTEMA DIGESTIVO. )a exploración f+sica consiste en dear de ver para aprender a observar= la exploración debe >acerse en un orden c?falo caudal Acabe#a cuello tórax abdomen perin?B debido a 5ue de esta manera se examinara todo el cuerpo % se examinaran desde el comien#o las semean#as con el estado de salud segn las m/s importantes. D contempla la necesidad de usar todos los sentidos Avista o+do tacto el gusto el olfatoB para el estudio del paciente. ;s+ mismo la Exploración F+sica tambi?n debe >acerse en orden c?falo caudal debido estas le%es6 !?faloCcaudal6 Es una de las le%es por las 5ue se rige el crecimiento 5ue determina el desarrollo desde el momento de la concepción % posterior desarrollo embrionario % fetal. -e acuerdo con esta le% el desarrollo f+sico progresa de la cabe#a a las extremidades d/ndose primeramente un crecimiento ma%or % m/s r/pido en la cabe#a enlenteci?ndose posteriormente para desarrollarse las extremidades. 8róximo distal6 Es otra de las dos le%es por las 5ue se rige el crecimiento. 'egn esta le% se controlan antes las partes 5ue est/n m/s cerca del ee corporal as+ la articulación del >ombro se controla antes 5ue la del codo 5ue a su ve# se controla antes 5ue la de la mu@eca.
HABITO EXTERIOR
acerlo avan#ar disponiendo la cabe#a en una porción determinada mientras eerce 3
presión con los dedos sobre el cuello o pe5ue@os golpes en el esternón. 'i la maniobra fracasa se produce el vómito o la regurgitación. )as neoplasias g/stricas malignas o 5ue estenosan el p+loro alternan de manera evidente el estado general. En ciertos casos el dolor de las ulceras g/stricas o duodenales exteriori#adas de alivian con la posición encogida fetal % presionando el vientre con las manos abiertas o los pu@os lo propio se observa en el dolor cólico intestinal. )as posturas 5ue puede adoptar el paciente para aliviar sus molestias son mu% variadas as+ el decbito lateral i#5uierdo poner la cabe#a baa doblando el tronco en posición genupectoral etc. )a posición semi encorvada es asimismo preferida a la vertical en los casos de bridas o ad>erencias peritoneales o de procesos inflamatorios genitales por eemplo anexitis Aes la inflamación del tracto genital superiorB para aminorar el peso de la amasa intestinal sobre los órganos dolorosos. En los procesos peritoneales agudos la defensa contra el dolor se extiende en todo movimiento activo o pasivo de modo 5ue se evitan en lo posible la respiración profunda % la tos. El enfermo guarda el decbito dorsal o lateral % es constante la flexión de los miembros inferiores sobre el vientre con la finalidad de disminuir la tensión abdominal. Esta conducta contrasta con la de los dolores de tipo cólico %a sean de origen biliar uretral o intestinal etc. En los 5ue el sueto cambia constantemente de postura % decbito revolc/ndose en la cama. )os enfermos 5ue sufren una crisis aguda pancre/tica suelen %acer inmovili#ados por la angustia el dolor con un aspecto 5ue >ace recordar los procesos coronarios= otros por el contrario cambian de posición constantemente en busca de un alivio 5ue no llega= pero sus movimientos no son tan bruscos como lo observamos en el cólico >ep/tico % sobre todo el renal. En el c/ncer de p/ncreas % en la pancreatitis crónica el dolor es ma%or cuando el enfermo esta acostado % se puede aliviar poni?ndose de costado % doblando las rodillas par/ndose o sent/ndose % dobl/ndose >acia adelante.
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En los procesos dolorosos al margen del ano el sueto se sienta de una manera peculiar o bien re>sa a >acerlo despu?s de escoger una silla dura lo >ace con sumo cuidado apo%/ndose sobre una nalga con obeto de no presionar la #ona afectada. )os pacientes afectos de cirrosis >ep/tica presentan ciertas caracter+sticas 5ue se traducen por anomal+as morfológicas visibles 5ue integran el llamado >/bito cirrótico de !>voste. Entre los estigmas m/s notorios citaremos el escaso desarrollo piloso en barba axilas abdomen % el pubis 5ue en lo varones ad5uieren disposición feminoide= ptosis umbilical= >ipoplasia genital con un ma%or desarrollo de las mama. 'i >a% ascitis abundante contrasta las facies en unta con el abultamiento del abdomen no rara ve# acompa@ado de edema del escroto % mal?olos. 8ara mantenerse en pie endere#an fuertemente el tronco separan las piernas % se contonean al andar de manera de las palm+pedas. En la enfermedad celiaca del adulto llama la atención la p?rdida de peso a veces enmascarada por los dem/s la distensión abdominal % alteraciones de la pigmentación bao tres patrones distintos6 cloasmico addisioniano Alas manc>as de la mucosa oral son indistinguibles de las morbus de ;ddisonB % pelagroide Aen las #onas expuestas a la lu#B. !a+da preco# de los pelos del bigote barba axilas % pubis % cambios en la textura % coloración de los de la cabe#a. !ompletan el cuadro la frecuente acropa5uia coiloni5uia % lesiones purpurinas. )as grandes tumoraciones >ep/ticas o espl?nicas confieren a sus portadores un aspecto especia m/s patente en la posición de pie % 5ue resulta del abultamiento del >emiabdomen % de la base del >emitorax correspondiente.
FACIES HI89!:;oc. 'u significado ominoso no es ignorado por los cl+nicos desde la m/s remota antigedad. 'e define por la nari# % dem/s rasgos fisionómicos afilados los oos >undidos en las orbitas % rodeados de un >alo oscuro la piel de color terroso p/lido cubierta de sudor frio % pegaoso cianosis de las mucosas % partes distantes la lengua seca % cubierta de una 5
capa de saburra Asecreción mucosa 5ue cubre la lenguaB pardo negru#ca % los labios a su ve# secos % con mltiples grietas. )a angustia del paciente es extremas % alcan#a estados de verdadera agitación motora 5ue suele afectar extremidades % acaso la cabe#a pero manteniendo inmóvil el tronco. El sensorio suele mantenerse despeado >asta el final.
GE98);'I!; Es tanto m/s significativa cuanto m/s afecta el estado general. )as consecuencias f+sicas del proceso % su repercusión ps+5uica reflean por lo general en la expresión de los oos entres desconfiada % suplicante. )a cara de color pardogisaceo por la anemia % la ca5uexia Aestado de extrema desnutriciónB tiene rictus inconfundible de triste#a % cansancio por la relaación de la musculatura facial. )!E:9'; )as molestias ulcerosas % la p?rdida de peso arrugan la frente % >unde las meillas= los oos est/n abiertos % brillantes con temblor palpebral % pupilas dilatadas. El mal >umor 5ue produce la ulcera se traduce en las facies. En las estenosis pilóricas con gran ectasia g/strica % a causa de la resorción de productos tóxicos la piel ad5uiere un tinte terroso como melanodermico.
I!
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-epende de varios factores como son el tinte crom/tico a su ve# en relación con la cantidad % origen del pigmento biliar % coloración normal de la piel de la cara= el estado de nutrición 5ue es bueno si el proceso icterigenico es reciente % poco grave= % la expresión animada 5ueumbrosa o comatosa. En la espiro5uetosis ictio>emorragica es llamativo el color amarillo roi#o= la in%ección conuntival a veces con e5uimosis % el >erpes labial >emorr/gico. Este ltimo es exclusivo de esta dolencia por lo cual se le atribu%e un gran valor diagnóstico. En el coma >ep/tico aparte de su tinte ict?rico m/s o menos potente llama la atención el conunto inexpresivo 5ue atestigua la ausencia de todo proceso reactivo de la fa#= los oos permanecen semi cerrados % la boca entre abierta por >ipoton+a Adisminución del tono muscularB muscular. )as enc+as suelen sangrar % los dientes aparecen sucios con fuligo A>ongo mucilaginosoB= la lengua es de color roo vivo % el aliento tiene en olor sui generis Afactor >ep/ticoB 5ue puede saturar la >abitación donde permanece el paciente.
!I::9iperplasia bilateral de las parótidas. El parpado superior suele estar retra+do con seudoexoftalmo Apropulsión >acia adelante del globo ocularB % la conuntiva ict?rica. 'on constantes pe5ue@as dilataciones estelares aracniformes o lineales en la frente pómulos dorso de la nari# cuello % parte superior del tórax. En la >emocromatosis Aes una enfermedad >ereditaria 5ue se caracteri#a por la acumulación de >ierro en el organismoB la piel es de color gris/ceo con un tinte a#ulado o pardoamarillento debida la aumento de melanina en la capa basal de la epidermis % en parte al depósito de >emosiderina. 7
En la biliar primaria unto al tinte anómalo puede observar depósitos cut/neos de lipoides casi siempre en los parpados %a sea en forma de placas o de infiltrados redondos u ovales= ello ocurre rara ve# en la cirrosis biliar secundaria.
