Evaluasi Pokja Yanmed 4 Baru

EVALUASI KEGIATAN POKJA YANMED RUAMAH SAKIT UMUM 'AISYIYAH PONOROGO STANDAR 1 : FALSAFAH DAN TUJUAN S.1.P.1 Pelayanan medis diberikan berdasarkan Standar Profesi / Standar Pelayanan Medis yang ditetapkan pimpinan RS NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Sudah Proses 1 Menyusun Falsafah, tujuan, Visi – Misi dan Terbentuk Falsafah, tujuan, Visi – Misi Motto Yanmed (RS Ada) dan Motto Yanmed Undangan Absensi Notulen Rapat Belum Ada SK pemberlakuan Sosialisasi karyawan Belum Melakukan sosialisasi Ada kumpulkan data proses aktifitas 2 Standar Pelayanan Medis SPM meliputi semua pelayanan Medis SPM Bedah & THT Ada (Undangan,Absensi & Notulen ) SPM Anak Ada SPM Syaraf & Mata Ada SPM Dalam & Jantung Ada SPM Paru & Obgyn Ada Ada SK Pemberlakuan Sudah Pedoman penyusunan SOP Ada SPO Pemanfaatan SPM proses Notulensi Rapat Komdis tentang SPM Ada Notulensi Rapat SMF Bedah minta sekretrs smf proses Notulensi Rapat SMF Medis minta sekretrs smf proses Bukti usulan SPM & Proklin dari SMF Bedah minta sekretrs smf proses Bukti usulan SPM & Proklin dari SMF Medis minta sekretrs smf proses Protap Managerial Komdis & SK ajukan SK proses Kebijakan Pelayanan Medis Ada Laporan Kasus sulit :

LENGKAP BAHAN ADA, BELUM KIRIM PROSES, TGG SK NO ACTION

Tindak Lanjut Tunggu SK

minta sektrs smf

Tunggu SK

Skor 4

Audit Medis Buku Pedoman Audit Medis Protap Managerial Pelayanan Medis & SK

3 Melaksanakan Sosialisasi SPM

4 Melaksanakan Evaluasi thd SPM / SPO

SPM IDI SPM RSUA PO SPM RSUD Dr. Sutomo Buku Acuan terapi syaraf, dalam, PDGI, PABI,

sebagian Ada proses Ada Ada Ada Ada

Sosialisasi ke anggota SMF Ada bukti Aktifitas Undangan Notulen Absensi Ada Evaluasi Audit medis SPM & Prosedur Klinis tindak lanjut

Sudah Belum Belum Belum Belum Proses Belum Proses Belum

minta Pan Mutu ajukan SK minta surat balasan di admin

minta sektrs smf

Koordinasi dgn KOMDIS Koor dg Komdis Koor dg Tim Audit Medis

STANDAR II ADMINISTRASI & PENGELOLAAN S.2.P.1 KOMDIS dibentuk dengan fungsi merumuskan standar profesi/standar pelayanan medis, menangani masalah etik medis dan meningkatkan mutu tenaga medis di RS NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Ada 1 Komite Medis Ada KOMDIS Ada SK Direktur Ada Struktur Organisasi Komdis lama & SK Ada Uraian tugasnya Ada Pedoman pengelolaan Komdis Ada SPO Managerial & SK proses SPO Komdis & SK proses Kebijakan Komdis proses Fungsi Komdis & Juklak penuh kumpulkan data aktifitas KOMDIS susun SPM

Skor 4

Menangani masalah etis medis Pedoman etis medis Meningkatkan mutu tenaga medis Kebijakan diklat medis

belum belum Ada belum Kep.Menkes RI tentang Medical Staf By Laws Ada Peraturan Internal Hospital By Laws Ada Peraturan Internal Medical staf By Laws Ada Peraturan Internal Staf Medis Ada Proker Komdis & TOR Proker Ada Evaluasi Proker proses SPO Pemilihan Ketua Komdis Ada Juklak Pemilihan Ketua Komdis proses Rapat Pemilihan Ketua Komdis belum SK Komdis Ada SPO Pertemuan berkala Komdis / Rapat proses Pedoman Etik Profesi & Alur belum Pedoman Penanganan Etik Medis belum SPO Penyelesaian Masalah etik Medis belum Laporan kasus sulit belum Refreshing keilmuan proses Medico legal Ada Pedoman Diklat Medis & SK belum Proker Diklat Medis belum Kebijakan Diklat Medis belum SK Pan Komdis (INOS,Etik,RM,Kredensial,Farmasi Ada Buku Pedoman Pan Komdis (INOS,Etik,RM,Kredens proses Pedoman Pemantauan Higiene & Sanitasi Maka Ada Pedoman dan hasil pemeriksaan mikrobiologi R Ada Proker & TOR Pan Komdis (INOS,Etik,RM,Kredensbelum Notulen Rapat Pan Komdis (INOS,Etik,RM,Kredensbelum Laporan & Evaluasi Indikator Klinik KLPCM Ada

fc RAPB

2 Melengkapi dokumen aktifitas KOMDIS

Hasil wawancara dr. spesialis Formularium RSUA

Ada Ada

Bukti Aktivitas tugas KOMDIS Undangan Absensi Notulensi Rapat

Ada Ada Ada Ada belum

Bukti Penanganan Etik Bukti Komdis mengusulkan pelatihan untuk tenaga medis : Audit Medis Bukti komdis mengusulkan pelatihan untuk tenaga medis : ACLS Bukti komdis upaya pengembangan yanmed spesialistik

Pencapaian danLaporan2 Komdis Ada S.2.P.2 Unit Kerja Fungsional ( Kelompok SMF ) dibentuk dengan fungsi mengatur kegiatan profesi, koordinasi pengembangan staf dan pembinaan mutu pelayanan NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut 1 SMF Ada SMF Ada Di buat sekretaris SMF Dr. Enti SMF berfungsi penuh Berfungsi pe & Dr. Devi Ada SK Pembentukkan SMF Ada Pedoman pengorganisasian SMF & SK proses Mengatur Kegiatan Profesi sudah Usulan jwl jaga dokter konsulen (bedah & medis) sudah Mengkoordinasikan pengembangan Staf Medis belum Usulkan In house & Ex house trainning sudah refreshing keilmuan sudah Menjaga kwalitas pelayanan sesuai dengan SPM &proses Laporan kasus sulit Ada audit medis proses Monthly report proses Jadwal Rapat rutin proses Proker SMF Bedah proses proker SMF Medis proses

Skor 3

Mekanisme Kerja dokter RSUA Pola Ketenagaan dokter

2 Melengkapi Bukti aktivitas kegiatan SMF

Uraian tugas & Pembagian kerja di SMF Ada Bukti Aktivitas SMF

proses proses Ada Ada

notulen rapat SMF Bedah notulen rapat SMF Medis Bukti Pembagian SMF (notulen rapat)

3 Melakukan Evaluasi dan tindak lanjut

Ada Evaluasi dan Tindak Lanjut

Lengkapi pro

Evaluasi Proker SMF Bedah Evaluasi Proker SMF Medis

STANDAR III STAF & PIMPINAN S.3.P.1 Ada prosedur tentang seleksi dan penempatan semua staf medis kedalam unit kerja fungsional NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas 1 Menyusun Prosedur seleksi & penempatan Ada Prosedur seleksi & penempatan staf Proses staf medis Ada SK Direktur Belum Ada Rekomendasi KOMDIS Ada Ada SPO Kredensial Proses SPO Seleksi staf Medis baru Proses SPO Penempatan staf medis baru Proses SPO Orientasi staf medis baru Proses Pedoman orientasi karyawan baru, mutasi, dan pe Ada UU RI no 29 tahun 2004 tentang praktik kedokte Ada Mekanisme kerja dokter di RSUA Proses Peraturan Internal Staf Medis Ada Pola ketenagaan dokter Proses SPO Persyaratan dokter tamu merawat pasien Proses 2 Melengkapi Bukti Pelaksanaan seleksi &

