Etica en La Practica de Enfermeria

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Etica en la práctica de enfermerí a Una guía para la tomar de decisiones eticas

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Ética en la práctica de enfermería. Una guía para la toma de decisiones éticas

EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empe ño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comerciali zación. Al fotocopiareste libro, el autor y el editor dejan de percibir loque corresponde a la inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuer zo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuniqúese con nosotros:

m anual m oderno * Editorial El m anual moderno, S. A. de C .V. Av. Sonora 206, Col. Hipódromo, 06100 México, D.F

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Ética en la práctica de enfCTrnefía. Lina guía para la toma de decisiones éticas

Sara T. Fry Formerly Henry R. Luce Professor of Nursing Ethics Boston College School of Nursing Chestnut Hill, MA, USA

Megan-Jane Johnstone Professor of Nursing Division of Nursing and Midwifery School of Health Sciences RM1T University Melbourne, Australia

Traducido de la 3a edición en inglés por: Dr. Pablo Faudrin Flores Médico Internista, Universidad de California EUA

Editor responsable: Dr. Martín Martínez Moreno Editorial El Manual Moderno

lila n u a ! Editorial El manual moderno. S.A. de C.V. Av Sonora 206 Col Hipódromo, C P 06100 México, D F

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Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general en la fecha de 1a publicación Sin embargo, es difícil estar por com pleto seguro que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fárma co terapéutico antes de administrarlo. Es importan te, en especial cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir com o consecuencia, di recta o indirecta, por el uso y aplicación de cual quier parte del contenido de la presente obra.

Titulo original de la obra: Ethics in nursing practice: a guide to ethical decision making, 3rd ed Copyright © 2008 The International Council of Nurses (ICN) ISBN: 9 7 8 -1 -4 0 5 1 -6 0 5 2 -0 "All Rights Reserved. Authorised translation from the English language edition published by Blackwell Publishing Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Editorial El M an u al Modemo, S.A de C.V. and is not the responsibility of Blackwell Publishing Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, Blackwell Publishing Lim ited.”

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Ética en la práctica de enfermería. Una guía para la toma de decisiones éticas D.R. © 2010 por Editorial El Manual Modemo S.A de C.V. ISBN: 9 7 8 -6 0 7-448-040-5 Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio — electrónico, mecánico, fotocopiador re gistrador, etcétera— sin permiso por escrito de la Editorial.

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M marca registrada da E ditorial E l m anual m oderno, SJL de C.V.

Fry, Sara T. Ética en la práctica de la enfermería : una guia para la toma de decisiones éticas / Sara T. Fry, Megan-Jane Johnstones; tr. por Pablo Faudrin Flores. — México : Editorial El Manual Modemo, 2010. X, 224 p .: i l.; 23 cm. Traducción de: Ethics in nursing practice : a guide to ethical decision making, 3rd ed. Incluye indice ISBN 978-607-448-040-5 I . Ética de la enfermería. 2. Enfermería - Aspectos morales y éticos. I. Johnstones, Megan-Jane. II. Faudrin Flores, Pablo, tr. 111. t. 174.2-scdd20

Biblioteca Nacional de México

Director editorial: Dr. Marco Antonio Tovar Sosa Editora asociada: Lie. Mariana Núñez Vázquez Diseño de portada: D.G. Víctor Hugo González Antele

Contenido Prologo ........ .................................................................................................................................. ............. vu Prefacio.......................................................................................................... ............ ..................................ix

PARTE 1 P r e p a r a c ió n p a ra la tu rn a d e d e c is io n e s e tic a s Capítulo 1 Formación y conflictos de valores _____________ ______________ _____________ 5 Naturaleza de los valores............................... ....................... .......................... ............. ................... 0 Valores culturales .................... ............................ ................................................................ ................. 7 Valores religiosos ............. ....................... ................... .................................................... ....................9 Valores personales ......................... ........................................................................ ................... .......9 Valores pro lesiona te s ...... ...................... .................... .......................................................................10 Conflicto de valores......... ...................... ................................................. ...................... ......... ......... 11 Capítulo 2 Disciplina de la é t i c a ..... ............................................. ................... ............................ 15 Etica occidental .......................................... ............ .................................... .................................... lo Teorías de la é tica ......... ........ .......... .................. ................................................................................ 20 Principios de e tic a ...... ....................... ................................................................................................. 22 Más alta de las teorías tradicionales de la enea y el principiuhsmo......................................2o Énea y la ley.................................. ....................................................................................... .............. 32 Bioética .............................. 33 Capítulo 3 Conceptos de ética para la práctica de enfermería ...........................................39 Defensa ............. 39 Responsabilidad ....................................... 41 Cooperación................................................................................. ........................................................ 4 3 Cuidados................................ 45 Consenso sobre los con cep tos.......................................................................................................... 4o Capítulo 4 Estándares de conducta ética en enferm ería..........................................................51 Estándares iniciales para comportamientos éticos en enfermería......................................... 51 Desarrollo de códigos de etica en enfermería..............................................................................53 Proposito de un código de etica....................................................................................................... 54 Temas comunes en códigos de ética en enfermería................................................................... 54 Aplicación y reforzamiento de los códigos de etica en enfermería.......................................50

vi • Ética en la práctica de enfermería Capítulo 5 Análisis ético y toma de decisiones en la práctica de enfermería Modelos para análisis ético y toma de decisiones................................................... Modelo de análisis ético y loma de decisiones en la práctica de enfermería,. Elaborar una acción ética................................................................................................

59 .59 62 .65

PARTE 2

Responsabilidades éticas de la enfermera Capítulo 6

Promoción de la s a lu d ....................................................................................................6 9

Capítulo 7

Prevención de enferm edades....................................................................

Capítulo 8

Recuperar la salu d ........................................................................................................... 9 7

Capítulo 9

Aliviar el sufrim iento.................................................................................................... 109

81

PARTE 3 Ética aplicada a la práctica de enfermería Capítulo 10 Enfermeras y p erson as................................................................................................ 123 Atención a personas que necesitan cuidado de enfermería...................................................123 Beneficios individuales en comparación con beneficios colectivos....................................127 Respetar valores, costumbres y creencias espirituales............................................................. 129 Proteger la dignidad y los derechos hum anos........................................................................... 132 Capítulo 11 Enfermeras y p ráctica................................................................................................... 139 Distribución de cuidados de enferm ería.................................................................................... .1 4 0 Delegar la autoridad de enfermería a otros................................................................................. 142 Aceptar la responsabilidad para el cuidado de enfermería.................................................... 148 Capítulo 12 Enfermeras y la profesión.......................................................................................... 153 Implementar estándares deseables de la práctica y educación de enferm ería................ 154 Participar en investigación incluyendo participantes hum anos.......................................... 156 Condiciones de trabajo sociales y económicas equitativas en enfermería....................... 162 Capítulo 13 Enfermeras y colab orad ores......................................................................................169 Cooperar con los m édicos................................................................................................................. 170 Cooperar con las enfermeras y otros colaboradores................................................................172 Reportar el cuidado incompetentede enfermería....................................................................... 178 Apéndice A Enseñanza de ética a las enfermeras........................................................................185 Apéndice B Tomar una acción m o ral.............................................................................................. 107 Apéndice C Glosario............................................................................................................................. 2 0 5 Apéndice D Código de Etica 1CN.................................................................................................. 211 ín d ice.............................................................................................................................................................2 1 9

Prólogo La primera edición de Ética en la Práctica de Enfermería: Una Guía para la Toma de Decisio nes Éticas (Ethics in Nursing Practico: A guide to Ethical Decisión Making) se publicó en 1994 y la segunda en 2 0 0 2 . Durante años este libro de texto clásico ha sido ampliamente usado por enfermeras y otros profesionales alrededor del mundo, y se ha traducido a numerosos idiomas incluyendo griego, italiano, japonés, coreano y serbio. Me siento complacida de que la tercera edición esté disponible -e n un momento en que la ética y los asuntos éticos se han complicado aun más, con múltiples facetas y centrada en la enfermería y la salud. Ética en la Práctica de Enfermería está diseñado para ayudar a las enfermeras y a otras personas a resolver un amplio márgen de asuntos éticos. Amplio en su cobertura de ética desde diversas perspectivas sociales, culturales y religiosas, y práctico en su orientación, Ética en la Práctica de Enfermería estudia complejos asuntos éticos y dilemas de la vida real. Por lo tanto, guía al lector en la toma de decisiones éticas y puede aplicarse en todo el mundo. El International Council o f Nurses (1CN) se complace nuevamente en colaborar con Sara T. Fry, RN, PhD, y Megan-Jane Johnstone, RN, PhD, a producir este importante recurso. El consejo y sus asociaciones nacionales de enfermeras promueven la ética y los estándares de la práctica profesional como la esencia de la misión del ICN durante más de un siglo. El Có digo para Enfermeras, adoptado en 1953 y revisado de manera periódica, es la parte central de nuestros estándares. Un cúmulo de recursos, foros, declaraciones de políticas, guías y re soluciones, surgieron alrededor del Código, y lo utilizan enfermeras en todas partes. Este texto es un recurso clave. Estamos agradecidas con las autoras por su enorme aco metida y contribución a la profesión. Con la asistencia general del personal y contribución de Blackwell Publishing, han producido una publicación que es erudita, relevante y práctica para una amplia audiencia de enfermeras practicantes, administradores, profesores, investi gadores y estudiantes. Es con mucho orgullo y elevadas expectativas para su uso que el ICN ofrece su más re ciente y completa publicación sobre toma de decisiones éticas. Judith A. Oulton C hief Executive Officer International Council o f Nurses

Prefacio Cuando El dilema de las Enfermeras: Consideraciones Éticas en la Práctica de Enfermería ( The Nurses’s Dilemma: Ethical Considcrations in Nursing Practice) se publicó en 1977, el In ternational Council of Nurses (ICN) dio un paso agigantado al proporcionar a sus miembros de la profesión, en todo el mundo, un libro guía que pudieran utilizar las enfermeras para informar su toma de decisiones éticas en situaciones de cuidado de enfermería complejas. La literatura de ética en enfermería era muy escasa en aquel momento; de hecho, el campo de la bioética se encontraba en sus principios. Sin embargo, las enfermeras ya enfrentaban situaciones éticas difíciles en su práctica. Con el paso de los años, la toma de decisiones de la enfermera se ha influenciado de manera creciente por valores culturales, religiosos y políticos en la situación particular en las que trabajan. Los factores sociales, culturales, políticos y religiosos han influenciado de manera importante la administración de cuidados de salud en el mundo y los cambios rela cionados en la educación y práctica de enfermería. La necesidad de un nuevo libro guía para la toma de decisiones éticas por la enfermera para los miembros de la profesión lleven consigo en el siglo xxi se satisfizo en 1994 por la publicación de la primera edición de Ética en la Práctica de Enfermería: Una Guía para la Toma de Decisiones Éticas (Ethics in Nursing Practice: A guide to Ethical Decisión Making). Fue el honor y privilegio de una de nosotras (S.T.E) tra bajar con el Servicio Profesional de Enfermeras del ICN en la preparación de este libro guía para la toma de decisiones éticas por la enfermera. En 2 0 0 1 , las revisiones del Código de Ética para Enfermeras del ICN creó una necesidad para actualizar la primera edición de Ética en la Práctica de Enfermería, reflejar los cambios hechos al código, cambios en la posición de declaraciones del ICN en cómo las enfermeras en el mundo experimentan asuntos éticos en la práctica. Para lograr este objetivo, el ICN echó mano de dos enfermeras especializadas en ética y filosofía -la doctora Sara T. Fry, autora de la primera edición del libro guía y la profesora Megan-Jane Johnstone, notable enfermera especializada en ética en Australia. En conjunto, este equipo revisó y actualizó el libro en el

2002. Después de la revisión del Código de Ética para Enfermeras del ICN en 2 0 0 6 y los cam bios adicionales a las declaraciones de la posición del ICN, la doctora Fry y la profesora Johnstone acordaron revisar y actualizar el libro para la tercera edición. Una vez completada esta tarea, estamos en deuda con las enfermeras de todo el mundo, quienes compartieron sus experiencias personales con nosotras y permitieron que sus argumentos acerca de la prác tica de ética en enfermería fueran parte de este libro. Recibimos numerosas y útiles sugeren cias para revisiones de personal del ICN, sobre todo del doctor Tesfamicael Ghebrehiwet, consultor de la Política de Enfermería y Salud, y de consultores y lectores desconocidos de muchos países. La doctora Fry, ahora jubilada de la educación de enfermería, reconoce la IX

x • ÚlUa en la práctica Je enfermería ayuda de colegas y amigos por sus útiles sugerencias y apoyo mientras trabajó en d proyecio |j profesora Johustoue reconoce al Departamento de Enfermería y Pañería de b UMll Uni versity, por su apoyo en el proyecto

Sard T f ry PhD. RS, FAAS Formerly Henry ft h u t Projector of Nursing Eáhut Boilon (UAleye SckcacA of Surung Qu\nui Hill. M A

Siegan-Jane JohnUeme tiA PhD, RS. FPCSA Profayyt of Surging D iv is io n of S u rung and SLdmfery SthctcA of Heahh Sc iences

RM/7 Vruvctaty. Melbourne

PARTE 1 Preparación para la toma de decisiones éticas

Las acciones éticas dependen, en parte, de la capacidad de la gente en reconocer que existe una tesis moral en una situación determinada. Saber cómo efectuar una acción ética apro piada, si y cuando se requiera, con compromiso personal y genuino deseo para lograr resul tados morales (Johnstone, 2004). La capacidad de responder de manera adecuada y efectiva a cuestiones morales, a su vez, requiere desarrollar la sensibilidad, razonamiento, motivación y carácter morales (Bond, 1996; Rest, 1986; Van Hoofl, 2 0 0 6 ; Wilson. 1993). El desarrollo y la práctica de estas capacidades resultan en un comportamiento moral. La sensibilidad moral deriva del ‘sentido moral’ de la persona ÍWilson, 1993), e involucra la percepción de aspectos situacionales que afectan el bienestar y la mejoría de un individuo. Requiere retrospección, conocimiento moral y la capacidad de reconocer las claves morales para indicar que está presente una situación moral. Ello requiere interpretar los comporta mientos verbales y no verbales de un individuo, identificar lo que desea o necesita y respon derle de una manera adecuada (Lutzen, Nordstrom y Evertzon, 1993; Scott, 2 0 0 6 ). La sensibilidad moral está influenciada por la manera en que una persona fue educada, cultura, religión, educación y experiencias de vida. Además pueden expresarse de manera diferente por distintas personas (Lutzen y Nordstrom, 2000). El razonamiento moral es un acto o proceso para llegar a conclusiones lógicas de hechos' o evidencias, y la capacidad para determinar lo que se debe hacer desde el punto de vista moral en una situación determinada. Puede ser necesano decidir entre ideales conflictivos, valores o metas con objeto de elegir lo que uno hará en realidad, o cuál acción se llevará a cabo para resolver un conflicto de valores. Es, en pnncipio, un proceso cognitivo mediante el cual uno formula y justifica un curso de acción ético justificable para lograr un resultado moral ideal. Sin embargo, el razonamiento moral también se forma por intuición y emoción (Damasio, 1994; Johnstone, 2004). Se puede describir la motivación moral como un genuino deseo e interés para lograr buenos resultados morales. Involucra decidir entre ideales conflictivos, valores o metas con objeto de elegir lo que uno hará en realidad, o que acción llevará a cabo para resolver un conflicto de valores. Ello involucra el propio sentido de responsabilidad moral e integridad, además del compromiso para lograr conclusiones morales (Peter. Lunardy y Macfarlane. 2 0 0 4 ). Con frecuencia incluye la visión de uno mismo como una persona justa, honora ble, moralmente competente y autorrespetuosa. El carácter moral es la perseverancia, la fortaleza de convicción y coraje, lo que permite a una persona llevar a cabo un plan de acción moral que es moralmente imperativo. Estas dos capacidades representan lo que significa para uno actuar moralmente (Van Hoofl. 2 0 0 6 \ Aprender acerca de los códigos de ética, estándares éticos para la práctica de enfermería, conceptos de ética y formación de valores, ayuda a la enfermera a desarrollar sus capacidades para ser moral e integrarlas con las habilidades y resolver problemas adquiridos en los prin cipios de su educación y en la práctica de enfermería. A medida que estas capacidades se utilizan de manera repetida para confrontar problemas éticos complejos en el cuidado de pacientes, se refinan y mejoran con el paso del tiempo. Su desarrollo da lugar a com porta mientos éticos y a excelencia en la toma de decisiones éticas.

La primera parte define y describe la naturaleza de la formación de valores y valores conflictivos (capítulo 1), la disciplina de la ética (capítulo 2), conceptos éticos básicos de la práctica de enfermería (capítulo 3), estándares para comportamientos éticos tales como prin cipio, reglas y códigos de ética (capitulo 4) y la aplicación de un análisis ético y acción ética en situaciones de cuidado de pacientes (capítulo 5). Los ejem plos de casos muestran los comportamientos morales así como decisiones éticas de la enfermera en diferentes ambientes; cultural, social y político, cuando se enfrentan con asuntos éticos complejos durante el cui dado del paciente.

Formación y conflicto de valores

Ejemplo caso 1: La directora de enfermería que valora la organización .......................... Ejemplo caso 2: Valorar el cuidado materno infantil sobre todas las c o s a s ..................... Ejemplo caso 3: Ser requerida para auxiliar en un aborto .................................................. Naturaleza de los v alores............................................................................................................. Valores no morales ................................................................................................................. Valores m orales........................................................................................................................ Valores culturales........................................................................................................................... Valores religiosos........................................................................................................................... Valores personales........................................................................................................................ Valores profesionales.................................................................................................................... Conflicto de valores...................................................................................................................... R esum en......................................................................................................................................... Referencias ....................................................................................................................................

5 5 6 6 7 7 7 9 9 10 11 13 13

Ejemplo caso 1: La directora de enfermería que valora la organización El Sr. Williams ha trabajado en una casa para ancianos durante tres años. Hace poco, se asignó a una nueva directora, una persona muy eficiente, quien quiere que todos y cada uno sean organizados. Por ejemplo, ella insiste en bañar a todos los pacientes antes del desayuno aun cuando algunos pacientes desean esperar a ser bañados hasta después del desayuno. Los pacientes le dijeron al Sr. Williams que estaban muy disgustados con esta nueva regla. El Sr. Williams comprende el punto de vista de los pa cientes, pero teme que la nueva directora de enfermería piense que es insubordinado si pone en duda la nueva regla en bañar a todos los pacientes antes del desayuno. Él necesita el trabajo para mantener a su familia.

Ejemplo caso 2: Valorar el cuidado materno infantil sobre todas las cosas La Enf. Kenoba es la enfermera supervisora de un hospital en una pequeña ciudad industrial. Hay mu chas familias en edad reproductiva atendidas por el hospital. Así como los servicios de enfermería son adecuados para la atención de parto normal y el cuidado de productos a término, existe una limitación en los servicios de urgencias obstétricas y lactantes prematuros. La Enf. Kenoba quiere derivar la mayoría de sus recursos de enfermería a proporcionar cuidados a las madres más enfermas y a los lactantes de bajo peso al nacer. La administración del hospital, sin embargo, objeta sus planes. Dada la mala situación eco nómica en la ciudad, el ejecutivo del hospital piensa que se debe proporcionar el cuidado a las más salu dables, quienes tienen mayor probabilidad de regresar a trabajar con prontitud y puedan contribuir a la economía de la comunidad. La Enf. Kenoba no se siente cómoda con esta decisión.