8;G!:E;ipocr/tica %a descrita. Es notable la palide# terrosa % cianótica a la ve# de las meillas as+ como la frialdad de la nari# % los oos seminternados % >undida. 8uede >aber o no ictericia conuntival.
'IG-:9E -E 8E< K JEHE:' 'e caracteri#a por la coexistencia de lesiones pigmentadas cut/neas % poliposis intestinal. ;parecen acumulaciones focales de pigmento melanico alrededor de la boca labios mucosa bucal orificios nasales % m/s rara ve# en ombligo % extremidades. 'e presentan como manc>as de color marrón oscuro o gris a#ulado de "C2 cm. -e di/metro % de configuración redondeada oval o irregular. En la cavidad bucal son m/s frecuentes en la cara interna de los labios.
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!E);LI; Facies enuta con manc>as cloasmicas sobre un fondo pardu#co p/lido. 8obre crecimiento de la barba % bigote % cambios de coloración % textura de los cabellos. lositis % 5ueilitis comisural.
E'
!;:!IG9I-E Es movida por la existencia de un tumor en la ma%or+a de los casos locali#ado en el intestino secretor de serotonina % bradicilina sustancias a las 5ue se debe imputar el fenómeno congestivo vasculocutaneo. 9
El s+ndrome caracter+stico est/ representado por los episodios de intenso rubor facial 5ue aparecen bruscamente sin signos premonitorios % son de ordinario de breve duración A",C 2, minB. )a piel ad5uiere una coloración entre narana roo salmón o roo viol/ceo. 8uede reproducirse varias veces al d+a. 'on espont/neos o provocados por emociones ingestión de alimentos A5ueso materias grasasB o bebidas Avino agua calienteB. !on la persistencia del s+ndrome se desarrolla una >iperemia permanente con manc>as cianóticas faciales 5ue inducen a pensar en una cardiopat+a.
CONSTITUCION -e antiguo >a sido se@alada cierta dependencia entre esta % la tendencia a enfermar de determinados órganos del aparato digestivo. )os individuos pertenecientes al habito
astéi!o propenden al estre@imiento >ernias de la pared % prolapso rectal= los "#!i!os a su ve# a la gastritis >iperclor>idria ulcera duodenal cirrosis >ep/tica litiasis biliar % pancreopatias. )a litiasis biliar afecta con ma%or frecuencia a mueres con talla algo inferior a la normal % tendencia a la obesidad. )a presencia de procesos digestivos durante el periodo de crecimiento da lugar a un retardo o detención de este con persistencia de los caracteres infantiles % a este ltimo debe importar la falta de desarrollo som/tico % sexual.
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E'<;-9 -E ); G<:I!I9G 'e altera por mltiples causas. !itaremos los procesos esof/gicos benignos6 • •
ega esófago. -ivert+culos.
/stricos6 • • •
!/ncer. astritis lceras. Cráneo
$iliares6 • •
Dolicocefalico
;mpulloma !alculo col?docal.
)a p?rdida de peso exagerada en algunos casos solo se explica admitiendo al lado de la afusión de la grasa subcut/nea la de las propias masas musculares. El c/ncer de colon suele ser bien tolerado >asta la fase final= es notable el contraste entre su tama@o % el buen estado de nutrición.
CABE$A
Forma Gormoc?falo o mesatic?falo !uando las proporciones del di/metro anteroposterior % las del transverso m/ximo son como de "(.* % " cm -olicoc?falo !uando la longitud del di/metro anteroposterior es ma%or el cr/neo es alargado.
Formas anormales 11
8lagioc?falo o cr/neo ovalar !uando el ee ma%or no es anteroposterior sino oblicuo el cr/neo es asim?trico en sus mitades. Esta forma es debida a la osificación prematura de las suturas coronarias % detención del desarrollo de uno de los parietales lo 5ue da al cr/neo un aspecto reniforme. Gaticefalia. El cr/neo en forma en forme de nalgas. uestra un surco en la parte correspondiente a la sutura sagital. Esta anomal+a es debida al retardo de la osificación de esta sutura. Escafocefalia o cr/neo 5uilla 'e caracteri#a por una saliente anteroposterior en forma de 5uilla 5ue ocupa la sutura sagital. Es debida a la calcificación prematura de esa sutura.
amiento frontal debida a la soldadura prematura de la sutura metódica lo 5ue ensanc>a las regiones occipitales parietales. El cr/neo ad5uiere forma triangular de base vuelta >acia el occipital. 9xicefalia o cr/neo en pilón de a#car es debida a la sinostosis parietooccipital.
Acrecimiento en altura del cr/neo por
Turricefali
soldadura prematura de la sutura sagital coronal % lambdoideaB
aplanada= la
Hipocef/lica tiene como caracter+sticas un cr/neo mu% alto= por otro lado la 9rtocefalia es un cr/neo de altura media.
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Cráneo turricefálico
Molumen icrocefalia. !onsiste en el desarrollo menor del cerebro % se asocia con Idiocia acrocefalia. /s grande lo normal. Este puede ser por causas del desarrollo de la ma%or parte de los >uesos del cr/neo % del cerebro. 8uede
ser
importancia Aaumento
constitucional al
pero
diagnosticas
de
volumen
ad5uiere
>idrocefalia del
l+5uido
encefalorrra5uideoB Estado de superficie est/ formado por el cuero cabelludo inspección la inspección se limita al estudio del cabello. Gormalmente
la
implantación
del
e!" con $i%rocefal
siguiendo l+neas conc?ntricas a lo 5ue
cabello es regular % uniforme llamamos remolino.
; veces existen dos o m/s remolinos. En ocasiones la implantación del cabello se >ace por mec>ones aislados. )a ca+da general del cabello es la alopecia 5ue es mu% comn en la vee#. 8or otro lado la calvicie prematura se inicia >acia los veinte a@os= comien#a frecuentemente en el v?rtice de la cabe#a % en las porciones supero laterales de la frente. :especto al color el cabello puede tener diferentes matices pero >a% cuatro colores fundamentales6 negro casta@o rubio % roi#o.
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)a decoloración del cabello da lugar a )a caricia 5ue se presenta generalmente en la segunda mitad de vida. 8uede ser prematura por ra#ón de >erencia. ura de la cabe#a e ala separación m/xima entre los parietales a unos 3 cm arriba del borde auricular % su tama@o normal es de "* a " cm. )a circunferencia se mide a nivel de los bordes orbitarios superiores con una cinta m?trica= su promedio es de * a *0 cm. 'e llama +ndice encef/lico a la relación centesimal del di/metro transverso m/ximo al di/metro longitudinal. -.<. max P ",, -.< and post max El +ndice cef/lico varia para los dolicoc?falos es alrededor de 0* o menos para los bra5uic?falos alcan#a >asta &4 o m/s= para los mesaticefalos las cifras var+an entre &, % &2.
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anatómicas
protuberancia
occipital
normales
como
lo
son
la
externa apófisis mastoidea=
aumentada de tama@o % tumoraciones patológicas. 8ueden
reconocerse
lipomas
5uistes
dermoides
epiteliomas o sarcomas. El pelo de la cabe#a debe anali#arse en cuanto a cantidad distribución color % textura. El pelo debe apartarse por sectores para buscar lesiones del cuello cabelludo.
BOCA No%&a'i(a()s
)a cavidad bucal propiamente dic>a debe ser explorada de afuera >acia adentro. 8rimero se debe colocarse frente al paciente con un abatelenguas en la mano i#5uierda % una l/mpara de bolsillo en la mano derec>a. D a>ora se debe identificarse >a% alguna caracter+stica diferente a las normales 5ue se describir/n a continuación con las siguientes porciones de la boca6 En los labios se debe observar la coloración de ?stos. )os labios deben ser rosados % sim?tricos en el ee vertical % >ori#ontal % tanto en reposo como en movimiento. El borde 15
neto entre los labios % la piel no debe estar interrumpido ni desdibuado por lesiones. )a piel de los labios debe ser lisa suave % sin lesiones.
&'(loraci)n %e *uco+a 8ara explorar la cavidad oral. 'e toma el abatelenguas de modo 5ue el pulgar empue el extremo >acia arriba como un fulcro mientras 5ue los dedos empuan la parte media >acia abao. )a punta libre del abatelenguas se coloca sobre la porción media de la lengua ar5ueada cu%a punta es mantenida por detr/s de los incisivos inferiores. )a lengua se oprime >acia abao % >acia adelante.
