KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT WIYUNG SEJAHTERA SURABA SU RABAY YA No. ................................................. tentang PENGUKURAN DAN EVALUASI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT WIYUNG SEJAHTERA SURABAYA KEPALA RUMAH SAKIT WIYUNG SEJAHTERA SURABAYA
Meni Menimb mban ang g
: a.
b. c.
d.
e.
Meng Mengin inga gatt
: (. . . +. 2. 0.
3.
bahw bahwaa kes kesel elam amat atan an pasi pasien en meru merupa paka kan n sua suatu tu sist sistem em yang yang bert bertuj ujua uan n untuk untuk mencegah mencegah terjadinya terjadinya cedera yang disebabkan disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang yang seha seharu rusn snya ya diam diambi bill sehin sehingg ggaa asuha asuhan n pasi pasien en di ruma rumah h sakit sakit menjadi aman; bahwa pelaksanaan program keselamatan pasien wajib dilaksanakan di rumah sakit; bahwa bahwa salah salah satu satu progra program m dasar dasar keselam keselamatan atan pasie pasien n adalah adalah menek menekan/ an/ menurunkan insiden keselamatan pasien berupa KPC, entinel, K!", K#C, dan K!C; bahwa bahwa terlaksa terlaksanan nanya ya progra program m proakti proakti$$ berupa berupa identi$ identi$ika ikasi si ini dan meminimalkan insiden diperlukan tata kelola insiden keselamatan pasien di rumah sakit; bahwa bahwa untuk untuk kepent kepenting ingan an tersebu tersebut, t, maka maka perlu dite ditetap tapkan kan Pandua Panduan n Pencatatan dan Pelaporan %nsiden Keselamatan Pasien di & 'iyung ejahtera urabaya. )nda )ndang ng*) *)nd ndan ang g &epu &epubl blik ik %ndo %ndone nesia sia #omo #omorr ++ tahu tahun n -- -- tent tentan ang g &umah akit; )ndang )ndang*)n *)ndan dang g &epubli &epublik k %ndones %ndonesia ia #omor #omor 0 tahun tahun -- -- tentang tentang Kesehatan; Kepu Keputu tusan san Ment Menter erii Kese Keseha hata tan n #o. #o. (/ (/Me Menk nkes/ es/K K/%% /%%/ /---1 1 tent tentan ang g tandar Pelayanan Minimal rumah akit; Peratu Peraturan ran Menter Menterii Kesehatan Kesehatan #o. #o. 00 !ahu !ahun n -(0 tentan tentang g Keselamat Keselamatan an dan Kesehatan Kerja &umah akit; Peratu Peraturan ran Menteri Menteri Keseha Kesehatan tan #o. (( (( !ahu !ahun n -(3 tentan tentang g Keselamat Keselamatan an Pasien; 4uku 4uku Pedoma Pedoman n )pay )payaa Peni Pening ngka kata tan n Mutu Mutu Pelaya Pelayana nan n &uma &umah h aki akitt 5Kon 5Konse sep p "asa "asarr dan dan Prin Prinsi sip6 p6 "epa "epart rtem emen en Kese Keseha hata tan n &epu &epubl blik ik %ndonesia, %ndonesia, "irektorat "irektorat 7enderal 7enderal Pelayanan Pelayanan Medik, Medik, "irektorat "irektorat &umah akit Khusus dan wasta tahun (+. Ped Pedoman oman Pela Pelapo pora ran n %nsi %nsid den Kese Kesela lam matan atan Pasi Pasien en 5%KP 5%KP66 Komit omitee Keselamatan Pasien &umah akit -(2.
MEMUTUSKAN
Menetapkan Pert ertama Kedua
Ketiga
Keem Keempa patt
Kelima Keenam
: Memberlakukan pa panduan e8alu aluasi dan pe pengukuran bu budaya aya ke kesela elamatan tan pasien. : emua insiden di rumah sakit wajib segera ditindak lanjuti 5dicegah/di 5dicegah/ditangan tangani6 i6 untuk untuk mengurangi mengurangi dampak atau akibat yang tidak diharapkan : emua kejadi adian insiden harus rus dilaporkan seca ecara tertulis pada $or $ormulir internal insiden dalam waktu maksimal 9+ jam dengan diketahui oleh atasan langsung, dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien serta dilakukan re* grading oleh Komite Keselamatan Pasien : asil asil tin tindak dak lan lanju jutt dar darii ins insid iden en diten itentu tuka kan n ber berda dasa sark rkan an grad gradin ing g ris risik iko o insiden yaitu berupa in8estigasi sederhana yang dilakukan oleh unit dan hasilnya dilaporkan kepada komite keselamatan pasien. %n8estigasi komprehensi$ dilakukan oleh Komite Keselamatan Pasiendan unit terkait : asil an analisa dan re rekomend endasi dar darii in insid siden ya yang te terjadi di dilapo aporkan kepa epada Komite Keselamatan Pasien ksternal :
7<!&< "%&K!)&
dr.ko 'ahyu
BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr B Bel elak akan ang g
Kurangnya Kurangnya kemanan dan sistem sistem yang baik merupakan merupakan masalah yang dihadapi dihadapi oleh penyedia penyedia pelayanan pelayanan kesehatan untuk menyeberangi jurang dari perawatan yang bisa diberikan saat ini untuk mencapai perawatan yang seharus seharusnya nya diberik diberikan an 5%?M, 5%?M, ---6. ---6. Keselam Keselamatan atan Pasien/ Pasien/KP KP 5Patien 5Patientt a$ety6 a$ety6 merupak merupakan an issue issue >lobal >lobal dan #asional bagi rumah sakit dan merupakan komponen penting dari mutu pelayanan kesehatan, serta merupakan prinsip dasar dalam pelayanan pelayana n pasien dan komponen kritis dalam manajemen mutu 5'?, --+6. Perhatian dan
Menetapkan Pert ertama Kedua
Ketiga
Keem Keempa patt
Kelima Keenam
: Memberlakukan pa panduan e8alu aluasi dan pe pengukuran bu budaya aya ke kesela elamatan tan pasien. : emua insiden di rumah sakit wajib segera ditindak lanjuti 5dicegah/di 5dicegah/ditangan tangani6 i6 untuk untuk mengurangi mengurangi dampak atau akibat yang tidak diharapkan : emua kejadi adian insiden harus rus dilaporkan seca ecara tertulis pada $or $ormulir internal insiden dalam waktu maksimal 9+ jam dengan diketahui oleh atasan langsung, dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien serta dilakukan re* grading oleh Komite Keselamatan Pasien : asil asil tin tindak dak lan lanju jutt dar darii ins insid iden en diten itentu tuka kan n ber berda dasa sark rkan an grad gradin ing g ris risik iko o insiden yaitu berupa in8estigasi sederhana yang dilakukan oleh unit dan hasilnya dilaporkan kepada komite keselamatan pasien. %n8estigasi komprehensi$ dilakukan oleh Komite Keselamatan Pasiendan unit terkait : asil an analisa dan re rekomend endasi dar darii in insid siden ya yang te terjadi di dilapo aporkan kepa epada Komite Keselamatan Pasien ksternal : 7<!&< "%&K!)&