Terdokumentasi

Ada

Koordinasi dengan SMF & KOMDIS

Di buat sekretaris SMF Dr. Enti & Dr. Devi

Koordinasi dengan SMF & KOMDIS


Rekomendasi Mengajukan SK SPO

Tindak Lanjut Tgg SK

Koordinasi dg Pan. Kredensial

Koordinasi dg Personalia

msh sebagian

Skor 2

penempatan staf medis

notulen rapat pan. Kredensial Surat lamaran /surat permohonan merawat/prak Surat direktur kpd komdis utk dilak tes seleksi st buku pemakaian ruangan hasil penilaian pan. Kredensial surat pernyataan mentaati HBL/MSBL Surat perjanjian ikatan kerja SK penerimaan & penempatan Surat rekomendasi tidak keberatan dari SMF yan laporan & daftar hadir orientasi dokter laporan hasil penilaian pan. Kredensial kpd direk

3 Melaksanakan evaluasi & tindak lanjut

Dilakukan evaluasi system pelaksanaannya Data – data yang masuk evaluasi & tindaklanjut Evaluasi Kinerja dokter (6bulan setelah diterima) Blanko evaluasi oleh pan. Kredensial Hasil evaluasi dilaporkan ke komdis hasil evaluasi diteruskan ke direktur

Proses Ada Ada Ada Ada Belum Ada Proses Belum Belum Ada Proses Belum Belum Belum Belum Belum

S.3.P.2 Ada proses dan mekanisme pemilihan dan penetapan dari pimpinan unit kerja fungsional NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas 1 Menyusun Mekanisme & Proses Pemilihan Ada Prosedurnya Ada Pimpinan SMF Ada SK Direktur Ada Ada Peran KOMDIS/ KOMDIS terlibat Ada Struktur Organisasi RS Ada SPO pemilihan & penetapan pimpinan SMF Ada Pedoman pengorganisasian SMF proses Struktur Organisasi SMF Ada SMF MEDIS Juklak pemilihan dan penetapan pimpinan SMF

proses

Koordinasi dg Personalia Koordinasi dg KOMDIS evaluasi DP3 pan kredensial dan etik dokter

Rekomendasi

Tindak Lanjut

Skor 3

Permohonan pengesahan ka SMF medis terpilih k Ada SK susunan org SMF Medis Ada SPO Pengaturan tugas anggota SMF proses SMF BEDAH Juklak pemilihan dan penetapan pimpinan SMF Permohonan pengesahan ka SMF BEDAH terpilih k SK susunan org SMF BEDAH SPO Pengaturan tugas anggota SMF

2 Melengkapi Bukti Pelaksanaan

Ada bukti pelaksanaannya

Proses ada ada Proses

Proses

Kumpulkan bukti (buat proses)

Undangan pemilihan ketua SMF& daftar hadir Berita acara pemilihan ketua SMF& notulensi

3 Melakasanakan Evaluasi & tindak lanjut

Notulensi Rapat Ada Evaluasi & tindak lanjut

Proses

Koordinasi dg KOMDIS & SMF


Rekomendasi Mengumpulkan bukti peran SMF (Rapat, Notulensi, Absensi) (sudah ada draft usulan dr SMF) Munculkan SMF dalam SPO/SPM (Daftar penyusun & kata pengantar)

Tindak Lanjut Di buat sekretaris SMF Dr. Enti & Dr. Devi

Evaluasi proses pemilihan ketua SMF

S.3.P.3 Staf medis berperan dalam membuat prosedur pelayanan NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan 1 Peran SMF dlm susun SPO Ada SPO Ada SK Direktur Ada Bukti Peran Staf Medis Laporan KOMDIS Hasil rapat SMF tercantum dlm daftar penyusun SPO Kebijakan membuat SPM/PK SPO Penyusunan SPM/PK SPM, PK & SK Bukti penyusunan SPM /PK Rapat komdis

Realitas Sudah Sudah Berperan besar Sudah Proses Proses Proses Proses ada ada ada


Skor 4

rapat SMF Usulan draf dari SMF Protap managerial pelayanan medis & SK protap managerial komdis & SK Evaluasi Audit medis Kasus sulit Kasus kematian

2 Melakukan Evaluasi & tindak lanjut

Ada Evaluasi & tindak lanjut

S.3.P.4 Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan dan ada rencana pelayanan NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan 1 Membuat Kebijakan ttg DPJP Ada SPO DPJP Ada DPJP Ada Rencana Pelayanan/berkas RM Ada SK Direktur Ada Penugasan DPJP oleh Ketua SMF ybs Kebijakan ttg DPJP

ada ada Proses Proses belum belum Proses ada Proses

Realitas belum ada Ada Ada Proses Belum Ada Ada

Kebijakan umum DPJP Rapat Komdis tentang DPJP Undangan Ada daftar hadir Ada notulensi Ada Kebijakan Direktur tentang : DPJP Proses Kewajiban DPJP beri info kpd px Ada Perumusan Form Clinical pathway & pendd px Ada Perumusan Form Rencana Pelayanan & pendd px Ada SK pemberlakuan Proses

Koordinasi dg KOMDIS Usulan Pemisahan SPM dan SPO

Rekomendasi yanmed

Tindak Lanjut

Skor 1

Rapat Pan RM ttg bentuk transfer informasi Pedoman DPJP



Ada belum Belum

S.3.P.5 DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan

NO Kegiatan / Program 1 Menyusun SOP Pelayanan Pasien


Kriteria Pelaksanaan

Realitas

Ada SPO Rencana Pely. Pasien Belum ada Ada Berkas RM / Informed Consent Ada Ada SK Direktur Belum ada Pola Oprasional DPJP Belum ada Pendidikan px oleh DPJP Belum ada Penjelasan Rencana Pelayanan oleh DPJP Belum ada Pelayanan Px oleh DPJP Belum ada Usulan Pan. RM ttg Form Clinical Pathway dan peAda Pemberlakuan Renc. Pely dan pendidikan px Belum ada


Rekomendasi buat yanmed Cari di SPM Depkes di RM

Tindak Lanjut

Skor 0

MINTA RM

pemberlakuan RM baru

Belum ada

Evaluasi pengisian Renc. Pely dan tindaklanjut Belum ada Evaluasi pengisian formulir PP oleh Pan. RM dan Belum ada

STANDAR IV FASILITAS & PERALATAN S.4.P.1 Tersedia ruangan pertemuan dan sarana komunikasi bagi staf medis untuk mendukung kelancaran tugas NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas 1 Menyediakan Ruang KOMDIS Ada Ruang Pertemuan memadai Ada

Rekomendasi

Tindak Lanjut

Skor 3

Papan nama angg. SMF Ruang antar SMF terpisah Papan pengumuman dg kegiatan Komdis Audio Visual Rapat ( Komp, LCD, TV, VCD, dll) Ada Sarana komunikasi Butuh Saluran Telp lgsg

Proses Belum Ada Proses Proses Proses

Kelengkapan ruang SMF Medis falsafah, Tujuan RS dlm pigura Proses Falsafah, tujuan Yanmed dlm pigura Proses Daftar inventaris Proses Buku2 produk komdis dan smf Proses Telp & juknis Proses Denah ruangan SMF Medis Proses Kelengkapan ruang Komdis falsafah, Tujuan RS dlm pigura Ada Falsafah, tujuan Yanmed dlm pigura Ada Teks Book : IPD, Anak, Obgyn, Bedah, Jurnal, dll Ada Papan pengumuman yang berisi jumlah kunjungan Ada Wifone & juknis Proses Aiphone & juknis Proses OHP & juknis Proses Faximile & juknis Proses LCD & juknis Proses buku pemakaian ruangan Ada lampu baca rontgen & juknis Proses Kulkas & juknis Ada Daftar inventaris Ada TV, AC & Juknis Ada Komputer, Printer & juknis Ada Denah ruangan Komdis Proses Kelengkapan ruang SMF Bedah