;>ora pasemos a la exploración de la mucosa bucal % se retrae la meilla con el abatelenguas para observarla. 9 se pide el paciente 5ue cierre la boca % sonr+a )a mucosa tapi#a los labios meillas % cara externa de las enc+as >asta el repliegue %ugal= debe de ser color roso rosado suave % >meda.
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)a orofaringe se explora con a%uda de un depresor de lenguas. 'e examinan los pilares palatinos observando de tama@o de las tonsilas si existen % la integridad de la pared retrofar+ngea. )as am+gdalas presentan un color rosado 5ue se integra completamente en el de la faringe % no debe sobrepasar los l+mites marcados por los pilares amigdalinos.
Ao%&a'i(a()s Bo!a * Labios •
•
LEI)Iiperoclusion bucal 5ue >ace posible 5ue la saliva llegue a marcerar el teido. •
LEI)9'LI'I' anomal+a cong?nita provocada por la falta de fusión de los esbo#os embrionarios del maci#o facial.
,
C
D •
8;);<9'LI'I' 8aladar >endido. 8rolongación de la fisura
•
del labio leporino >asta la bóveda &
palatina.
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*acro+to.
;!:9'<9I; fisura comisural unilateral o bilateral 5ue aumenta considerablemente la abertura de la boca.
*icro+to.i
• •
I!:9'<9I; pe5ue@e# cong?nita del orificio bucal. ;!:9LEI)I; 9 doble labio es una enfermedad cong?nita caracteri#ada por l tama@o exagerado de los labios=
puede ser por una anomal+a en el crecimiento de los maxilares %a 5ue determina el rec>a#o del segmento dentoalveolar superior con la consiguiente retrusión con el maxilar superior.
*acro/u
SUELO DE LA BOCA En el piso de la boca encontramos el frenillo 5ue es un pliegue mucoso 5ue une la cara dorsal de la lengua con la mucosa del piso de la boca. ; cada lado del frenillo se produce una elevación el pliegue sublingual bao el cual esta gl/ndula sublingual. arton 5ue se abre en la carncula o papila sublingual a cada lado del frenillo.
Fi+,%a -./ Aato&#a ()' "iso () 'a bo!a
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En esta /rea podemos encontrar alteraciones de las gl/ndulas salivales sublinguales del frenillo e infecciones. 'u examen debe seguir siempre al de la lengua se facilita invitando al paciente a 5ue levante esta >asta tocar el paladar al mismo tiempo 5ue baa la cabe#a. 'e completa con la palpación 5ue puede ser intra bucal con un dedo o bien con la extra bucal. )a ;n5uiloglosia es una anomal+a cong?nita por desarrollo de un frenillo lingual mu% grueso % largo 5ue fia la cara ventral de la lengua a la enc+a inferior % 5ue interfiere en la masticación % la movilidad de la lengua. )a ;ngina de )udRing es la inflamación del suelo de la boca secuela de la supuración de la gl/ndula submaxilar. El edema comprime la lengua contra el paladar dificultando la deglución % fonación. 8uede originar edema de glotis % en ciertos casos gangrena. El aliento es f?tido. !on el nombre de r/nula se designa una formación 5u+stica cong?nita 5ue se aloa en el espacio comprendido entre el frenillo de la lengua % región mentoniana de la mand+bula. !rece de manera insidiosa. !uando su tama@o alcan#a un cierto volumen dificulta el comer % el >ablar. 'i se infecta aumenta de volumen con rapide#. 'u tama@o >abitual asemea a un garban#o o a una nue# pe5ue@a.
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LENGUA :evestida por epitelio plano estratificado tiene un aspecto peculiar 5ue resulta del aspecto de los surcos % las papilas. Este órgano muscular de forma de pir/mide triangular alargada con sensibilidad especial es examinado f/cilmente al abrir la boca del paciente= al protruirla se observa la cara dorsal en casi la totalidad de los dos tercios anteriores % se puede apreciar meor deprimi?ndola con abatelenguas= la superficie ventral de la lengua se examina pidiendo al enfermo la diria >acia arriba para tocar con la punta del paladar o la arcada dentaria superior. Estado de la superficie6 Gormalmente se aprecia de color rosado con superficie >meda brillante con pe5ue@as prominencias en cara dorsal distribuidas en toda la superficie 5ue son las papilas % 5ue pueden ser de 3 clases6 aB 8. filiformes o coliformes bB fungiformes % cB circunvaladas o calciformes. )as filiformes son las m/s numerosas est/n en toda la superficie. )as fungiformes son pe5ue@as planas roas con distribución irregular en los bordes % la punta. )as calciformes en nmero de ", a "2 est/n en el tercio posterior de la lengua formando una M de v?rtice posterior. )a superficie de la cara ventral es lisa brillante % permite apreciar el frenillo 5ue la une al piso de la boca % dos venas longitudinales a los lados del frenillo= estas venas algunas veces son mu% prominentes con varicosidades 5ue forman la llamada lengua en caviar.
'e pueden apreciar alteraciones de la forma volumen estado de la superficie % movimientos. )a exploración de la sensibilidad % los movimientos 5ueda incluida en el examen de los pares craneanos. n signo curioso es la facilidad con 5ue los pacientes con el s+ndrome de E>lersC-anlos pueden tocarse la punta de la nari# con la lengua. Entre las personas normales solo ",N puede >acerlo. Forma % volumen6 El aumento permanente del volumen se designa macroglosia o megaloglosia % es frecuente en6 el >ipotiroidismo cong?nito o ad5uirido Acretinismo o mixedemaB en la idiocia mongoloide la acromegalia % la amiloidosis secundaria. 'i existe edema pueden apreciarse
las >uellas de las pie#as dentarias en el borde lingual.
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)a disminución de tama@o por la des>idratación puede ser mu% notable % se llama a esta condición microglosia Ainferior a la normalB= el tama@o de la lengua puede 5uedar reducido al de un guisante A aglosiaB.
Exploracion de la lengua6 Inspeccione el dorso de la lengua observando cual5uier signo de >inc>a#ón modificaciones del tama@o o el color existencia de velos o ulceraciones. Haga 5ue el paciente extienda la lengua % examine cual5uier signo de desviación temblor o limitación de movimientos. )a lengua extendida no mostrara signos de atrofia % deben mantenerse en la linea media sin fasciculaciones. 'u desviación >acia un lado indica atrofia lingual lateral % alteración del nervio >ipogloso.
)a lengua >a de mostrar un color roo >medo % brillante. 'u porción anterior debe presentar una superficie lisa % suave aun5ue sembrada de papilas % pe5ue@as fisuras. )a superficie de la porción posterior deber/ tener pliegues o ser suave ligeramente irregular o arrugada % provista de una mucosa m/s fina 5ue la anterior. )a llamada lengua geogr/fica una variante normal presenta #onas superficiales circulares o irregulares desnudas en las 5ue 5uedan expuestas las puntas de las papilas. na lengua lisa roa % de aspecto meloso puede indicar d?ficit de niacina o vitamina $"2. n aspecto peludo con papilas alargadas % de tonalidad 5ue puede ir del amarilloCpardo al negro en el dorso se observa en ocasiones asociado a tratamientos antibióticos.
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Haga 5ue el paciente to5ue con la punta de la lengua la #ona del paladar situada inmediatamente detr/s de los incisivos superiores. Inspeccione el suelo de la boca % la superficie ventral de la lengua en busca de signos de >inc>a#ón % varicosidades. El paciente no debe tener dificultad alguna en tocar con la punta de la lengua el paladar por detr/s de los incisivos medios superiores. )a cara ventral de la lengua debe presentar una apariencia rosada % lisa con grandes venas entre el frenillo % las franas de la mucosa. !ogi?ndola con un trocito de grasa % la mano enguantada tire de la lengua >acia ambos lados inspeccionando sus bordes laterales= si observa bordes blan5uecinos o roos efectu? un pe5ue@o raspado para determinar si se trata de part+culas de comida leucopla5uia u otras anomal+as f+sicas. 'eguidamente palpe la lengua % el suelo de la boca en busca de bulbos nódulos o ulceraciones. Inspeccione los lados % la cara inferior de la lengua % el suelo de la boca. Estas son las #onas donde suele aparecer el c/ncer. ;note cual5uier /rea blanca o enroecida nódulo o ulceración. !omo el c/ncer lingual se da m/s entre los varones ma%ores de *, a@os en particular fumadores % bebedores de alco>ol est/ indicada la palpación. Explicar lo 5ue desea >acer % póngase guantes. Inspeccione el lado de la lengua % luego p/lpela con la mano i#5uierda enguantada observando si >a% alguna induración Adure#aB. :evierta el procedimiento para examinar el otro lado. Evaluación del lactante !on frecuencia observara la lengua con un recubrimiento blan5uecino. 'i el recubrimiento es lec>e se elimina f/cilmente raspando o frotando. El c/ncer de lengua es el segundo c/ncer m/s comn de la boca despu?s del c/ncer de labio. !ual5uier nódulo o ulcera persistente de color roo o blanco resulta sospec>oso. )a induración de la lesión aumenta todav+a m/s la posibilidad de la neoplasia maligna. El c/ncer suele producirse en los lados de la lengua % en segundo lugar en su base.