dr.ko 'ahyu
BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr B Bel elak akan ang g
Kurangnya Kurangnya kemanan dan sistem sistem yang baik merupakan merupakan masalah yang dihadapi dihadapi oleh penyedia penyedia pelayanan pelayanan kesehatan untuk menyeberangi jurang dari perawatan yang bisa diberikan saat ini untuk mencapai perawatan yang seharus seharusnya nya diberik diberikan an 5%?M, 5%?M, ---6. ---6. Keselam Keselamatan atan Pasien/ Pasien/KP KP 5Patien 5Patientt a$ety6 a$ety6 merupak merupakan an issue issue >lobal >lobal dan #asional bagi rumah sakit dan merupakan komponen penting dari mutu pelayanan kesehatan, serta merupakan prinsip dasar dalam pelayanan pelayana n pasien dan komponen kritis dalam manajemen mutu 5'?, --+6. Perhatian dan
@okus terhadap Keselamatan Pasien ini didorong oleh masih tingginya angka kejadian !ak "iinginkan 5K!"6 atau
kesalahan
dan
perbaikkan
sistem
pelayanan
merupakan merupakan dasar budaya keselamatan keselamatan 5&eason, 5&eason, (36. Meningkatnya Meningkatnya kesadaran kesadaran pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan mengenai mengenai pentingnya mewujudkan budaya keselamatan pasien menyebabkan meningkatnya pula kebutuhan untuk mengukur
budaya
keselamatan.
Perubahan bu budaya ke keselamatan da dapat di dipergunakan se sebagai bu bukti
keberhasilan implementasi program keselamatan pasien. Minimnya data insiden mengakibatkan rendahnya proses pembelajaran yang berdampak buruk pada usaha pencegahan dan pengurangan cedera pada pasien.
4. T!an E"ala#$ %an Pengkran B%a&a Ke#ela'atan Pa#$en (. T!an U'' )
Melakukan e8aluasi terhadap program kerja yang telah dilakukan sebagai upaya membangun budaya keselamatan keselamatan di & 'iyung 'iyung ejahtera ejahtera khususn khususnya ya sistem sistem pelaporan pelaporandan pembelajaran
*. T!an K+## )
a. Meningkatkan kesadaran tentang budaya keselamatan pasien Mengid iden enti ti$i $ika kasi si b. Meng
area area
memb membut utuh uhka kan n
peng pengem emba bang ngan an
dala dalam m
buda budaya ya
kesel keselam amat atan an sesua sesuaii komp kompon onen en &easo &eason n untu untuk k meny menyus usun un prog program ram kerj kerjaa selanjutnya.
c. Mengetahui $aktor pendukung dan penghambat dalam pelaksanaan program keselamatan pasien khususnya pelaporan insiden dan pembelanjaran.
BAB II DE,INISI
A. Ke#ela'atan Pa#$en Keselamatan Pasien 5Patient a$ety6 &umah akit adalah suatu sistem dimanarumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. istem tersebut meliputi : assesmen risiko, identi$ikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
istem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan yang seharusnyadilakukan. (. T!an Pan%an Ke#ela'atan Pa#$en
!erciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
Menurunnya kejadian tidak diharapkan 5K!"6 di rumah sakit
!erlaksananya program*program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan. *. T!+ -/ Langka+ Men! Ke#ela'atan Pa#$en R'a+ Sak$t
Mengacu pada standar keselamatan pasien 5yang telah diuraikan sebelumnya6, maka rumah sakit harus merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan menge8aluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensi$ Kejadian !idak "iharapkan 5K!"6, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien. Proses perancangan tersebut harus mengacu pada 8isi, misi dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan $aktor* $aktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien dengan menerapkan beberapa langkah secara bertahap yang dikenal dengan E!ujuh Dangkah Keselamatan Pasien &umah akitF
Ketujuh Dangkah Menuju Keselamatan Pasien &umah akit tersebut adalah sebagai berikut :
4angun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
Pimpin dan dukung sta$ anda 4angunlah komitmen dan $okus yang kuat dan jelas tentang keselamatan Pasien di rumah sakit
%ntegrasikan akti8itas pengelolaan risiko Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identi$ikasi dan assesmen hal yang potesial bermasalah
Kembangkan sistem pelaporan Pastikan
sta$
anda
agar
dengan
mudah
dapat
melaporkan
kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasein &umah akit 5KKP&6
Dibatkan dan berkomunikasi dengan pasien Kembangkan cara*cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
4elajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien "orong sta$ untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien >unakan in$ormasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
B. B%a&a Ke#ela'atan Pa#$en R'a+ Sak$t
(. Pengert$an
4udaya organisasi adalah suatu pola keyakinan, nilai*nilai perilaku, norma*norma yang disepakati/diterima dan melingkupi semua proses sehingga membentuk bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja bersama. 4udaya organisasi merupakan kekuatan yang sangat besar dan sesuatu yang tetap ada walaupun terjadi perubahan tim dan perubahan personal 4udaya keselamatan memiliki + pengertian utama:
1. kesadaran 5awareness6 yang akti$ dan konstan tentang potensi terjadinya kesalahan, 2. terbuka dan adil, 3. pendekatan sistem, 4. pembelanjaran dari pelaporan insiden. Man$aat penting dari budaya keselamatan 5#P<, --+6:
a. ?rganisasi kesehatan lebih tahu jika ada kesalahan yang akan terjadi atau jika kesalahan telah terjadi.
b. Meningkatkan pelaporan insiden dan belajar dari insiden yang terjadi untuk mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden keselamatan.
c. Kesadaran keselamatan pasien yaitu bekerja untuk mencegah error dan melaporkan bila terjadi kesalahan sehinnga dapat mengurangi cedera $isik dan psikis terhadap pasien.
d. Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi. e. Mengurangi sumber daya untuk manajemen komplain dan klaim.
f. Mengurangi jumlah sta$ yang stres, merasa
bersalah, malu, kehilangan
kepercayaan diri, dan moril rendah.