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6 • Ética en la práctica de enfermería

Capítulo J

Ejemplo caso 3: Ser requerida para auxiliar en un aborto A la Enf. Camino se le requirió auxiliar en un aborto. La paciente es una mujer joven, soltera que acudió al hospital sin familia o amistades. La Enf. Camino no quiere auxiliar en este procedimiento debido a sus creencias religiosas que consideran al aborto como asesinato de un ser humano y no está permitido. El médico, sin embargo, quiere iniciar el procedimiento inmediatamente, y se disgusta mucho cuando la Enf. Camino rehúsa a ayudarle. Éste, amenaza con reportarla a la enfermera supervisora.

ada enfermera toma incontables decisiones acerca del cuidado de pacientes incluyendo qué cuidado proporcionar, cuándo hacerlo, dónde proporcionarlo, cómo y por quién proporcionarlo. Cada decisión requiere que la enfermera tome en consideración la in formación del paciente en el contexto de valores -personal, paciente, individual, comunita rio, cultural y profesional- para determinar cómo cuidar mejor al paciente o auxiliarle en autocuidados. La verdadera información del paciente proviene de numerosas fuentes: expe diente clínico, resultados de pruebas diagnósticas, valoración de enfermería y la anamnesis del paciente tal como la proporcionó éste, sus familiares u otros cuidadores primarios inclu yendo amigos cercanos. Sin embargo, la información por sí sola no ayuda a la enfermera a decidir lo que debe hacer para proporcionar un cuidado ético al paciente. Para decidir lo que es éticamente adecuado hacer en el cuidado de enfermería, se debe considerar la infor mación del paciente en un contexto de valores (Fray y Veatch, 20 0 6 ).

C

NATURALEZA DE LOS VALORES Los valores, en el sentido sociológico, pueden definirse como aquellas ‘cosas de la vida social' (ideales, costumbres e instituciones) hacia las cuales tiene una ‘consideración afectiva' (Nlacquarie Dictionary, 2006). Los valores en este sentido pueden ser positivos o negativos. Por ejemplo, una persona o grupo de personas pueden tener valores positivos acerca de la liber tad, celebraciones de cumpleaños y educación, pero valores negativos sobre la crueldad, cri men y reclutamiento. De manera contrastante, los valores en un sentido moral pertenecen a la cualidad de las cosas (decisiones, acciones, conductas) deseables por razones morales. A su vez, una teoría de valores, es ‘una teoría de cómo las cosas son buenas, deseables e im portantes en el mundo’ (Flew y Priest, 2 0 0 2 , pág. 415). Los valores surgen de necesidades o deseos (Glen, 1999) y se derivan de numerosas fuentes tales como la cultura de la persona, familia, grupo de amistades o ambiente de trabajo. Se pueden identificar con facilidad en las experiencias cotidianas de una persona y pueden inferirse de manera indirecta por los comportamientos verbales y no verbales. Pueden ex presarse en lenguaje o en estándares de conducta que la persona los hagan suvos o trate de mantenerlos. Los valores se organizan en un sistema que tiene sentido para el individuo. Este sistema de valores representa el grupo de creencias del individuo de lo que cree ser ver

Formación y conflicto ilc valores • 7 dad (Rokeach, 1973). Algunos valores son más importantes que otros y se les adjudica mayor prioridad según el sistema de valores del individuo. Casi siempre esta jerarquía con el paso del tiempo es estable, pero otros valores pueden, y de hecho, reemplazan valores más eleva dos con base en las experiencias de la vida y en la revaloración de los valores del individuo (Rokeach, 1973). Lina vez formando parte del sistema de valores de la persona, cualquier valor puede tener poder motivacional y guiar a la persona a elegir. Por desgracia, con frecuencia los in dividuos no son conscientes de los valores que motivan sus elecciones y decisiones. Como resultado, la comprensión de los primeros valores es el primer paso en la preparación para tomar decisiones éticas. Es importante hacer notar la naturaleza no moral o moral. En seguida se diferencian ambos.

Valores no morales Alguno de los valores que posee la enfermera son de naturaleza no moral. Son valores sin base en consideraciones morales y del significado de los intereses morales de la gente. Como el estilo y el decoro, son valores relacionados con las preferencias, creencias o de gusto per sonales (Frankena, 1973). En el caso del ejemplo 1, la nueva supervisora de enfermería valora la organización y la práctica de bañar temprano a los pacientes. Para ella, estas reglas acerca de la organización y eficiencia son no morales debido a que representan aspectos de gusto, eficiencia, rutina y orden.

Valores morales Los valores morales son distintivamente de naturaleza moral, pues derivan de intereses mo rales significativos que la persona sostiene como la vida humana, libertad, autodeterminación y bienestar. En gran parte la ética se refiere a los procesos que utilizamos para señalar valores morales y acciones humanas, conductas, instituciones o rasgos de carácter (Frankena, 1973) y a su vez, justifica esas atribuciones. En el caso del ejemplo 3, la Enf. Camino valora la pro tección de la vida fetal humana. Para ella no abortar es moralmente bueno porque es un acto, desde su punto de vista, que preserva la vida y tiene implicaciones morales en cuanto a cómo los humanos estiman ésta en todas sus etapas.

VALORES CULTURALES Los valores culturales son los estándares aceptados y dominantes de un grupo cultural en particular. Funcionan conjuntamente con los sistemas de creencias y proporcionan signifi cado y valor a la existencia y experiencias del grupo. Los valores culturales y estándares (jun to con las creencias) tienen un papel significativo en moldear las costumbres y tradiciones de un grupo (incluyendo prácticas religiosas). También pueden definir las conductas acep tables y las no aceptables de los miembros del grupo, así como prescribir relaciones sociales y reglas de comunicación entre los miembros del grupo. El orden moral del grupo y de este


Capitulo ]

modo, todo el espíritu y la trama del significado y propósito de un grupo dado en un lugar y tiempo particular, puede originarse de valores culturales (Kaniisakí, 1994, pág.95). Todas las culturas tienen un sistema moral, valores morales y creencias acerca de lo que constituye la conducta ‘adecuada’ y la ‘equivocada’. De manera similar, todas las culturas tie nen principios y reglas a las que puede recurrir para guiar moralmenie sólo la conducta. Sin embargo, exactamente lo que son estos principios y reglas, cómo se definen, aplican y quién finalmente las aplica, varía en ocasiones entre diferentes culturas (Johnstone, 2004 ). Cada cultura tiene valores y creencias acerca de salud y enfermedad y de lo que es un comportamiento moral mente aceptable en proporcionar cuidados para promover la salud a la gente. Al igual que con los valores morales de conducta, no obstante, cómo se definen e interpretan la salud y enfermedad, lo cual constituye un tratamiento, aceptable y terapéuti camente efectivo, cuándo debe administrarse, cuándo debe proporcionarse, dónde (sitio y contexto), y por quién, varía entre y dentro de diferentes culturas (Jorm sn, Kunaviktikul. Katefian y Chaowalit, 2 0 0 5 ; Kanitsaki, 1994; Lutzen, 1997). # Algunas culturas, como las angloamericanas, adjudican un elevado valor a la soberanía del individuo y a los derechos individuales para tomar decisiones de sus vidas, sin interfe rencia de otros (incluyendo la familia y las amistades). Otras culturas, por ejemplo, las nativas de países colonizados, culturas tradicionales griegas e italianas y muchos otros grupos de La tradición cultural de Asia del sur, ubican un elevado valor en la familia, toma de decisión colectiva y comunal y la primordial obligación de los miembros individuales de la familia a ubicar los intereses de su familia sobre la propia (Johnstone, 2004; Long, 1999b Sin embargo, la cultura no es estática y mucha gente puede adoptar y mostrar valores que son caracterís ticos de diferentes formas de vida, culturalmente competitivas. Esto es así, sobre todo en el caso de personas biculturales, quienes son miembros de dos grupos culturales, o aquellos ‘multiculturales’, quienes comparten con más de un grupo, incluyendo los subculturales. Es importante comprender que cada cultura tiene sistemas éticos. También es importante comprender que cada sistema ético es el producto de la cultura e historia de la cual surgió. No obstante, es posible e imperativo para las enfermeras comprender la naturaleza de las di ferencias (y similitudes) culturales y cómo los diferentes valores culturales pueden influenciar las actitudes, creencias, prácticas de cuidado, toma de decisiones y las conductas de b gente (común y profesional) en contextos de cuidado de salud (Doswell y Erlen. 1998; Grabbe. 2 0 0 0 ; Imes y I_andry, 2002). Por ejemplo, en algunas culturas tradicionales, la muerte de un anciano es vista como injusta; en algunas otras culturas contemporáneas, este evento se co n templa e incluso como una bendición al final de la vida bien vivida. Algunas culturas pueden sobrevalorar los comportamientos que promueven la salud del ejercicio físico; otras culturas pueden, sin embargo, considerar conductas más pasivas y propicias, com o la meditación para promover la salud. Así como es importante comprender que cada cultura posee sistemas éticos, también lo es comprender que cada sistema ético es el producto de su propia cultura e historia. Puesto que la enfermería se practica en numerosas y diferentes culturas, cualquier discusión de ética debe considerar los valores fundamentales expresados por la cultura de la población a quien se cuida, y cómo aquellos valores se relacionan a intervenciones propues tas de enfermería (Bodell y Weng, 2 0 0 0 ; Chen, 2 0 0 1 ; Moazam. 2 0 0 0 ; Tangvva, 2 0 0 0 ). b is

enfermeras también necesitan estar atentas a que las reglas y principios morales de una cul tura no siempre se pueden aplicar de manera apropiada, con confianza y significado a otra cultura; al menos no sin modificación (Johnstone, 2004).

VALORES RELIGIOSOS Los valores religiosos (confundidos con frecuencia con los valores y creencias culturales de una persona) son, al igual que la ética, el producto de la cultura e historia de la cual han sur gido. No toda la gente crece bajo la influencia de una religión organizada. Sin embargo, mu chos si lo hacen, y otros continúan practicando su fe religiosa durante toda su vida. Los valores aprendidos en un contexto religioso son muy poderosos y duraderos, y ade más pueden seguir influenciando las actitudes y creencias de la gente incluso cuando han ‘abandonado’ un sistema de creencia religiosa en particular. Los valores religiosos pueden externarse de manera inconsciente por los individuos. Esto es porque los valores religiosos se encuentran muy arraigados (incorporados) en los antecedentes y experiencia de la persona y no pueden cuestionarse sin dudar del propio con cepto 'de si mismo’. For ejemplo, la mayoría de las religiones se adhieren a ciertos principios que influyen en las creencias relacionadas con la vida y la muerte y la importancia de la vida después de la muerte. En el ejemplo del caso 3, la Enf. Camino expresa la importancia de sus valores religiosos decidiendo no auxiliar al médico en un aborto. Si lo hubiese hecho, el acto hubiera violado sus creencias y socavado el concepto que tiene de ella misma como per sona moral. Las enseñanzas de numerosas organizaciones religiosas buscan abarcar casi cualquier as pecto de la actividad humana. Por ejemplo, en cada aspecto del judaismo ortodoxo hay va lores y principios específicos que casi siempre incorporan leyes precisas, incluyendo aquellas que gobiernan la preparación de la comida (Berkovits, 1990). El hinduismo es un grupo di verso de creencias religiosas y filosóficas que proporciona significado espiritual a las actitudes y acciones del individuo hacia otros (Thompson, 2003), el Islam requiere a sus seguidores (musulmanes) someterse a la voluntad de Alá en todos los aspectos de la vida. El desplaza miento geográfico de la sociedad moderna determina que las enfermeras pueden atender pa cientes con valores culturales y creencias religiosas muy diferentes a las suyas; mismos que deben conocerse y respetarse con el propósito de proporcionar cuidados efectivos (Imes y Landry, 2002; Papdopoulos, 2006; Yeh, 2001).

VALORES PERSONALES Los valores personales se forman por creencias individuales, actitudes, estándares e ideales para dirigir el comportamiento y la forma en que una persona vive la vida. Por ejemplo, una persona puede valorar la excelencia y luchar por lograrla en todo lo que hace, mientras otra persona puede estar satisfecha con lo habitual. Una enfermera puede valorar la limpieza de manera personal (valor no moral) y la honestidad (valor moral). Los valores morales son

10 • Ética en la práctica J e enfermería

Capítulo I

importantes para la enfermera e influenciarán los tipos de juicios que ella elabore También pueden influenciar los tipos de conducta o acciones que ella decida Los valores de una per sona se organizan en una jerarquía con base en la importancia que se les dé Los sistemas de valores personales pueden variar de manera amplía de persona a persona, por tamo, nunca se debe suponer que el sistema de valores de otra persona es similar al suyo ÍGallager y Boyd, 1991; Wronska y Marianiski, 2002). Cada enfermera tiene un sistema personal de valores por su educación y experiencias de vida. Como señala Barren (1990, pág. 17-19): "La sociedad en la cual vivimos y las influencias sociales promueven y sostienen ciertos valores El desarrollo de los valores puede facilitarse por medio del cambio de actitudes y creencias. En enfermería, esto puede ocurrir por medio de un modelo y un proceso de educación... Los valores y sistemas de valores son una fuerza conductora, consciente o inconscientemente '

Identificar los valores en el propio sistema por medio de introspección y autorreficxión es un aspecto esencial de la toma de decisiones éticas. Otro aspecto de la toma de decisiones eticas es comprender los valores que son im portantes para otros individuos y las razones de por qué lo ion (Fry y Veatch. 200 6 ) Cada persona da prioridad a sus valores de manera diferente, debido a su sistema de creencias y jerarquía de valores. Comprender los sistemas de valores de otros es esencial para la toma de decisiones éticas, reconocer y respetar que son igualmente validos como el propio siste ma de valores.

VALORES PROFESIONALES Los valores profesionales se relacionan con los estándares con los que se está de ¿cuerdo y se espera se mantengan por un grupo profesional (Johnstone, 1998). Los valores profesionales en enfermería son los que promueven los códigos profesionales de etica, códigos profesio nales de conducta, estándares de competencia profesional (véase p ej . ANMC. 2 0 0 8 ) y la práctica de enfermería. Las enfermeras aprenden acerca de valores profesionales tanto de la instrucción formal como de la observación informal de las enfermeras practicantes, y de manera gradual incorporan valores profesionales a su sistema de valores personales Algunos valores profesionales tradicionales de enfermería son no morales, son base de preferencias personales de gusto y prescripciones sociales de estilo y decoro Los ejemplos incluyen: códigos de vestimenta (incluyendo color y estilo de los uniformes), pulcritud, rutina establecida (“siempre lo hemos hecho de esta manera") y eficiencia, por nombrar solo algunas (Johnstone, 2004). Otros valores profesionales son distintamente morales por natu raleza, por ejemplo; integridad, justicia, imparcialidad, cuidado, compasión, honestidad, ve racidad, fidelidad, consideración, y similares. En el ejemplo del caso 2. la Ení Kenoba expresa valores profesionales cuando desea distribuir recursos de enfermería a los pacientes mas enfermos y con mayor necesidad de servicios de enfermería. El hecho de impedirle hacer lo, indica considerar otros valores como más importantes, en esta situación, que los valores profesionales.

Formación y conflicto de valores • 11 Los valores profesionales se explican en el código de ética, un código de conducta y otras declaraciones formales que establecen y hacen públicos los estándares de un grupo profe sional. Por ejemplo, el Consejo Internacional de Enfermeras (1CN, por sus siglas en inglés; International Council o f Nurses) en el Código de Ética para Enfermeras (2006a, pág. 1) refleja los valores profesionales en su declaración: “Lo inherente en enfermería es el respeto a los derechos humanos, incluyendo el derecho a la vida, a la dignidad y ser tratado con respeto”. El prefacio de la Asociación Americana de Enfermeras en el Código de Ética para Enferme ras establece que: “Un código de ética hace explícitas las metas primarias, valores y obliga ciones de la profesión” (2 0 0 1 , pág. 5). Cada punto del Código de Ética para Enfermeras Registradas de la Asociación Canadiense de Enfermeras (2002) se establece como un valor y es seguido por prescripciones de las obligaciones requeridas de enfermería para honrar el valor. El Código de Ética para las Enfermeras en Australia, del Consejo Australiano de En fermería y Partería (2008) establece: “Este código contiene ocho declaraciones de valor, y alienta a las enfermeras y estudiantes de enfermería a usar esta guía cuando reflejen el grado para el cual estos valores se mantienen y demuestran en la clínica, en la administración, la educación o la investigación”. El Código de Ética de la Organización de Enfermeras de Nueva Zelanda (2001) enlista los valores profesionales relacionados con pacientes, equipo de cui dados de salud, el contexto social de la práctica de enfermería y la asociación profesional. Los códigos de ética en enfermería hacen públicos los valores profesionales de enfermería e indican los valores centrales de los programas de educación profesional.

CONFLICTO DE VALORES Tanto los valores morales y no morales pueden, con facilidad, entrar en conflicto unos con otros y con los derechos de los pacientes y las obligaciones profesionales de las enfermeras. Los valores personales pueden entrar en conflicto con los valores profesionales, los cuales a su vez entran en conflicto con los valores culturales. Los valores de la enfermera, en relación a hacer el bien al paciente, pueden entrar en conflicto con su valor de honrar las elecciones del paciente (o el derecho de ella para realizarlas) en cuanto a su derecho de realizar dichas elecciones. Los valores de la enfermera de administrar dosis seguras de medicamentos pueden entrar en conflicto con los valores de los pacientes para aliviar el dolor y la obligación pro fesional percibida para aliviar el sufrimiento. Los valores de residentes ancianos de libertad personal y ser capaces de caminar con libertad en un establecimiento para su cuidado en cualquier momento, tanto de día como de noche, pueden entrar en conflicto con los valores de la institución en relación con la seguridad del cliente, lograda por medio de vigilancia y con puertas de seguridad en todos los accesos y salidas del edificio. En cada una de estas situaciones, la enfermera primero debe identificar los valores invo lucrados, la fortaleza y relevancia de los derechos reclamados y sus correspondientes obliga ciones, y cuándo un conflicto entre valores, derechos y responsabilidades puede suceder. La enfermera debe tomar una decisión con base en cuáles valores son más importantes y cuáles derechos y responsabilidades están involucradas, resolver el conflicto de valores se toma más complejo y en ocasiones es un proceso de toma de decisiones éticas perplejo.