22
23
En los lactantes la mucosa bucal debe ser rosa % >meda con coinetes de succión pero sin lesiones. :as5ue con un depresor de la lengua cual5uier manc>a o coinete blanco de la lengua o la mucosa bucal. )as placas no ad>eridas suelen corresponder a depósitos de lec>e mientras 5ue las manc>as ad>eridas pueden corresponder a candidiasis 24
)a lengua debe de estar bien aloada en el suelo de la boca. El frenillo de la boca se inserta >abitualmente en un punto a medio camino de la superficie ventral de la lengua % su extremo anterior. ;un5ue la lengua sobresalga m/s all/ de la cresta alveolo dentaria no tiene por 5u? >aber problemas de alimentación. En los ancianos la lengua puede presentar un aspecto considerablemente m/s fisurado % las venas de su cara ventral de aspecto varicoso.
25
Anormalidades de lengua. Aglosia: ;usencia cong?nita de la lengua. Macroglosia: )a macroglosia guarda relación con la existencia de anomal+as cong?nitas
como >ipotiroidismo cong?nito un recordatorio m/s de la abundancia de signos externos 5ue indican la existencia de alteraciones fisiopatológicas graves. !ausada frecuentemente por amiloidosis secundaria o mixedema. tambi?n puede estar originada por infecciones s?pticas en forma aguda o por mongolismo acromegalia % tumores como >emangiomas % linfagiomas= otras veces por s+filis % tuberculosis. 'e aprecia con /reas viol/ceas transparentes as+ como estr+as % lobulaciones. Microglosia: reducción importante de la lengua.
El crecimiento lingual produce dificultades en la masticación dicción % deglución.
Lengua saburral: Es debida al depósito de saburra material blanco amarillento resultante
de la descamación superficial restos de alimento % falta de l+5uido o mala >igiene bucal as+ como administración exclusivamente de alimentos l+5uidos. Est/ presente en diferentes condiciones sist?micas Afiebre des>idratación estados comatososB % enfermedades locales Aamigdalitis estomatitisB.En la des>idratación severa adem/s de la se5uedad local puede cambiar la coloración en la superficie >aci?ndose caf? obscura o casi negra en la llamada 1lengua de perico7 teniendo adem/s disminución de volumen. Go debe confundirse con la lengua negra o lengua velluda.
26
Lengua geográfica: ;lteración epitelial de descamación crónica. En este trastorno
benigno el dorso presenta #onas roas lisas % dispersas sin papilas. 'i a ello se suman las #onas normales rugosas % cubiertas de papilas se obtiene un aspecto de mapa 5ue cambia con el tiempo. 'e aprecia comnmente en ni@os como episodios recurrentes durante muc>os a@os. Lengua fisurada, escrotal o estriada 6 ;nomal+a cong?nita en la 5ue existen surcos 5ue
corren en sentido longitudinal sobre el dorso de la lengua estos surcos son m/s aparentes >acia la punta % se >acen visibles cuando se tracciona la lengua en sentido transversal. En las fisuras pueden retenerse restos de alimentos 5ue al descomponerse irritan % producen glositis. Candidiasis: 9bserve la cubierta blanca % espesa debida a la infección por Cándida. )a
superficie roa /spera es el lugar donde se raspó la cubierta. )a infección tambi?n puede ocurrir sin un recubrimiento blanco. 'e ve en los trastornos de inmunodepresión. Lengua vellosa: 9bserve la elongación de las papilas del dorso lingual con un color
amarillento o pardo o negro % aspecto velloso 5ue cubre las papilas filiformes sobre todo en el centro. ;parentemente es producida por pigmentación anormal por cambios 5u+micos locales % puede estar en relación con agentes antioxidantes >iper5ueratosis papilar cambios de la 5ueratina % a veces en estomatitis por antibióticos. )engua lisa Aglositis atróficaB6 na lengua lisa % con frecuencia dolorosa 5ue >a perdido las papilas lleva a pensar en una carencia de riboflavina /cido nicot+nico /cido fólico vitamina $"2 piridoxina o >ierro o el tratamiento con 5uimioterapia. lositis romboidea media6 en realidad no corresponde a una glositis verdadera si no a una alteración cong?nita durante la unión final de los segmentos laterales de la lengua % aparece como una #ona romboidea u oval central % longitudinal en el tercio medio de la lengua real#ada % de color roo vivo.
raramente da s+ntomas por inflamación secundaria. )a ulceración traum/tica de la lengua es causada comnmente por el borde filoso de un diente cariado o roto. )engua vidriada glositis lu?tica glositis esclerosa glositis intersticial o lengua lobulada sifil+tica6 se produce en etapas avan#adas de la s+filis por la formación de gomas mltiples % cicatri#ación por fibrosis % atrofia con lo 5ue da una apariencia lisa irregular % de coloración blan5uecina. Leucoplasia vellosa: Estas #onas elevadas % blan5uecinas con un aspecto de plumas o
corrugado suelen afectar a los lados de la lengua. ; diferencia de la candidiasis no se puede raspar la lesión. 'e observa en la infección por el MIH % en el sida. Venas varicosas: Engrosamientos redondos % pe5ue@os de color purpura o negro
a#ulado 5ue aparecen bao la lengua con el enveecimiento. Estas dilataciones de las venas linguales carecen de relevancia cl+nica. Ulcera aftosa (Afta): lcera dolorosa redonda u ovalada de color blanco o gris
amarillento rodeada por un >alo de mucosa enroecida. 8uede ser nico o mltiple. !icatri#a a los 0C", d+as pero puede recidivar. laca mucosa de la s!filis 6 Esta lesión indolora de la s+filis secundaria es sumamente
contagiosa. Est/ ligeramente elevada tiene un contorno oval % est/ cubierta de una membrana gris/cea. 8uede ser mltiple % ocurrir en cual5uier lugar de la boca. Luecoplasia 6 Esta manc>a blanca persistente e indolora de la mucosa bucal parece pintar
de este color la cara inferior de la lengua. )as manc>as de cual5uier tama@o >acen sospec>ar una neoplasia maligna % re5uieren una biopsia. Cambios en la lengua por infecciones:
En la escarlatina se observa la llamada lengua en fresa en 5ue se cubre de una capa blanca espesa saburral donde >acen prominencia papilas enroecidas % 5uedan los bordes % la punta de color roo vivo. )a fiebre aftosa la lengua presenta enroecimiento primario % luego lesiones vesiculares 5ue se rompen deando ulceras dolorosas % con secreción f?tida la lesión menos puede confundirse con >erpes en un principio.
28
)a moniliasis muguet o algodoncillo se presenta como placas gruesas blancas % mu% ad>erentes % bien limitadas en la lengua % el resto de las superficies mucosas orales sumamente frecuente durante la lactancia en el adulto es comn
despu?s de la
administración de antibióticos de amplio espectro. Cambios de la lengua en enfermedades carenciales:
En la arrinoflavosis puede presentarse la lengua magenta con ese color mu% vivo entre purpura % magenta % con superficie irregular por edema de las papilas fungiformes % coloración roa de las enc+as. En la pelagra Adeficiencia de /cido nicot+nicoB se alteran primero las papilas laterales % de la punta la lengua es roo escarlata al principio con ardor bucal salivación edema lingual marcando f/cilmente los dientes en el borde pudiendo llegar a ulceraciones 5ue se infectan secundariamente posteriormente la lengua se >ace mu% roa % mu% lisa. En el esprue los s+ntomas inclu%en lengua color roo escarlata % lesiones vesiculares aftosas o fisuras semeantes a la lengua pelagra. Cambios de la lengua en padecimientos "ematol#gicos.
;nemia perniciosa6 )a lengua se aprecia de color roo vivo % contrasta con el color p/lido amarillento de las mucosas orales. Es comn encontrar /reas inflamatorias en la punta % bordes. Existe ardor % >ormigueo molestias 5ue se acentan con la ingestión de alimentos o con l+5uidos calientes % fr+os. ;grunolocitosis6 'e presentan ulceraciones 5ue pueden llegar a gangrena.
ENCIAS )as enc+as
debe mostrar un aspecto
rosado % ligeramente punteado con bordes claramente definidos % perfectamente austados en cada diente. 'e buscar/ retracción % pus de los bordes gingivales inflamación de las enc+as enc+as esponosas % sangrantes.