2. Komponen budaya keselamatan menurut &eason Menurut &eason, komponen budaya keselamatan terdiri atas budaya pelaporan, budaya adil, budaya $leksibel, dan budaya pembelanjaran. Keempat komponen tersebut mengidenti$ikasikan nilai*nilai kepercayaan dan perilaku yang ada dalam organisasi dengan budaya in$ormasi dimana insiden dilaporkan untuk dilakukan tindakan untuk meningkatkan keamanan. ?rganisasi yang aman tergantung pada kesediaan karyawan untuk melaporkan kejadian cedera dan nearmiss 5learning culture6. Kerelaan karyawan dalam melaporkan insiden karena kepercayaan bahwa manajemen akan memberikan support dan penghargaan terhadap pelaporan insiden dan tindakan disiplin diambil berdasarkan akibat dari resiko 5risk taking6, merupakan pelaksanaan budaya adil. Kerelaan karyawan untuk melaporkan insiden karena atasan bersikap tenang ketika in$ormasi disampaikan sebagai bentuk penghargaan terhadap pengetahuan petugas, merupakan pelaksanaan budaya $leksibel. !erpenting, kerelaan karyawan untuk melaporkan insiden karena kepercayaan bahwa organisasi akan melakukan analisa in$ormasi insiden untuk kemudian dilakukan perbaikan sistem, merupakan pelaksanaan budaya pembelanjaran. %nteraksi antara keempat komponen tersebut akan mewujudkan budaya keselamatan yang kuat.
3. !erbuka dan
a. ta$$ yang terlibat dalam insiden merasa bebas untukmenceritakan insiden tersebut atau terbuka tentang insiden tersebut;
b. ta$$ dan organisasi bertanggung jawab untuk tindakan yangdiambil; c. ta$$ merasa bisa membicarakan semua insiden yang terjadi kepada teman sejawat dan atasannya;
d. ?rganisasi kesehatan lebih terbuka dengan pasien*pasien. 7ikaterjadi insiden, sta$$ dan masyarakat akan mengambil pelajaran dari insiden tersebut;
e. Perlakuan yang adil terhadap sta$ jika insiden terjadi )ntuk menciptakan lingkungan yang terbuka dan adil kita harus menyingkirkan dua mitos utama:
a. Mitos kesempurnaan: jika seseorang berusaha cukup keras, mereka tidak akan berbuat kesalahan
b. Mitos hukuman: jika kita menghukum seseorang yang melakukan kesalahan, kesalahan yang terjadi akan berkurang; tindakan remedial dan disipliner akan membawa perbaikan dengan meningkatnya moti8asi. !erbuka dan adil sangat penting diterapkan karena sta$$ tidak akan membuat laporan insiden jika mereka yakin kalau laporan tersebut akan menyebabkan mereka atau koleganya kena hukuman atau tindakan disiplin. Dingkungan yang terbuka dan adil akan
membantu sta$$ untuk yakin membuat laporan insiden yang bisa menjadi pelajaran untuk perbaikan.
4. 7ust Culture 7ust Culture adalah suatu lingkungan dengan keseimbangan antara keharusan untuk melaporkan insiden keselamatan pasien 5tanpa takut dihukum6 dengan perlunya tindakan disiplin. ?rganisasi perlu memahami dan mengakui bahwa petugas garis depan rentan melakukan kesalahan yang biasanya bukan disebabkan oleh kesalahan tunggal indi8idu namun karena sistem organisasi yang buruk. >ambar *. )nsa$e
%ncident "ecision !ree adalah suatu tool untuk membantuk mengidenti$ikasi apakah suatu tindakan dari indi8idu karena:
Kesalahan sistem
engaja melakukan tindakan sembrono
Melakukan unsa$e act atau tindakan kriminal
%"! merubah pertanyaan: Esiapa yang harus disalahkanGF menjadi EMengapa seseorang berbuat kesalahan.” )M<# &&?& lip, Dapse
!%#"
P&%D
!idak
menyadari
adanya
P&%D
ecara
sadar/sengaja
resiko
mengabaikan resiko
!%#"
!%#"
Dakukan Perubahan:
%nsenti$ untuk yang
!indakan &emedial
berperilaku Esa$etyF
!indakan ukuman
Proses
Prosedur
!raining
kesadaran
"esain
sa$ety
")K)#><#
PD
!umbuhkan akan
)K)M<#
5. Pendekatan sistem terhadap keselamatan Memiliki budaya keselamatan akan mendorong terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen sebagai $aktor yang ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi. al ini menghindari kecenderungan untuk menyalahkan indi8idu dan lebih melihat kepada sistem di mana indi8idu tersebut bekerja. emua insiden patient safety mempunyai empat komponen dasar. !iap komponen merupakan pendekatan sistem 5#P<,--+6: @aktor Penyebab 5Causal $actors6: @aktor ini berperan penting dalam setiap insiden. Menghilangkan $actor ini dapat mencegah atau mengurangi kemungkinan terulangnya kejadian yang sama. @aktor penyebab dapat digolong kan atas:
a. Kegagalan
kekhila$an, kesalahan atau pelanggaran prosedur,guideline atau kebijakan, stress, training yang tidak adekuat, super8ise yang buruk dan beban kerja yang terlalu tinggi.
b. Kondisi laten 5Datent system conditions6: istem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi terjadinya error, misalnya:?P tidak jelas; tata ruang yang tidak jelas; termometer yang hanya punya satu untuk banyak pasien
c. Pelanggaran 5iolation6: %ni terjadi ketika indi8idual dan grup dengan sengaja tidak mengikuti prosedur atau memilih untuk tidak mengikuti prosedur yang baku karena alasan tertentu,termasuk:
kemungkinan
tidak
mengetahui
?P;
situasi
tertentu
yang
mengakibatkan penyimpangan dari ?P/kebijakan yang ada; karena kebiasaan; ?P/kebijakan tidak ditemukan pada saat pekerjaan akan dilakukan; prosedur yang dilakukan secara berlebihan tapi tidak dituliskan pada prosedur yang berlaku.
d. @aktor*$aktor yang memberi kontribusi 5Contributory $actors6 terjadinya insiden adalah:
1) Pasien: Pasien bisa menjadi $aktor yang memberi kontribusi terjadinya insiden seperti umur atau perbedaan bahasa.