Mengadakan papan nama agt. SMF Ruang SMF dipisah saat di nilai

buat rambu

LCD masuk RAPB 2009 Saat di nilai Pinjam fax sekr. / fren RS

ambil di sekretariat

falsafah, Tujuan RS dlm pigura Falsafah, tujuan Yanmed dlm pigura Daftar inventaris

Proses Proses Proses

Buku2 produk komdis dan smf Denah ruangan SMF Bedah Telp & juknis

Proses Proses Proses

S.4.P.2 Tersedianya tenaga administrasi yang membantu kelancaran tugas KOMDIS dan Staf Medis NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas 1 Menyediakan Tenaga Adm KOMDIS Ada Tenaga Admin Purna Waktu dg Jumlah Ada cukup Ada SK Direktur Ada Ada Uraian Tugas Ada 2 Melakukan Evaluasi & tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Proses

Rekomendasi

Tindak Lanjut

4

Evaluasi Tugas tenaga Admin dg Koordinasi dg KOMDIS

STANDAR V KEBIJAKAN & PROSEDUR S.5.P.1 Ada kebijakan bahwa staf medis membantu pimpinan RS dalam proses perencanaan, pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan peralatan medis NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut 1 Menyusun kebijakan peran SMF dlm Ada Kebijakan Proses Tim RAPB perencanaan dan pengadaan alat medis Ada SK Direktur Ada Ada Dokumen Perencanaan RS / RAPB Ada sebagian di simpan arsip admin Ada Rapat - Rapat /peran SMF, Proses Di buat sekretaris SMF Dr. Enti & Dr. Devi Undangan Absensi Notulen rapat SPO Prcn & pengadaan fasilitas & alat medis Kebijakan proses prcn, p'adaan & pemanfaatan fasilitas/alat medis

Proses Proses Ada

Skor

Skor 4

SK Tim anggaran SK tim Pembelian RAPB 2008,2009

Ada Ada Ada

Pengusulan alat-alat medis dari smf bedah belum Pengusulan alat-alat medis dari smf medis belum Pengusulan alat-alat medis dari komdis Ada memutuskan alat mana yang sesuai dg permintaan Daftar bantuan alat kesehatan Ada Pengadaan alat meja & lampu operasi Ada alur proses juknis proses

2 Mengadakan evaluasi peran SMF


Proses

Melaksanakan evaluasi peran SMF

S.5.P.2 Ada panduan dan mekanisme untuk menangani masalah etik medis, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi 1 Menyusun kebijakan Panduan & Ada SK Direktur Ada minta sekretariat Mekanisme menangani masalah etik medis Ada Kebijakan Ada Ada Kodeki Ada sk pemberlakuan belum Ada Peraturan Perundangan Ada buku pedoman etik belum Ada Bukti rapat Ada Undangan kumpulkan data ttg maslh etik medis Absensi Notulensi Rapat Panduan penanganan etik medis RSUA proses SPO penyelesaian masalah etik medis proses alur penyelesaian masalah etik profesi medis proses Kode etik RSUA Ada Buku Kodeki & pedoman pelaksanaan Kodeki & SK Buku majelis kehormatan etik kedokteran MKEK & SK Buku Kodersi, Persi & SK

Di buat sekretaris SMF Dr. Enti & Dr. Devi Tindak Lanjut

Skor 1

Pedoman penanganan kasus etik profesi RSUA proses Laporan penanganan maslah etik profesi medis belum Panitia medico legal Ada penanganan kasus sulit belum

2 Mengadakan evaluasi panaduan & Mekanisme menangani masalah etik medis


Belum ada

Melaksanakan evaluasi Koordinasi dg KOMDIS dan Tim Audit Aktifkan peran Pan. Etik Medis

S.5.P.3 Ada kebijakan dan mekanisme untuk melakukan pengawasan, monitoring dan evaluasi penerapan standar profesi /standar pelayanan medis di RS NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut 1 Menyusun mekanisme monitoring dan evaluasi Ada SK Direktur Proses Mengajukan pada Direktur Di buat sekretaris penerapan SPM Ada Standar Profesi Ada dan KOMDIS SMF Dr. Enti & Dr. Devi Ada Mekanisme monitoring Belum Ada Ada Audit medis Belum Ada yang baru belum ada Ada Pertemuan Kasus sulit/Kematian Ada yang baru belum ada Ada Ronde besar SMF Belum Ada Ada Bukti rapat Belum Ada Undangan Absensi Notulensi Rapat SPO Pengawasan, Monitoring dan evaluasi SPM Proses SPO Presentasi Kasus sulit Proses SPO Weekly report Belum Ada laporan kasus sulit & kematian Belum Ada Refreshing keilmuan Ada Audit medis Ada SPO visite besar Belum Ada

Skor 3

Laporan hasil visite besar

2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut


Belum Ada Belum Ada

Melaksanakan evaluasi


S.5.P.4 Ada kebijakan tertulis tentang Persetujuan Tindakan medis (Informed Consent), di informasikan secara luas kepada semua tenaga medis, dilaksanakan dengan benar dan dilakukan peninjauan secara berkala

NO Kegiatan / Program 1 Format Informed Concent

Kriteria Pelaksanaan Ada Informed Consent Ada SK Direktur Edaran Direktur Jenderal Pelayanan medis Pedoman Informed Consent Pedoman persetujuan tindakan medis dirjen Yanmed Kebijakan persetujuan tindakan medis dari Komdis kebijakan persetujuan tindakan medis dari bagian RM Juklak penulisan IC dan daftar jenis tindakan medis yg hrs disertai I

Laporan dan evaluasi IC triwulan Pan. RM sosialisasi IC Laporan dan evaluasi IC triwulan UGD Buku pedoman penyelenggaraan RM

2 Melaksanakan sosialisasi ttg informed consent Ada bukti sosialisai Bukti Rapat Undangan Absensi Notulen Rapat 3 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut

Realitas Ada Proses Ada Proses Ada Proses Ada Proses Belum ada Ada Belum ada Proses Ada Ada

Belum ada

Rekomendasi

Tindak Lanjut

Skor 3

Mengajukan adanya SK pada Direktur minta rm


S.5.P.5 Ada kebijakan dan prosedur bahwa selama proses pelayanan medis berlangsung tenaga medis mencatat dengan lengkap, akurat, benar dalam dokumen RM untuk mempermudah komunikasi antar tenaga medis, menjaga kesinambungan pelayanan dan mencegah pengulangan pelayanan yang tidak efisien NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut 1 Membuat Kebijakan Informasi medis / Kebijakan umum RM Ada pencatatan medis Ada Prosedur Pencatatan medis Ada Koordinasi dg RM minta sur

Skor 3


Ada Berkas RM Ranap & Rajal Ada SK Direktur Ada Bukti Rapat Undangan Absensi Notulen Rapat

Ada Ada Belum ada

Kebijakan Pencatatan berkas RM SPO Pencatatan RM Kebijakan Pengisian Dokumen RM Kebijakan Keabsahan Dokumen RM