29
•
IGIM9::;I;' Es una >emorragia espontanea 5ue se produce en las enc+as. E8)I' Es un tumor locali#ado en las enc+as por lo •
general inflamatorio pero en ocasiones neopl/sico. •
89)I89' Es un a
tumoración
o
protuberancia
circunscrita visible macroscópicamente 5ue se pro%ecta en la superficie de una mucosa •
Esla inflamación de la pared una de las patolog+as m/s llevarse a la boca todo lo 5ue encuentre.
en este caso la boca. E'<9;
u(erior: Giniiti+ %e c"lula+ (la+.ática+ nferior Gin ie+to.ato+i+
Esta infección tiene origen v+rico normalmente por >erpes simple.
&+to.at
DIENTES 30
de la mucosa bucal es frecuentes en el ni@o por
)as crestas de los dientes est/n ancladas en las crestas alveolares % las enc+as cubren el cuello % las ra+ces de todos los dientes. )a dentición definitiva es de 32 dientes permanentes distribuidos en 2 arcos dentarios Asuperior e inferiorB cada uno de los cuales tiene 4 incisivos 2 caninos 4 premolares % molares inclu%endo las muelas del uicio= su aparición es variable es en el siguiente orden6 • • • • • • • •
Incisivos centrales6 de los a los & a@os. Incisivos laterales6 de los 0 a los ( a@os. !aninos6 de los ( a los "2 a@os. "os. premolares6 de los ", a los "2 a@os. 2dos. premolares6 de los "2 a los "3 a@os. "ros. molares6 de los a los 0 a@os. 2dos. molares6 de los "2 a los "3 a@os. 3os. molares6 de los "0 a los 3, a@os.
31
32
33
El color es variable desde blanco porcelana perla blanco amarillento >asta caf? obscuro % gris obscuro % las pie#as cariadas casi negras. )a salivación >acia los 3 meses de edad % el ni@o babea >asta 5ue aprende a deglutir correctamente la saliva. )os dientes temporales empie#an a calcificarse a partir del tercer mes de vida fetal % eclosionan cuando >an alcan#ado un grado de calcificación suficiente para resistir la masticación. )os 2, dientes temporales suelen aparecer entre los % 24 meses de vida. )os dientes definitivos empie#an a formarse en el interior del maxilar o la mand+bula >acia los meses de edad. )a presión eercida por los dientes en formación induce la reabsorción de las ra+ces de los dientes caducos >asta 5ue la corona se desprende. En ocasiones es posible observar dientes o brotes dentarios en el reci?n nacido en este caso determine si est/n bien anclados o si existe el riesgo de 5ue sean aspirados. 8or lo general no suelen estar bien fios % es probable 5ue lo m/s acertado sea extirparlos.
34
)a primera dentición debe estar completa antes de los dos a@os. )a erupción de los dientes comien#a >acia los a@os de edad % se completa alrededor de los "4 o "* a@os en la ma%or+a de las ra#as. )os terceros molares de los ni@os blancos aparecen >acia los "& a@os de edad. En los ancianos aumentan las fisuras de la lengua tambi?n se pueden producir alteraciones motoras de la lengua lo 5ue da origen a problemas de la deglución. )a p?rdida de los dientes puede contribuir a cambios en la dieta o dificultad para la masticación. Exploración de los dientes6 -ebe investigarse nmero implantación color caries % otras anormalidades. 8edir al paciente 5ue cierre la boca % sonr+a de modo 5ue se pueda observar la oclusión de los dientes. )a oclusión es correcta cuando los molares superiores interdigitan con la acanaladura sobre los inferiores % premolares % caninos interdigitan completamente. )a protusión de los incisivos superiores sobre los inferiores % la existencia de las pie#as dentarias posteriores 5ue no coinciden con sus >omólogos del otro arco dentario son signos de maloclusión % problemas con la mordedura. Inspeccione % cuente los dientes observando eventuales signos de desgaste escotaduras caries % faltas. ;sefurese de 5ue los dientes esten firmemente anclados comprobando cada uno con un depresor lingual. 8uede verificar si >a% movilidad dental con el pulgar % el +ndice enguantados. 8or los general los dientes tienen un color marfile@o pero pueden presentar una coloración amarillenta por el tabaco o marronacea por el caf? o el t?. )os dientes sueltos pueden deberse a patolog+a periodontica o traumatismo. )as alteraciones de color en la corona de los dientes deben >acer sospec>ar la existencia de caries. En los ni@os6 ;nimar al ni@o a cooperar en la exploración de la boca. -?ele coger % manipular el depresor de la lengua lo 5ue puede contribuir a mitigar su temor. !omen#ar por pedirle 5ue le ense@e los dientes. )os bordes dentarios aplanados suelen ser signo de bruxismo el frotamiento inconsciente de unos dientes contra otros. )a presciencia de mac>as pardas mltiples o caries en los incisivos superiores e inferiores pueden ser consecuencia de la costumbre de dormirse con un biberón de lec>e o #umo 35
en la boca comnmente llamado s+ndrome bucal del biberón. El color negru#co o gris/ceo de los dientes puede indicar alteración de la pulpa dentaria o displasia del esmalte. )as l+neas o puntos blancos cret/ceos sobre el filo de los incisivos permanentes pueden resultar de la excesiva ingesta de fluoruros.
Anormalidades de dientes.
Caries: 'on las lesiones m/s comunes de las pie#as dentarias. !onsisten en la
destrucción del diente por formación de cavidades 5ue se inician como una ulceración de esmalte progresando >acia la dentina % la pulpa= estas lesiones var+an de color desde amarillo caf? % caf? obscuro >asta negro denomin/ndose de "S 2S % 3S grado segn la profundidad % la extensión de la lesión. 9curren tanto en la dentición transitoria como en la permanente % son las causas m/s frecuentes de p?rdida de pie#as dentarias. El s+ntoma m/s importante es el dolor 5ue al principio ocurre con los cambios de 36
temperatura AcalienteCfr+oB de los alimentos o con la ingestión de sustancias dulces % 5ue luego puede ser intermitente en el d+a mu% frecuente o continuo pungitivo severo cuando se >a agregado infección en el alveolo % enc+a vecinos= llega a formar abscesos alveolares o celulitis extensas con gran edema % signos de inflamación en el /rea vecinas.
)as
infecciones de
los caninos son particularmente graves por la posibilidad de extensión >acia el interior de la órbita % luego al interior del cr/neo= los procedimientos odontológicos bruscos en estos casos pueden conducir a severas complicaciones. Anodoncia: )a ausencia total de la dentición decidual o permanente por ausencia de
formación.
$ipodoncia:
Es
la
disminución
en
el
desarrollo alteraciones
dentario.
AEstas
pueden
formar
parte de la displasia ectod?rmica.B
%ientes supernumerarios: 'on cual5uier pie#a dentaria 5ue exceda el nmero de 32 en la
dentición permanente. Es una condición frecuente 5ue produce modificaciones en la posición de las otras pie#as dentarias debido a la falta de espacio. Existe un componente >ereditario. 37
Ap&ndices dentales supernumerarios: El caso m/s simple es la llamada 1perla de
esmalte7 5ue es una pe5ue@a formación adicional de esmalte cerca o debao del borde gingival. 9tros ap?ndices frecuentes son coronas o ra+ces supernumerarias fusionadas a un diente generalmente produciendo cambios en la posición de las pie#as vecinas. Amilog&nesis imperfecta: Esta alteración se produce tanto en la dentición temporal como
en la permanente % se debe a la falta de calcificación del esmalte el esmalte se va fragmentando % dea al descubierto la dentina 5ue cambia r/pidamente de color >aci?ndose amarilla.
38
%entina opalescente: Es un defecto >ereditario 5ue involucra ambas denticiones %
conduce a gasto excesivo de la dentadura la 5ue tiene coloración gris/cea caf? % opaca.
Abrasi#n: 'e refiere a un desgaste excesivo de un diente o grupo de dientes ma%or 5ue
lo normal en un sueto de la misma edad % puede ser ocupacional sobre todo el borde libre incisivo de los dientes. Atrici#n dental = recesión gingival6 las superficies masticatorias de los dientes de muc>as
personas ma%ores se ven desgastadas por el uso repetido de manera 5ue se expone la dentina de color amarillo pardusco en un proceso conocido como atrición. 9bserve tambi?n la recesión gingival con exposición de las ra+ces dentales 5ue otorga al diente un aspecto m/s largo.
'rosi#n dental: )os dientes pueden erosionarse por la acción 5u+mica. 9bserve a5u+ la
erosión del esmalte por las caras linguales de los incisivos superiores 5ue expone la dentina de color amarillo pardusco. Este es el resultado de la regurgitación recurrente del contenido g/strico por eemplo en la bulimia
39
. Abrasi#n dental con muescas 6 la superficie oclusiva de los dientes puede sufrir abrasión o
muescas por los traumatismos recidivantes como morderse las u@as o abrir >or5uillas con la boca. ; diferencia de los dientes de Hutc>inson las caras laterales de estos dientes muestran un contorno normal % el espacio interdental no se modifica.