2) %ndi8idual: @aktor indi8idual termasuk $aktor psikologis, $aktor kenyamanan, dan hubungan kerja.
3) Komunikasi 5Communication6: Komunikasi termasuk komunikasi tertulis, 8erbal dan non8erbal. Komuikasi bisa mengkontribusi terjadinya insiden jika komunikasi tidak e$ekti$, tidak adekuat, membingungkan atau komunikasi terlambat. @aktor* $aktorini berkaitan antar indi8idual, dalam atau antar organisasi.
4) !im dan $aktor sosial, yang termasuk dalam $aktor*$aktor ini adalah: komunikasi dalam satu tim; gaya kepemimpinan; struktur hierarki tradisional; kurang menghargai anggota senior dalam tim dan persepsi sta$ terhadap tugas/tanggung jawab.
5) Pendidikan dan pelatihan: Ketersediaan dan kualitas pelatihan untuk sta$$ sangat berpengaruh pada kemampuan sta$$ melakukan pekerjaannya atau untuk merespon pada situasi darurat/emergency.
6) Peralatan dan sumber daya 5Juipment and resources6, yang termasuk pada $aktor peralatan adalah apakah peralatan tersebut sesuai dengan kebutuhannya; apakah sta$ mengetahui cara menggunakan alat tersebut; dimana menyimpannya dan seberapa sering peralatan diperiksa.
7) @aktor lingkungan 5en8ironment $actors6 dan kondisi kerja 5'orking conditions6: hal ini mempengaruhi kemampuan sta$$ untuk bekerja, termasuk gangguan dan interupsi dalam bekerja seperti: suhu ruangan yang tidak menyenangkan; penerangan yang tidak adekuat; keributan dan ruang kerja yang sempit.
8) 'aktu 5!iming6: @aktor waktu ini adalah kombinasi antara $aktor penyebab dengan kegagalan pada system 5pencegahan atau control6 yang merupakan penyebab insiden terjadi.
9) Konsekuensi 5ConseJuences6: %ni adalah akibat atau dampak dari insiden yang bisa terjadi, yaitu: le8el rendah 5low6, le8el menengah 5moderate6, le8el parah 5se8ere6 dan kematian5death6.
10) @aktor yang mengurangi akibat insiden 5Mitigating $actors6:4eberapa $aktor, baik kejadian yang merupakan kesempatan ataukeberuntungan, kemungkinan
mempunyai $aktor yang bisa mengurangi akibat insiden yang lebih serius. angat penting jika $aktor*$aktor ini dijabarkan pada saat in8estigasi sehingga $aktortersebut bisa mendukung praktek keselamatan 5a$ety Practice6.
2.
A##e#'en B%a&a Ke#ela'atan R'a+ Sak$t
Keselamatan pasien merupakan komponen terpenting dalam mutu pelayanan kesehatan. &umah sakit sebagai organisasi pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan
keselamatan
pasien
dengan
mengusahakan
terwujudnya
budaya
keselamatan. "alam membangun budaya keselamatan, sangat penting bagi rumah sakit untuk mengukur perkembangan budaya dengan melakukan pengukuran budaya secara berkala. Pengukuran pertama sangat penting sebagai data dasar yang akan dipergunakan sebagai acuan penyusunan program. ur8ey 4udaya Keselamatan Pasien &umah akit 5ospital ur8ey on Patient a$ety Culture6,dikeluarkan oleh <& 5
D$'en#$ B%a&a Ke#ela'atan Pa#$en
(. Komunikasi terbuka
De0$n$#$
ta$ bebas berbicara ketika mereka melihat sesuatu yang berdampak negati$ bagi pasien dan bebas menanyakan masalah tersebut kepada atasan
. Komunikasi dan )mpan 4alik mengenai insiden
ta$ diberi in$ormasi mengenai insiden yang terjadi,
diberi
umpan
balik
mengenai
implementasi perbaikan, dan mendiskusikan cara untuk mencegah kesalahan . @rekuensi pelaporan insiden
Kesalahan dengan tipe berikut ini dilaporkan: 5(6kesalahan diketahui dan dikoreksi sebelum mempengaruhi pasien 56kesalahan tanpa potensi cedera pada pasien 56kesalahan yang dapat mencederai pasien tetapi tidak terjadi
+. ando$$s dan !ransisi
%n$ormasi mengenai pasien yang penting dapat dikomunikasikan dengan baik antar unit dan antar shi$t.
2. "ukungan managemen untuk keselamatan pasien
Managemen rumah sakit mewujudkan iklim bekerja
yang
mengutamakan
keselamatan
pasien dan menunjukkan bahwa keselamatan pasien merupakan priotitas utama 0. &espon nonpuniti$ 5tidak
ta$ merasa kesalahan dan pelaporan insiden
menghukum6 terhadap
tidak
dipergunakan
untuk
kesalahan
mereka dan tidak dimasukkan
menyalahkan
kedalam penilaian personal 3. Pembelajaran organisasi A
Kesalahan dipergunakan untuk perubahan
Peningkatan berkelanjutan
kearah positi$ dan perubahan die8aluasi e$ekti$itasnya
1. Persepsi keselamatan pasien secara keseluruhan
Prosedur dan sistem sudah baik dalam mencegah kesalahan dan hanya ada sedikit masalah keselamatan pasien
. ta$$ing
7umlah sta$ cukup untuk menyelesaikan beban kerja dan jumlah jam kerja sesuai untuk memberikan pelayanan yang terbaik untuk keselamatan pasien
(-. kspektasi dan )paya
dalam meningkatkan
meningkatkan
keselamatan pasien
memberikan
keselamatan pujian
bagi
pasien, sta$
yang
melaksanakan prosedur keselamatan pasien, dan
tidak terlalu membesar*besarkan masalah keselamatan pasien ((. Kerja sama tim antar unit
)nit kerja di rumah sakit bekerja sama dan berkoordinasi antara satu unit dengan unit yang lain untuk memberikan pelayanan yang terbaik untuk pasien
(. Kerja sama dalam tim unit kerja
ta$ saling mendukung satu sama lain, saling menghormati, dan bekerja sama sebagai tim
ur8ey ini juga mengandung dua pertanyaan kepada responden mengenai tingkat budaya keselamatan di unit kerja masing*masing dan banyaknya jumlah insiden yang telah mereka laporkan selama satu tahun terakhir. ebagai tambahan, responden juga ditanyai mengenai latar belakang responden 5unit kerja, jabatan sta$, apakah mereka berinteraksi langsung dengan pasien atau tidak.