Capítulo 1

En el ejemplo del caso 1, los valores del Sr. Williams son con respecto a las elecciones de pacientes relacionados con el cuidado e incremento del bienestar de ellos. Él comprende que las preferencias de los pacientes en relación con los horarios de baño entran en conflicto con los de la enfermera supervisora (un conflicto no moral) y que seguir la nueva regla dis minuye el sentido de bienestar (un conflicto moral). Aun cuando se siente obligado como profesional a mejorar el sentido de bienestar de los pacientes (un valor profesional y perso nal), también está influenciado por su propia necesidad de proporcionarlo a su familia (un valor personal y cultural). Debe decidir cuál de estos valores son más importantes para él que la práctica de enfermería requiere en términos de promoción de intereses morales sig nificativos de los pacientes y respetar los valores profesionales. Antes de que él pueda decidir, debe aclarar los valores e intereses morales significativos de todas las partes involucradas, además de explorar honestamente la importancia de estos valores e interés propio. Este es el primer paso para la toma de decisiones éticas y no se debe sobreestimar su importancia. En el ejemplo del caso 2, la Enf. Kenoba advierte un conflicto de valor con las direcciones de la administración de su hospital en relación con la asignación del personal de enfermería. Los valores de la Enf. Kenoba proporcionan cuidado a los más enfermos y con mayor nece sidad de servicios de enfermería (un valor personal y profesional). Los valores de la admi nistración del hospital proporcionan servicios a aquellos que pueden obtener más provecho de su tiempo, dinero y de los recursos invertidos en su cuidado (un valor social y político). Puesto que la Enf. Kenoba es miembro de la comunidad social y política, así como enfermera, debe reconocer la importancia de sus valores personales y profesionales, y decidir cómo va lorarlos mientras hace lo mismo con los valores de su jefe. En el caso del ejemplo 3, la Enf. Camino afronta un conflicto entre el valor profesional de proporcionar cuidados de enfermería a quienes necesitan los servicios y sus valores per sonales en relación al aborto, los cuales se basan en sus creencias religiosas. Aun cuando la Enf. Camino parece estar consciente de sus valores con base en sus creencias religiosas, ella necesita examinar si estos valores pueden superar la administración de cuidados básicos de enfermería cuando van en contra de su conciencia. Tal vez no parezca adecuado que cualquier paciente carezca de cuidados de enfermería sólo porque el sistema de creencias religiosas de la enfermera no le permiten a ésta proporcionar este tipo de cuidados. No obstante, no debe esperarse que ninguna enfermera proporcione cuidados de enfermería en contra de sus creencias (johnstone, 2004). ¿Cómo pueden resolverse estos conflictos de valores? Por fortuna, las guías profesionales de enfermería y los códigos de ética proporcionan orientaciones para este tipo de conflicto de valores. Casi siempre las enfermeras están obli gadas a proporcionar cuidados a un paciente cuyos valores personales y sistemas de creencias puedan diferir con los propios, sobre todo cuando ninguna otra enfermera se encuentre disponible para cuidar al paciente. La responsabilidad primaria de la enfermera es hacia la gente que requiere los servicios de enfermería (1CN, 2006a) y para aquellos que necesitan de cuidado tienen el derecho a recibirlo y no ser discriminados por la raza, etnia, creencias religiosas u otras características personales (ICN, 200b; WHO, 2002). Este derecho incluve elegir o rechazar cuidados de enfermería (Dudzinski y Shannon, 2006). También aceptar o rechazar tratamiento médico, renunciar al informe consentido y a la confidencialidad, además

Formación y conflicto de valores • 13 del derecho a la dignidad y a morir con dignidad. Cuando las enfermeras enfrentan una “doble lealtad" que involucra conflictos entre sus obligaciones profesionales y para con su patrón u otra autoridad, la primera responsabilidad de la enfermera es para aquellos que re quieren cuidado (1CN, 2006a, pág. 1).

RESUMEN La primera tarea al preparar la toma de decisiones éticas es tener en consideración los valo res de la enfermera y del paciente. Cada enfermera está influenciada por su propio sistema de valores, formados durante el transcurso del tiempo por la cultura, religión, educación y experiencias de vida. Los pacientes también tienen un sistema de valores que puede diferir de manera significativa del de la enfermera. Comprender la naturaleza de los valores morales y no morales ayuda a la enfermera a determinar la importancia relativa de valores culturales, religiosos, personales y profesionales, y otros valores en la práctica cotidiana de enfermería. Cuando los valores entran en conflicto unos con otros, la enfermera necesita respetar los va lores de otros, equilibrando las consideraciones de valor en relación con los derechos de los pacientes y las responsabilidades profesionales de la enfermera.

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14 • fctica en la prdclica de enfermerla

Capilulo I

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Disciplina de la ética

Ética occidental tradicional ........................................................................................................ Temano de ¿t ica ...................................................................................................................... Métodos de é tic a ............................................................. Etica y justificación................................................................................................................. Teorías de la cuca ......................................................................................................................... Principios de é tic a ......................................................................................................................... Beneficencia y no maleficencia ............................................................................................ Justicia ....................................................................................................................................... Autonomía ................................................................................................................................ Veracidad .................................................................................................................................. Fidelidad .................................................................................................................................. Mas allá de las teorías tradicionales de la ética y el principialismo.................................... Critica del príncipiahsmo ...................................................................................................... Otros aspectos de la ética ...................................................................................................... Apoyo para una etica del cuid ado....................................................................................... Teoría de la ética en enfermería............................................................................................ Ética y la ley .................................................................................................................................. B ioética........................................................................................................................................... Resum en......................................................................................................................................... Referencias ....................................................................................................................................

16 16 18 19 20 22 22 23 24 25 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35

s importante comprender los marcos de referencia y las tradiciones que guían la cuesnon ética, en general y en particular la ética de enfermería. Este capítulo proporciona una visión general de los marcos de referencia y las tradiciones que han guiado las cuestiones éticas, el desarrollo de la bioética (p. ej., cuestión ética en las ciencias biomédicas), y la ética en enfermería. La palabra ética tiene diferentes significados, lo cual se relaciona con los estándares que gobiernan el proceder y el comportamiento, y en ocasiones se confunde con éstos. Algunas veces se confunde la ética con etiqueta, es decir, estándares de estilo y decoro valorados por un grupo en particular En el pasado lo que se enseñaba con frecuencia a las enfermeras como ética profesional en realidad era etiqueta profesional, y a ser más sirvientas que prac ticantes morales reflexivas (johnstone, 2004). En el campo de la filosofía moral, por lo general, se entiende a la ética como un sistema de principios guiados por la acción y reglas, las cuales funcionan especificando los tipos de conducta permitidos, requeridos (obligatorios) y prohibidos (nunca permitidos) (Johnstone, f

16 • Ética en la práctica de enjermerta

Capitulo 2

2004). La ética también involucra c*l examen sistemático de la vida moral, e intenta propor cionar justificación para las decisiones morales y acciones de la gente (lieauthamp y Chil dress, 2001). Los sistemas de ética y los procesos relacionados pueden ser seculares o religiosos (teológicos) en origen y naturaleza. Puede examinarse y aplicar la ética desde una perspectiva particular o general, y de manera personal o pública Por ejemplo, la expresión de un punto de vista ético puede ser personal y de naturaleza muy individual (p ej . ética personal) o ser de naturaleza más pública y colectiva (p ej., ética profesional, tal tom o la ética médica profesional, ética profesional en enfermería, otras). En cualquier caso, los es tándares de conducta están sujetos a discusión. Se puede describir la ética personal como un grupo de valores morales, de los cuales el individuo elige para vivir y guían su concepto de vida moral y sus relaciones con otros Los asuntos de consciencia son un buen ejemplo de moralidad personal (Johnstone. 2004), sin embargo estos pueden concordar con la ética profesional Se puede describir la ética profe sional como estándares y comportamientos concordantes esperados de miembros de un grupo profesional y se prescriben en el código de esc grupo de conducta profesional. Por ejemplo, se espera que las enfermeras mantengan ciertos estándares de conducta ética en sus actividades profesionales. Éstos casi siempre se prescriben en su código profesional de ética (tal como el Código de Ética para Enfermeras del Consejo Internacional de Enfermeras, por sus siglas en inglés; 1CN International Council of Nurses. 2006) y puede ser a poyado por la ley La palabra ética puede referirse también al upo de interrogante filosófica que ayude a comprender las dimensiones morales de la conducta humana En este sentido, la ética exa mina lo correcto y lo que es erróneo hacer, lo bueno o malo piara la conducta humana. A lo largo de este libro, el término etica se usa de todas las maneras antes desemas Es decir, se utiliza para referirse a Lis prácticas y creencias de morales profesionales de la sa lud, los estándares morales particulares de un solo grupx) de profesionales (enfermeras, mé dicos, otros), así como el tipo de interrogante acerca de los principios de la ética (secular y religiosa). Li interrogante ética ayuda a comprender las dimensiones morales de la conduc ta humana, para formular respuestas a preguntas significativas del bienestar humano (Fry \ Veatch, 2006; Johnstone, 2004). Para los propósitos de este libro, el término cuca en enfermena se refiere a b interrógame filosófica acerca de las dimensiones morales de la practica de enfermena Ello imolucra el análisis del fenómeno moral durante la práctica de enfermena. asi como el lenguaje v los fundamentos morales de la práctica de enfermería (Frv. 2004a^ Ello concluye el análisis del juicio ético hecho por enfermeras (Fry y Veatch, 2006). La enea de enfermena también in cluye la exploración de asuntos éticos y bioéticos desde las perspectivas de la leona v practica de enfermería (Johnstone, 2004).

ÉTICA OCCIDENTAL TRADICIONAL La ética occidental tradicional se caracteriza por el temario, métodos, leonas v pnncipios. descritos a continuación. La literatura y el discurso sobre etica del siglo wi han estado muv influenciados por la ética occidental tradicional y sus enfoques.

Disciplina de la ética • 17 Utilitarismo - Teoría que sostiene que la rectitud moral de acciones se determina por el equilibrio de las consecuencias buenas o malas de estas acciones. Las consecuencias deseadas están en aumento en valor positivo producidas por la acción (aumento de placer, salud, amistad o conocimiento, por ejemplo), (p. ej., Jeremy Bentham o John Stuart Mili) Naturalismo-Teoría que mantiene que la humanidad fue creada con tendencias identificables hacia ciertos valores. Estas tendencias incluyen la inclinación hacia la comunidad, respeto a los derechos de otros, ho nestidad y gobierno justo. Los principios y reglas éticos, acerca de lo que la gente debe hacer, se derivan de estas tendencias, (p. ej.,: Santo Tomás de Aquino o John Calvin) Formalismo-Teoría que sostiene que la rectitud de las acciones se determina por su naturaleza o su forma. La naturaleza deseada y la forma incluyen el mantenimiento de las obligaciones u obligaciones especiales (padre a hijo) y seguir ciertas reglas (p. ej., mantener una promesa). Las acciones son moralmente significa tivas si su forma honra el deber o sigue el principio/regla. (p. ej., Emanuel Kant) Pragmatismo-Teoría que sostiene que la rectitud moral de las acciones se determina por lo que funciona o es más útil. Los resultados deseados son aquellos prácticamente significativos o que sirven a una función útil. Una acción tiene significado moral de valor si es prácticamente significativa (p. ej., William James)

Figura 2-1. Ética aplicada.

Temario de ética La ética puede enfocarse en una de diferentes formas de interrogatorio, tres de los cuales se mencionan más adelante. La ética normativa examina los estándares (normas) o criterios para la conducta correcta e incorrecta (Frankena, 1973). Usar las teorías éticas como el uti litarismo, naturalismo, formalismo y pragmatismo (figura 2-1), defiende un sistema de prin cipios y reglas morales para determinar cuáles acciones son correctas o erróneas. En esta forma de interrogatorio se valora la importancia moral de las acciones y obligaciones per cibidas en la interacción humana, además de la teoría de la conducta moral humana para apoyar una posición normativa en lugar de otra. La ética normativa incluye dos formas de interrogatorio: ética descriptiva y metaética. La ética descriptiva investiga y explica el fenómeno creencias y comportamientos morales (Frankena, 1973). Aquellos que investigan los patrones de razonamiento moral y los juicios morales de las enfermeras casi siempre están involucrados en la ética descriptiva (Katefian y Fry, 1998). La metaética compete con el análisis del lenguaje moral y conceptos utilizados en el in terrogatorio ético y la lógica de la justificación moral (Beauchamp y Childress, 2001; Jecker, Jonsen y Pearlman, 2007). Es un nivel secundario de interrogatorio que proporciona teorías acerca de la ética y no para la conducta ética. Las típicas investigaciones metaéticas consideran las conexiones entre la conducta humana y la moralidad, las conexiones entre las creencias éticas (valores) y los hechos del mundo real, y las relaciones entre las teorías éticas, principios, reglas y conducta humana. El interrogatorio acerca del lenguaje moral en enfermería (pro tección, responsabilidad, cooperación y cuidado) también se incluyen en la metaética. Estas formas de interrogatorio ético están muy relacionadas y sus interacciones pro ducen un sistema de ética aplicada (figura 2-2). Por ejemplo, primero se puede usar la ética descriptiva para un fenómeno moral (tal como la protección de pacientes de algún daño),


Capítulo 2

después usar la ética normativa para argüir responsabilidad de la enfermera en el cuida do del paciente, y por último, usar la metaética para explicar el significado de responsabili dad dentro de la práctica de enfermería. Los resultados de este proceso pueden aplicarse al cuidado de un paciente en particular (véase también Johnstone, 1998).

Métodos de ética Se pueden utilizar varios métodos para investigar y evaluar la moralidad, las metas morales definidas desde el punto de vista cultural rigen cómo se pueden lograr éstas (véase Jecker, Jonsen y Pearlman, 2007). Puesto que la ética es una forma de interrogación filosófica, uno de los métodos más comunes es la argumentación. En seguida se describen cuatro tipos de argumentación. Un tipo de argumento usado por los éticos se llama la apelación de la autoridad (Ladd, 1978), el cual establece que uno debe o no, llevar a cabo una acción porque lo dice la auto ridad. La autoridad apela qué puede haber otra persona (p. ej., madre, padre, sacerdote), un grupo de personas (p. ej., la profesión de enfermería), una institución (p. ej., una iglesia o una agencia de salud) e incluso una persona hipotética (p. ej., el paciente, miembros de la sociedad). La efectividad de este método de argumentación depende de la creencia del indi viduo y de la fe en la autoridad citada. Un segundo tipo de argumento se llama la apelación del consenso (Ladd, 1978), el cual cita el supuesto argumento de la persona (o grupos de personas) sobre un tema para esta blecer su posición ética particular. Al igual que el primer método, depende de la creencia in dividual y fe en la persona (o grupo de personas) quien está de acuerdo con el tema. Un tercer método de argumento es la apelación de la intuición (Ladd, 1978), con una larga tradición en ética que data desde la época pitagórica de la antigua Grecia. Esta forma de argumento asegura que al menos se conocen algunos juicios morales para ser verdad por intuición, y que la intuición moral es una forma válida de conocimiento ético. Es significativo, sin embargo, sólo con personas que también se apoyan en la intuición ética. Todos están de acuerdo con este punto de vista. Algunos rechazan estas afirmaciones puesto que las intui ciones cambian con el transcurso del tiempo, no puede ser una guía confiable de acción moral. Además, las circunstancias o condiciones que dan origen a la intuición pueden cam biar. Sin embargo, estas objeciones se aplican de igual manera a la ética relacionista (se conoce

Disciplina Je la ¿tica • 19 como verdadera por medio de la razón) y de otras maneras de argumento etico que se comen tan aquí. No obstante, siempre es importante saber si un argumento etico ha sido aproximado solo con base en la intuición, en lugar de otras formas de argumento. En la actualidad, se re conoce ampliamente la intuición como un ingrediente importante en la toma de decisiones morales (Damasio, 1994; Davis-Floyd y Ardvidson, 1997; King y Clark, 2002). El cuarto y ultimo tipo de argumento se conoce como el método dialéctico o socrático (.Luid, 1978). Inicia con preguntas y después se consideran las respuestas que se apoyan por buenas razones y pensamiento lógico. Tiene una larga y respetable tradición en ética y se apoya en la razón y en la racionalidad para su fortaleza. Es importante hacer notar los tipos de argumento utilizados para hacer juicios éticos. Cualquier juicio ético debe apoyarse por un argumento sólido. Sin embargo, pueden diferir los resultados de los argumentos dependiendo del tipo de argumento alegado. Puesto que los argumentos éticos sirven con frecuencia como base de acciones individuales, se debe asegurar que el método de argumentación usado para alcanzar un juicio es éticamente válido y se sigue de manera correcta. Esto es importante en la ética normativa, pero también puede in fluenciar las investigaciones metaéticas.

O Editorial El manual moderno Potoco piar sin autorización es un delito

Ética y justificación Antes de seguir adelante con la discusión de las teorías de ética, seria útil en este momento proporcionar alguna explicación de la ética y la teoría de ésta para justificar; proporcionar las razones morales más fuertes, las decisiones y acciones morales. La ética, tal como hemos visto, está en relación con los juicios y, en particular, con ju i cios de valor acerca de lo correcto e incorrecto, bueno y mal comportamiento. Sin embar go, es importante comprender que la ética no sólo identifica o atribuye (adjudica) valores de bueno o malo; correcto o incorrecto para cierta persona, decisiones o acciones. Otra apli cación cntica de la ética es proporcionar una sólida justificación para el juicio de valor que hacemos. El conflicto moral y los desacuerdos ocurren con frecuencia en contextos de cuidados a la salud. Dada la complejidad de los valores que operan en los dominios de cuidados a la salud no es sorprendente que la gente pueda expresar valores morales, creencias y evalua ciones que no se comparten ni están de acuerdo por otros (Johnstone, 2004). Cuando se percatan situaciones que involucran el desacuerdo y el conflicto moral, es tentador para quienes toman decisiones como confiar en sus propios valores y creencias per sonales acerca de lo que constituye el comportamiento correcto e incorrecto. Pero las prefe rencias personales o el aparato moral ordinario puede no ser una guía confiable para la conducta moral. Como adviene Kopelman (1995, pág. 117), nuestros puntos de vista pueden ser el resultado de prejuicio, interés propio o ignorancia y, por tanto, puede dar lugar a ela borar errores morales. Debido a esto se necesita ver en otro lado para fortalecer la garantías; justificar o encontrar sólidas razones para tener apoyo, las elecciones y acciones morales. La teoría ética está casi siempre relacionada como la última fuente desde la cual dichas garantías o razones muy sólidas (justificaciones) pueden encontrarse (Johnstone, 2004).