%ientes de $utc"inson: 'on m/s pe5ue@os % est/n m/s espaciados de lo normal adem/s
de mostrar muescas en las superficies oclusivas. )as caras laterales de los dientes se afilan >acia las superficies de la mordida. )os incisivos centrales superiores de los dientes permanentes Ano de los deciduosB son los 5ue m/s veces se afectan. Este tipo de dientes constitu%e un signo de la s+filis cong?nita.
40
%efectos de formaci#n del esmalte pueden ser6 $ipoplasia idiopática: )a formación de esmalte es deficiente tanto en la primera dentición
como en la permanente. 'e manifiesta cl+nicamente por dientes irregulares en tama@o bordes % con depresiones o estr+as en la superficie.
anc>as blancas6 'on manc>as blancas u opacas en la superficie del diente %a sea uno o varios.
Manc"as caf&s, fluorosis6 Esta condición es debida debido al exceso de flor en el agua
potable durante el periodo de formación de esmalte los primeros o 0 a@os de vida.
41
Coloraci#n amarilla 6 En los ni@os con ictericia puede depositarse la bilirrubina en los
dientes % manc>arlos de manera permanente as+ mismo cuando se administran tetraciclinas durante el periodo de formación de los dientes pueden producirse esta coloración en la dentina % en el esmalte.
GL0NDULAS DE LA CAVIDAD BUCAL •
)as dos m/s grandes son las gl/ndulas parótidas una en cada meilla en frente de los o+dos.
•
-os gl/ndulas debao del piso de la boca son las gl/ndulas sublinguales.
•
-os gl/ndulas 5ue se encuentran en la parte posterior de la boca en ambos lados de la mand+bula son las gl/ndulas submandibulares
1Glándulas salivales6 son estructuras anexas a la boca 5ue secretan saliva para diversas funciones relacionadas con el aporte. 'e clasifican en ma%ores % menores. ". enores6 ubicadas en el espesor de la l/mina propia de la mucosa son mixtas con predominio mucoso 'u secreción diaria representa un C",N del volumen total de la saliva. 'e dividen en6 •
•
•
l/ndulas labiales. l/ndulas genianas. l/ndulas palatinas.
l/ndulas linguales6 $landin % G>n de Qeber % de Mon Ebner 2. a%ores6 son de gran tama@o % se ubican fuera de la cavidad bucal. 8or medio de •
sus conductos env+an su secreción a la boca 42
)a saliva es secretada por ambas gl/ndulas en un volumen aprox. de ",,, a "*,, ml. 'e debe examinar la saliva. )a saliva es transparente % sin olor % entre otras funciones >umecta la cavidad bucal % da comien#o a la digestión de los alimentos excreta productos metabólicos % sustancias toxicas. ormonales % factores nerviosos Asistema nervioso autónomoB. )as gl/ndulas salivales pueden inflamarse AirritarseB a causa de infecciones tumores o c/lculos.
)as enfermedades de las gl/ndulas generalmente se manifiestan por6 • • • • • •
;umento en su tama@o -olor -ificultad en la deglución AdisfagiaB ;umento en el volumen de saliva producida AsialorreaB -isminución en el volumen de saliva producida A>iposialiaB Imposibilidad de abrir la boca AtrismusB
C'asi2i!a!i3 () 'as )2)%&)(a()s () 'as +'4(,'as sa'i5a')s 'ialoadenitis A;gudas % !rónicasB Mirales
I2'a&ato%ias
$acterianas :ecurrentes 9bstructivas
43
'+ndrome
I&,o'3+i!as
Ot%as
de
:eacción al?rgica 'ialoadenosis ;lteración asociada a MIH $enignos
N)o"'asias
'Tgren
%
alignos
6
;denomas !arcinomas )infomas
*Glándula parótida
Es la m/s voluminosa. 'e ubican a cada lado de la cara por detr/s del conducto auditivo externo % se asemea a un prisma triangular de color gris amarillento. ipertrofia de la parótida se aprecia como una tumoración visible % palpable por fuera % >acia atr/s de la rama ascendente de la mand+bula. )os agrandamientos moderados se reconocen abarcando con los dedos en forma de pin#a Ael pulgar >acia delanteB el borde posterior saliente de la rama ascendente de la mand+bula.
*Glándulas submaxilares
44
8ueden pesar de & a "* grs. 'e locali#an en el tri/ngulo su mandibular. -esembocan a trav?s del conducto de Q>arton a cada lado del frenillo lingual mide de 4 a * cm % su di/metro de 2 a 3mm. 'on gl/ndulas seromucosas. 8roducen saliva viscosa con cantidad considerables de glicoprote+nas.
*Glándula submandibular
)a gl/ndula submandibular es aproximadamente en forma de >uevo % tiene la mitad del tama@o de la gl/ndula parótida. ide de 4 a * cm de longitud % pesa de 0 a ", g. 'e locali#a en la fosa submandibular sobre la superficie medial del cuerpo de la mand+bula debao de la l+nea milo>ioide. 'i la gl/ndula es grande esta se superposicionar/
el msculo dig/strico % puede
extenderse desde la fosa submandibular sobre la superficie medial del msculo pterigoideo interno.
*Glándulas sublinguales
45
Es la m/s anterior de las gl/ndulas salivales ma%ores. Est/ situada en el piso de la boca por dentro del cuerpo de la mand+bula por encima del musculo milo>oideo % cubierta por la mucosa del suelo bucal. 'u peso aproximado es de 3gr. olin 5ue desemboca próximo al de Q>arton.
EXAMEN FISICO DE BOCA 6 FARINGE
El examen de la boca debe ser reali#ado con buena iluminación % utili#ando un batelenguas. -eben observarse los siguientes aspectos6
Is")!!i3/
46
". !olor % movilidad sim?trica de los labios cambios en las caracter+sticas de la piel % mucosas
Aulceraciones
induraciones % sensibilidadB.
2. !on los labios abiertos debe examinarse la disposición de los dientes % la oclusión dentaria. )as pie#as dentarias 5ue faltan % el estado de las restantes Apresencia de cariesB.
3. -ebe evaluarse la forma % movilidad Adescartar
de
la paresia
lengua del
>ipoglosoB. Evaluar la relación entre tama@o de la lengua % tama@o de la cavidad bucal. 8ara examinar el piso de la boca se pide al paciente 5ue eleve la lengua de este modo
47
se
pueden
observar
las
carnculas del conducto de Q>arton.
4. Es necesario prestar muc>a atención a las caracter+sticas de la mucosa de la boca % meillas evaluando el color textura se5uedad presencia de membranas ulceraciones tumor % alteraciones de la sensibilidad.
*. Examinar el paladar duro % blando en busca de alteraciones en su cierre como fisuras o alteraciones en la movilidad como lo 5ue ocurre con una paresia del nervio glosofar+ngeo en la cual la vula se desv+a >acia el lado sano. Evaluar las caracter+sticas de la vula.
48
. !on el batelenguas deben examinarse
los
vest+bulos
superior e inferior de la cavidad oral.
0.
-ebe
inspeccionarse
el
conducto parot+deo o 'tenon buscando su desembocadura a nivel
del
segundo
molar
superior. 'i en forma simult/nea se reali#a una palpación de la gl/ndula parótida del mismo lado puede observarse la salida de saliva % las caracter+sticas de ?sta.
49
&.
Finalmente
con
el
batelenguas debe observarse las
caracter+sticas
de
las
am+gdalas palatinas pilares % mucosa
de
la
faringe.
Es
importante observar el tama@o color presencia de lceras secreción
purulenta
o
membranas.
Pa'"a!i3/ osa en la cavidad oral debe ser siempre palpada. 'e debe colocarse un guante en la mano derec>a % con el dedo +ndice debe palparse cuidadosamente la mucosa oral en busca de induración infiltración ulceración o /reas dolorosas. ;l palpar el piso de la boca % la cara interna de las meillas debe reali#ar una palpación externa simult/nea con la mano i#5uierda esto a%udar/ a determinar meor la presencia de alteraciones en la consistencia de las gl/ndulas sublingual submandibular o parótida respectivamente o determinar la existencia de c/lculos. Es necesario palpar la articulación t?mporomandibular en busca de resaltes cr?pitos asimetr+as % dolor. Finalmente deben palparse ambas gl/ndulas parótidas para evaluar diferencias de tama@o entre ellas. $uscar aumento de volumen difuso o locali#ado alteración en la consistencia o presencia de nódulos firmes % cambios de coloración )os signos de advertencia de c/ncer bucal son una lcera 5ue no cicatri#a una lesión roa o blanca persistente una lesión 5ue sangra f/cilmente dificultad para masticar o tragar % dificultad para mover la lengua o la mand+bula. El dolor % la irritación pueden o no estar presentes en las lesiones incipientes. )as lesiones traum/ticas desaparecen generalmente cuando se suprime el agente etiológico. )as lesiones 5ue persistan despu?s de dos semanas deben ser biopsiadas para confirmar su >istolog+a. )os
50
pacientes con lesiones traum/ticas sospec>osas deben ser remitidos al especialista para su diagnóstico. Alteraciones •
M,!o!)')/ ombres como a mueres la locali#ación m/s afectada es la superficie mucosa del labio inferior aun5ue el labio superior sufre tantos traumatismos 5ue el labio inferior. 'e observan como masas fluctuantes de aspecto a#ulado translcido.