6. !ingkat Maturitas 4udaya Keselamatan Pasien 5
stakeholder. Pada tataran organisasi yang generati$, yang merupakan le8el tertinggi dalam budaya keselamatan pasien, sistem terus dipelihara dan diperbaiki dan menjadi bagian dari misi organisasi. ?rganisasi secara akti$ menge8aluasi e$ekti8itas inter8ensi yang telah dikembangkan dan terus belajar dari kegagalan dan kesuksesan. !abel *. !ingkat Maturitas 4udaya Keselamatan Pas ien 5$leeming, M., --16 T$ngkat Matr$ta#
Pen%ekatan %ala' Pen$ngkatan B%a&a KP
Patologis
4elum
memiliki sistem
yang
mendukung
kultur
keselamatan pasien, lingkungan kerja masih bersi$at menyalahkan. &eakti$
istem bersi$at
$ragmentasi,
dikembangkan
hanya
sekedar menjawab akreditasi organisasi dan reakti$ terhadap cedera medis yang terjadi. Kalkulati$
istem tertata baik namun implementasi masih bersi$at segmental.
Proakti$
istem
bersi$at
komprehensi$,
berskala
luas
dan
melibatkan stakeholder , pendekatan berbasis pada bukti 5evidence based 6 sudah diterapkan dalam kegiatan organisasi. "egenerati$
4udaya keselamatan pasien menjadi misi sentral dalam organisasi,
organisasi
selalu
menge8aluasi
inter8ensi dan selalu belajar dari kegagalan dan kesuksesan.
e$ekti$itas
C. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Pelaporan insiden keselamaan pasien mer!pakan ke"iaan #an" penin" dalam men"!pa#akan keselamaan pasien$ hal ini bermanfaa seba"ai proses pembela%aran
bersama.
&an#ak
meode
#an"
di"!nakan
!n!k
men"idenifikasi risiko$ salah sa! caran#a adalah den"an men"emban"kan sisem pelaporan dan sisem analisis. 'apa dipasikan bah(a sisem pelaporan akan men"a%ak sem!a oran" dalam or"anisasi !n!k ped!li akan baha#apoensi baha#a #an" dapa er%adi kepada pasien. Pelaporan insiden penin" karena akan men%adi a(al proses pembela%aran !n!k mence"ah ke%adian #an" sama er!lan" kembali$ pelaporan %!"a dapa di"!nakan !n!k memonior !pa#a pence"ahan er%adin#a
error
sehin""a diharapkan
dapa
mendoron"
dilak!kann#a in*esi"asi selan%!n#a. +n!k mem!lai ke"iaan pelaporan ini$ perl! dib!a s!a! sisem pelaporan insiden di r!mah saki melip!i kebi%akan$ al!r pelaporan$ form!lir pelaporan dan prosed!r pelaporan #an" har!s disosialisasikan pada sel!r!h kar#a(an. ,nsiden #an" dilaporkan adalah ke%adian #an" s!dah er%adi$ poensial er%adi aa!p!n #an" n#aris er%adi. -aporan insiden ini dib!a oleh sem!a saf r!mah saki #an" perama menem!kan ke%adian dan saf #an" erliba dalam s!a! ke%adian. asalah #an" serin" m!nc!l dalam pelaporan insiden$ dianaran#a adalah laporan masih dipersepsikan seba"ai /peker%aan ambahan” pera(a$ laporan serin" disemb!n#ikanunderreport karena ak! disalahkan$ erlamba dalam pelaporan$ dan laporan miskin daa karena ada b!da#a blame culture .
!pa#a ke"iaan pelaporan dapa ber%alan den"an baik$ kar#a(anpera(a perl! diberikan pelaihan men"enai sisem pelaporan insiden m!lai dari maks!d$ !%!an dan manfaa laporan$ al!r pelaporan insiden ke im P secara inernal di r!mah saki) aa!p!n al!r pelaporan secara eksernal di l!ar r!mah saki)$ ba"aimana cara men"isi form!lir laporan insiden$ kapan har!s melaporkan$ pen"erianpen"erian #an" di"!nakan dalam sisem pelaporan dan cara men"analisa laporan. a.
1)
2) etelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi @ormulir Daporan %nsiden pada akhir jam kerja/shi$t kepada atasan langsung 5paling lambat 9 + jam6; jangan menunda laporan.
3) etelah selesai mengisi Daporan, segera serahkan kepada
langsung disepakati
sesuai
keputusan Manajemen
:uper8isor/Kepala 4agian/%nstalasi/"epartemen/)nit Ketua Komite Medis6.
4)
5) asil grading akan menentukan bentuk in8estigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut :
a) >rade 4iru
: %n8estigasi sederhana oleh
waktu maksimal ( minggu
b) >rade ijau
: %n8estigasi sederhana oleh
waktu maksimal minggu
c) >rade Kuning:
%n8estigasi
Komprehensi$/
Masalah/&C< oleh !im KP di &, waktu maksimal +2 hari
d) >rade Merah :
%n8estigasi
Komprehensi$/
Masalah/&C< oleh !im KP di &, waktu maksimal +2 hari
6) etelah selesai melakukan in8estigasi sederhana, laporan hasil in8estigasi dan laporan insiden dilaporkan ke !im KP di &.
7) !im KP di & akan menganalisa kembali hasil %n8estigasi dan Daporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan in8estigasi lanjutan 5&C<6 dengan melakukan Regrading.
8) )ntuk >rade Kuning/Merah, !im KP di & akan melakukan
!) etelah melakukan &C<, !im KP di & akan membuat Daporan dan &ekomendasi
untuk
perbaikan
serta
EPembelajaranF
berupa
:
Petunjuk/FSafety Alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
1") asil &C<, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada "ireksi. 11) &ekomendasi untuk EPerbaikan dan PembelajaranF diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.