Capítulo 2

Cuando nos enfrentamos con desacuerdo moral o se hace referencia a asuntos éticos en la práctica, es esencial que las enfermeras justifiquen sus decisiones y acciones morales; pro porcionen las razones morales más sólidas detrás de ellas (Beauchamp y Childress, 2001). Sin embargo, surgen una cantidad de preguntas: ¿Cómo decidir si las razones ofrecidas para (nuestras) valoraciones son buenas? ¿Cuál es el fundamento para decidir en que algunas razones son buenas y otras no lo son? ¿Cuándo, si acaso, se puede decir que estas razones son suficientes para las decisiones morales?’ (Nielsen, 1989, pág. 53, énfasis original). Beauchamp y Childress (2001, pág. 385) sugieren tres posibles respuestas a estas interro gantes: 1. Reglas morales, principios y teorías. 2. Experiencia vivida y juicios personales individualizados. 3. Una combinación (síntesis) de ambos (teóricas y de experiencia) enfoques. Beauchamp y Childress refieren que la experiencia vivida y el juicio personal individualizado no deben interpretarse para significar que los juicios personales pueden y deben superar las consideraciones éticas. Por último, las reglas éticas, principios y teorías proporcionan la base de y las justificaciones necesarias para la toma de decisiones y de conducta. No obstante, la experiencia vivida y los juicios individualizados también son cruciales para la adecuada selección, interpretación, adaptación cultural y aplicación de las reglas éticas, principios y teorías relevantes. En la práctica, la teoría y la práctica funcionan como un proceso de dos vías, cada una informando a la otra. Aplicado a la enfermería, ello significa que las reglas éti cas, principios y teorías informan a la práctica de enfermería, y al mismo tiempo, ésta informa a las reglas éticas, a los principios y a las teorías.

TEORÍAS DE LA ÉTICA Existen numerosas maneras de clasificar las teorías de ética. Algunas son clásicas, implican una rica tradición histórica y competen con la buena vida o cómo lograrla. Ejemplos de las teorías clásicas son hedonismo (el placer es lo único bueno de la vida humana), y el estoi cismo (indiferencia al placer o al dolor). Se consideran modernas a otras teorías de ética en que implican un análisis filosófico de la conducta ética, con objeto de encontrar el significado de términos y declaraciones que aparecen en las teorías. Ejemplos de las teorías analíticas modernas de ética son el naturalismo (los juicios morales son verdaderos o falsos y pueden reducirse a un concepto de ciencia natural), emotivismo (los juicios morales no pueden ve rificarse o falsificarse por procedimientos científicos; son simplemente juicios de los propios sentimientos) y el intuicionismo (las personas conocen el significado de nuestros términos y principios morales porque se detectan en experiencias humanas y se puede captar su signi ficado como un acto intuitivo). Otra manera de clasificar las teorías de ética es considerarlas occidentales u orientales. Las teorías occidentales de ética se basan en filosofías europeas o americanas, las cuales con

Disciplina de la ética * 2 1 frecuencia están influenciadas por sistemas de creencias judeo-cristianas (Jecker, Jonsen y Peralman, 2007). Ejemplos de teorías occidentales son el utilitarismo, el naturalismo, el for malismo y el pragmatismo (figura 2-1). Las teorías orientales de ética se basan en filosofías asiáticas, hindús y árabes, y pueden ser influenciadas por sistemas de creencias religiosas (Thompson, 2003). Un ejemplo de estas teorías de ética es el confucianismo. En su forma inicial, el confucianismo fue un sistema de preceptos éticos para el adecuado manejo de la sociedad (Nyitay, 2004). Visualizó al ser humano esencialmente como un ente social, unido a otros por jen, un término interpretado con frecuencia como condolencia o benevolencia humana. Se expresa a je n por medio de cinco relaciones: autoridad y sujeto, padre e hijo, anciano y joven, esposo y esposa, y amigo y amiga. De estas relaciones, se enfatiza la piedad filial o hsiao. Las relaciones funcionan suavemente por adherencia a una combinación de etiqueta y ritual. La conducta correcta se desarrolla no por medio de la compulsión, sino por el sentido de virtud desarrollado observando modelos adecuados de comportamiento ético. Otras teorías de ética se derivan del budismo, hinduismo e islámica. La ética budista guía a los devotos de Buda a contenerse de asesinato, robo, mentira, conducta sexual inade cuada y uso de sustancias tóxicas (Saddhatissa, 1987). A lo devotos también se les alienta a cultivar las virtudes de la amistad (desarmar la hostilidad), compasión (eliminar el sufri miento de otros), alegría compartida (alegrarse del éxito de otros) y ecuanimidad (justo con relación a las acciones de otros) (Harvey, 2000). Las respuestas budistas a los asuntos éticos contemporáneos en cuidados de la salud se basan en el punto de vista budista del universo, la naturaleza de la humanidad y creer en la intemporalidad. La ética hindú hace énfasis en los principios de una conducta justa y una doctrina de transmigración donde, a la muerte física, el alma (o el yo) se conduce a otro cuerpo en el cual florece o sufre de acuerdo con el comportamiento previo (Coward, Lipner y Young, 1989). Las tres metas de vida para los hindúes son lograr el dharma (adherencia a las normas religiosas y éticas con objeto de ase gurar y renacer más feliz), artha (construir riqueza para beneficio propio y de la familia) y kama (en busca de placer y la satisfacción de deseos personales) (Weiss, 2004). También se alientan las virtudes como la honestidad, hospitalidad y generosidad. La ética islámica se basa por igual en las enseñanzas religiosas. Las cinco obligaciones religiosas y morales esenciales de los musulmanes son: 1. 2. 3. 4. 5.

Profesar la fe en Dios (o Alá). Oración cinco veces al día, en dirección a la Meca. Dar limosna y caridad a los necesitados. Ayuno durante el noveno mes del año musulmán. Hacer una peregrinación a la Meca por lo menos una vez en la vida.

A los musulmanes se les prohíbe beber bebidas alcohólicas, tocar o comer cerdo, juegos de mesa, la usura (prestar dinero con elevado interés), fraude, difamar y la elaboración de imá genes (Sachedina, 2004). Los musulmanes creen que la vida es un regalo de Dios y el cuerpo humano es dado para servir a él. Por tanto, se respeta la vida humana, están prohibidos el suicidio, homicidio y la tortura del cuerpo, de cualquier manera. Una manera adicional de clasificar las teorías de ética es considerarlas trascendentes y no trascendentes. Las teorías trascendentes ven las consecuencias de los actos. Piensan que


Capitulo 2

una acción es correcta al grado de producir buenas consecuencias e incorrecta, malas con secuencias. 1:1 utilitarismo (figura 2-1) es un ejemplo de la ética trascendente pues asegura que una acción es correcta si tiende a producir el mayor equilibrio de valor sobre el no valor (Beauchamp y Childress, 2001). Si una acción no cumple con esto, se considera incorrecta Las teorías no trascendentales, por otra parte, son aquellas que refieren que ciertos actos son correctos y otros incorrectos porque tienen o no características de hacer lo correcto La deontología es un tipo de teoría no trascendental que considera las acciones correctas con base en leyes o reglas en relación con obligaciones o tareas (tales como mantener promesas, decir la verdad, otras) independientemente de sus consecuencias o resultados (Fry y Veatch. 2006). Una de las formas más prominentes de la deontología es la teoría de ética de Kam (fi gura 2-1), la cual sostiene que una acción es correcta si se ejecuta por deber y puede desearse universal para todos (Kant, 1964).

PRINCIPIOS DE ÉTICA Las teorías tradicionales de la ética contienen uno o más principios de ética Éstos son guías para la toma de decisiones morales y acción moral, y se centran en b formación de juicios morales en la práctica profesional (Beauchamp y Childress, 2001). Casi siempre aseguran que las acciones de un cierto upo deben (o no deben) ser llevados a cabo y servir para jus tificar las reglas que con frecuencia se siguen en el cuidado de un paciente La importancia de aplicar los principios y reglas de ética en cuidados de la salud se está reconociendo en lodo el mundo. Sin embargo, la manera como se aplican estos principios en una situación determinada puede diferir dentro de una cultura especifica. Por ejemplo, en b mayoría de las culturas, se cree que la enfermera no debe mentir a los pacientes (acuerdo sobre el prin cipio de veracidad). Algunos comportamientos deben definirse con claridad como mentir en un país pero no se puede definir como mentira en otro. Lo que constituye una mentira puede diferir entre dos países; por tanto, el principio puede aplicarse de manera diferente en cada país. Los principios éticos importantes en la práctica de enfermería son beneficencia y no maleficencia, justicia, autonomía, veracidad y fidelidad (Fry y Veatch. 2 0 0 6 ; Johnstone. 2004).

Beneficencia y no maleficencia Dos principios clave fundamentando la práctica de la ética en enfermería y cuidados de b salud son aquellos de beneficencia (la obligación de hacer el bien) y no maleficencia da obli gación de evitar dañar) (Beauchamp y Childress, 2001; Frankena. 1973). Aun cuando están relacionados de manera obvia, estos principios son de todas maneras distintos v es impor tante reconocer esta distinción cuando se usa para guiar la conducta moral. Actuar sobre estos principios puede significar ayudar a otros a obtener lo benéfico para ellos (p. ej., lo que de manera activa promueve su bienestar), involucrarse en conductas para prever o reducir riesgos de daño a los pacientes o ambas (p. ej.. lo que pueda ocasionar


Disciplina de la ética • 23 lesión física o psicológica a los pacientes, o deliberadamente violar el significado de sus in tereses morales). Aplicar estos principios en la práctica de enfermería, con frecuencia plantea problemas difíciles a la enfermera. Por ejemplo, no siempre está claro si la enfermera está obligada a considerar todas las maneras con las cuales el paciente se beneficie o se prevea un daño pre decible. Si las enfermeras están obligadas a promover la salud, prevenir enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento (ICN, 2006, pág. 1), esto es una cantidad sustancial y com pleja para las enfermeras el aplicarlo y requiere habilidades muy bien desarrolladas; tanto en lo profesional como en lo moral. Si se interpreta de manera literal, puede acarrear muchas obligaciones hacia el paciente, algunas de las cuales pueden estar fuera de la experiencia y recursos de numerosas enfermeras. Un segundo problema al aplicar estos principios es decidir si la obligación de propor cionar beneficio (beneficencia) tiene prioridad sobre la obligación de evitar daño (no male ficencia). Algunos éticos dicen que la tarea de evitar daño es en realidad una obligación más fuerte en relación al cuidado de la salud que la obligación de beneficiar (Beauchamp y Chil dress 2001; Ross 1939). Esto es debido a que los recursos necesarios para aplicar un beneficio puedan no estar disponibles, por tanto lo hace imposible para que una persona cumpla su deber de beneficencia; un fracaso que, de manera irónica, pueda interpretarse como un acto no ético. Evitar ocasionar daño y lesión deliberada a otros, sin embargo, se encuentra dentro de nuestra capacidad y recursos individuales. Cualquier falla para sostener este prin cipio puede ser interpretada como un acto, en términos generales, no ético independiente mente del contexto. Es en este sentido que el deber de no maleficencia se ve en ocasiones más fuerte al deber de beneficencia. La no maleficencia como acción conductora del principio de conducta tiene una im portancia considerable en contextos de cuidado de la salud. Por ejemplo, los médicos con frecuencia han sido alentados, sobre todo (o primero que nada), a no dañar -primum non nocere- como parte de la tradición hipocrática en la práctica médica (Veatch, 2000). ¿Se es pera que las enfermeras tengan una obligación similar para evitar dañar más que proporcionar beneficio? Esto no parce ser el caso. En enfermería, como en otras profesiones, evitar dañar se equilibra proveyendo beneficio, con márgenes aceptables de beneficios y riesgos de daño establecidos por estándares de práctica de enfermería y códigos profesionales de ética. Un tercer problema en aplicar este principio en la práctica de enfermería corresponde a los límites de proporcionar beneficios a los pacientes. ¿En qué punto los beneficios a otros (la propia familia, la institución contratante, compañeros de trabajo) tienen prioridad sobre los beneficios potenciales que pueda proporcionar la enfermera al paciente? ¿Está obligada la enfermera a proporcionar beneficios a cualquier persona que se beneficie del cuidado y atención de enfermería, o simplemente con el paciente identificado? Las enfermeras deber ser muy claras acerca de los límites de su obligación para proporcionar beneficios y evitar daños en el cuidado de pacientes.

Justicia Una vez determinados los límites de la obligación para proporcionar beneficio (beneficen cia) y evitar daño (no maleficencia), las enfermeras deben preocuparse por cómo los bene-


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ficios y obligación deben ser adecuadamente distribuidos entre las poblaciones de pacientes (Fry y Veatch, 2006). En otras palabras, la enfermera debe decidir la justa asignación de re cursos para el cuidado de la salud y cuidado de enfermería a pacientes bajo su cuidado. El principio de justicia formal establece que los iguales deben ser tratados con igualdad y aquellos no lo son deben ser tratados de acuerdo con sus necesidades (Beauchamp y Chíldress, 2001). Ello significa que aquellos en igualdad de necesidades de salud deben recibir la misma cantidad de recursos de cuidados de ésta (los iguales deben ser tratados con igual dad). También significa que cuando alguna persona tiene más necesidades de salud que otros, deben recibir mayor cantidad de recursos de salud (aquellos que no están en igualdad de circunstancias deben ser tratados de acuerdo con sus necesidades). Este tipo de distribución es sólo porque divide recursos de salud de acuerdo con la necesidad de manera justa (o ética). Puesto que no puede ser posible proporcionar cantidades semejantes de recursos de cui dados de salud a todos los miembros de la sociedad, la política debe asegurar que todos los individuos tendrán igual acceso a los cuidados de salud disponibles, de acuerdo con la nece sidad individual. Una vez logrado el acceso al sistema de salud, sip embargo, se pueden dar diferentes cantidades de recursos a la gente, dependiendo de sus necesidades. El centrarse en la necesidad permite una distribución ética y justa de los recursos disponibles entre pacientes y resulta en la distribución de estos recursos fuera de la necesidad (Powers y Faden, 2006).

Autonomía El principio ético de autonomía establece que a los individuos deben permitírseles libertad para determinar sus propias acciones de acuerdo con los planes que hayan elegido (Beauchamp y Childress, 2001; Fry y Veatch, 2006). Esto significa respetar a los individuos como electores autodeterminados (Johnstone, 2004). Respetar a las personas como individuos autónomos es reconocer sus elecciones, las cuales se originan de sus valores y creencias personales. Uno de los problemas que surgen al aplicar un principio de autonomía en enfermería es que con frecuencia los pacientes tienen diferentes capacidades para ser autónomos, depen diendo de las restricciones externas. Las restricciones internas en un paciente autónomo son la capacidad mental, nivel de conciencia, edad y estado de enfermedad. Las restricciones ex ternas en la autonomía de un paciente incluyen el ambiente hospitalario, disponibilidad de recursos de enfermería, la cantidad de información proporcionada para hacer elecciones in formadas y la disponibilidad de recursos financieros. El principio de autonomía puede ser difícil de aplicar en el cuidado del paciente cuando la enfermera u otros miembros del equipo de cuidado de la salud creen que respetar la de cisión del paciente no es mejor para los intereses del paciente. En este tipo de situación, la enfermera puede considerar necesarios los límites de la autonomía individual de un paciente y el criterio para justificar el paternalismo. Éste se define como superar las elecciones indi viduales o las acciones intencionales con objeto de proporcionar beneficio a ese individuo (Beauchamp y Childress, 2001). Aun cuando el paternalismo es rara vez justificable en el cuidado del paciente, hay una razón para creer que algunas situaciones garantizan superar

D is c ip lin a d e la é tic a

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la autonomía del paciente cuando los beneficios a realizar son mayores y los daños que se deben evitar son significativos (Beauchamp y Childrcss, 2001).

Veracidad

© Editorial El manual moderno Fotocopia? sin autorización es un delito.

Se define el principio de veracidad como la obligación de decir la verdad y no mentir o en gañar a otros. En muchas culturas, la veracidad ha sido relacionada durante mucho tiempo como fundamental a la existencia de confianza entre individuos. Debido a esta tradición, la veracidad disfruta de un especial significado en las relaciones de cuidado de la salud en mu chas partes del mundo. Casi siempre se espera que la veracidad sea parte del respeto que adquieren las perso nas (Fry y Yeatch, 2006). Los individuos tienen el derecho a la verdad y no a la mentira o ser engañados. Lis enfermeras están obligadas a ser veraces en modos culturalmente apro piados, al no hacerlo quebrantan la confianza del paciente y toda la efectividad terapéutica de la enfermera con éste. A largo plazo, la carencia de veracidad o su expresión cultural in apropiada puede traer consecuencias indeseables para futuras relaciones con pacientes y para la salud y bienestar general de un paciente (Johnstone, 2004; Kanitsaki, 1994). En todas las culturas, decir la verdad es una tarea muy compleja que debe manejarse de manera informada desde el punto de vista cultural. Por ejemplo, algunas culturas sobreva loran el respeto a la autonomía y a los derechos del paciente a conocer su diagnóstico y pro nóstico médico. Por tanto, esto casi siempre se considera como paternalista e injusto. Sin embargo, en otras culturas, se supone que el paciente tiene un derecho a no saber. La clave para respetar la autonomía del paciente en algunas circunstancias culturales es respetar que la familia tiene la función terapéutica no profesional legítima y significativa en impartir in formación a un enfermo propio. En estas culturas, es común para los miembros de la familia decidir cuál información debe decirse al paciente, cuándo, dónde, cómo y por quién (johns tone, 2004; Kanitsaki, 1994). También asegurarán que cualquier información proporcionada se imparta a manera de no deteriorar las esperanzas del paciente.