•
7,ist) () %)t)!i3 &,!oso/
51
•
Sia'o'itiasis/ 8resencia de una o m/s estructuras calcificadas ovaladas o redondeadas Ac/lculos salivalesB en el conducto de una gl/ndula salival ma%or a menor.
•
Sia'oa()itis/ respuesta inflamatoria del teido glandular salival ante un amplio espectro de factores etiológicos.
•
Sia'oa()itis )s!')%osat) !%3i!a/ inflamación crónica del teido glandular salival con sustitución de los acinos por linfocitos c?lulas plasm/ticas % teido fibroso pero con conservación de gran parte de la ar5uitectura ductal.
•
Sia'o&)ta"'asia )!%oti8at)/ abitualmente al paladar en la cual se necrosa una amplia #ona de 52
epitelio el teido conuntivo sub%acente % las gl/ndulas salivales menores asociadas mientras los conductos sufren una metaplasia epidermoide.
•
Pa%oti(itis a+,(a %)!,%%)t) 9PAR:/ es una enfermedad benigna de la ni@e# caracteri#ada por episodios recurrentes de aumento de volumen inflamatorio de una o ambas gl/ndulas parótidas lo cual puede acompa@arse de dolor fiebre % alteraciones salivales como sialorrea a veces purulenta. Evoluciona >abitualmente >acia la remisión espont/nea siendo excepcionales las recurrencias despu?s de la pubertad.
•
Pa")%as/ es una sialoadenitis aguda causada por un virus ;:G de la familia param%xovirus conocido como virus de las paperas. EI virus de las paperas se transmite por medio de gotitas a?reas. ;fecta fundamentalmente a las gl/ndulas parótidas pero tambi?n puede infectar la gl/ndula submandibular.
•
L)si3 'i2o)"it)'ia' b)i+a/ 8roceso inflamatorio autoinmune crónico % progresivo 5ue afecta fundamentalmente a las gl/ndulas parótidas. En el cual 53
infiltrados densos de linfocitos < sustitu%en a los acinos % los elementos ductales residuales sufren una >iperplasia formando islotes irregulares de epitelio plano Aislotes epimioepitelialesB.
•
S#(%o&) () S;<+%)/ es una condición inflamatoria en la 5ue el sistema inmune destru%e las c?lulas en las gl/ndulas exocrinas m/s comnmente las gl/ndulas lacrimales % salivales. Esta es una condición 5ue dura toda la vida. Existen dos tipos6 a: S#(%o&) () S;<+%) P%i&a%io C ocurre solo b: S#(%o&) () S;<+%) S)!,(a%io C ocurre con otras condiciones reum/ticas como artritis escleroderma o lupus eritematoso sist?mico AlupusB
)os factores de riesgo para s+ndrome de 'Tgren inclu%en mueres de 4, a , a@os % otras enfermedades reum/ticas o autoinmunes. )os s+ntomas pueden incluir6 aB bB cB dB eB fB gB >B iB B B lB
9os roos 5ue arden 5ue le provocan come#ón %Uo 5ue est/n secos $oca seca -ificultad para deglutir 8?rdida del gusto % olfato 8iel nari# garganta %Uo pulmones secos l/ndulas salivales inflamadas !aries dentales severas causadas por boca seca Infecciones orales por c/ndida 'e5uedad vaginal 'arpullidos cut/neos -olor articular % muscular Fatiga
54
•
A()o&a "')o&o%2o/ El m/s frecuente de los tumores benignos de la gl/ndula salival compuesto
fundamentalmente por
una
proliferación
de c?lulas
mioepiteliales % por un amplio espectro de componentes del teido epitelial % mesen5uimal rodeado por una n+tida c/psula fibrosa.
•
A()o&a &oo&o%2o/ rupo de tumores benignos de las gl/ndulas salivales formados por la proliferación de un nico tipo de c?lula epitelial con un patrón ar5uitectónico t+pico % rodeados por una c/psula fibrosa bien definida. )os dos tipos m/s frecuentes son el adenoma de las c?lulas basales % el adenoma canalicular.
•
Cista()o&a "a"i'a% 'i2o&atoso/ )esión benigna de las gl/ndulas salivales con un potencial de crecimiento limitado 5ue afecta sobre todo a la cola de la gl/ndula parótida % est/ formada por espacios 5u+sticos con pro%ecciones intraluminares revestidos por una doble capa de c?lulas cil+ndricas eosinófilas= presenta abundante teido linfoide en el teido conuntivo sub%acente.
55
•
O!o!ito&a/
TUMORES B)i+os CARACTER=STICA
V
S CLINICAS V
Ma'i+os
'uperficie lisa %
V
'uperficie nodular
uniforme.
V
!oloración
superficiales
superficial
V
normal. V V
CARACTER=STICA MICROSC>PICAS
irregular
orfolog+a
V
lcerado
redondeada.
V
Fio e indurado
:evestimiento
V
cut/neoUmucoso
neurológicos
intacto.
ocasionales
V
-espla#able.
V V
;sintom/tico. !/psula lisa %
S
V
uniforme V V
!arece
niformidad
V
!?lulas
celular
morfolog+a
Estructuras
tama@o como
las normales )as
de
c/psula
tisulares V
orfolog+a
c?lulas
despla#an
8atrones tisulares alterados
V los
)as
c?lulas
neoplasicas
nervios
invaden
V
Estroma normal
nervios
V
'in
/reas
%
irregulares V
neopl/sicas
de
V
necróticas
!arece
los de
estroma suficiente V 56
Wreas
ocas ocasio iona nale less
de
necrosis
•
Ca%!io&a &,!o)"i()%&oi()/
•
•
•
A()o!a%!io&a "o'i&o%2o () ba;o +%a(o/
57
FARINGE Paladar •
-uro AóseoB6 ocupa dos tercios anteriores % presenta curva cóncava surcada de
•
estr+as transversales $lando6 liso móvil de color m/s rosado % con pe5ue@os vasos en la superficie teniendo la vula en la parte m/s posterior % central continu/ndose el borde del paladar >acia afuera con los pilares posteriores de las am+gdalas
*Pilares •
)as am+gdalas palatinas son teido linf/tico colocadas a los lados de la ra+# de la lengua % limitadas delante % detr/s de los pilares anterior % posterior formando la
• •
fosa amigdalina= son parte del anillo ani llo linf/tico de Qalde%er. Este órgano sufre frecuentemente de infecciones. En la inspección cuando las am+gdalas rebasan el borde del pilar anterior es en casos casos de infecc infección ión crónic crónica a cambio cambioss en la superf superfici icieAc eAcolo olorac ración ión secrec secreción ión depresionesB
8ara su exploración es preferible 5ue el enfermo mantenga la boca abierta sin protruir la lengua % con la cabe#a ligeramente inclinada >acia atr/s. 8edir al paciente 5ue abra la boca pero sin protruir la lengua pedir 5ue diga 1a>7 o bostece. Esta acción permite ver bien la faringe. 'i es necesario >a% 5ue usar un abatelenguas. Examinar los pilares anteriores % posteriores. )as am+gdalas Acolor simetr+a presencia de exudado aumento de volumen ulceración o crecimiento amigdalinoB.)a mucosa posterior de la faringe debe 58
ser lisa suave rosada % brillante con algunos puntos pe5ue@os e irregulares de teido linf/tico % vasos sangu+neos.