Ada proses Ada Ada

Ada Evaluasi & tindak lanjut Evaluasi angka KLPCM triwulan Laporan dan evaluasi KLPCM triwulan Pan RM

proses

minta Panitia RM/ineke

minta Panitia RM/ineke

Ada Ada

STANDAR VI PENGEMBANGAN STAF & PROGRAM PENDIDIKAN S.6.P.1 Ada analisis secara berkala tentang kebutuhan jenis pelayanan medis spesilalistik dalam rangka pengembangan pelayanan medis RS NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi 1 Membuat Analisis & Program pengembangan Ada Analisis & Program pengembgn/TOR Belum Ada Koordinasi de Admin & Personalia, Staf medis Ada SK Direktur Ada Yanmed Ada Rekomendasi Belum Ada Ada Bukti Rapat Belum Ada Undangan Belum Ada Absensi Notulen Rapat hasil analisa data keb. Jenis pelayanan medis spesialistik th…….. program Pengembangan staf dan pendidikan spesialistik Proposal pengembangan staf medis RSUA & rekomendasi direktur Kebijakan pengembangan staf dan program pendidikan spesialistik Master Plan Ada Pedoman penyelenggaraan pendidikan Ada

Tindak Lanjut

Skor 1


dan pelatihan Ada Evaluasi & tindak lanjut

Belum Ada


Laporan evaluasi pengembangan staf dan pendidikan spesialistik

S.6.P.2 Ada program pendidikan atau pelatihan spesialistik atau pendidikan berkelanjutan sesuai fungsi dan kebutuhan pelayanan RS NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi 1 Membuat Program atau pelatihan Spesialistik Ada Program pendidikan / TOR Ada, tetapi Koordinasi dg Adm, persnl dan tim diklat TOR Ada SK Direktur Ada belum Kumpulkan bukti rapat Ada SPO proses Ada Bukti Rapat Belum Ada Undangan Absensi Notulen Rapat

Tindak Lanjut

Skor 2

Pedoman penyelenggaraan pddk dan pelathn ada Program Diklat SDM th…………… ada Evaluasi Program diklat SDM th……….. Program kegiatan Diklat RSUA ada Program Diklat Medis th…………. proses Program pengembangan dan pendidikan tenaga medis 2009 RAPB th………….. ada SPO / Prosedur tetap Diklat RSUA proses Peraturan perjalanan dinas ada



Belum Ada


Laporan evaluasi proker diklat triwulan

STANDAR VII EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU S.7.P.1 Ada program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas 1 Melakukan kegiatan peningkatan mutu Ada program kegiatan peningkat an mutu yg bakuAda pelayanan medis Penerapan 7 Keselamatan Pasien/KKPRS Belum Ada

Rekomendasi

Tindak Lanjut

Skor 1

Penerapan Indikator klinis Ada Audit Medis Belum Ada Hasil Pelayanan medis Kepuasan pasien, dll Ada SPO Belum Ada Survei, Kuesioner Belum Ada SK Direktur Ada Bukti Rapat Belum Ada Undangan Absensi Notulen Rapat 2 Mengadakan evaluasi, tindak lanjut dan peny Ada Evaluasi, tindak lanjut & penyempurnaan berkala Belum Ada

S.7.P.2 Ada Tim Audit dengan pedoman kegiatannya NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan 1 Pembentukan Tim Audit Medis Terbentuknya Tim Audit Undangan, Absensi, Notulensi Rapat Pedoman Kegiatannya Uraian tugas SK PembentukanTim laporan kegiatan (3 kasus/tahun) Bukti Rapat (Undangan,Absensi & Notulen ) 2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut

Realitas Belum Ada

minta Humas Minta Pan mutu komdis/ Dr enti

Melaksanakan evaluasi & penyempurnaan secara berkala

Rekomendasi Usulan pan mutu ke Komdis dan Direks

Tindak Lanjut

Skor 0

Belum Ada Belum Ada Belum Ada Belum Ada Belum Ada Belum Ada


S.7.P.3 Indikator klinis dikumpulkan, diolah dan dianalisi untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi 1 Mengumpulkan data Indikator klisnis TOR ada

Tindak Lanjut

Skor 0


Pengumpulan data indikator klinis Angka infeksi luka operasi Dokumen analisis laporan Bukti Rapat (Undangan,Absensi & Notulen ) Ada Evaluasi & tindak lanjut

Proses Proses Belum Belum Belum

minta hasil komkep (feb09)

Belum


S.7.P.4 Diterapkan metoda dan tata laksana agar RS mampu melakukan evaluasi analisis, dan tindak lanjut dari kejadian tidak diharapkan (KTD) pada pasien NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut 1 Pembentukan Tim KTD untuk menerapkan Terbentuknya Tim KTD/KPPRS ada metode & tatalaksana KTD SK Direktur ada Uraian tugas ada Metoda & tata laksana KTD Belum Ada tunggu action TOR Metode Belum Ada Keputusan pengolahan data & hasil analisis Belum Ada

Skor 0

DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA FALSAFAH DAN TUJUAN S1P1 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

JENIS DOKUMEN Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK Falsafah, Tujuan & SK SPO Pembuatan SPM dan Prosedur Klinis SPO Penyusunan Buku SPM SPO Pemanfaatan SPM Notulensi Rapat Komdis tentang SPM Notulensi Rapat SMF Bedah Notulensi Rapat SMF Medis Bukti Pengusulan SPM dan Prosedur Klinis dari SMF Bedah Bukti Pengusulan SPM dan Prosedur Klinis dari SMF Medis Sosialisasi SPM dan Prosedur Klinis SPO Penetapan Kebijakan dan Prosedur Tetap Protap Managerial Komdis & SK Kebijakan Pelayanan Medis SPM Gigi Laporan Kasus sulit : Audit Medis Buku Pedoman Audit Medis Protap Managerial Pelayanan Medis & SK SPM IDI SPM RSUA PO SPM UNAIR SPM Gigi RS Hasan Sadikin Bandung SPM RSUD Dr. Sutomo Buku Acuan terapi syaraf, dalam, PDGI, PABI, Evaluasi Tindak lanjut

CEKLIST

KET

hijau

mutu & Gufron hijau lemari lemari

surat pemberlakuan dari sutomo di sek minta surat ke wtn,

4

DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

S2P1 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN KOMDIS JENIS DOKUMEN Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK Falsafah, Tujuan & SK Uraian jabatan Komdis Buku Pedoman Komdis Struktur Organisasi Komdis lama & SK Kep.Menkes RI tentang Medical Staf By Laws Peraturan Internal Hospital By Laws Peraturan Internal Medical staf By Laws Peraturan Internal Staf Medis Proker Komdis & TOR Proker Evaluasi Proker SPO Pemilihan Ketua Komdis Juklak Pemilihan Ketua Komdis Rapat Pemilihan Ketua Komdis SK Komdis Notulen Rapat Rutin (tersendiri / bendelan) SPO Pertemuan berkala Komdis / Rapat Pedoman Etik Profesi & Alur Pedoman Penanganan Etik Medis SPO Penyelesaian Masalah etik Medis Bukti Penanganan Etik Bukti Komdis mengusulkan pelatihan untuk tenaga medis : Audit Medis Bukti komdis mengusulkan pelatihan untuk tenaga medis : ACLS Bukti komdis upaya pengembangan yanmed spesialistik Laporan kasus sulit Refreshing keilmuan Protap Managerial Komdis & SK Kebijakan komdis Pedoman Pengelolaan Komdis Medico legal Pedoman Diklat Medis & SK Proker Diklat Medis Kebijakan Diklat Medis

CEKLIST

KET

hijau

hijau foto cp rap lap tahunan

Pan Etik & Kredensial

di kep

File Tersendiri SK Pan Komdis (INOS,Etik,RM,Kredensial,Farmasi) Buku Pedoman Pan Komdis (INOS,Etik,RM,Kredensial,Farmasi) Pedoman Pemantauan Higiene & Sanitasi Makanan,Minuman RSUA Pedoman dan hasil pemeriksaan mikrobiologi RSUA Proker & TOR Pan Komdis (INOS,Etik,RM,Kredensial,Farmasi) Notulen Rapat Pan Komdis (INOS,Etik,RM,Kredensial,Farmasi) Laporan & Evaluasi Indikator Klinik KLPCM Hasil wawancara dr. spesialis Formularium RSUA