Fidelidad Se define el principio de fidelidad como una obligación para permanecer fiel a los propios compromisos (Fry y Veatch, 2006). Los compromisos que casi siempre caen dentro del pro pósito de la fidelidad son obligaciones implícitas en una relación confiable entre el paciente y la enfermera, tal como sostener las promesas y mantener la confidencialidad. Los individuos tienden a esperar que las promesas se mantengan en las relaciones hu manas, y no se quebranten sin una buena razón. Ellos tienen las mismas expectativas en re lación con la obligación de confidencialidad, lo cual es uno de los requisitos básicos de la ética del cuidado de la salud. Sin embargo, se pueden hacer excepciones a ambas obliga ciones. Por ejemplo, algunos individuos sostienen que es moralmente aceptable romper promesas cuando produce más que cuando no se rompen. Con frecuencia se rompen las confidencias por la misma razón. También es, por lo general, aceptado en la filosofía moral

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Ihica en la práctica (le enfermería

Capitulo 2

que la gente no está hecha para mantener las promesas que les obliguen a hacer algo inco rrecto o malo. También se argumenta que romper promesas es moralmente aceptable cuando el bien estar de una tercera parte es puesta en riesgo por mantener la promesa o confidencia Un ejemplo de esta situación es cuando se supone que cuando se rompe la confidencialidad de un paciente con objeto de reportar abuso infantil (Johnsione, 2004) o los resultados de la boratorio de una enfermedad contagiosa seria a una autondad de salud pública ^Johnstone y Crock, 1999). Se reporta la información sólo a la autondad de salud pública y a nadie más. con objeto de proteger al niño de lesión o para proteger a individuos insospechados de ex posición a la enfermedad. Otros, sin embargo, argumentan en contra de romper las confidencias, sobre todo con base en beneficio de otras partes. Aseveran que mantener información confidencial es carac terística de hacer lo correcto, independientemente de las consecuencias para otros. Mientras puede haber buenas razones morales para romper las promesas piara proporcionar beneficio a otros, seguir la regla de no romper promesas puede ser más ético que tan sólo proporcionar el beneficio. Una manera de comprender la naturaleza conceptual de los compromisos morales cir cundantes a la confidencialidad y mantener las promesas es fundamentar estas obligaciones dentro de un principio independiente de fidelidad (Fry y Veatch. 2006). Por tanto, con obje to de ser justo con los propios compromisos con el paciente, la enfermera debe considerar con mucho cuidado la información que debe mantener confidencial y ésta puede estar de acuerdo de manera razonable para mantener la confidencialidad La enfermera también debe conside rar cuándo mantener la promesa, es una legítima expectativa en la relación paciente enfermera y cuándo no. La enfermera se compromete a mantener la confidencialidad y mantener Las pro mesas sólo bajo condiciones en que es posible hacer dichos compromisos El deber de mantener los propios compromisos en ciertas circunstancias se conviene en el foco de estas obligaciones y no sólo una práctica general de mantener promesas o la confidencialidad

MÁS ALLÁ DE LAS TEORÍAS TRADICIONALES DE LA ÉTICA Y EL PRINCIPIALISMO La ética tradicional ha tenido una fuene influencia en nuestra comprensión de la relevancia de la ética en la práctica de enfermería. Las formas del discurso etico (descriptivo, normativo, metaético), los métodos de la ética (apelación de la autondad. consenso, intuición v enfoque dialéctico), teorías de ética y principios tradicionales de la etica influencian la manera en cómo se aplica la ética en la práctica de enfermería Sin embargo, con frecuencia se cnrica .a ética tradicional, por sus limitaciones en las prácticas de cuidado de la salud, sobre iodo en relaciones como las relaciones enfemiera-paciente. Numerosos filósofos tBlum. Ipcn. Blustein. 1991; Maclntyre, 1985; Williams, 1985') criticaron la teoría de la etica tradicional por su falta de atención a las emociones humanas, los papeles de sufrimiento y compasión v de a separación del pensamiento ético del cultural, histonco y ambientes sociales dentro de los cuales ocurre el pensamiento. Otros criticaron el pnncipialtsmo o el enfoque orientado por principios a la ética del cuidado de la salud, debido a que depende de la estructura de justi

Disciplina de la ética • 27 ficación moral para la validez ética y no del contexto dentro del cual surgen las interrogantes éticas y se realiza la toma de decisiones (Clouser y Gert, 1990; DeGrazia, 1992; Toulmin, 1981). Por estas razones, muchas enfermeras líderes están considerando otras teorías y en foques con el propósito de comprender los juicios éticos y las acciones en la práctica de la enfermería. Algunas exploran la naturaleza de la moralidad y los comportamientos morales de los individuos, sobre todo el desarrollo de juicio moral con objeto de influenciar el des arrollo moral de los estudiantes de enfermería durante su proceso de educación (Duckett y Ryden, 1994).

Crítica del principialismo Las críticas de la teoría de la ética tradicional parecen centrarse en la aplicación de los prin cipios de la ética (Clouser y Gert, 1990) y en el uso de la razón para determinar lo que se debe hacer (Kittay y Meyers, 1987). En las teorías tradicionales de ética, la gente adquiere autonomía usando la razón para discernir cuáles principios deben seguirse. El adquirir au tonomía personal en la toma de decisión moral, la gente también se orienta hacia lo que es bueno. Lo importante es ser capaz de tomar decisiones autodeterminadas acerca de la propia vida personal. Seguir el criterio determinado de manera racional para el razonamiento ético, un apersona es un agente moral, capaz de asumir responsabilidad por sus deliberaciones morales. Los individuos se tornan autogobernables, por ejemplo, no sólo se convierten en la fuente de principios morales que obedecen en su vida, sino también están sujetos a estos principios en vivir su vida. Este tipo de deliberación ética considera a los agentes morales como individuos separa dos de situaciones éticas en las cuales están involucrados. De acuerdo con este punto de vista, la toma de decisiones éticas involucra un proceso impersonal e imparcial que requiere de los procesos y reglas éticas como estándares absolutos. El propósito de la toma de de cisiones éticas es juzgar las acciones como correctas e incorrectas y aplicar los principios a situaciones de una manera imparcial. Esto es en ocasiones referido como ética de extraños en lugar de ética de íntimos. Esta ética no considera la importancia de las relaciones perso nales entre partes, sino que aplica los principios éticos de manera imparcial a la situación de la misma manera en que se ha aplicado en situaciones previas. Las relaciones involucradas en la situación actual conllevan poca o ninguna relevancia con la manera como se aplican los principios. Por ello, es una ética de extraños en lugar de una ética de íntimos, por ejemplo, una ética de personas que tienen relaciones con ellos mismos y una historia compartida. Los trabajos del psicólogo social Jean Piaget (1965) y de Lawrence Kohlberg (1976, 1981) apoyan este punto de vista de una ética de extraños. Kohlberg, en particular, sostiene que el desarrollo moral involucra un proceso en el que una persona es sometida a aproxima ciones más cercanas a la ética tradicional ideal de autogobierno individual (1981). Para él, el centro de la moralidad es la justicia. Otros teóricos, sin embargo, no han adoptado este punto de vista del desarrollo moral y su asociación con la teoría de la ética tradicional y el enfoque con la moralidad y el juicio moral (Johnstone, 1999). James Rest, por ejemplo, argumenta que existe mayor desarrollo moral que desarrollo de juicio moral (Rest, 1984). De acuerdo con él, el comportamiento moral es el producto

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tilica en la práctica Je enfermería

Capitula 2

Sensibilidad moral Consciencia de cómo nuestras acciones afectan a otra gente Involucra estar cono ciente de diferentes lineas posibles de acoón y cómo cada «na puede afectar tas. partos Involucradas. Involucra imaginar construir posible» escenarios y saíxrf ^ causa; cadenas do consecuencia de eventos en ei mundo real Involucra empatia / habilidades para ejecutar un papel Juicio moral

Una ve/ que la persona está consciente de posibles lineas do a c o to y cómo puede ser afectada la gente por cada una de ellas (componente 1), entonces e* com ponerle 2 juzga qué linea do acción es moralmonte justjticaWe

Motivación moral

Concierne la importancia dada a valores morales en competencia con otros Las de ficiencias en componente 1 ocurren cuando una persona no está lo sutoenlenseme motivada a ubicar valores morales más elevados que otros

Carácter moral

Involucra la fortaleza del ego. de convicción y coraje, la perseveraras determ nacón y resistencia Una persona puede ser moralmente sensiWe puede hacer buenos jui cios morales, y ubicar prioridad en valores morales, pero si la persona flaquea ve distrae con facilidad o se desalienta, es dótui de carácter entonces ooune un fracaso moral debido a la deficiencia en el componente 4 La electividad mterpe'sona' y ta habilidad para resolver problemas están inmediatamente conectadas aJ proceso de' componente 4

Figura 2-3. Los componentes de la moralidad (Rest. 19&4. págs. 24-40).

final de cuatro procesos psicológicos distintos: sensibilidad moral, j u ic io moral, motivación moral y carácter moral (figura 2-3). La sensibilidad moral es tener en mente cómo nuestras acciones afectan a otra gente. Ello involucra estar consciente de posibles y diferentes acciones y cómo cada una de éstas pueden afectar a las partes involucradas El ju icio moral jurga qué acción es más moralmcnte justa o correcta (o moralmcnie justificable) que otras acciones. La motivación moral involucra la importancia que una persona otorga a los valones morales en competencia con otros valores al hacer juicios morales El carácter moral involucra la fortaleza del ego, la perseverancia, la determinación, fortaleza, fuerza de convicción y coraje Una cierta cantidad de cada aspereza y fuerte carácter es necesaria para llevar a cabo b acción moral. Si ocurre una deficiencia en cualquiera de estos componentes, puede resultar una falla moral. Llamado el Modelo de Moralidad de Cuatro Componentes. Rest establece que los cuatro componentes comprenden un análisis lógico de lo que significa comportarse mo ralmente (Rest, 19Ó4L

Otros enfoques de la ética La teoría basada en la virtud Célica del carácter) se enfoca en las personas que efectúan ac ciones y hacen varias elecciones (Beauchamp y Childress. 2001) Se considera la \mud moral como un rasgo de carácter moralmente valorado y que se origina de la motivación a hacer lo que es correcto o bueno. Ejemplos de virtudes morales incluyen el coraje, b generosidad, compasión, la fidelidad y la sinceridad.

b

La teoría basada en los derechos enfatiza los derechos v obligaciones de Lis personas en relación con otros. Un derecho es un reclamo que puede hacerse en contra de un individuo


Disciplina de la etica • 29 o grupos. Tener el derecho significa que uno puede hacer demandas morales sobre otros o insistir que uno es algo. Los derechos legales se justifican por principios y reglas morales. Ejemplos de derechos comunes a la ética occidental incluyen el derecho a la vida, la salud, cuidado de la salud, aborto y autodeterminación. La teoría basada en la comunidad (comunitarianismo) enfatiza el bien común, valores comunales, metas sociales y tradición como el fundamento de juicios éticos (Beauchamp y Childress, 2001). Rechaza el liberalismo del utilitarismo y el individualismo que caracteriza la teoría de Kant de la ética. En cambio, abarca valores comunales, tales como la cohesión familiar, la igualdad, la privacidad e ideas acerca de lo bueno desde el punto de vista social (Gross, 1999). Con frecuencia el comunitarianismo proporciona las bases para la regulación de la donación de órganos y de sistemas de administración de cuidados de la salud. La teoría basada en la relación enfatiza los rasgos valorados en relaciones personales ín timas, tales como condolencia, compasión, fidelidad, discernimiento y amor (Beauchamp y Childress, 2001, pág. 369). Un tipo de teoría basada en la relación se enfoca en una ética de cuidado en que éste se considera un comportamiento, o grupos de comportamientos, que se originan de una fuerte opinión, sentimiento, preocupación o interés en algo o alguien y contribuye a lo bueno, conveniente, dignidad o comodidad de alguien (Fry, 2004a; Fry, Killen y Robinson, 1996). Algunos ven a la ética como una teoría; un punto de vista moral (Blustein 1991). Sea cual sea su forma, una ética de cuidado es una alternativa normativa de teoría ética para decidir lo que es correcto e incorrecto, bueno o malo, u obligatorio en las relaciones humanas. Otro tipo de teoría basada en la relación se enfoca en la ética relacional donde la calidad de las relaciones entre la enfermera y sus pacientes o colegas necesita tanta atención como la calidad de la competencia clínica (Bergum, 2004). La ética relacional se encarga de los ti pos de relaciones que permiten el progreso de lo bueno en lugar de lo malo, confianza en lugar de temor, diferencia en lugar de igualdad, curación en lugar de sobrevivencia (pág. 487). Un elemento clave en este enfoque a la ética es confiar en la experiencia de los colegas, su conocimiento, y disponer de cada uno (Rodney, Brown y Liaschenko, 2004). Por tanto, la ética concierne con la calidad de cada situación, cada encuentro, y con cada paciente. Cada enfermera es moralmente responsable de acciones personales en relación con la gente que tiene a su cuidado, educa, supervisa o trabaja en asociación (Linch, Severinsson y Berg, 2007).

Apoyo para una ética del cuidado Un estudiante de Kohlberg, Carol Gilligan (1982), llevó a cabo una investigación sobre el desarrollo moral de mujeres y sus estrategias para tomar decisiones. Su investigación sugiere que el enfoque orientado en principios de ética no refleja el tipo de preocupaciones que en frentan las mujeres o cómo ellas toman decisiones éticas en sus vidas. También cuestionó si la teoría de Kohlberg refleja de manera adecuada el curso del desarrollo moral en las mujeres. Muestra que en lugar de aplicar principios éticos abstractos a asuntos morales de acuerdo con las teorías tradicionales de la ética, las mujeres emplean diferentes estrategias al tomar decisiones éticas. Sus estrategias se centran en la naturaleza del cuidado y responsabilidad

Capítulo 2


Nivel III Moralidad de no violencia Nivel II Bondad como autosacrificio

Ve rdad >k

Bondad Responsabilidad )k

o

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Nivel I Orientación hacia lo individual

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Figura 2-4. Modelo de Carol Gilligan de desarrollo moral (1982).

en las relaciones, además de mantener los enlaces con individuos así como la autointegridad. Los participantes de su investigación no describieron conflictos de derechos como problemas éticos. En cambio, los problemas éticos resultaron de la naturaleza contextual de las relaciones individuales, y de las obligaciones percibidas dentro de éstas. La investigación de Gilligan también indica que el desarrollo de la moral de las mujeres es diferente a la de los hombres e igualmente dignas. Describe tres niveles de desarrollo, cada uno con dos estadios transicionales, los cuales involucran consideración de cuidados y responsabilidad en las relaciones de las mujeres con otros (figura 2-4). El desarrollo moral progresivo conduce al manteni miento de la integridad personal y cuidado por uno mismo, sin pasar por alto a otros con quien se tiene relación. Mientras que la teoría de Kohlberg del desarrollo moral es apoyada por el bien conocido y sistema racionalista establecido de la ética teórica, la teoría de Gilligan del desarrollo moral se apoya por referencias de la ética de Aristóteles con el enfoque sobre el carácter moral (Aristóteles, 1962) y la ética del filósofo David Hume basada en emoción y preocupación personal (Hume, 1978). Hume, en particular, dudaba qué razón podía mover a un individuo a actuar moralmente. Para él, la vida ética es guiada por sentimientos y obli gaciones morales a las relaciones que se tienen con otros. Con base en la teoría de Gilligan del desarrollo moral en mujeres, el filósofo Nel Noddings (1984) propone una ética de teo ría del cuidado completa con nociones de obligación moral, buena moral y justificación moral. Noddings visualiza la ética del cuidado como un tipo de teoría de virtud, donde los ideales morales son preferidos a los principios éticos como guías de la acción moral. Centra sus ideas en el valor del cuidado y la actitud de cuidar, la cual expresa las pnmeras memorias de ser cuidado por alguien. El cuidado involucra comportamientos con contenido moral y pueden adoptarse por hombres y mujeres. Cuidar es estar cargado con la protección, bien estar o mantenimiento de algo o alguien (Noddings, 1984, pág. 2). El cuidado ético involucra una relación en la cual se encuentra moralmente a otro. Motivado por el ideal de cuidado

Disciplina de la ¿tica * 3 1 donde en los unos con oíros como compañeros en relaciones humanas, “somos guiados no por principios éticos”, declara Noddings, “sino por la fuerza del idealismo de cuidar”. En lugar de las condiciones para la justificación moral que penetran las teorías tradicionales de la ética del cuidado, simplemente depende de las condiciones de mantenimiento para cuidar hasta el florecimiento (Noddings, 1984, pág. 5).

Teoría de la ética en enfermería No está claro que la teoría única de la ética para la enfermería pueda describirse o ser nece saria (Volker, 2003). Sin embargo, si la teoría de la ética para enfermería pueda describirse, necesita tener numerosas características. Primero, tener un enfoque en bienestar humano como su centro moral bueno (Fry, 2004b). Ante todo, la enfermería es una práctica que busca el bienestar humano al promover la salud, evitar enfermedades, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento (ICN, 2006). Las enfermeras tienen una responsabilidad profesional primaria para con la gente que requiere cuidados de enfermería y está obligada a promover su bien estar, independientemente de su estado de salud. Segundo, la teoría de la ética de enfermería enfatiza el cuidado como una obligación moral. Numerosas enfermeras teóricas ya han declarado al cuidado como un valor central por las dimensiones éticas de la práctica de enfermería (Gadow, 1985; Tschudin, 1992). Gadovv (1985), por ejemplo, refiere que el valor del cuidar apoya la ética de enfermería pro tegiendo y mejorando la dignidad humana de pacientes, los cuales reciben cuidados para su salud. Ella visualiza el cuidado en la relación enfermera-paciente como un compromiso de ciertos límites para el paciente, y analiza el cuidado como se demuestra en las acciones de enfermería de decir la verdad y tacto. Otros han considerado el cuidado como medular para la enfermería: una práctica moral (Bishop y Scudder, 1990; Gastmans, Dierckz deCasterle y Schotsmans, 1998). Estos puntos de vista aseguran que es una relación de cuidado como condición para la práctica de enfer mería, conductas de cuidado que comprenden las actividades de enfermería y una meta de buena atención como resultado de las actividades de enfermería. El cuidado no es sólo el fundamento para la práctica de enfermería, sino que es esencial para la excelencia de la prác tica. Buen cuidado, por tanto, incluye atención de las dimensiones físicas, relaciónales, so ciales, psicológicas, morales y espirituales del cuidado del paciente como componentes centrales en la relación enfermera-paciente. Otros promueven el cuidado como una manera de conocer e ignorar (Benner, 1991, 1994) y como la base necesaria para los juicios éticos de las enfermeras (Nortvedt, 1996). Sin embargo, otros critican la perspectiva del cuidado como base para los juicios éticos de las enfermeras porque rechaza los principios éticos y promueve una manera de razonamiento moral con base en la relación (Rudnick, 2001); hace énfasis en la relación de atención entre la enfermera y el paciente y no en los individuos de esa relación (Tarlier, 2004; Warelow, 1996); y el ideal del cuidado es un vicio en lugar de una virtud que promueve la dependencia, sexismo, injusticia, dependencia emocional y extinción (Curzer, 1993). A pesar de estas crí ticas, aun se considera esencial el cuidado para la ética de la práctica de enfermería.

32

•

Ética en la práctica Je enfermería

Capitulo 2

Tercero, la teoría de la ética de enfermería debe enfatizar la importancia del carácter moral en la relación enfermera-paciente (Armstrong, 2006, Bcgley, 2006) Será, en pane, una teoría de la moralidad en la que las enfermeras son motivadas a hacer el bien promoviendo el bienestar del paciente. Una enfermera, que es una persona moralmente buena, tendrá los deseos y motivos para promover el bienestar del paciente (Barker. 2000, Tuckett, 1998 Dicha enfermera comprenderá con más probabilidad lo que debe hacerse en el papel de en fermería, es más probable que ejecute las acciones requeridas y actúe sobre ideas morales (Arries, 2003; Beauchamp y Childress 2001; Pullman, 1994) Cuarto, la teoría de la ética de enfermería debe ubicarse a un lado de la noción de que los principios y reglas de la ética tienen un papel principal para promover la justificación moral para el juicio y acciones de la enfermera. Los estudios del marco de referencia de la toma de decisiones utilizado por las enfermeras encontró enfoques onentados en principios y cuidados (Cooper, 1991; Parker, 1990; Rcdman y Fry. 2000) De igual manera, los estudios sobre sensibilidad y razonamiento moral entre profesionales de la salud encontraron que la mayoría de éstos utilizan los enfoques orientados en la atención y en el principio (Bebeau y Brabeck 19H9). Los resultados de estos estudios apoyan La noción de que Las enfermeras in tegran enfoques teóricos a la ética en su toma de decisiones éticas. Estos enfoques incluyen nociones de buena moral, obligación moral, ética del carácter y pnncipialismo (Rodney. Storch, McPhcrson, ct ai, 2002). Las enfermeras hacen énfasis en un enfoque, dependien do en cuáles aspectos de un evento *stén involucradas (Bebeau y Brabcck, 1989. Smitb y Godfrey, 2002). Por tanto, una teoría de la ética de enfermería incluirá principios éticos, de tal manera que las enfermeras pueden utilizarlos para justificar Las decisiones éticas en la práctica de enfermería (Johnstone, 2004).