A't)%a!io)s •
;nomal+as cong?nitas 8aladar >endido Luielognatopalatos5uisis6 labio % enc+a >endidos
•
8aladar oival ". !ong?nito !ong?nito As+fili As+filisB sB o ad5uirido ad5uirido en ni@os con con obstrucci obstrucción ón nasal crónica crónica 2. Hipe Hipert rtro rofifia a de am+g am+gda dala lass 3. ;denoides 4. -esvia -esviació ción n del tabi5u tabi5ue e nasa nasall
59
•
•
•
• •
8erforación del paladar Aóseo o blandoB ". ueso o la mucosa 4. omas sifil+ticas A especie de tumores blandos indoloros % benignosB
;nomal+as de la vula Apor ausencia longitud excesiva o bifurcación de la mismaB ". u% larga % produce molestias para la deglución % fonación 2. Molumen unilateral con aspecto inflamatorio
ovimientos ". 8or la par/lisis de algn par IP % P afecta la movilidad 8ar/lisis unilateral6 la vula se desv+a >acia el lado sano 8ar/lisis bulbar bilateral o nuclear6 la vula estar/ completamente inmóvil
60
•
;migdalitis aguda6 aumento en volumen con coloración roo intenso puede aparecer puntos de colección purulenta
•
-ifteria6 produce membranas purulentas gris/ceas mu% ad>erentes 5ue se extienden al paladar istmo de las fauces % laringe para producir obstrucción
•
respiratoria.
•
;granulocitosis % leucemia aguda6 ulceraciones necróticas % sangrantes en las
•
am+gdalas !arcinoma epidermoide6 ulcerada f/cilmente sangrante de base anc>a con
•
tendencia a extenderse '+ndrome de ipertrófico % de coloración narana
Es32a+o Es un conducto musculo membranoso 5ue conduce el bolo alimentario desde la faringe >asta al estómago.
E@"'o%a!i3
•
Inspección6 nicamente es posible en la región cervical 8alpación6 se >ace a los lados del cuello se puede palpar un cuerpo extra@o
•
detenido en el esófago o un divert+culo anormal 8ercusión6 lateral Aen el lado i#5uierdo del cuelloB % posterior en la lado i#5uierdo
•
del tórax. ;uscultación6 puede >acerse por parte dorsal del tórax o bien en su cara anterior.
•
'i se >ace detr/s >a% 5ue aplicar el o+do o el estetoscopio a lado i#5uierdo de la columna vertebral entre las v?rtebras dorsales "X % &X. 'e es posible al distinguir al ingerir un sorbo de agua. 'e pueden distinguir los ruidos deglutorios % ruidos de expresión
A't)%a!io)s Ai''o )so24+i!o i2)%io%/ n anillo esof/gico inferior Aanillo de 'c>at#iB es un estrec>amiento de la porción inferior del esófago 5ue probablemente se presenta desde el nacimiento. Gormalmente la porción inferior del esófago tiene un di/metro de 4 a * cent+metros. 'i ?ste se reduce a "*, cent+metros o menos el afectado puede presentar dificultades para tragar los alimentos sólidos. Este s+ntoma puede comen#ar a cual5uier edad pero generalmente no se inicia >asta los 2* a@os. )os anillos ma%ores de 2 cent+metros de di/metro generalmente no producen s+ntomas. 'i se tiene un anillo esof/gico inferior la dificultad para deglutir es intermitente.
62
•
M)&b%aas )so24+i!as/ )as membranas esof/gicas As+ndrome de 8lummerC Minson disfagia siderop?nicaB son membranas finas 5ue se desarrollan en el interior del esófago a partir de su revestimiento AmucosaB % crecen a trav?s de ?l. 'e presentan principalmente en personas con anemia intensa por deficiencia de >ierro % 5ue no reciben tratamiento. )as membranas en la parte superior del esófago generalmente crean dificultades para tragar los sólidos. )as membranas desaparecen una ve# solucionada la anemia. 'i esto no ocurre el m?dico puede romperlas con un dilatador o un endoscopio. Dis2a+ia ',so%ia/ )a disfagia lusoria es la dificultad para deglutir causada por la compresión del esófago por un vaso sangu+neo. Este trastorno es una malformación cong?nita 5ue la ma%or+a de las veces implica una arteria subclavia derec>a mal situada. )a dificultad para la deglución puede ocurrir en la ni@e# o se puede desarrollar m/s tarde debido a la arteriosclerosis en el vaso anormalmente situado. Est)osis/ Es un estrec>amiento del esófago Ael conducto 5ue va de la boca al estómagoB 5ue ocasiona dificultad para deglutir
Es"as&o (i2,so )so24+i!o/ El espasmo difuso esof/gico Aesófago en cuentas de rosario o en sacacorc>osB es un trastorno de los movimientos de propulsión AperistaltismoB del esófago causado por un mal funcionamiento de los nervios. )as contracciones de propulsión normales 5ue mueven los alimentos a trav?s del esófago son reempla#adas de forma periódica por contracciones no propulsivas. En el 3, por ciento de las personas con este trastorno el esf+nter esof/gico inferior se abre % se cierra anormalmente.
63
A!a'asia/ )a acalasia Acardioespasmo aperistaltismo esof/gico megaesófagoB es un trastorno debido a una alteración del sistema nervioso de causa desconocida 5ue puede interferir con dos procesos6 con las ondas r+tmicas de contracción del esófago 5ue empuan los alimentos >acia su parte inferior Aondas perist/lticasB % con la apertura del esf+nter esof/gico inferior. )a acalasia puede deberse a un mal funcionamiento de los nervios 5ue rodean el esófago e inervan sus msculo
R)2',;o () 4!i(o 9%)2',;o +ast%o)so24+i!o:/ es un fluo retrógrado del contenido del estómago >acia el esófago. El /cido reflu%e cuando el esf+nter esof/gico inferior no funciona adecuadamente. !uando la persona est/ acostada la fuer#a de la gravedad contribu%e al refluo. El grado de inflamación causada por el refluo depende de la acide# del contenido del estómago del volumen de /cido g/strico 5ue penetra en el esófago % de la capacidad de ?ste para eliminar el l+5uido regurgitado.
Di5)%t#!,'os )so24+i!os/ )os divert+culos esof/gicos Abolsas esof/gicasB son protuberancias anormales del esófago 5ue en algunas ocasiones pueden provocar dificultad para la deglución. Ha% tres tipos de divert+culos esof/gicos6 bolsa far+ngea o divert+culo de ener bolsa del tercio medio del esófago o divert+culo de tracción % bolsa epifr?nica. !ada uno tiene un origen diferente pero probablemente todos ellos est?n relacionados con trastornos en la coordinación de la deglución % de la relaación muscular como puede suceder en la acalasia % en el espasmo esof/gico difuso.
64
H)%ia () hiato/ )a >ernia de >iato es la protuberancia de una parte del estómago a trav?s del diafragma desde su posición normal en el abdomen. En una >ernia >iatal por desli#amiento la unión entre el esófago % el estómago % tambi?n una porción de ?ste 5ue normalmente est/n debao del diafragma protru%en por encima de ?l. En una >ernia >iatal paraesof/gica la unión entre el esófago % el estómago est/ en su posición normal debao del diafragma pero una porción del estómago es empuada >acia arriba >asta atravesar el diafragma % situarse al lado del esófago. )a causa de la >ernia de >iato generalmente es desconocida= puede tratarse de un defecto cong?nito o ser consecuencia de una lesión.
La!)%a!i3 * %ot,%a )so24+i!a El s+ndrome de allor%CQeiss es producido por una laceración de la porción baa del esófago % de la parte alta del estómago durante los vómitos con grandes arcadas o por el >ipo. eneralmente el primer s+ntoma del s+ndrome lo constitu%e una >emorragia de una arteria 5ue se rompe. El s+ndrome de allor%CQeiss es la causa de cerca del * por ciento de los episodios de >emorragia de la parte alta del tracto gastrointestinal. 65
CONCLUSIONES
-e este trabao podemos concluir 5ue gracias a la exploración f+sica podemos sacar los diagnósticos presuntivos definitivos % diferenciales de varias patolog+as 5ue puede presentar el ser >umano. 66
Es importante conocer las t?cnicas % saberlas aplicar para diferenciar lo anatómico % lo patológico. Es importante la exploración c?faloCcaudal por5ue >a% órganos 5ue se relacionan con otros órganos % pueda da@ar el sistema digestivo. )a utili#ación de todos los sentidos es importante como la vista 5ue se usa para la inspección para obtener datos desde el inicio. En el tama@o de la cabe#a se da una inspección general para relacionarlo con alguna patolog+a para llegar a un diagnostico m?dico as+ como en el interior de la boca 5ue puede dar la entrada a varios microorganismos 5ue pueden afectar la saliva. El saber las caracter+sticas normales % anormales 5ue presentan los órganos de la cavidad oral nos permitir/n >acer un diagnóstico por medio de las t?cnicas de exploración adecuadas. Es importante establecer una buena comunicación % darle la confian#a al paciente para 5ue nos permita examinarlo de manera correcta. asta la muerte. -e todo esto podemos decir 5ue la exploración f+sica es importante para >acer una buena >istoria cl+nica pero lo m/s importante es darle la confian#a al paciente para 5ue se pueda reali#ar una mu% buena exploración.
BIBLIOGRAFIA
FG-;EG<9' -E) -I;G9'