12) )nit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing*masing.
13) Monitoring dan 8aluasi Perbaikan oleh !im KP di &.
b.
1) Daporan hasil in8estigasi sederhana/analisis akar masalah/&C< yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh !im KP di & 5internal6/Pimpinan & ke KKP*& dengan mengisi $ormulir Daporan %nsiden Keselamatan Pasien.
2) Daporan dikirim ke KKP*& lewat P? atau K)&%& ke sekretariat KKP*& 5Kantor P&%6.
D. Laporan sebagai sebuah sistem pembelajaran
'alam merancan" sisem keselamaan pasien$ salah sa! srae"in#a adalah ba"aimana mem!nc!lkan kesalahan sehin""a dapa diliha dan diambil indakan "!na memperbaiki defek #an" er%adi dan !pa#a mem!nc!lkan kesalahan erseb! dilak!kan melal!i siem pelaporan. 1e"a"alan akif pe!"as #an" melak!kan kesalahan) berkombinasi
den"an kondisi laen akan men#ebabkan s!a!
kesalahan$ akiban#a bisa memb!a pasien cederan#aris cedera #an" mer!"ikan pasien. ika han#a berheni pada pelaporan sa%a en! idak akan menin"kakan m!! pela#anan dan keselamaan pasien$ #an" erpenin" adalah ba"aimana melak!kan s!a! pembela%aran dari kesalahan erseb! sehin""a nanin#a akan dapa diambil sol!si redesain) sehin""a kesalahan #an" sama idak akan er%adi la"i. elal!i sisem pelaporan dan in*esi"asi #an" baik dapa di!n"kap %enis kesalahan$ %enis cedera$ ke"a"alan pe!"as$ kondisi lin"k!n"an #an" mem!dahkan er%adin#a kesalahan. 'aa #an" diperoleh melal!i sisem pelaporan dapa
dianalisis dan di"!nakan !n!k memb!a rekomendasi !n!k memperbaiki sisem #an" ada. 7 men#eb!kan bah(a !%!an !ama dari sesem pelaporan keselamaan pasien adalah !n!k bela%ar dari pen"alaman dan moniorin" kema%!an pro"ram. erdapa
beberapa cara bah(a
pelaporan
dapa
dimanfaakan seba"ai
pembela%aran dan menin"kakan keselamaan pasien$ #ai! 9 Perama$ pelaporan dapa di"!nakan !n!k men""eneralisasi ben!k kesia"aan erhadap baha#a3baha#a bar!. 1ed!a$ hasil s!a! in*esi"asi #an" dilak!kan oleh or"anisasikelompok pakar dapa disebarl!askan kepada mas#araka kedokeran secara lebih l!as. ei"a$ analisis #an" elah dilak!kan oleh or"anisasikelompok pakar dapa men"!n"kap ke"a"alan s isem dan men%adi dasar memb!a rekomendasi #an" bersifa best
practice. leh kaena i! pelaporan mer!pakan: hal #an" f!ndamenal dalam mendeeksi s!a! risiko$ kesalahan$ dan 18' #an" menimpa pasien. &a"an 2. Peran pelaporan dalam ran"ka menin"kakan keselamaan pasien ;a% &ehal$ 2003)
Patient Involvement/ Communication
&.
Pela!oran nsiden
6.
2.
m!lementasi " #$easurement%
5.
Pelatihan Seminar
Risk Grading Matrix Risk Analysis : RCA, FMEA
Analisis/Belajar Riset
Yan RS yang lebih aman
3.
Pengembangan Solusi 4.
Panduan Pedoman Standar LP;&%, --0
E. Karakteristik sistem pelaporan yang berhasil
Non puniti !tidak menghukum"$ karakerisik #an" palin" menen!kan keberhasilan pen"emban"an sisem pelaporan adalah idak men"h!k!m baik kepada pelapor ma!p!n indi*id! lain #an" erliba dalam insiden. &!da#a keselamaan pasien !n!k idak men"h!k!m san"a berenan"an den"an radisi lama #an" menekankan pada /siapa #an" salah”. Pe!"askar#a(an idak akan melapor apabila mereka ak! erhadap sanksi h!k!man. Konidensial# berdasarkan peneliian disimp!lkan bah(a idak ada h!b!n"an anara pelaporan den"an menin"kan#a !n!an medikole"al. <"ar sisem pelaporan dapa ber%alan den"an baik$ maka or"anisasi kesehaan perl! men%amin kerahasiaan pelapor. en%a"a kerahasiaan dalam sisem pelaporan akan menin"kakan secara si"nifikan parisipasi dalam pelaporan. elain karena fakor ak! akan sanksi dan h!k!man$ masalah konfidensial %!"a men%adi pen"hamba dalam sisem pelaporan. Independen# sisem pelaporan #an" bersifa idak men"h!k!m$ men%a"a
kerahasiaan$ dan independen mer!pakan sa! kesa!an #an" idak dapa dipisah pisahkan. isem pelaporan #an" bersifa independen diarikan bah(a sisen pelaporan erseb! dibebaskan dari oorias #an" memiliki pen"ar!h !n!k men"h!k!m indi*id! aa! or"anisasi #an" melaporkan. Dianalisis oleh ahli# anpa peranan im ahli #an" men"eah!i sel!k bel!k
maka rekomendasi #an" diberikan bel!m en! dapa men%a(ab persoalan #an" sebenarn#a. +n!k men%adikan rekomendasi #an" bersifa kredibel maka peran im ahli san"a dominan.