ÉTICA Y LA LEY Con frecuencia las cuestiones legales tienen un papel prominente en la consideración de los asuntos éticos. No es sorprendente, puesto que los estándares legales y éticos se desarrollan con frecuencia dentro del mismo clima histónco. social, cultural y filosófico No obstante, es importante reconocer las diferencias entre la ética y la ley Muchas de las acciones en en fermería pueden ser tanto legales como eticas, mientras que otras pueden ser legales pero no eticas, o viceversa. En algunos países, puede considerarse amhas como legales y eticas para una enfermera que participa en un aborto. En otros, puede ser ilegal participar en cualquier aborto aun cuando la enfermera pueda creer que este evento esta éticamente justificado (p. ej., si la mujer ha sido violada o el embarazo pone en peligro la vida de La madre No obstante, en países donde el aborto se obtiene legalmente, muchos individuos consideran no ético participar en un procedimiento debido a las creencias v valones muv arraigados Una razón de que la ética y la ley se confunden con frecuencia es que amhas usan el ter mino derecho. Los individuos tienen derechos legales tp ej . inocente hasta probar lo con trario) establecidos en la ley. También tienen derechos morales i,p ej . derecho a la vzda^ establecidos en los sistemas de ética, principios y reglas. Los derechos legales son afirmaciones


Disciplina de la ¿tica • 33 reconocidas como válidas por los sistemas legales mientras que los derechos legales casi siempre se derivan de consideraciones teóricas de costumbres, tradiciones e ideales y no ne cesariamente sostienen las reglas legales. Al proteger o defender ciertos derechos de un pa ciente, las enfermeras podrían estar inseguras si los estándares legales o éticos justifican sus acciones. Pueden protegerse muchos derechos morales de los pacientes (p.ej., autodetermi nación') por la ley (p. ej., informe consentido para tratamiento), pero no siempre es el caso. Un paciente puede reclamar un derecho moral a morir y no ser mantenido con vida por medio de un ventilador y por administración artificial de nutrientes; así como hidratación cuando sufre una etapa terminal de una enfermedad grave o incompetente o irreversible mente comatoso. No obstante, desconectar a un paciente de un ventilador o retirar la nutri ción o hidratación, bajo estas condiciones puede ser ilegal para el profesional de la salud, teniendo en mente que la legalidad de dichas acciones pueden variar de jurisdicción legal a jurisdicción y de país a país (Johnstone, 1996). Los códigos de la ética en enfermería pueden ser protegidos por la ley cuando las aso ciaciones profesionales de enfermería convencen a sus gobiernos para reconocer y regular la enfermería profesional por medio de la legislación. En esos países donde el gobierno ha in terpretado los principios básicos del código de ética de enfermería en reglas legales, es posible considerar las implicaciones legales de seguir o no el código profesional de ética. Se puede aprender mucho acerca de ética por medio del estudio y criticando la ley, puesto que los casos legales contienen una gran cantidad de razonamiento ético. Sin embargo, la ley sólo proporciona antecedentes en contra de lo que reflejamos, consideramos y tomamos decisio nes éticas. Las enfermeras necesitan utilizar su conocimiento de ética y razonamiento ético para determinar los parámetros legales de la práctica de enfermería (Johnstone, 1994). Tam bién las enfermeras necesitan mantener separadas la ética y la ley, porque sin esta distinción no puede ser posible encontrar una posición desde la cual criticar y rechazar la ley que, mientras válida, es moralmente mala.

BIOÉTICA Después de la Segunda Guerra Mundial, se desarrolló y expandió la tecnología médica y científica a una ritmo acelerado, proporcionando a la profesión médica gran control sobre la enfermedad y la muerte. También se crearon cuestiones morales sin precedentes acerca de cómo y cuándo se debe usar la tecnología para mantener viva a la gente, a tratar trastornos mortales, a efectuar investigación experimental e incluso alterar el genoma humano. A me dida que los avances tecnológicos hacen posible alterar la vida de manera dramática, la muerte y la condición humana, surgen interrogantes que requieren nuevos tipos de respuestas legales y morales así como decisiones. La bioética (del griego bios, significa vida, literalmente ética en el ámbito de vida o ética de la vida), o la ética aplicada a las ciencias biomédicas, es un modo relativamente nuevo de pregunta dentro de la disciplina que intenta proporcionar respuestas morales a estas difíciles preguntas (Jecker, Jonsen y Pearlman, 2007; Jonsen, 1998; Reich, 1995).

BIBLIOTECA UNIVERSIDAD TECNICA DE MANALI


Capítulo 2

Durante su primera etapa de desarrollo, la bioética se enfocó en la ética médica, las nor mas éticas para la práctica de la medicina. El desarrollo de códigos profesionales de ética médica, las influencias de tradiciones seculares y no seculares sobre ética médica y la tradición hipocrática fueron los temas centrales de esta etapa de la bioética. Algunos de los primeros eruditos en ética médica afirmaron que toda la aplicación de la ética a los problemas en el ámbito médico es parte de la ética médica (Veatch, 2000). La ética médica, la ética en enfer mería, la ética del trabajo social, la ética en odontología y la ética de capellán se relacionaron como ramas de la ética médica. Más tarde, sin embargo, se reconoció que algunas de estas ramas de la ética médica son sustancialmente diferentes una de otra y de la ética médica. Como resultado, la ética médica ya no se considera la de mayor contenido en bioética. La segunda parte del desarrollo de la bioética ocurrió junto con el crecimiento de un nuevo conocimiento por medio de experimentación humana sistemática. El desarrollo de códigos de ética en investigación, las regulaciones para la protección de sujetos humanos en investigación, y las consecuencias sociales y morales de ésta han sido temas centrales de esta etapa (Council of Europe, 1997; National Commision 1978; Schmidt, 2000; Watcher, 1997): Las contribuciones específicas de la bioética a la ética de la investigación se comentan en de talle en el capítulo 12. La tercera etapa de desarrollo en bioética fue notable por los esfuerzos para formular guías de políticas públicas para el cuidado clínico, distribución de los recursos del cuidado de la salud y acceso a pacientes a estos cuidados. Los gobiernos asignaron a varios grupos para estudiar estos problemas y formular recomendaciones (Council of Europe, 1997; Presi denta Commission, 1983). Por ejemplo, la Comisión Presidencial para el Estudio de Proble mas Éticos en Medicina e Investigación Bioética y Conductual (1983) publicó repones y recomendaciones sobre temas éticos tales como la definición de muene, tratamiento prece dente para mantener la vida, consejo genético e investigación, informe consentido y acceso a la salud; por nombrar sólo algunas. También las organizaciones privadas han congregado grupos de trabajo para establecer guías de administración de salud (Smith, 1999). Durante su desarrollo, la bioética se apoyado en áreas tradicionales de encuesta ética, apelar a métodos tradicionales de argumentación al aplicas el razonamiento de preguntas morales complejas.

RESUMEN La ética es una disciplina que proporciona enfoques teóricos para la toma de decisión ética. Los diversos temas de ética, los métodos de argumentación típicamente utilizados en el dis curso ético, los principios y reglas de ética contenidos en varias teorías éticas surgen de una rica tradición histórica y filosófica. La práctica de la enfermería requiere familiaridad con la tradición y las formas contemporáneas de la teoría ética. El pensamiento ético contemporáneo no tiene la tan rica tradición sino sólo los enfoques racionalistas de los que ha disfrutado la ética; sin embargo, tienen bases muy sólidas en la ética Aristotélica y en otros sistemas éticos de pensamiento. Además, las enfermeras deben ser capaces de aplicar los principios de la

Disciplina de la ética • 35 ética tradicional en la práctica de enfermería junto con la consideración contextual de la ética del cuidado y la responsabilidad de las relaciones humanas. La práctica de enfermería se en riquece cuando se utilizan ambos enfoques para resolver las dudas éticas en relación con el cuidado del paciente. Se aconseja a la enfermera seguir los estándares éticos para tomar de cisiones así como los estándares legales para determinar las dimensiones legales de la práctica de enfermería. A medida que las enfermeras incorporan conocimiento de ética en sus enfo ques de cuidado del paciente, contribuyen al crecimiento de la bioética como disciplina, y funcionan con más efectividad como agentes morales en el sistema de salud de su país.

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fillcacn la prdcticade enfermeria

Capuulo 2

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- práctica de enfermería D efensa.................................................................................................... Responsabilidad ................................................................................... Cooperación .......................................................................................... Cuidados ............................................................................................... Consenso sobre los concep tos............................................................ Resum en................................................................................................. Referencias .............................................................................................

a defensa, la responsabilidad, la cooperación y el cuidado se encuentran entre los con ceptos éticos que proporcionan información para la toma de decisiones por la enfermera. Los conceptos que aquí se comentan fueron seleccionados para ilustrar los valores éticos y los estándares que han dado en la profesión de enfermería una rica expresión e historia distintiva como una profesión moralmente responsable.

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DEFENSA El Código de Ética para Enfermeras del ICN (por sus siglas en inglés; International Council o j Nurses) (ICN, 2006) establece que la responsabilidad primaria de la enfermera es con la gente que requiere cuidados de enfermería (pág. 2). Cumplir con esta responsabilidad puede en ocasiones requerir que las enfermeras asuman una función de defensa, por ejemplo, en si tuaciones en las que el derecho de la persona y el de la salud están siendo minados de alguna manera. Se reconoce ampliamente la defensa dentro de la literatura de ética y los códigos de enfermería como un ideal profesional y como un imperativo moral (Grace, 2001; MacDonald, 2006). Si las enfermeras son capaces de responder a este imperativo moral de manera efectiva y cumplir con sus responsabilidades como defensoras (ya sea en situaciones indi viduales e inmediatas de la práctica, o en amplios contextos sociales) necesitan tener por lo menos conocimiento y comprensión del concepto de defensa con su posible función y prác tica de enfermería (Grace, 2001; MacDonald, 2006). Casi siempre se define la defensa como una acción que un defensor toma para representar la causa de otro (MacDonald, 2006, pág. 120). En un contexto legal, el termino defensa se refiere al papel de un abogado o consejero legal a actuar sola y diligentemente en los intereses del cliente (Grace, 2001, pág. 154). Además, mientras representa al cliente, la responsabilidad más importante del abogado es para con el cliente. Defensa, como término, tiene sus orígenes en la ley. Algunos arguyen que debido al sen tido legal del término, tiene un significado y aplicación muy distintivos en contextos legales, 39

Capítulo 3

Conceptos de ética para la

40 • (ilica en la práctica de enjermerta

Capítulo 3

Figura 3-1. Modelos de defensa en enfermería. su interpretación y uso en contextos de cuidados de salud es problemático fGrace. 2001 * Sin embargo, muchos hospitales en el mundo han adoptado la noción de paciente defensor y los han empleado (comúnmente llamados pacientes representativos) para mantener y pro teger los derechos de los pacientes quienes, por vanas razones, son incapaces o renuentes para proteger sus propios derechos para y en cuidado de salud Mantener el punto de vista de defensa de los derechos de los pacientes, el papel pnncipal del paciente defensor/pacienie representativo en contextos hospitalanos es hablar por el paciente de La misma manera en que un abogado pueda seguir el caso de su cliente en una corte legal También se ha usado el termino defensa para describir la naturaleza de b relación en fermera-paciente. Numerosas interpretaciones de defensa en b literatura describen esta re lación de maneras ligeramente diferentes. Una interpretación (y una que ha prevalecido en los contextos de enfermería), es del modelo de protección de los derechos de los páctenles (figura 3-1). Este modelo ve a la enfermera como defensora de esos derechos dentro del sis tema de salud. La enfermera informa a los pacientes sus derechos, se asegura que los pacien tes los comprendan, reporta alguna violación y actúa para prevenir cualquiera violación de la demanda de derechos de buena fe del paciente en el futuro En resumen, esta interpretación ve a la enfermera como un árbitro para los derechos humanos del paciente para y en el cui dado de salud. Una segunda interpretación, el modelo de decisión basado en valores ífigura 3-1), ve a la enfermera como la persona que ayuda al paciente a discutir sus necesidades, intereses y elecciones consistentes con los valores y estilo de vida del paciente La enfermera no impo ne decisiones o valores al paciente, sino que ayuda a examinar las veníalas \ desventajas de varias opciones de salud con objeto de tomar decisiones más consistentes con sus valores v creencias. El modelo de respeto a las personas (figura 3 -P ve al paciente como un humano con derecho a respeto. Como defensora, la enfermera debe considerar en primer termino, los va-

Conceptos de etica para la práctica de enfermería • 41

*

lores humanos básicos del paciente y después actuar para mantener y proteger la dignidad humana del paciente, la privacidad y las elecciones. Cuando el paciente es incapaz de hacer elecciones, la enfermera defiende el bienestar del paciente como éste lo define antes de en fermar o como lo define la familia o un representante, quienes toman decisiones. Si nadie está disponible para definir el bienestar del paciente, la enfermera promueve los mejores in tereses del paciente en la mejor competencia de sus capacidades como enfermera. La enfer mera asume la responsabilidad por la manera en que los valores humanos tienen significado para el paciente y lo protege durante su enfermedad, siendo explicable para la sociedad y pa ra la profesión de enfermería por la manera en que ésta importante defensa se llevó a cabo. Este modelo de defensa es consistente con los valores y moral imperativos expresados en una variedad de códigos de ética en enfermería (MacDonald, 2006), incluyendo el Código de Ética para Enfermeras del ICN (2006). El código ICN, por ejemplo, prescribe que las en fermeras tienen una responsabilidad para tomar acción apropiada para salvaguardar a los individuos, familias y comunidades cuando su salud la ponga en peligro otro compañero de trabajo y de cualquier otra persona (ICN 2006, pág. 3). Esta prescripción requiere bási camente que la enfermera actúe para proteger de algún daño a pacientes individuales, a sus familias u otros, y a las comunidades. Las acciones tomadas en respuesta a esta moral impe rativa pueden tener implicaciones importantes a largo plazo para la seguridad y calidad del cuidado del paciente y papel de defensa de la enfermera dentro del sistema de salud y la co munidad (Grace, 2001; Jardín 2001; McMurray, 1991).

© Editorial El manuar moderno Fotocoplar sin autorización es un delito.

RESPONSABILIDAD El concepto de responsabilidad tiene dos atributos principales: ser responsable y responsa bilidad (Fry, 2004). Se puede definir la responsabilidad como estar comprometido con las pro pias acciones, y entraña proporcionar razones y explicaciones satisfactorias para éstas o cómo uno ha conducido su propia obligación (Fry-Revere, 1992). La responsabilidad incluye no sólo la conducta intencional propia, sino también cualquier cosa con la cual uno parece tener una relación causal (ya sea que esta percepción es justificada o no) (Fry-Revere, 1992, pág. 5). En el Código de Ética para Enfermeras del ICN (2006), la responsabilidad de la enfer mera es para: • • • •

Promover salud Prevenir enfermedad Restaurar la salud Aliviar el sufrimiento

Una enfermera es responsable cuando explica cómo esta responsabilidad se lleva a cabo, ju s tificando las elecciones y acciones de acuerdo con los principios y estándares aceptados de la conducta y éticas en enfermería profesional. La responsabilidad es un concepto ético importante debido a que la práctica de enfer mería involucra una relación entre la enfermera y el paciente. Como declara la notable en-

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Ética en la practica Je enjermerta

Capítulo 3

fermera teórica americana Virginia Anderson ( 1977) en su trabajo clásico liauc Principie» fjf

Nursínx Cure: "1.a especial función de la enfermera es asistir al individuo, sano o enfermo, en d desarrollo de esas actividades contribuyendo a la salud y a su recuperación (o a una muerte iranquia> que de** efectuar sin ayuda sí tiene la fortaleza necesaria, disposición o conocimiento fpág 4) Después acordar proporcionar cuidado de enfermería, la enfermera puede ser responsable de proporcionar dicho cuidado de acuerdo con los principios y estándares de la conducta ética profesional. Incluso la responsabilidad en enfermería se extiende más allá de la relación enfermera-paciente a otros, quienes no sean enfermeras y a empleadores 'Johnstone 2001 Rowc, 2000). La enfermera puede ser responsable con el paciente, la profesión, el jefe y con la sociedad de lo que ha hecho (o no) al proporcionar cuidados de enfermería La confianza pública en la profesión de enfermería puede depender de sus practicantes, vistos como res ponsables (NMC, 2004). La responsabilidad legal para la práctica de enfermería se especifica por procedimientos de licencia o registro y los actos/legislación de la práctica de enfermería La responsabilidad moral para la práctica de enfermería se especifica en el Código de Énea para Enfermeras del ICN (2006) y otros estándares establecidos por los miembros de la profesión En el Códigp de Ética para Enfermeras de la Asociación Amcncana de Enfermería (2001). se hace notar que la responsabilidad significa ser responsable de uno mismo y de otros por las propias ac ciones (pág. 6). El Código Profesional de Conducta del Consejo de Enfermería y Panena del Remo Unido (NMC, por sus siglas en inglés) (2004) establece que: “Como enfermera registrada, panera o enfermera especialista en salud pública comunitaria.. .usted es personalmente responsable de su propia práctica. Esto significa que usted es responsable de sus acciones y omisiones, independientemente del consejo o direcciones de otro profesional (estándar 1 3 ' EJ Código de Ética para Enfermeras Tituladas de a Asociación Canadiense de Enfermería <,CN.U por sus siglas en inglés, 2002), de igual manera establece: “Las enfermeras son responsables de su práctica, y ellas actúan de una manera consistente con sus responsabilidades y estanca res profesionales de practica (pág. 16)". La Junta de Enfermería de Smgapur i2006 establece que: "las enfermeras y paneras proporcionarán cuidado de manera responsable, y esto incluye alertar a una autoridad apropiada, de cualquier situación que ponga en peligro la salud %se guridad de pacientes y colegas (Valué Statcmcnt 5)". EV: manera similar el Código de Con ducta Profesional y los Códigos de Ética del Consejo de Enfermería de Hong Kong (1 9 9 9 establecen: "La enfermera es responsable de |uicios y acciones individuales de enfermera, v asegura que no hay acción u omisión de responsabilidad que sea en detnmento de .os inte reses y seguridad de pacientes (Estándares 4.2 y 4.3)" El Código de Etica para Enfermeras en Australia del Consejo Australiano de Enfermería y Partería (ANMC por sus siglos en ¿ng.es 2 0 0 8 ) también establece que las enfermeras aceptan responsabilidad para el cuidado estándar que proporcionan, incluyendo “ayudar a elevar el estándar de cuidado, v tomar ac ción cuando lo consideren, con fundamentos razonables, el estándar de cuidado es iru-

Conceptos de etica para la práctica de enfermería • 43 ceptable. Esto incluye una responsabilidad para cuestionar y reportar lo que consideren, con fundamentos razonables, ser un tratamiento no ético (Value Statement 4)". Es importante aclarar, para que la responsabilidad se cumpla en la práctica de enferme ría, necesitan desarrollarse estándares claros de cuidados de enfermería, y mecanismos para evaluar los niveles de responsabilidad (Johnstone, 1998; Webster, 1999). Los estándares de la práctica de enfermería proporcionan a la enfermera puntos de referencia para ella misma y valoración y desempeño por parte de compañeras, a la vez indican una medida de respon sabilidad que pueden utilizarse por directores y administradores de enfermería, así como autoridades reguladora de enfermeras (consejo de enfermería) encargadas de vigilar y man tener estándares de práctica profesionales. Esto ayuda a la enfermera a comprender lo que la profesión y empleados esperan cuando está implicada la práctica. También indica una norma en contra de la cual la práctica de enfermeras individuales puede ser medida, si alguna vez son sujeto de una queja o procedimiento disciplinario (Johnstone, 1998). Es obvio que, la responsabilidad es un concepto central para la práctica profesional de enfermería, concepto del que los valores importantes se derivan y se formulan principios. Junto con la defensa, la responsabilidad ayuda a formar un marco conceptual para las di mensiones éticas de la práctica de enfermería.