4


S2P2 NO 1 2 3 4 5 6 7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

SMF JENIS DOKUMEN Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK Falsafah, Tujuan & SK Struktur Organisasi, Susunan pengurus, Urgas & SK SMF Pedoman pengorganisasian SMF & SK Bukti Pembagian SMF (notulen rapat) Mengatur Kegiatan Profesi Usulan jadwal jaga dokter konsulen (bedah & medis) per bulan Evaluasi & Tindak lanjut Mengkoordinasikan pengembangan Staf Medis Usulkan In house & Ex house trainning refreshing keilmuan Menjaga kwalitas pelayanan sesuai dengan SPM & Proklin Laporan kasus sulit audit medis Evaluasi & Tindak lanjut Weekly report Jadwal Rapat rutin notulen rapat SMF Bedah notulen rapat SMF Medis Proker SMF Bedah proker SMF Medis Evaluasi Proker SMF Bedah Evaluasi Proker SMF Medis Mekanisme Kerja dokter RSUA Pola Ketenagaan dokter

CEKLIST

KET

kuning

hijau merah

kuning

hijau hijau

ty mlg lmg

3


S3P1 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

15

STAF DAN PIMPINAN Seleksi dan penempatan staf medis ke SMF JENIS DOKUMEN Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK Falsafah, Tujuan & SK SPO Seleksi staf Medis baru SPO Penempatan staf medis baru SPO Orientasi staf medis baru Contoh form penerimaan Staf medis baru (Umum& Spesialis) Pedoman orientasi karyawan baru, mutasi, dan pejabat struktural baru UU RI no 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran Mekanisme kerja dokter di RSUA Peraturan Internal Staf Medis Pola ketenagaan dokter SPO Persyaratan dokter tamu merawat pasien Bukti Pelaksanaan SPO per staf medis Surat lamaran /surat permohonan merawat/praktek Surat direktur kpd komdis utk dilak tes seleksi staf medis baru buku pemakaian ruangan hasil penilaian pan. Kredensial surat pernyataan mentaati HBL/MSBL Surat perjanjian ikatan kerja SK penerimaan & penempatan laporan & daftar hadir orientasi dokter notulen rapat pan. Kredensial laporan hasil penilaian pan. Kredensial kpd direktur Surat rekomendasi tidak keberatan dari SMF yang bersangkutan evaluasi & tindaklanjut Evaluasi Kinerja dokter (6bulan setelah diterima) Blanko evaluasi oleh pan. Kredensial Hasil evaluasi dilaporkan ke komdis hasil evaluasi diteruskan ke direktur

CEKLIST

KET

merah

2


S3P2 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pemilihan, penetapan pimpinan SMF JENIS DOKUMEN Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK Falsafah, Tujuan & SK SPO pemilihan & penetapan pimpinan SMF Pedoman pengorganisasian SMF Struktur Organisasi SMF

1 2 3 4 5 6 7

SMF MEDIS Juklak pemilihan dan penetapan pimpinan SMF medis Undangan pemilihan ketua SMF medis & daftar hadir Berita acara pemilihan ketua SMF Medis & notulensi Permohonan pengesahan ka SMF medis terpilih kpd direktur dr komdis SK susunan org SMF Medis SPO Pengaturan tugas anggota SMF Evaluasi proses pemilihan ketua SMF Medis

1 2 3 4 5 6 7

SMF BEDAH Juklak pemilihan dan penetapan pimpinan SMF BEDAH Undangan pemilihan ketua SMF BEDAH & daftar hadir Berita acara pemilihan ketua SMF BEDAH & notulensi Permohonan pengesahan ka SMF BEDAH terpilih kpd direktur dr komdis SK susunan org SMF BEDAH SPO Pengaturan tugas anggota SMF Evaluasi proses pemilihan ketua SMF BEDAH

CEKLIST

KET

kuning hijau

hijau

3


S3P3 NO 1 2 3 4 5 6 7

SMF Membuat prosedur pelayanan JENIS DOKUMEN Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK Falsafah, Tujuan & SK Kebijakan membuat SPM/PK SPO Penyusunan SPM/PK SPM, PK & SK Bukti penyusunan SPM /PK Rapat komdis rapat SMF Usulan draf dari SMF 8 Protap managerial pelayanan medis & SK 9 protap managerial komdis & SK 10 Evaluasi Audit medis Kasus sulit Kasus kematian 11 Tindaklanjut 12 13 14 15

CEKLIST

KET

minta rm

3


S3P4 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

DPJP JENIS DOKUMEN Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK Falsafah, Tujuan & SK Panduan nasional KPRS Depkes & SK / Kebijakan umum DPJP Buku pedoman KPRS RSUA SK Pan. KPRS RSUA / SK DPJP Struktur Organisasi KPRS Uraian jabatan KPRS Sosialisasi KPRS TOR Diklat KPRS Rapat Komdis tentang DPJP Undangan daftar hadir notulensi Kebijakan Direktur tentang : DPJP Rencana Pelayanan oleh DPJP Kewajiban DPJP beri info kpd px Perumusan Form Clinical pathway & pendd px Perumusan Form Rencana Pelayanan & pendd px SK pemberlakuan SPO & Kebijakan KPRS Bentuk Transfer Informasi KPRS Rapat Pan RM ttg bentuk transfer informasi

CEKLIST

KET

belum

Kebijakan umum DPJP Pedoman DPJP SK DPJP SPO DPJP

1

50


S3P5 DPJP Menjelaskan dg lkp & bnr Rencana & hasl pely & KTD NO JENIS DOKUMEN 1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK Falsafah, Tujuan & SK Kebijakan dan SPO KPRS Pola Oprasional DPJP Pendidikan px oleh DPJP Penjelasan Rencana Pelayanan oleh DPJP Pelayanan Px oleh DPJP 2 Usulan Pan. RM ttg Form Clinical Pathway dan pendidikan px 3 Pemberlakuan Renc. Pely dan pendidikan px 4 Evaluasi pengisian Renc. Pely dan tindaklanjut 5 Evaluasi pengisian formulir PP oleh Pan. RM dan tindaklanjut 6 Berkas RM

CEKLIST

KET

0


S4P1 Ruangan & Sarana komunikasi ruang KM NO JENIS DOKUMEN Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK Falsafah, Tujuan & SK 1 Kelengkapan ruang SMF Medis falsafah, Tujuan RS dlm pigura Falsafah, tujuan Yanmed dlm pigura Daftar inventaris Buku2 produk komdis dan smf Telp & juknis Denah ruangan SMF Medis 2 Kelengkapan ruang Komdis falsafah, Tujuan RS dlm pigura Falsafah, tujuan Yanmed dlm pigura Teks Book : IPD, Anak, Obgyn, Bedah, Jurnal, dll Papan pengumuman yang berisi jumlah kunjungan, ssn org. komdis Wifone & juknis Aiphone & juknis OHP & juknis Faximile & juknis LCD & juknis buku pemakaian ruangan lampu baca rontgen & juknis Kulkas & juknis Daftar inventaris TV, AC & Juknis Komputer, Printer & juknis Denah ruangan Komdis 3 Kelengkapan ruang SMF Bedah Kelengkapan ruang SMF Medis falsafah, Tujuan RS dlm pigura Falsafah, tujuan Yanmed dlm pigura Daftar inventaris Buku2 produk komdis dan smf Denah ruangan SMF Bedah Telp & juknis

CEKLIST

KET

pinjam belum

belum

buat

3 S4P2 NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Tenaga Administrasi Komdis JENIS DOKUMEN Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK Falsafah, Tujuan & SK SK pengangkatan tenaga administrasi Uraian tugas Beban kerja tenaga admin evaluasi