$epat %aktu# laporan har!s dianalisis epa (ak! dan rekomendasi se"era
disebarkan secepa m!n"kin sehin""a piha erkai idak kehilan"an momen!m.
near miss# ker!"ian$ malf!n"si ala dan eknolo"i dan kondisi lin"k!n"an #an" membaha#akan. elal!i analisa secara sisem maka rekomendasi #an" diberikan oleh para ahli dapa di"!nakan seba"ai ben!k srae"i "eneral dalam ran"ka memperbaiki m!! dan keselamaan pasien. abel 2.3. arakerisik sisem pelaporan #an" berhasil Karakteristik
Karakteristik
idak men"h!k!m non puniti$e)
Pelapor erbebas dari rasa ak! akan h!k!man dan balas dendam
onfidensial
,ndependen
,denias pelapor$ pasien dan insi!si idak diseb!kan iem pelaporan idak dipen"ar!hi oleh pen"!asa #an" memiliki kek!aan !n!k men"h!k!m pelaporinsi!si
'ianalisis oleh ahli
-aporan dianalisis oleh seseoran"im
#an" memiliki kemamp!an berpikir dalam keran"ka sisem -aporan dianalisis dalam (ak! #an" cepa$
epa (ak!
demikian p!la den"an rekomendasi #an" diberikan ;ekomendasi berfok!s pada perbaikan
&erorienasi pada sisem
dalam sisem$ proses$ aa!
prod!k
daripada bersifa men#alahkan indi*id!. ;esponsif
;ekomendasi diindaklan%!i
#an" oleh
diberikan
insi!sior"anisasi
#an" menerima laporan
&. Kerangka $eori Bagan :. Ta+a;
S+$0t To1ar% a 2ltre o0 Sa0et& PHASE I
PHASE II
PHASE III
PLANNING3 TRAINING 4 IMPLEMENTATI5N
ASSESSMENT
SUSTAINMENT
PRE 9 TRAINING ASSESMENT 2ULTURE 2HANGE
SITE ASSESSMENT T R A I N I N G
2ULTURE SURVEY YES
DATA 6
MEASURES
N5
A2TI5 N PLAN
2LIMATE IMPR5VEMENT
SET THE STAGE
7
DEVI2E WHAT T5 D5
7
25A2H 4 INTEGRATE INTERVENTI5N
THE
M5NIT5R PLAN
TEST
MAKE IT HAPPEN
7
25NTINU5US IMPR5VEMEN T
MAKE IT STI2K
8(
!ahap*tahap membangun budaya keselamatan ada : a. !ahap (:
:
perencanaan,
diselenggarakan
untuk
pelatihan,
mendukung
dan
implementasi.
pelaksanaan
inter8ensi.
Pelatihan %nter8ensi
termasuk uji coba dan kemudian dilanjutkan ke tahap ke* c. !ahap
:
Mempertahankan/memelihara.
!ahap
ini
termasuk
mengintegrasikan, monitoring perencanaan 5dengan sur8ey ulang6, dan pengembangan berkelanjutan. Pengembangan perkelanjutan termasuk pelatihan
kembali untuk mewujudkan perubahan menuju budaya keselamatan yang lebih baik.
BAB III RUANG LINGKUP
A. Jen$# Pengkran %an E"ala#$ B%a&a Ke#ela'atan Pa#$en &ang %$ la;orkan a%ala+ :
(. 4udaya Keselamatan Pasien &umah akit a6 uatu pola keyakinan, nilai* nilai perilaku, norma*norma yang disepakati/diteri ma yang tercermin dari keinginan organisasi untuk belajar dari kesalahan di & 'iyung ejahtera. . istem pelaporan %nsiden Keselamatan Pasien a6 uatu alur pelaporan insiden secara tertulis untuk setiap kondisi potensial cideradan insiden yang menimpa pasien, keluarga, maupun pengunjung kemudian dilakukan analisa akar masalah untuk melakukan perbaikan system di & 'iyung ejahtera. . 4udaya Pembalajaran a6 Merupakan suatu budaya yang mengutamakan pembelajaran dari insiden yang terjadi untuk perbaikan system. .
BAB IV TATA LAKSANA PEN2ATATAN DAN PELAP5RAN EVALUASI DAN PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
A. K$#oner Sr"e& AHR>
Kuesioner sur8ey <& yang terdiri atas ( aspek dan + item pernyataan dan dikelompokkan dalam + komponen budaya 5&eason, (36 kala: Menggunakan skala Dikert yang terdiri dari 2 label bergerak mulai dari sangat setuju, setuju, kadang*kadang, tidak setuju, sangat tidak setuju. %nstrumen menggunakan Eospital ur8ey on Patient a$ety CultureF 5ur8ey 4udaya Keselamatan Pasien &umah akit6 yang disusun oleh <& yang sudah teruji 8aliditas dan reabilitasnya dan sudah digunakan dibeberapa negara untuk mengukur tingkat budaya keselamatan pasien di rumah sakit. %nstrumen ini dirancang untuk mengukur persepsi karyawan rumah sakit terhadap issue keselamatan pasien, medical errors, dan pelaporan insiden. %nstrumen ini terdiri atas + item pertanyaan dalam
( aspek keselamatan
pasien yang menilai persepsi karyawan mengenai:
4udaya keselamatan pasien le8el unit kerja:
4udaya keselamatan pasien le8el managemen &:
Pengukuran ?utcome 4udaya Keselamatan &umah akit:
!r*e# b!da#a keselamaan pasien <;= men"and!n" 4 komponen b!da#a keselamaan men!r! ;eason 1997).
8abel 2. s
!come &!da#a Pelaporan ;eporin" ?!l!re)9 or"anisasi #an" aman er"an!n" pada kesediaan peker%a !n!k melaporkan kesalahan dan kondisi n#aris cedera near miss)
@rek!ensi Pelaporan ,nsiden ) !mlah Pelaporan ,nsiden )
Pelaporan &ebas !k!man +)
omponen ;eason>s
!come oleh saf$ men"!amakan pendekaan sisem daripada h!k!man erhadap indi*id!. &!da#a @leksibel @leAible ?!l!re)9 aasan men!n%!kkan sikap enan" keika informasi keamanan disampaikan karena aasan men"hormai pen"eah!an aa! (a(asan peker%a &!da#a
&ela%ar
-earnin"
?!l!re)9
1esediaan or"anisasi !n!k melaporkan
insiden dan men"implemenasikan perbaikan #an" ses!ai.
er%a im dalam !ni +) eena"aan affin") +) eerb!kaan om!nikasi +) er%a im anar !ni di r!mah saki ) Per"anian hif a"a dan 8ransfer Pasien
79 Pen"!k!ran 7!come + +ni er%a ;!mah aki
(. #ilai &espon 5 Frequency Respon6
alah sa! cara #an" palin" sederhana !n!k mempresenasikan hasil adalah den"an men"hi!n" nilai respon seiap iem peneliian. +n!k memperm!dah pembacaan hasil$ d!a kae"ori erendah dikombinasikan san"a idak se!%!idak se!%! dan idak pernah%aran") dan 2 kae"ori respon erin""i dikombinasikan san"a se!%!se!%! dan selal!serin"). Bilai en"ah dilaporkan seba"ai kae"ori #an" erpisah b!kan salah sa! aa! kadan"kadan").