COOPERACIÓN La cooperación es un concepto que cuando se aplica en contextos de sistema de salud, com prende la interacción colaborativa, coordinada y productiva basada en la confianza, entre miembros de cuidado a la salud multiprofesionales en la administración de cuidado a la salud, segura y de gran calidad (Allwood, Traum y Jokinen, 2000; Botes, 2000). En la prác tica, la cooperación requiere todos los cooperadores (grupo de individuos involucrados): pensar acerca de otros cooperadores (consideración cognitiva); tener un propósito común (p. ej., cada uno es consciente de haber contribuido de manera mutua a, y ha estado de acuerdo en trabajar hacia el logro de un propósito determinado); tomar en cuenta conside raciones éticas en relación con los otros (p. ej., actuará de manera ética con los otros); y con fiar en los otros de acuerdo con todas las consideraciones antes mencionadas (Allwood, Traum y Jokinen, 2000; Uslaner, 2002). La cooperación entre un grupo de individuos (aun cuando no estén relacionados) se considera muy benéfica, con probabilidad de incrementar los intereses de ambos individuos y del grupo, y es crítica para logra metas sustentables a largo plazo (Allwood, Traum y Jokinen, 2000; Theys y Kunsch, 2004). La responsabilidad de las enfermeras a ser cooperativas se establece con claridad bajo el estándar 4 Código de la 1CN (2006), de manera notable: “La enfermera mantiene una re lación cooperadora con sus compañeros de trabajo y de otros campos (pág. 3)”. El Código de Conducta Profesional del Consejo de Enfermería y Partería del Reino Unido (2002) de igual manera prescribe: “Como enfermera registrada, partera o enfermera especialista en salud pública comunitaria, usted debe cooperar con otras en el equipo (estándar 4)”. Otros códigos de enfermería también enfatizan la responsabilidad de las enfermeras en busca de enfoques constructivos y colaborativos para trabajo en equipo, comunicación intra e Ínter-


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profesional, para resolver desacuerdo y conflicto, además de contribuir de manera general a la administración de cuidado seguro y de calidad (ANMC, 2008, Valué Statement 4) y frente a situaciones de práctica de calidad positivas, ambientes de trabajo saludables (CNA, 2002, pág. 18). La cooperación estimula redes de apoyo mutuo y relaciones cercanas (Lockhart-Wood, 2000; Murphy, 2000). El concepto de cooperación apoya de trabajo dichas acciones como trabajar con otros hacia metas compartidas, manteniendo promesas, preocupaciones mutuas y sacrificando intereses personales para el mantenimiento a largo plazo de la relación profe sional. Todas estas acciones expresan sentimientos tradicionalmente valorados por toda la humanidad y apoyan la colaboración profesional al diseñar y administrar cuidado seguro y de calidad a los pacientes. Declaraciones profesionales y documentos históricos de enfermería enfatizaron con fre cuencia los aspectos de la cooperación profesional. Por ejemplo, Isabel Hampton Robb (1921, pág. 139), enfermera líder pionera y erudita en los EUA, relacionó la cooperación a una lealtad especial compartida por miembros del grupo profesional: “.. .ella debe recordar que, por el momento, es miembro de una gran familia y su primacía y asun tos internos deben ser conservados con lealtad como los de su propio círculo familiar. La indivi dualidad de cada miembro de la familia debe respetarse; inconvenientes o incidentes de cualquier enfermera nunca deben ser tema de conversación fuera del contexto, ya sean amigos en la ciudad o a médicos (...]. Debe mantenerse el principio de lealtad, independientemente de los sentimien tos personales”. El concepto de cooperación también se expresó como el poder que permite a los profesionales trabajar juntos. Las advertencias de Florence Nightingale (Nutting y Dock, 1907, pág. 277278) enfatiza este aspecto en el siguiente pasaje: “La salud de la unidad es la salud de la comunidad. A menos que tenga la Salud de la unidad no hay salud comunitaria. La competencia, o cada hombre (sic) por sí mismo, y el demonio en nues tra contra, pueden ser necesarios, se nos ha dicho, pero es el enemigo de la enfermedad. La com binación del antídoto —intereses combinados para asegurar el mejor aire, la mejor comida— , y todo lo que hace útil la vida, saludable y feliz. No existe tal cosa como la independencia. En lo que se refiere a éxito, el nuestro se apoya en combinación”. La cooperación parece formar la base de la idea de Nightingale de combinación humana, manteniendo y reforzando una comunidad de enfermeras que trabajan hacia una meta común. Ello no significa que no ocurrirán conflictos o que lo bueno de los pacientes sea sa crificado para el mantenimiento de las relaciones de las enfermeras con los colegas o con la institución contratante. Significa, sin embargo, que las metas e intereses individuales nece sitan comprometerse con objeto de lograr cambios organizacionales y políticos que mejoren la seguridad y calidad de cuidado del paciente. La cooperación es también un concepto altruista debido a que expresa las uniones hu manas que crecen por trabajar y dedicar más tiempo juntas (Fleming, Klein y Wilson, 1999; Uslaner, 2002). Puede amenazar el cuidado del paciente si las relaciones con miembros de

Conceptos ilc t'tica puro lu práctica de enfermería • 45 la profesión y compañeros de trabajo se vuelven mas importantes que la seguridad y cali dad del cuidado del paciente. El papel apropiado para la cooperación, sin embargo, es el mantenimiento de las relaciones y condiciones de trabajo que expresan obligaciones hacia el paciente con las cuales se está en acuerdo mutuo. La cooperación puede ayudar a unir en fermeras y otros trabajadores de servicio de salud hacia una meta compartida para mejorar el cuidado del paciente (Quinn, W 83). Junto con la defensa y la responsabilidad, la coope ración ayuda a formar un marco de referencia conceptual fuerte, que permite a las enfermeras conocer los requerimientos de la práctica profesional.

CUIDADOS Se ha relacionado el concepto ético de cuidado como fundamento para la relación enfer mera-paciente y para la atención de comportamientos considerados fundamentales al papel de la enfermera (Benner y Wrubel, 1989; Leininger, 1988; Watson, 1985). La importancia de los ciudados en enfermería se demuestra por la critica relación de la salud humana. Como explica (1984) Leininger: "El registro antropológico de la larga supervivencia de humanos nos obliga a hacer una pausa para - considerar la función de la atención en la evolución de la humanidad. Diferentes contextos eco lógicos, culturales, sociales y políticos han influenciado la atención de la salud y de la supervi vencia de la raza humana. Uno puede especular que las culturas se pudieron haber destruido a sí mismas, no tenían actos de atención humanístico para reducir el estrés y los conflictos in terculturales y proteger a los humanos" (pág.5). El cuidado de enfermería se dirige de manera específica hacia la protección de la salud y bienestar de los pacientes. Cuando se valora el cuidado como importante para la función de enfermería, ello indica un compromiso hacia ciertos resultados del paciente, tales como la protección de la dignidad, así como la preservación de la salud humana (Shiber y Larson, 1991; Valentine, 1991). Otros han definido al cuidado como una obligación o deber moralmente profesionales de la salud (Pellegrino, 1985). Por consiguiente, está obligado a promover lo bueno de al guien con quien se tiene una relación especial. La relación enfermera-paciente es una relación especial porque es creada por la necesidad del paciente de cuidados de enfermería. Las en fermeras están obligadas a mostrar comportamientos de cuidados hacia aquellos que los ne cesitan, pues al hacerlo se promueve el bienestar del paciente (Smerke, 1990). También se puede definir como una manera de compromiso con otros, creando preocu pación acerca de cómo los individuos viven su mundo (Benner y Wrubel, 1989). Ello requiere sentimiento y habilidades de conexión y compromiso, así como conocimiento y habilidades (Benner y Gordon, 1996, pág. 44). En un estudio de la experiencia de cuidado, se identifica ron cuatro tipos de cuidados como compromiso: estar con el paciente, respetarlo, sentir con y por el paciente, y cercanía con éste (Forrest, 1989). Todos estos tipos de cuidados parecen importantes para el compromiso con otros y del lugar a numerosos y distintos aspectos del fenómeno de cuidado. Primero, el cuidado es un estado natural de la existencia humana, compartido por cada ser humano. Es la principal vía que todos los humanos se relacionan


Capítulo 3

con su mundo y con cada uno (Noddings, 1984). Como sentimiento natural del ser humano, el cuidado es un sentimiento y una actitud universal en todas las especies humanas. Este es el tipo de cuidado que comúnmente se observa entre madre e hijo. Segundo, el cuidado es con frecuencia una precondicíón de o un antecedente de cuidado acerca de otras entidades. Este aspecto de cuidado lo describe un autor cuando declara que existe la idea conceptual de cuidado como una característica estructural del crecimiento y desarrollo humano, antes de iniciar el proceso de cuidado verdadero (Gnffin, 1983). Se debe tener experiencia con el cuidado antes de atender a alguien por algo o a alguien. Un tercer aspecto de cuidado identifica los ideales morales o sociales, tales como la ne cesidad humana de ser protegido de los elementos o la necesidad de amor (Gnffin, 1983;. La práctica de enfermería esta enlazada con esta moral e ideales sociales porque el cuidado ocurre dentro del contexto de salud, el cual resuelve las necesidades de la comunidad. El cuidado, por lo tanto, es una obligación ética y no simplemente un comportamiento humano (Smerke, 1990). Como obligación ética, su significado siempre se interpreta en términos de obligaciones especiales entre individuos dentro de un contexto determinado. El grado por el cual se implementa comportamiento de cuidado en la práctica de enfer mería está influenciado por numerosos factores (Holden, 1 9 9 1 ).‘Los factores relacionados con la enfermera incluyen tales cosas como creencias individuales, experiencias educacionales acerca del cuidado, buen sentimiento acerca del trabajo de enfermería y las propias expe riencias en el cuidado a otros o a ser atendido (Forrest, 1989; Morse et al. 1991;. La calidad de la comunicación enfermera-paciente es también un factor que influye en el cuidado de enfermería (Konishi y Davis, 1999; Mendes, Trevizan y Sawada, 1999). Los factores relacio nados con el paciente incluyen si'el paciente es difícil de cuidar o confirma los comporta mientos de la enfermera. Otros factores que influencian el cuidado de la enfermera incluyen tiempo para atender, apoyo administrativo para comportamientos de cuidado, y el ambiente físico donde ocurre el cuidado (Forrest, 1989; Johnstone, 2001). Algunas enfermeras han expresado preocupación acerca de la magnitud de lo que se es pera de ellas al cuidar a un paciente. Por ejemplo, cuidar de acuerdo con el ideal de cuida do puede ocasionar que las enfermeras se desgasten física y emocionalmente. De acuerdo con alguien, demasiado cuidado puede resultar en agotamiento y estrés, puede no ser salu dable para la enfermera y para el paciente, y puede contribuir a excesiva ansiedad de la en fermera (Kuhse, 1997). Existe un costo potencial personal del cuidado por la parte de b enfermera que no ha sido comprendida o investigada de manera adecuada. Sin embargo, las conductas de cuidado por parte de la enfermera deben esperarse y valorarse por la profe sión y el público. El cuidado se considera universalmente fundamental para la función de b enfermera, en que la salud humana está implicada, y su relevancia con el bienestar del pa ciente continúa siendo analizada (Bradshaw, 1999; Fry, 1991; Sourial, 1997).

CONSENSO SOBRE LOS CONCEPTOS El consenso sobre los conceptos morales de la práctica de enfermería esta en aumento. La defensa por ejemplo, a pesar de ser un concepto controversial, ha sido apoyada en la literatura

Conceptos de ética para la práctica de enfermería • 47

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de enfermería como un concepto moral pertinente a la profesión y práctica de enfermería (Gates, 1994; Gaylord y Grace, 2002; MacDonald, 2006; Sellin, 1995; Snowball, 1996). Enlazada con las virtudes de coraje y heroísmo, se ha posicionado a la defensa como el medio por el cual la enfermera y el paciente determinan el significado que puede tener la experiencia de enfermedad, sufrimiento o muerte para esa persona (Gadow, 1980, 1989). También se ha identificado a la defensa como el concepto moral que define cómo las enfermeras visualizan sus responsabilidades hacia el paciente (Chafey, et al. 19989; Mallik, 1997; Wheeler, 2000). El concepto de responsabilidad moral, más utilizado por la enfermera líder norteamericana y erudita Lavinia Dock a principios de 1900 (Johnstone, 1999), ha adquirido al cuidado como fundamento renovado de la crítica moral para la práctica de enfermería (Johnstone, 1998; Hilbig y Manning, 1999; Maas, Delany y Huber, 1999; Rowe, 2000). Se analizó el concepto en conjunto con el de responsabilidad (Johnstone, 1998), y en la actualidad se en cuentra ampliamente articulado en códigos nacionales e internacionales de la ética en enfer mería (p. ej„ ANA 2001; ANMC 2008; CNA 2002; CIE 2006; NMC 2004; SNB 2006). El concepto de cooperación ha recibido un amplio apoyo como concepto moral de la práctica de enfermería por su inclusión en códigos locales e internacionales de ética en en fermería (p.ej., ANA 2001; ANMC 2008; CNA 2002; CIE 2006; NMC 2004). Además de la noción de cooperación como concepto moral por sí mismo no se ha discutido de manera amplia en la literatura de enfermería, la importancia y los imperativos de crear equipos efec tivos y trabajo colaborativo en el lugar de trabajo se ha incrementado, siendo crítico para la administración de cuidado seguro y de calidad al paciente (Higgins 1999; Johnstone 2007a; 2007b). El concepto de cuidado ha sido declarado como fundamento moral para una ética de enfermería que protegerá y mejorará la dignidad humana de pacientes que reciben cuidados de salud (Gadow, 1985, 1999). También se describió al cuidado como un arte moral impor tante para la enfermería y prácticas de salud (Benner y Wrubel, 1989; Watson, 1985) como una manera de conocer al paciente (Benner y Gordon, 1996), una virtud moral de la práctica de enfermería (Bradshaw, 1999; Knowlden, 1990) y como un ideal moral arraigado en nues tras nociones de dignidad humana. Todos estos puntos de vista ubican al cuidado como un concepto moral central a la naturaleza de la relación enfermera-paciente y la ética de la prác tica de enfermería.

RESUMEN Los conceptos éticos de defensa, responsabilidad, cooperación y cuidado han disfrutado una rica y distintiva historia en enfermería y continuarán teniendo importantes implicaciones para el futuro de la práctica de enfermería. Juntos, estos conceptos proporcionan el fun damento de las acciones y juicios éticas en enfermería, así como estándares profesionales y normas morales para la profesión. Son importantes para la aceptación pública de la práctica de enfermería y están apoyadas en códigos profesionales de ética y otros estándares escritos para dicha práctica. Sin embargo, el apoyo administrativo de estos conceptos no es universal.

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Por lo lamo, el grado en el cual estos conceptos pueden ser sostenidos y reforzados en práctica durante el siglo xxi dependerá de numerosos desarrollos, incluyendo, st b s enfrrmeras obtienen la autondad legitima necesaria para compaginar sus responsabilidades como profesionales de la salud, y la magnitud con la cual la enfermera reconoce, acepta estar pre paróla denle el punto de v is ta de su educación y dispuesta a involucrarse politicamente para defender y activar la estrategia política, y practicar cambios demostrables de que se realice el derecho universal de toda la gente, el más alto grado estándar de salud

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50 • Ética en la práctica de enfermería Morse, J. Bottorff, J.,

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v, en enfermería Estándares iniciales para el comportamiento ético de las enfermeras Desarrollo de códigos de ética en enferm ería..................................... Propósito de un código de é tic a ............................................................ Temas comunes en códigos de ética en enfermería............................ • Aplicación y reforzamiento de los códigos de ética en enfermería . Resum en.................................................................................................... Referencias ...............................................................................................

51 53 54 54 56 57 57

os estándares de conducta ética en enfermería han estado influenciados por varios con textos históricos, sociales y culturales en los cuales - y la profesión de enfermería mismase han desarrollado (Heikkinen, et al. 2006; Johnstone, 1994, 2004). Desde el punto de vista histórico, la conducta y práctica profesional de enfermería fue guiada principalmente por los principios y estándares de etiqueta (estilo y decoro), no por ética, y por convenciones no escritas y costumbres que gobernaban el comportamiento de buena mujer, en dominios públicos (Johnstone, 1993, 1999). Sin embargo, a medida que se desarrolló la profesión de enfermería y sus metas morales para promover salud, prevenir enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento, fueron más explícitas; los estándares de conducta ética en enfermería se desarrollaron de manera análoga. Mientras que las reglas de etiqueta (escritas y no escritas) fueron una vez los estándares absolutos de la conducta en la profesión de enfermería, las de claraciones de acción moral se establecieron de manera gradual en los códigos formales de ética en enfermería y en definitiva sobrepasaron la ética como la prescripción primaria para la determinación de la conducta ética en enfermería.

