LAPORAN DAN EVALUASI KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS UNIT REKAM MEDIS RSB AL HASANAH KOTA MADIUN TRIWULAN II TAHUN 2011
I. LATAR BELAKANG Rumah sakit sebagai salah satu institusi pelayanan kesehatan dituntut untuk dapat menyediakan pelayananan kesehatan yang dapat meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pada umumnya serta mampu bertahan dalam iklim persaingan. Dengan semakin meningkatnya kesadaran masyarakat akan hak dan kewajibannya terhadap
pelayanan
kesehatan
yang
bermutu,
maka
upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah tanggung jawab bersama semua pihak yang terkait di dalam rumah sakit. Unit Rekam Medis di RSB Al Hasanah Kota Madiun sebagai salah satu instalasi penunjang juga tak kalah penting peranannya dalam mendukung upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan karena di dalam instalasi Rekam Medis terselengara kegiatankegiatan pengolahan dokumen rekam Medis menjadi data yang nantinya
diproses
sehingga
menghasilkan
informasi
yang
bermanfaat baik untuk pasien, rumah sakit itu sendiri, pemilik rumah sakit juga pihak-pihak ketiga. Pengertian rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Departemen Kesehatan RI. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I. Direktorat Jendral Pelayanan Medis, Jakarta 1997). Dokumen rekam medis sebagai salah satu media transfer informasi di rumah sakit memiliki nilai guna yang sangat kompleks meliputi fungsi administrasi,medis, keuangan, pembuktian hukum, sumber
penelitian,
pendidikan
juga
dokumentasi
sehingga
kelengkapan pengisian catatan medis dalam hal ini dokumen rekam medis menjadi sangat penting dan perlu dilakukan monitoring secara 1
terus menerus terhadap ketidak lengkapan pengisian catatan medis (KLPCM). II. TUJUAN TUJUAN UMUM Dengan dilakukannya kegiatan pelaporan dan evaluasi KLPCM secara rutin diharapkan tercapai tertib administrasi. TUJUAN KHUSUS a. Pencapaian dokumen rekam medis yang bermutu, valid, lengkap dan tepat b. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit melalui data statistik kesehatan yang diperoleh berdasarkan pengolahan data pada dokumen rekam medis pasien. BRM yang lengkap sebagai dasar administrasi penyusunan informasi yang bermanfaat sebagai bahan pertimbangan pengambilan keputusan c. Meningkatkan nilai guna dokumen rekam Medis III.PELAKSANAAN II.1 Nama Kegiatan “LAPORAN DAN EVALUASI KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS” II.2 Waktu Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 12 Juli 2011 II.3 Tempat Ruang Pertemuan RSB Al Hasanah Kota Madiun II.4 Penyelenggara Unit Rekam Medis RSB Al Hasanah Kota Madiun II.5 Peserta Peserta yang terdiri dari anggota Unit Rekam Medis RSB Al Hasanah Kota Madiun juga perwakilan Unit kerja lain terkait II.6 Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan evaluasi dilakukan dengan menggunakan metode presentasi dan diskusi kasus sehingga peserta dapat lebih mudah
memahami
dan
memiliki
gambaran
pentingnya
kedisiplinan pengisian dokumen rekam medis. II.7 Pembiayaan Seluruh
biaya
Lengkapan
kegiatan
Pengisian
Pelaporan
Catatan
dan
Medis
Evaluasi
(KLPCM)
Ketidak
Pasien
ini
dibebankan kepada RSB Al Hasanah Kota Madiun IV. PERIODE WAKTU PENILAIAN 2
Di RSB Al Hasanah Kota Madiun monitoring KLPCM dilaksanakan pada Juli 2011. V. ANALISA DATA Dokumen rekam medis yang dikirim ke Instalasi rekam medis pada bulan April, Mei dan Juni 2011
ANALISA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS (KLPCM) DI RSB AL HASANAH KOTA MADIUN DALAM BULAN APRIL MEI JUNI TOTAL RATA-RATA
JUMLAH PASIEN
JUMLAH YANG TIDAK LENGKAP
%
GRAFIK KLPCM
3
4
VI.
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Untuk hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan ini akan diuraiakan secara lebih rinci dalam table di bawah ini : NO NAMA KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HASIL EVALUASI 1 Persiapan Sebelum kegiatan evaluasi angka KLPCM maka terlebih dahulu berkoordinasi dengan unit Rekam Medis mengenai hasil monitoring KLPCM pada tiap bulannya. Meminta perincian isian dokumen rekam medis apa saja yang tidak lengkap. Unit Rekam Medis Tiap 3 bulan selalu diadakan evaluasi oleh ketua sub komite rekam medis mengenai pencapaian angka KLPCM. 2 Pelaksanaan Kegiatan 1. Acara dapat dilaksanakan tepat waktu dan narasumber dapat menyampaikan materinya dengan baik. Dari hasil monitoring yang dilakukan dari bulan April – Juni 2011 terjadi peningkatan angka ketidak kelengkapan catatan medis dari
% menjadi
%. Hal ini membuktikan bahwa terjadi penurunan mutu pengisian dokumen Pengisian dokumen rekam
medis 3 Tindak lanjut kegiatan 5
Melakukan koordinasi dengan petugas keperawatan, dokter dan petugas penunjang medis untuk meningkatkan komitmen petugas dalam melengkapi Dokumen RM Diharapkan setelah kegiatan evaluasi ini angka KLPCM dapat diminimalisir
6
VII. KESIMPULAN Berdasarkan hasil pengukuran KLPCM pada triwulan 1 tahun 2011 dapat kami simpulkan bahwa : a. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan januari 2011 dari
pasien sebanyak
atau
%
b. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan februari 2011 dari
pasien sebanyak
atau
%
c. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan maret 2011 dari
pasien sebanyak
atau
%
d. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap rata-rata per bulan sebanyak
atau
%, terjadi kenaikan angka ketidak
kelengkapan catatan medis dari membuktikan
bahwa
terjadi
% menjadi penurunan
%. Hal ini
mutu
pengisian
dokumen Rekam Medis VIII. RENCANA TINDAK LANJUT a. Melakukan koordinasi dengan petugas keperawatan, dokter dan petugas penunjang medis untuk meningkatkan komitmen petugas dalam melengkapi Dokumen RM IX.
PENUTUP
Demikian laporan dan evaluasi “ Angka Ketidak Lengakapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) “ yang kami susun sebagai laporan kegiatan. Atas perhatiannnya kami sampaikan terima kasih
KETUA PANITIA REKAM MEDIS RSB AL HASANAH KOTA MADIUN