. #ilai &espon
Peran#aan dalam s!r*e# ini dapa dikelompokkan men%adi aspek b!da#a keselamaan. ?ara perhi!n"an nilai respon aspek adalah den"an men"hi!n" oal presenase respon posiif dari seiap aspek. 8oal presenase respon posiif didapakan den"an men"hi!n" respon posiif dari seiap iem dalam dimensi. ;espon posiif adalah %a(aban pada seiap iem3 /san"a se!%!se!%!” aa! /serin"selal!” pada kalima posiif. edan"kan pada kalima re*ersi$ keidakse!%!an /san"a idak se!%!idak se!%!”
aa!
/idak
pernah%aran"”
men"indikasikan
respon
posiif.
em!dian hi!n" %!mlah oal respon masin"masin" iem dimensi daa #an" hilan"idak ada idak ik! di%!mlah). -an"kah selan%!n#a adalah memba"i respon posiif erhadap %!mlah oal respon. asil #an" diperoleh adalah ber!pa presenase respon positi untuk setiap aspek J'la+ n$la$ re#;on ;o#$t$0 $te' ;a%a %$'en#$ ? (@@ J'la+ Total N$la$ Re#;on Ite'# -;o#$t$03 netral3 negat$"e/ ;a%a a#;ek
(. asil Pengukuran &espon positi$: pernyataan setuju/sangat setuju pada kalimat positi$ atau pernyataan tidak setuju atau sangat tidak setuju pada kalimat re8erse . kala )kur #ilai respon positi$ aspek/item 32B:
B. Peng$#$an ,or'l$r In#$%en (. KP2
a. Kondisi Potensial Cidera 5KPC6 adalah kejadian potensial cidera harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam waktu maksimal 9+ jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi $ormulir laporan Kondisi Potensial Cidera 5KPC6.
asil Pengukuran Presentase pelaporan %nsiden
kala )kur esuai gra$is hasil @ormulir Pelaporan %nsiden
b. 7enis (6 "M 5umber "aya Manusia6 6
c. @ormulir
d. &ekomendasi &ekomendasi terdiri atas surat, ataupun bukti perbaikan/ pembaruan yang berhubungan dengan hasil Kondisi Potensial Cidera 5KPC6.
*. INSIDEN - KN23KT2.KTD3Sent$nel/
a. 7enis (6 Kondisi #yaris Cidera 5K#C6/ Near miss !lose call adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 6 Kejadian !idak Cidera 5K!C6/ No harm incident adalah %nsiden yang terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cidera. 6 Kejadian !idak "iharpakan 5K!"6/ Adverse event adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien +6 Kejadan !ak !erduga 5K!"6/ Sentinel "vent adalah yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius.
b. @ormulir %nsiden
2. B%a&a Pe'=ela!aran
Menggunakan lembar kerja &C< 5&oot Case
(6 Kejadian entinel adalah Kejadian !ak !erduga 5K!"6 yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius/ kehilangan $ungsi utama $isik secara permanen yang tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya. 6 Kejadian sentinel harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien &umah akit dalam waktu 9+ jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi @ormulir Daporan %nsiden. 6 Kejadan sentinel yang harus di laporkan antara lain : a6 Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses penyakit. b6 Kehilangan permanen dari $ungsi $isiologis pasien yang tidak berhubungan dengan proses penyakit. c6 alah lokasi, prosedur dan salah pasien saat pembedahan. d6 Penculikan bayi, salah identi$ikasi bayi. e6 Kekerasan/ perkosaan di tempat kerja yang mengakibatkan kematian, cacat permanen, dan kasus bunuh diri di rumah sakit.
=. Ke!a%$an KTD - Adverse event /.
(6 Kejadian !idak "iharapkan 5K!"6/ Adverse event adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. 6 Kejadian !idak "iharapkan 5K!"6/ Adverse event harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien / PMKP dalam waktu 9+ jam, setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi $ormulir laporan insiden . 6 Kejadian !idak "iharapkan 5K!"6/ Adverse event antara lain # a6 emua reaksi trans$use yang sudah dikon$irmasi. b6 emua kejadian serius akibat e$ek samping obat. c6 emua kesalahan pengobatan yang signi$ikan. d6 emua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaop . e6 Adverse event atau kecenderungan saat dilakukan sedasi dalam/ anasthesi. $6 Kejadian khusus yaitu outbreak in$eksi. g6 Kesalahan obat.
. Ke!a%$an N&ar$# 2e%era -KN2/6 Near Miss
(6 Kejadian #yaris Cidera 5K#C6/ Near $iss adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar kepasien.
6 Kejadian #yaris Cidera 5K#C6/ Near $iss harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke komite keselamatan pasien dalam waktu 9+ jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi $ormulir laporan insiden. 6 Kejadian #yaris Cidera 5K#C6/ Near $iss, antara lain: a6 Pengobatan b6 %denti$ikasi c6 !indakan in8asi$ d6 "iet e6 !rans$usi $6 &adiologi g6 Daboratorium (. asil Pengukuran Presentase insiden yang telah dilakukan analisis &C<. . kala )kur Mengikuti analisis &C<.
D 'ubyek Penelitian 1) Populasi Pop!lasi adalah kesel!r!han ob#ek peneliian #an" dielii
2) ampel ampel adalah sebagian dari keseluruhan subyek yang diteliti dan dipilih dengan cara tertentu yang dianggap dapat mewakili populasi 5#otoatmojo, --2;
!eknik pengambilan sampel secara simple random sampling , sejumlah - B dari total populasi Menurut <& 5--+6, bila menghendaki respon rate 5angka $ormulir dijawab lengkap6 0-B, maka dibutuhkan $ormulir sur8ey -* 2-B lebih banyak dari jumlah total responden.
BAB V D5KUMENTASI
"okumentasi dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden adalah sebagai bukti adanya tindak lanjut sebagai pencegahan insiden supaya tidak terulang lagi dengan kasus yang sama. (. Daporan insiden dari unit .
