Examen Pre OcupacionalJul13

EXAMEN PRE - OCUPACIONAL OCUPACIONAL Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado entregado en el plazo de 10 días en área rural o  en área área urbana de registrado registrado el el dependiente dependiente ! "esoluci#n S$ % 0&'()' * el original original para el Ente +estor de de Salud, copias 1% -.$ -.$,, /% Superintendencia Superintendencia de $ensiones, $ensiones, &% irecciones epartamentales y "egionales del Ministerio de raba2o y Microempresa, 3% 4nstituto 5acional de Salud 6cupacional, % -filiado, 7% Empleador Empleador

n ó o i c d a a c i i l f i i f t A n r e o d d I a n j a ó b i c a r c T e r i D

-pellido $aterno

-pellido Materno

Matricula del asegurado al ente gestor de salud C4 "85

5ombres

$-S(CE

E+S Se9o

58-

.echa de 5acimiento

M Soltero

Casado

epartamento

iudo

$ro;incia

i;orciado

MM

----

.

Con;i;iente

Ciudad (


5acionalidad :

=ona ( >arrio ( 8rbanizaci#n

eléfono ( otros

omicilio actual !Calle y 5ro*

ependiente l a r o b a l n ó i c a m r o f n I

-pellido de Casada

4ndependiente

54(-filiado independiente :

.echa de inicio de relaci#n laboral

6cupaci#n



5ombre o "az#n Social del empleador

eléfono

5?mero patronal epartamento

.a9

MM

----

6tros

54 empleador $ro;incia

Ciudad (


Sección para ser llenada por el Médico del trabajo RECORD DE SERVICIOS

Empresa

6cupaci#n

-@os !de % a*

iempo de traba2o en meses

1 / & Contaminantes a los Aue ;a a ser e9puesto el traba2ador:

Bábitos !cigarrillo -lcohol, coca, otros* : $ractica actualmente alg?n deporte: Enfermedades anteriores : 4nter;enciones Auirurgicas: -ccidentes: E9ámen psicol#gico elemental !4ntegridad psicol#gica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, moti;aci#n para el traba2o*: -ntecedentes +ineco % 6bstétricos: ipo menstrual:

MenarAuía: ismenorrea:

+esta:

.8M:

$ara:

5 de hi2os ;i;os:

Estado actual de salud !Síntomas, fecha de inicio, tratamiento*:

E9amen físico:

$eso !Dg* :

alla !cms*:

Signos ;itales:

$-

emp:

.rec "esp: "elaci#n pondo % estatural: $ulso en reposo y esfuerzo:

Características:

efectos congénitos o adAuiridos !marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitaci#n de mo;imientos, cifosis, escoliosis, lordosis, estrabismo, etc*:

.6"M S$ 007()'

E5E +ES6" E S-<8

E9amen físico segmentario:

E9ámenes radiol#gicos !comentario*:

E9ámenes especiales en funci#n a los contaminantes o agentes a Aue será e9puesto el traba2ador:

iagn#stico:

Comentario:

"ecomendaciones:

5ombre y .irma del Médico E9aminador

EC<-"-C4F5 E< EM$
%

Características del puesto de traba2o: !demanda física, mental, sensorial, social*

% -gentes a los Aue estará e9puesto el traba2ador : .GS4C6S

H8GM4C6S

>46
"4ES+6S $S4C6S6C4-
1% /% &% 3%

"esponsable:

5ombre

Cargo

56- 4M$6"-5E: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del raba2o o Entes +estores Aue tengan estos ser;icios

.irma

EXAMEN PRE - OCUPACIONAL Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o  en área urbana de registrado el dependiente ! "esoluci#n S$ % 0&'()' * el original para el Ente +estor de Salud, copias 1% -.$, /% Superintendencia de $ensiones, &% irecciones epartamentales y "egionales del Ministerio de raba2o y Microempresa, 3% 4nstituto 5acional de Salud 6cupacional, % -filiado, 7% Empleador

n ó i o c d a a i c i l f i i f t A n r e o d d I a n j a ó b i c a r c T e r i D

-pellido $aterno

-pellido Materno


5ombres

$-S(CE

E+S Se9o

58-

.echa de 5acimiento

M Soltero

Casado

epartamento

iudo

$ro;incia

i;orciado

MM

----

.

Con;i;iente

Ciudad (


5acionalidad :


eléfono ( otros



-pellido de Casada

4ndependiente

"8C(-filiado independiente :


6cupaci#n




eléfono


.a9

MM

----

6tros

"8C empleador $ro;incia

Ciudad (



Empresa

6cupaci#n

-@os !de % a*





+esta:

.8M:

$ara:



E9amen físico:

$eso !Dg* :

alla !cms*:

Signos ;itales:

$-

emp:


Características:


.6"M S$ 007()'

>>- $"E4S465 -.$



E9ámenes especiales en funci#n a los contaminantes o agentes a Aue s erá e9puesto el traba2ador:

iagn#stico:

Comentario:

"ecomendaciones:


EC<-"-C4F5 E< EM$
%

Características del puesto de traba2o: !demanda física, mental, s ensorial, social*


H8GM4C6S

>46
"4ES+6S $S4C6S6C4-
1% /% &% 3%

"esponsable:

5ombre

Cargo


.irma



-pellido $aterno

-pellido Materno


5ombres

$-S(CE

E+S Se9o

58-

.echa de 5acimiento

M Soltero

Casado

epartamento

iudo

$ro;incia

i;orciado

MM

----

.