CEKLIST

belum

KET

9 10

4


S5P1 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Perencanaan, Pengadaan, Pemanfaatan alat/fasilitas JENIS DOKUMEN Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK Falsafah, Tujuan & SK SPO Perencanaan & pengadaan fasilitas & alat medis Kebijakan proses perencanaan, pengadaan & pemanfaatan fasilitas/ alat medis SK Tim anggaran SK tim Pembelian

CEKLIST

KET

RAPB 2008,2009 Pengusulan alat-alat medis dari smf bedah Pengusulan alat-alat medis dari smf medis Pengusulan alat-alat medis dari komdis memutuskan alat mana yang sesuai dg permintaan Daftar bantuan alat kesehatan Pengadaan alat ……………

alur juknis evaluasi

S5P2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Penanganan masalah etik medis Panduan penanganan etik medis RSUA SPO penyelesaian masalah etik medis alur penyelesaian masalah etik profesi medis Kode etik RSUA Buku Kodeki & pedoman pelaksanaan Kodeki & SK Buku majelis kehormatan etik kedokteran MKEK & SK Buku Kodersi, Persi & SK Pedoman penanganan kasus etik profesi RSUA Laporan penanganan maslah etik profesi medis Panitia medico legal penanganan kasus sulit

S5P3 1 2 3 4 5 6

Pengawasan, monitoring, evaluasi SPM SPO Pengawasan, Monitoring dan evaluasi SPM SPO Presentasi Kasus sulit SPO Weekly report laporan kasus sulit & kematian Refreshing keilmuan Audit medis

4

hijau

hijau blm blm 1

h

7 SPO visite besar 8 Laporan hasil visite besar 9 10 11 12 13 14 15 16 DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

S5P4 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

INFORMED CONSENT

S5P5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pencatatan Dokumen RM Kebijakan Pencatatan berkas RM SPO Pencatatan RM Kebijakan Pengisian Dokumen RM Kebijakan Keabsahan Dokumen RM Evaluasi angka KLPCM triwulan Laporan dan evaluasi KLPCM triwulan Pan RM

JENIS DOKUMEN Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK Falsafah, Tujuan & SK Pedoman persetujuan tindakan medis dirjen Yanmed Kebijakan persetujuan tindakan medis dari Komdis kebijakan persetujuan tindakan medis dari bagian RM Juklak penulisan IC dan daftar jenis tindakan medis yg hrs disertai IC Laporan dan evaluasi IC triwulan Pan. RM sosialisasi IC Laporan dan evaluasi IC triwulan UGD Buku pedoman penyelenggaraan RM

3

CEKLIST

h b

KET

ajukan sk buat

h

3

3


S6P1 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kebutuhan Jenis pelayanan medis spesialistik JENIS DOKUMEN Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK Falsafah, Tujuan & SK hasil analisa data keb. Jenis pelayanan medis spesialistik th…….. program Pengembangan staf dan pendidikan spesialistik Proposal pengembangan staf medis RSUA & rekomendasi direktur Laporan evaluasi pengembangan staf dan pendidikan spesialistik Kebijakan pengembangan staf dan program pendidikan spesialistik Master Plan Notulensi Rapat masterplan Pedoman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan

S6P2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Pendidikan Spesialistik Pedoman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan Program Diklat SDM th…………… Evaluasi Program diklat SDM th……….. Program kegiatan Diklat RSUA Program Diklat Medis th…………. Program pengembangan dan pendidikan tenaga medis 2009 Laporan evaluasi proker diklat triwulan RAPB th………….. Program Diklat Keperawatan th……………. SPO / Prosedur tetap Diklat RSUA Peraturan perjalanan dinas

CEKLIST

KET

1

minta novi

pelat pan. Komdis pelat kprs pelatihan smf

3


S7P1 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Peningkatan mutu Yanmed JENIS DOKUMEN Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK Falsafah, Tujuan & SK Proker Pan. Peningkatan mutu RSUA TOR proker Pan Mutu RSUA Evaluasi proker pan. Mutu RSUA proker Pan. Peningkatan mutu Yanmed TOR proker Pan Mutu Yanmed Evaluasi proker pan. Mutu Yanmed Evaluasi angket UGD triwulan Buku pedoman upaya peningkatan mutu yan RS, Depkes 1994 Indikator kinerja RS, Depkes 2005 SPO, TOR, Hasil evaluasi Visite besar TOR evaluasi kepuasan pasien Hasil evaluasi kepuasan px th……….. Hasil analisa angket kepuasan px bl………….. Penelitian ……….. Laporan kematian & kasus sulit Audit medis refreshing keilmuan Proker bidang yanmed TOR proker bidang yanmed Indikator klinis triwulan Notulensi bidang yanmed Evaluasi kunjungan poli Spesialis, operasi, Unit RI

S7P2 Audit Medis Pedoman Audit medis di RS menkes & SK Pedoman Audit medis pan. Mutu yanmed RSUA & SK Struktur Org Tim audit & Urgas & SK Proker Tim Audit medis laporan kasus kematian & kasus sulit Audit Medis penegakkan diagnosa ………. hasil audit medis Pelaksanaan audit medis

CEKLIST

KET

belum

1

juklak audit medis notulensi rapat tim audit medis


S7P3 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Indikator Klinis

S7P4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Metode dan Tatalaksana KTD Penapan metode analisa KTD & SK TOR KTD HFMEA salah pemberian cairan/obat hFMEA salah transfusi Buku pedoman pelaporan IKP KKPRS SPO Pemberlakuan Buku saku sbg sistem pencatatan, pelaporan IKP RSUA Deklarasi dan Diklat program KPRS RSI & daftar hadir SK panitia lengkap KPRS Buku panduan keselamatan pasien RSUA Struktur Org. komite KPRS RSUA sosialisasi hasil analisa IKP laporan IKP unit rawat inap Proker komite KPRS RSUA

JENIS DOKUMEN Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK Falsafah, Tujuan & SK Buku petunjuk pelaksanaan indikator mutu Yan RS, Depkes TOR Indikator klinik Pelaporan, analisa, rekomendasi dan rencana tindaklanjut indikator Klk Rekomendasi direktur Evaluasi dan tindaklanjut Data dasar Indikator Klinik dan AIRS dari Bid. Kep Data dasar Indikator Klinik (angka KPPGD) dari UGD Data dasar Indikator Klinik (angka KLPCM) dari RM triwulan Indikator Klinis triwulan Menentukan Trend / kecenderungan

CEKLIST

KET

19 20


NO JENIS DOKUMEN 1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK 2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK 3 Falsafah, Tujuan & SK 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

CEKLIST

KET

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50


NO JENIS DOKUMEN 1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK 2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK 3 Falsafah, Tujuan & SK 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

CEKLIST

KET

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50


NO JENIS DOKUMEN 1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK 2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK 3 Falsafah, Tujuan & SK 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

CEKLIST

KET

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50


NO JENIS DOKUMEN 1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK 2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK 3 Falsafah, Tujuan & SK 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

CEKLIST

KET

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

berlakuan dari sutomo di sek

lap tahunan

27

rm

analisa pelay & dokter penagjuan dr anak

42

45

EVALUASI KEGIATAN POKJA YANMED RUAMAH SAKIT UMUM 'AISYIYAH PONOROGO STANDAR 1 : FALSAFAH DAN TUJUAN S.1.P.1 Pelayanan medis diberikan berdasarkan Standar Profesi / Standar Pelayanan Medis yang ditetapkan pimpinan RS NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Sudah Proses 1 Menyusun Falsafah, tujuan, Visi – Misi dan Terbentuk Falsafah, tujuan, Visi – Misi Motto Yanmed (RS Ada) dan Motto Yanmed Undangan Absensi Notulen Rapat Belum Ada SK pemberlakuan Sosialisasi karyawan Belum Melakukan sosialisasi Ada kumpulkan data proses aktifitas 2 Standar Pelayanan Medis SPM meliputi semua pelayanan Medis SPM Bedah & THT Ada (Undangan,Absensi & Notulen ) SPM Anak Ada SPM Syaraf & Mata Ada SPM Dalam & Jantung Ada SPM Paru & Obgyn Ada Sudah Ada SK pemberlakuan Sosialisasi ke anggota SMF 3 Melaksanakan Sosialisasi SPM Sudah Ada bukti Aktifitas Belum minta sektrs smf Undangan Belum Notulen Belum Absensi Belum Koordinasi dgn KOMDIS 4 Melaksanakan Evaluasi thd SPM / SPO Ada Evaluasi Belum Koor dg Tim Audit Medis Audit medis Belum SPM & Prosedur Klinis Belum