Con;i;iente

Ciudad (


5acionalidad :


eléfono ( otros



-pellido de Casada

4ndependiente



6cupaci#n




eléfono


.a9

MM

----

6tros


Ciudad (



Empresa

6cupaci#n

-@os !de % a*





+esta:

.8M:

$ara:



E9amen físico:

$eso !Dg* :

alla !cms*:

Signos ;itales:

$-

emp:


Características:


.6"M S$ 007()'

S8$E" 45E5E5C4- E $E5S465ES




iagn#stico:

Comentario:

"ecomendaciones:


EC<-"-C4F5 E< EM$
%



H8GM4C6S

>46
"4ES+6S $S4C6S6C4-
1% /% &% 3%

"esponsable:

5ombre

Cargo


.irma


n ó i o c d a a i c i l f i i f t A n r e o d d I a n j a ó b i c a r c T e r i D

-pellido $aterno

-pellido Materno


5ombres

$-S(CE

E+S Se9o

58-

.echa de 5acimiento

M Soltero

Casado

epartamento

iudo

$ro;incia

i;orciado

MM

----

.

Con;i;iente

Ciudad (


5acionalidad :


eléfono ( otros



-pellido de Casada

4ndependiente



6cupaci#n




eléfono


.a9

MM

----

6tros


Ciudad (



Empresa

6cupaci#n

-@os !de % a*





+esta:

.8M:

$ara:



E9amen físico:

$eso !Dg* :

alla !cms*:

Signos ;itales:

$-

emp:


Características:


.6"M S$ 007()'

M454SE"46 E "->-I6




iagn#stico:

Comentario:

"ecomendaciones:


EC<-"-C4F5 E< EM$
%



H8GM4C6S

>46
"4ES+6S $S4C6S6C4-
1% /% &% 3%

"esponsable:

5ombre

Cargo


.irma

EXAMEN PRE - OCUPACIONAL Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o  en área urbana de registrado el dependiente ! "esoluci#n S$ % 0&'()' * el original para el Ente +estor de Salud, copias 1% -.$, /% Superintendencia de $ensiones, &% irecciones epartamentales y "egionales del Ministerio de raba2o y Microempresa, 3% 4nstituto 5acional de Salud 6cupacional, % -filiado, 7% Empleador -pellido $aterno

-pellido Materno

n ó o i c d a Matricula del asegurado al ente gestor de salud a c i i l f "85 i i f t C4 A n r e o d d I Casado Soltero iudo a n j a ó epartamento $ro;incia b i c a r c T e r omicilio actual !Calle y 5ro* i D


4ndependiente

-pellido de Casada

5ombres

$-S(CE

E+S Se9o

58-

.echa de 5acimiento

M i;orciado



eléfono ( otros

.echa de inicio de relaci#n laboral 


eléfono

5?mero patronal

----

5acionalidad :

6cupaci#n

epartamento

MM

.

Con;i;iente

Ciudad (


.a9

MM

----

6tros


Ciudad (



Empresa

6cupaci#n

-@os !de % a*





+esta:

.8M:

$ara:



E9amen físico:

$eso !Dg* :

alla !cms*:

Signos ;itales:

$-

emp:


Características:


.6"M S$ 007()'

45S486 5-C465-< E S-<8 6C8$-C465-<




iagn#stico:

Comentario:

"ecomendaciones:


EC<-"-C4F5 E< EM$
%



H8GM4C6S

>46
"4ES+6S $S4C6S6C4-
1% /% &% 3%

"esponsable:

5ombre

Cargo


.irma



-pellido $aterno

-pellido Materno


5ombres

$-S(CE

E+S Se9o

58-

.echa de 5acimiento

M Soltero

Casado

epartamento

iudo

$ro;incia

i;orciado

MM

----

.

Con;i;iente

Ciudad (


5acionalidad :


eléfono ( otros



-pellido de Casada

4ndependiente



6cupaci#n




eléfono


.a9

MM

----

6tros


Ciudad (



Empresa

6cupaci#n

-@os !de % a*





+esta:

.8M:

$ara:



E9amen físico:

$eso !Dg* :

alla !cms*:

Signos ;itales:

$-

emp:


Características:


.6"M S$ 007()'

-.4<4-6




iagn#stico:

Comentario:

"ecomendaciones:


EC<-"-C4F5 E< EM$
%



H8GM4C6S

>46
"4ES+6S $S4C6S6C4-
1% /% &% 3%

"esponsable:

5ombre

Cargo


.irma



-pellido $aterno

-pellido Materno


5ombres

$-S(CE

E+S Se9o

58-

.echa de 5acimiento

M Soltero

Casado

epartamento

iudo

$ro;incia

i;orciado

MM

----

.

Con;i;iente

Ciudad (


5acionalidad :


eléfono ( otros



-pellido de Casada

4ndependiente



6cupaci#n




eléfono


.a9

MM

----

6tros


Ciudad (



Empresa

6cupaci#n

-@os !de % a*





+esta:

.8M:

$ara:



E9amen físico:

$eso !Dg* :

alla !cms*:

Signos ;itales:

$-

emp:


Características:

efectos congénitos o adAuiridos !marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitaci#n de mo;imientos, c ifosis, escoliosis, lordosis, estrabismo, etc*:

.6"M S$ 007()'

EM$



iagn#stico:

Comentario:

"ecomendaciones:


EC<-"-C4F5 E< EM$
%



H8GM4C6S

>46
"4ES+6S $S4C6S6C4-
1% /% &% 3%

"esponsable:

5ombre

Cargo


.irma

Examen Pre OcupacionalJul13

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