LENGKAP BAHAN ADA, BELUM KIRIM PROSES, TGG SK NO ACTION

Tindak Lanjut Tunggu SK

minta sektrs smf

Skor 4

tindak lanjut

Belum

STANDAR II ADMINISTRASI & PENGELOLAAN S.2.P.1 KOMDIS dibentuk dengan fungsi merumuskan standar profesi/standar pelayanan medis, menangani masalah etik medis dan meningkatkan mutu tenaga medis di RS NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut 1 Komite Medis Ada KOMDIS Ada Ada SK Direktur Ada Uraian tugasnya Ada Pedoman pengelolaan Komdis SPO Managerial Ada SPO Komdis Kebijakan Komdis Fungsi Komdis & Juklak Berfungsi kumpulkan data aktifitas KOMDIS susun SPM Menangani masalah etis medis Pedoman etis medis Meningkatkan mutu tenaga medis Ada

Skor 3

Kebijakan diklat medis

2 Melengkapi dokumen aktifitas KOMDIS

Bukti Aktivitas tugas KOMDIS Ada Undangan Absensi Notulensi Rapat Pencapaian danLaporan2 Komdis Ada S.2.P.2 Unit Kerja Fungsional ( Kelompok SMF ) dibentuk dengan fungsi mengatur kegiatan profesi, koordinasi pengembangan staf dan pembinaan mutu pelayanan NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut 1 SMF Ada SMF Ada SMF berfungsi penuh Berfungsi Ada SK Pembentukkan SMF Ada Uraian tugas & Pembagian kerja di SMF Ada 2 Melengkapi Bukti aktivitas kegiatan SMF Ada Bukti Aktivitas SMF Ada Koordinasi dengan SMF & Di buat sekretaris SMF Dr. Enti

Skor 2

3 Melakukan Evaluasi dan tindak lanjut

Ada Evaluasi dan Tindak Lanjut

STANDAR III STAF & PIMPINAN S.3.P.1 Ada prosedur tentang seleksi dan penempatan semua staf medis kedalam unit kerja fungsional NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan 1 Menyusun Prosedur seleksi & penempatan staf Ada Prosedur seleksi & penempatan staf medis Ada SK Direktur Ada Rekomendasi KOMDIS Ada SPO Kredensial 2 Melengkapi Bukti Pelaksanaan seleksi & penempatan staf medis 3 Melaksanakan evaluasi & tindak lanjut

Terdokumentasi Dilakukan evaluasi system pelaksanaannya Data – data yang masuk

S.3.P.2 Ada proses dan mekanisme pemilihan dan penetapan dari pimpinan unit kerja fungsional NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan 1 Menyusun Mekanisme & Proses Pemilihan Ada Prosedurnya Pimpinan SMF Ada SK Direktur Ada Peran KOMDIS/ KOMDIS terlibat Struktur Organisasi RS 2 Melengkapi Bukti Pelaksanaan

3 Melakasanakan Evaluasi & tindak lanjut

Ada bukti pelaksanaannya Undangan Absensi Notulensi Rapat Ada Evaluasi & tindak lanjut

KOMDIS Lengkapi p Koordinasi dengan SMF & KOMDIS

Realitas Rekomendasi Proses Mengajukan SK SPO Belum Ada Proses Koordinasi dg Pan. Kredensial

& Dr. Devi Di buat sekretaris SMF Dr. Enti & Dr. Devi

Tindak Lanjut Tgg SK

Ada

Koordinasi dg Personalia

msh sebagian

Proses

Koordinasi dg Personalia Koordinasi dg KOMDIS evaluasi DP3 dokter

pan kredensial dan etik

Realitas Ada Ada Ada Ada Proses

Proses

Rekomendasi

Tindak Lanjut

Skor 2

Skor 2

Kumpulkan bukti (buat proses)

Koordinasi dg KOMDIS & SMF



S.3.P.3 Staf medis berperan dalam membuat prosedur pelayanan NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan 1 Peran SMF dlm susun SPO Ada SPO Ada SK Direktur Ada Bukti Peran Staf Medis Laporan KOMDIS Hasil rapat SMF tercantum dlm daftar penyusun SPO 2 Melakukan Evaluasi & tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut

Realitas Sudah Sudah Berpera nSudah besar Proses Proses Proses

S.3.P.4 Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan dan ada rencana pelayanan NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan 1 Membuat Kebijakan ttg DPJP Ada SPO DPJP Ada DPJP Ada Rencana Pelayanan/berkas RM Ada SK Direktur Ada Penugasan DPJP oleh Ketua SMF ybs Kebijakan ttg DPJP 2 Melakukan Evaluasi & tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut

Realitas belum ada yanmed Ada Ada Proses Belum Ada Belum

Rekomendasi Mengumpulkan bukti peran SMF (Rapat, Notulensi, Absensi) (sudah ada draft usulan dr SMF) Munculkan SMF dalam SPO/SPM (Daftar penyusun & kata pengantar)

Tindak Lanjut Di buat sekretaris SMF Dr. Enti & Dr. Devi

Skor 4

Koordinasi dg KOMDIS Usulan Pemisahan SPM dan SPO Rekomendasi

Tindak Lanjut

Skor 0

S.3.P.5 DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan

NO Kegiatan / Program 1 Menyusun SOP Pelayanan Pasien


Kriteria Pelaksanaan

Realitas

Rekomendasi

Ada SPO Rencana Pely. Pasien Ada Berkas RM / Informed Consent Ada SK Direktur

Belum ada buat yanmed


Belum ada

Ada Belum ada

Cari di SPM Depkes di RM

Tindak Lanjut

Skor 0

MINTA RM

STANDAR IV FASILITAS & PERALATAN S.4.P.1 Tersedia ruangan pertemuan dan sarana komunikasi bagi staf medis untuk mendukung kelancaran tugas NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi 1 Menyediakan Ruang KOMDIS Ada Ruang Pertemuan memadai Ada Papan nama angg. SMF Proses Mengadakan papan nama agt. SMF Ruang antar SMF terpisah Belum Ruang SMF dipisah saat di nilai Papan pengumuman dg kegiatan Komdis Ada Audio Visual Rapat ( Komp, LCD, TV, VCD, dll) Proses LCD masuk RAPB 2009 Ada Sarana komunikasi Proses Saat di nilai Proses Butuh Saluran Telp lgsg Pinjam fax sekr. / fren RS S.4.P.2 Tersedianya tenaga administrasi yang membantu kelancaran tugas KOMDIS dan Staf Medis NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan 1 Menyediakan Tenaga Adm KOMDIS Ada Tenaga Admin Purna Waktu dg Jumlah cukup Ada SK Direktur Ada Uraian Tugas 2 Melakukan Evaluasi & tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut

Realitas Ada Ada Ada Proses

Tindak Lanjut

Skor 2

buat rambu

ambil di sekretariat

Rekomendasi

Tindak Lanjut

Skor 4

Evaluasi Tugas tenaga Admin dg Koordinasi dg KOMDIS

STANDAR V KEBIJAKAN & PROSEDUR S.5.P.1 Ada kebijakan bahwa staf medis membantu pimpinan RS dalam proses perencanaan, pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan peralatan medis NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi 1 Menyusun kebijakan peran SMF dlm Ada Kebijakan Proses Tim RAPB perencanaan dan pengadaan alat medis Ada SK Direktur Ada Ada Dokumen Perencanaan RS / RAPB Ada sebagian di simpan arsip admin Ada Rapat - Rapat /peran SMF, Proses Di buat sekretaris SMF Dr. Enti & Dr. Devi Undangan Absensi Notulen rapat

Tindak Lanjut

Skor 2

2 Mengadakan evaluasi peran SMF


Proses

Melaksanakan evaluasi peran SMF

S.5.P.2 Ada panduan dan mekanisme untuk menangani masalah etik medis, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi 1 Menyusun kebijakan Panduan & Mekanisme Ada SK Direktur Ada minta sekretariat menangani masalah etik medis Ada Kebijakan Ada Ada Kodeki Ada sk pemberlakuan belum Ada Peraturan Perundangan Ada buku pedoman etik belum Ada Bukti rapat Belum bekerja Undangan kumpulkan data ttg maslh etik medis Absensi Notulensi Rapat 2 Mengadakan evaluasi panaduan & Mekanisme Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum ada Melaksanakan evaluasi menangani masalah etik medis Koordinasi dg KOMDIS dan Tim Audit Aktifkan peran Pan. Etik Medis

Di buat sekretaris SMF Dr. Enti & Dr. Devi Tindak Lanjut

S.5.P.3 Ada kebijakan dan mekanisme untuk melakukan pengawasan, monitoring dan evaluasi penerapan standar profesi /standar pelayanan medis di RS NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut 1 Menyusun mekanisme monitoring dan evaluasi Ada SK Direktur Proses Mengajukan pada Direktur Di buat sekretaris penerapan SPM Ada Standar Profesi Ada dan KOMDIS SMF Dr. Enti & Dr. Devi Ada Mekanisme monitoring Belum Ada Ada Audit medis Belum Ada yang baru belum ada Ada Pertemuan Kasus sulit/Kematian Ada yang baru belum ada Ada Ronde besar SMF Belum Ada Ada Bukti rapat Belum Ada Undangan Absensi Notulensi Rapat Ada evaluasi Belum Ada

Skor 1

Skor 3



Belum Ada Melaksanakan evaluasi


S.5.P.4 Ada kebijakan tertulis tentang Persetujuan Tindakan medis (Informed Consent), di informasikan secara luas kepada semua tenaga medis, dilaksanakan dengan benar dan dilakukan peninjauan secara berkala

NO Kegiatan / Program 1 Format Informed Concent

2 Melaksanakan sosialisasi ttg informed consent


Kriteria Pelaksanaan Ada Informed Consent Ada SK Direktur Edaran Direktur Jenderal Pelayanan medis Pedoman Informed Consent Ada bukti sosialisai Bukti Rapat Undangan Absensi Notulen Rapat Ada Evaluasi & tindak lanjut

Realitas Rekomendasi Ada Proses Ada Proses Mengajukan adanya SK pada Direktur Ada Ada

Tindak Lanjut

Skor 3

minta rm

minta RM minta RM/komdis

Belum ada Melaksanakan evaluasi

S.5.P.5 Ada kebijakan dan prosedur bahwa selama proses pelayanan medis berlangsung tenaga medis mencatat dengan lengkap, akurat, benar dalam dokumen RM untuk mempermudah komunikasi antar tenaga medis, menjaga kesinambungan pelayanan dan mencegah pengulangan pelayanan yang tidak efisien NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut 1 Membuat Kebijakan Informasi medis / pencatatan Kebijakan umum RM Ada medis Ada Prosedur Pencatatan medis Ada Koordinasi dg RM minta sur Ada Berkas RM Ranap & Rajal Ada Ada SK Direktur Ada Ada Bukti Rapat Belum ada minta Panitia RM/ineke Undangan Absensi Notulen Rapat 2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut belum ada minta Panitia RM/ineke

Skor 3

STANDAR VI PENGEMBANGAN STAF & PROGRAM PENDIDIKAN S.6.P.1 Ada analisis secara berkala tentang kebutuhan jenis pelayanan medis spesilalistik dalam rangka pengembangan pelayanan medis RS NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi 1 Membuat Analisis & Program pengembangan Ada Analisis & Program pengembgn/TOR Belum Ada Koordinasi de Admin & Personalia, Staf medis Ada SK Direktur Ada Yanmed Ada Rekomendasi Belum Ada Ada Bukti Rapat Belum Ada Undangan Belum Ada Absensi Notulen Rapat 2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum Ada Melaksanakan evaluasi

S.6.P.2 Ada program pendidikan atau pelatihan spesialistik atau pendidikan berkelanjutan sesuai fungsi dan kebutuhan pelayanan RS NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi 1 Membuat Program atau pelatihan Spesialistik Ada Program pendidikan / TOR Ada, Koordinasi dg Adm, persnl dan tim diklat tetapi Ada SK Direktur Ada Kumpulkan bukti rapat TOR Ada SPO Belum Ada belum Ada Bukti Rapat Belum Ada Undangan Absensi Notulen Rapat 2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum Ada Melaksanakan evaluasi STANDAR VII EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU S.7.P.1 Ada program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan

Realitas

Rekomendasi

Tindak Lanjut

Skor 1

Tindak Lanjut

Skor 2

Tindak Lanjut

Skor

1 Melakukan kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis Ada program kegiatan peningkatan mutu yg baku Ada Penerapan 7 Keselamatan Pasien/KKPRS Belum Ada Penerapan Indikator klinis Ada Audit Medis Belum Ada Hasil Pelayanan medis Kepuasan pasien, dll Ada minta Humas SPO Belum Ada Minta Pan mutu komdis/ Dr enti Survei, Kuesioner Belum Ada SK Direktur Ada Bukti Rapat Belum Ada Undangan Absensi Notulen Rapat 2 Mengadakan evaluasi, tindak lanjut dan penyempurn Ada Evaluasi, tindak lanjut & penyempurnaan berkalaBelum Ada Melaksanakan evaluasi & penyempurnaan secara berkala

S.7.P.2 Ada Tim Audit dengan pedoman kegiatannya NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan 1 Pembentukan Tim Audit Medis Terbentuknya Tim Audit Undangan, Absensi, Notulensi Rapat Pedoman Kegiatannya Uraian tugas SK PembentukanTim laporan kegiatan (3 kasus/tahun) Bukti Rapat (Undangan,Absensi & Notulen ) 2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut

Realitas Rekomendasi Belum Ada Usulan pan mutu ke Komdis dan Direksi

Tindak Lanjut

1

Skor 0

Belum Ada Belum Ada Belum Ada Belum Ada Belum Ada Belum Ada Melaksanakan evaluasi

S.7.P.3 Indikator klinis dikumpulkan, diolah dan dianalisi untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas

Rekomendasi

Tindak Lanjut

Skor

1 Mengumpulkan data Indikator klisnis


TOR Pengumpulan data indikator klinis Angka infeksi luka operasi Dokumen analisis laporan Bukti Rapat (Undangan,Absensi & Notulen ) Ada Evaluasi & tindak lanjut

ada Proses Proses Belum Belum Belum Belum

0 minta hasil komkep (feb09)


S.7.P.4 Diterapkan metoda dan tata laksana agar RS mampu melakukan evaluasi analisis, dan tindak lanjut dari kejadian tidak diharapkan (KTD) pada pasien NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut 1 Pembentukan Tim KTD untuk menerapkan metode & Terbentuknya Tim KTD/KPPRS ada SK Direktur ada Uraian tugas ada Metoda & tata laksana KTD Belum Ada tunggu action TOR Metode Belum Ada Keputusan pengolahan data & hasil analisis Belum Ada

Skor 0

Evaluasi Pokja Yanmed 4 Baru

Recommend Documents