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ESTÁNDARES INICIALES PARA EL COMPORTAMIENTO ÉTICO DE LAS ENFERMERAS Se asoció el comportamiento ético de la enfermera muy temprano con la imagen de una buena mujer al servicio de otros. A pesar de las reformas significativas en la educación de la enfermería que fue encabezado por Florence Nightingale en Inglaterra y otros en otra parte, por lo general se supuso que ser una buena enfermera era ser una buena mujer. Por ejemplo, una buena enfermera, era alguien que respondía a una llamada vocacional de ser enfermera y comprometida a ser un elevado ideal para hacer lo que era correcto. Siendo de la clase de gran carácter, la buena enfermera (buena mujer) era siempre casta, sobria, honesta, veraz, confiable, puntual, modesta, callada y alegre (Nutting y Dock, 1907; véase también Johns tone, 1993). Dicha enfermera, disciplinada por su entrenamiento moral, se podía confiar en 51

Capítulo 4

Estándares de conducta ética


Capítulo 4

ella para hacer su tarea en servir a otros, incluyendo seguir obedientemente las órdenes de sus superiores. Esta visión de la enfermera como una buena mujer se repite en numerosos textos de ética en enfermería tempranos, tales como Rohb’s Nuriín# Ethics (1921). Además de ser física y moralmente fuerte, la enfermera, según Robb, debe ser una mujer de buena familia, dig nificada, cultivada, cortés, bien educada y reservada. Robb consideró el trabajo de b enfer mera un servicio para otros que se ejecutaba en el espíritu del deber religioso. Por tanto, a través de los escritos de médicos y varias enfermeras líderes que publicaron como textos o como artículos en revistas periódicas, la virtud moral, el deber moral y servicio a otros se es tableció como el fundamento para la elaboración de los estándares del comportamiento de las enfermeras. A principios del siglo xx, ser ético en la práctica de enfermería significaba principalmente seguir la etiqueta de enfermería y establecer costumbres o convenciones de comportamiento socialmente aceptable (Johnstone, 1993). La etiqueta de la enfermera incluía formas de com portamiento cortés, tal como pulcritud, puntualidad, cortesía y atención sumisa ante el mé dico. También incluía una actitud de deferencia hacia las autoridades, sobre todo con b enfermera supervisora y el médico. El desempeño de labor incluía estricta adherencia a las reglas de la institución y una actitud de autosacnficio. La enfermera demostró su deber moral siendo leal al médico, a su entrenamiento escolar y a la institución (Fry, 2004). Obediencia incuestionable y reservar asuntos propios fueron medios adicionales por los que b enfermera demostraba aceptación de su labor moral (Robb, 1921). Aun cuando se hacía mucho énfasis en la etiqueta de los primeros textos de enfermería, algunos autores reconocieron que había una discrepancia entre la etiqueta y la énea como estándares de comportamiento ético. Por ejemplo, Aikens (1931) describió a b ética en en fermería como los ideales, costumbres y hábitos asociados con las características generales de la enfermera. Galdvvin (1930) observó la ética como hacer la propia labor con habilidad y perfección moral. Robb (1921) la define como las reglas de conducta seguidas por b enfermera mientras atendía al enfermo. Los libros de texto publicados hacia el decenio 195059, igualmente advirtieron a la enfermera conducir sus relaciones profesionales con lealtad, prudencia, personalidad deseable y conducta respetuosa (Monson. 1957). Sin embargo, se comprendieron algunas distinciones importantes entre la etiqueta y la ética. Por e]emplo. mientras la etiqueta era aceptada como necesana, con objeto de asegurar armonía profesional en el cuidado del paciente, la ética juzgada como cntica para asegurar la excelencia moral, competencia técnica y responsabilidad moral, además de responsabilidad en la practica de enfermería (Dock, 1900). En ese momento, una enfermera norteamericana líder. Lavmia Dock, fue aun más lejos y argüyó que las enfermeras no sólo deben ser eticas sino ademas ser capaces de cumplir con las responsabilidades morales como mujer profesional, las enfer meras necesitaban ser libres; tener la misma cantidad de independencia como cualquier otro ente moral (Dock, 1900, págs. 41 y 49). Algo menos, explicó, sena amesgar la cobardía moral de subordinación y la esclavitud de obediencia ciega (Dock, 1900. pags. 41 v 4 9 V Con el paso del tiempo, el papel de la enfermera ante el cuidado del paciente cambió con lentitud de ser la ayudante obediente del médico a ser la practicante independiente quien

Estándares de conducta ética en enfermería • 53 podía ser defensora independiente de lo que tenía que hacer (o no hacer) al proporcionar cuidado al paciente. Este cambio fue acompañado por variaciones en los puntos de vista acerca de estándares éticos de conducta aceptables para las enfermeras. Ya no necesita la en fermera ser observada en cuanto a sus responsabilidades morales solamente en términos de obediencia a la autoridad y lealtad al médico, hospital y compañeros de trabajo. Los cambios de valores en la sociedad empiezan a afectar cómo las enfermeras conceptualizaban sus res ponsabilidades hacia los pacientes, compañeros de trabajo y la institución que las empleó (Fry, 2004; Johnstone, 1993, 1994). Más que efectuar decisiones éticas hechas por otros, la enfermera empezó a reclamar autoridad par tomar decisiones independientes en el cuidado del paciente, incluyendo decisiones éticas.

DESARROLLO DE CÓDIGOS DE ÉTICA EN ENFERMERÍA Se puede definir un código como un grupo de reglas convencionales o expectaciones formu ladas para un propósito selecto (Johnstone, 2004, pág. 19). Durante la primera parte del siglo xx, se discutió la necesidad de un código de ética para la práctica de enfermería por or ganizaciones profesionales de enfermería en todo el mundo (Freitas, 1990). Sin embargo, no fue sino hasta la mitad del siglo que los códigos de ética para enfermeras fueran aceptados por varias organizaciones de enfermería. En algunos casos, no fue sino hasta principios de 1990 que se desarrollaron los códigos de ética para enfermeras, se diseminaron, implementaron y promovieron en los contextos en los cuales se habían formulado (Heikkinen et al. 2006; Verpeet et al. 2005, 2006). El 1CN (International Council o f Nurses) empezó a trabajar hacia el desarrollo de un código de ética para todas las enfermeras del mundo en el congreso de 1923 celebrado en Montreal, Canadá (Quinn, 1989). El trabajo en el desarrollo del código de ética fue interrumpido por la Segunda Guerra Mundial, pero el Comité de Ética en Enfermería del 1CN, no obstante, | produjo un esbozo de un Código Internacional de Ética en Enfermería en el congreso 1CN de 1953 celebrado en Sao Paulo, Brasil. El código ICN para enfermeras fue aceptado en el ! congreso e inmediatamente se tradujo a otros idiomas, además del inglés, así como una im| presión en pequeño formato para distribución a las asociaciones miembro de enfermeras ¡ (Quinn, 19898). Se revisó el código en 1965 y 1973, se produjo una publicación sobre el ! uso del código en la práctica de enfermería por el ICN en 1977. La versión de 1973 fue rei confirmada por el Comité de Servicios Profesionales del ICN en 1989. En el año 2000, se revisó nuevamente el código y reafirmado en 2005 (ICN, 2006). Una considerable cantidad de asociaciones nacionales de enfermería en todo el mundo (p.ej., Australia, Canadá, Holanda, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Hong King, Italia, Países bajos, Nueva Zelanda, Polonia, Rumania, Singapur, Sudáfrica, Suiza, España, Reino Unido, EUA, por nombrar algunos) han desarrollado un código de ética para sus miembros o están en proceso de hacer uno (Biton y Tabak, 2003; Heikkinen et al., 2006, Johnstone, 2004, Verpeet et al., 2005, 2006). Mientras la mayoría de las asociaciones nacionales de en fermería usan el Código de Ética para Enfermeras del ICN (2006), otras han desarrollado ¡j sus propios códigos de ética. Muchos de estos códigos, aun cuando se desarrollaron de ma nera independiente, son muy cercanos al código ICN.


Capítulo 4

PROPÓSITO DE UN CÓDIGO DE ÉTICA Según Johnstone (1998), los códigos de ética sirven para muchos propósitos. Uno de éstos es acrecentar y mantener estándares de ética de la conducta profesional. Un código puede hacer esto cultivando el carácter moral y alentando a un apersona a efectuar reflexión moral autoconsciente. También puede prescribir conducta que no es accesible a la legislación. La conducta como participar de manera voluntaria en comportamiento ético y preocuparse por los pacientes. Una segunda función de un código es regular la conducta profesional ética y proporcionar una herramienta para evaluar la competencia ética de las enfermeras. Establece los parámetros de una práctica ética aceptable y demuestra al público lo que es requendo por las enfermeras. También proclama estándares de la práctica ética que todas las enfermeras requieren cumplir, además proporciona a las enfermeras una guía profesional (Biton y Tabak, 2003; Heikkinen, et a l , 2006) para elegir la decisión correcta en su trabajo. Spicer (1995) señala que las guías morales en un código de ética, por lo general, invo lucra tres elementos: valores, obligaciones y virtudes. Los valores denotan el bien principal u objetivo unido por la profesión. En enfermería, esto puede ser el bienestar del paciente. Las obligaciones son casi siempre amplias en naturaleza e identifican comportamientos que la gente está destinada a ejecutar por razones morales, tal como respeto por la dignidad humana, preservar la capacidad de la gente para la autodeterminación, mantener la confi dencialidad, y así sucesivamente. Las virtudes en un código incluyen rasgos de carácter de seados en un miembro del grupo profesional. En enfermería, esto puede ser honestidad, compasión, veracidad e integridad personal. Las funciones y las guías morales de un código descrito con anterioridad son relevantes para los códigos éticos de enfermería. Muchos códigos de ética tempranos para enfermería, de hecho, enfatizaron la conducta personal, y proyectaron la imagen ética de la enfermera profesional al público general. Los últimos códigos de ética enfatizan la responsabilidad de la enfermera con el paciente y el mantenimiento de los estándares de la práctica de enferme ría. Los valores, obligaciones y las virtudes de las enfermeras pueden ser vistos en los requi sitos de los códigos para mantener la información confidencial del paciente, ser respetuosa de las acciones y respetar la dignidad y derechos de toda la gente, además de actuar en ins tancias en que los derechos de la gente han sido violados o están en riesgo de serlo para el detrimento de su salud y bienestar.

TEMAS COMUNES EN CÓDIGOS DE ÉTICA EN ENFERMERÍA Los temas comunes en los códigos contemporáneos de ética en enfermería incluyen las re laciones con los compañeros de trabajo; su responsabilidad para reportar la incompetencia de otros trabajadores de salud; su responsabilidad para delegar funciones a otros; la obliga ción para respetar la vida y dignidad del paciente; la responsabilidad para mantener la con fidencialidad del paciente. Además, es común no discriminar en contra de las personas con base en antecedentes culturales, nacionalidad, credo, raza, color, religión, estado socioeco nómico, género, orientación sexual o política, creencias, y la necesidad de salvaguardar al paciente de daño (figura 4-1) (Savvyer, 1989). Numerosos códigos profesionales mencionan

Estándares Je u>mfui tu éfiui en enfermería • 55 Asuntos profesionales Practicar competencia y relaciones con comparteros de trabajo Condiciones de empleo Propósito de la profesión de enfermería y conducta personal Incompetencia de otros trabaiadoros de salud Responsabilidad de la enfermera para desarrollar conocimiento y estándares para la profesión Función y responsabilidad de la onformera cuando delegue funciones a otros

• • • • • •

Asuntos de pacientes • Respetar la vida y dignidad del paciente • Defender la confidencialidad del paciente • No discriminación contra las personas con antecedentes cultúralos, nacionalidad, credo, raza, color, re ligión. estado socioeconómico, genero, orientación sexual o creencias políticas • Segundad del paciente, salvaguardarlo de darto Asuntos sociales • Hacer referencia y mejorar la salud, necesidades sociales do la comunidad • Guias eticas para investigación • Relación de la enfermera con el estado y obedecer las leyes del país • Eutanasia y suicidio asistido

Figura 4-1. Temas comunes en códigos de ética en enfermería. (Adaptado de Sawyer. 1989.) el papel de defensa del paciente por la enfermera, la obligación a respetar la autonomía, el papel de la enfermera a promover el acceso del paciente al sistema de salud, la responsabi lidad de la enfermera con el paciente y respeto a los valores del paciente. Muchos códigos de etica mencionan la relación de la enfermera con el estado y la obligación de obedecer las leyes del país, asi como el papel de la enfermera en la eutanasia o desastre provocados por el hombre Pocos códigos de etica establecen de manera explícita que las enfermeras no de ben involucrarse en tortura ni abortos (Sawyer. 1989). I lace poco, los asuntos de manejo de nesgo clínico y un enfoque de sistemas para la seguridad del paciente y manejo de error hu mano en cuidado de salud, siendo responsable de la diversidad cultural y lingüistica en el sistema de salud, respetando a los indigentes y promoviendo la responsabilidad colectiva de Lis comunidades para promover la reconciliación entre aborígenes y poblaciones nuevas, de nunciante, intimidación en el trabajo, la mterrelacion entre salud y derechos humanos, se han hecho mas explícitos como áreas en los cuales las enfermeras tienen responsabilidades éticas individuales (véase, p ej., el código revisado de la ANMC). Lis áreas mas comunes de acuerdo en los códigos de ética en enfermería son la responsa bilidad para la competencia de la práctica, la necesidad de buenas relaciones con compañe ros de trabajo, respeto por la vida y dignidad del paciente, protección de la confidencialidad de éste y la posición moral de la enfermera de no discriminación cuando los pacientes están involucrados (Sawyer, 1989). Estas áreas de concordancia se encuentran con frecuencia en otros códigos profesionales de etica. En el Código de Ética para Enfermeras del ICN (2006), se agrupan importantes aspectos bajo cuatro encabezados: 1. Enfermeras y gente (aquellos que requieren cuidados de enfermería). 2. Enfermeras y práctica (responsabilidad personal y defensa).


Capitulo 4

3. Enfermeras y la profesión (implemcntar estándares de la práctica y condiciones de trabajo). 4. Enfermeras y compañeros de trabajo (sostener relaciones cooperativas). Las responsabilidades éticas de la enfermera se señalan con claridad promover la sa lud, prevenir enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento El ICN interpreta el Có digo de Ética para Enfermeras como la gula para la acción basada en valores sociales y necesidades (ICN 2006, pág. 4). Sirve como ayuda práctica para elegir prioridades de acción y el propósito de dicha acción en situaciones específicas involucra cuestiones óticas y com portamiento no ético en la parte de los compañeros de trabajo, instituciones o ambas. Las aplicaciones del Código de Ética para Enfermeras por practicantes y administradores, edu cadores e investigadores además de asociaciones de enfermería se ilustran en las publicaciones de éste. El ICN alienta a las enfermeras a ayudar con la diseminación del código en las es cuelas de enfermería, enfermeras activas, publicaciones de enfermería, los medios, el público, consumidores, diseñadores de políticas y contratantes de enfermeras Al igual que todos los códigos de ética profesional, los códigos de enfermería propor cionan importantes estándares éticos que las enfermeras pueden referir para autoevaluación y revisión de colegas de la práctica ética profesional y cuando enfrentan cuestiones éticas durante el curso de su trabajo. Los códigos también pueden ayudar a cultivar el carácter moral (Johnstone, 2004, pág. 21). Esto se puede hacer al incrementar la probabilidad de que la gente se comporte de alguna manera y no de otra; de manera especifica, que se compor tarán de la manera correcta por las razones correctas (Lichtcnberg, 1996. pág 15). Por tan to, aun cuando los códigos puedan tener autoridad legal limitada (Johnstone. 1994, 2 0 0 4 ) pueden, sin embargo, proporcionar a las enfermeras con una razón para pensar y actuar de manera ética, de manera notable recordándoles el punto moral de los tipos de actividades en las que están involucradas como miembros de la profesión de enfermería (Coady. 1996. pág. 286; Johnstone, 2004, pág. 21).

APLICACIÓN Y REFORZAMIENTO DE LOS CÓDIGOS DE ÉTICA EN ENFERMERÍA Al igual que todos los códigos de ética profesionales, los de enfermería pueden ser difíciles de aplicar a situaciones del cuidado de un paciente (Biton y Tabak. 2 0 0 3 ; Heikkinen. a J 2006; Johnstone, 1994, 2004). Puesto que estas declaraciones representan los valores e idea les morales en lugar de comportamientos específicos que debe efectuar la enfermera, algunas organizaciones profesionales de enfermería han desarrollado amplias interpretaciones de có digos de ética (ANA, 2001; CNA. 2002) o publicado libros de texto de aplicación de casos de un código (este texto, comisionado por el ICN. es un ejemplo). Desde el punto de vista histórico, ha sido difícil reforzar los códigos de etica profesional Incluso se ha discutido que el propio código moral personal proporciona bases mas solidas para el juicio ético y acciones efectuadas en el plano profesional que cualquier otro codigo de ética pueda proporcionar (Fry y \catch. 2006). Sin embargo, las enfermeras pueden ex perimentar conflicto al intentar equilibrar sus valores personales con los valores profesionales

Estándares de conducta Mica en enfermería • 57 y labores requeridas por el código y, por otra parle, pueden descubrir que su aparato moral ordinario para enfrentar cuestiones éticas en el lugar de trabajo no siempre es adecuado a causa de la complejidad de los asuntos éticos encontrados en contextos éticos (Osei-Boateng, 1998; Johnstone, ¡9 9 4 , 1998, 2004). La autoridad legítima de los códigos de enfermería profesional está, sin embargo, empe zando a cambiar como se hace evidente por el aumento de su uso como herramienta para revisión por colegas, administradores y consejos disciplinarios en instancias en las que la conducta de la enfermera es cuestionada. Más aun, hay un consenso emergente que puede ser deseable para los comportamientos éticos obligatorios por el código a ser diseminados con más amplitud que lo hecho de manera tradicional, e incluso a ser incorporados dentro de las políticas y guías de las agencias de empleo de tal manera que puede facilitarse la apli cación a y en la práctica de enfermería (Biton y Tabak, 2003; Johnstone, 2001; Verpeet, et a l., 2005, 2006). Desde hace mucho tiempo se ha reconocido el código profesional de ética como una importante característica de la profesión (Fry y Veatch, 2006; Johnstone, 2004). En con secuencia, el desarrollo, la diseminación, la implementación, y el refuerzo a los códigos de ética profesionales en enfermería se les ha prestado considerable atención y razonamiento en todo el mundo. A medida que la complejidad de la práctica ética en enfermería se hace más evidente, además de la necesidad de tener un proceso confiable para ayudar a navegar y negociar desde el punto de vista moral con sabias soluciones a los asuntos encontrados en la práctica cotidiana, es probable que la discusión y debate acerca del papel y contenido de los códigos de ética de enfermería continúen.

RESUMEN Los estándares de conducta ética profesional en enfermería han evolucionado, así como la profesión y disciplina de la enfermería durante el siglo pasado. En un momento, la adherencia de la enfermera a los estándares éticos significó obediencia al médico y lealtad al hospital; sin embargo, en la actualidad significa seguir los principios éticos y estándares de conducta establecidos en los códigos de ética profesional. El Código de Ética para Enfermeras del ICN (2006) es el modelo de ética en muchos países del mundo. Este código apoya los estándares éticos para la práctica de enfermería, como responsabili-dades: a la gente (individuos, fami lias, comunidades) que requieren cuidado de enfermería; para sostener los estándares de res ponsabilidad y una práctica de enfermería defensora; respetar la vida y dignidad de la gente; y para asegurar que las personas no sean discriminadas o tratadas de manera que violen sus derechos a y en los cuidados de salud.

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statem ents.


Capítulo 4

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* en la práctica de enfermería Modelos para análisis éneo y toma de decisiones ............................................................... Modelo de análisis etico y toma de decisiones en la práctica de enfermería ................... 1. ¿Cual es la historia detrás de los conflictos de valor? ...... ......................................... 2 ¿Cual es el significado de los valores involucrados7 .................................................. 3. ¿Cual es el significado de este conflicto para las partes involucradas? ................. 4 ¿Que debe hacerse? .... ...................................................................................................... Elaborar una acción e tic a ............................ Resumen .................................................... Referencias ...................................................................................................................................

5ó j 62 62 63 63 64 65 65 66

s esencial la capacidad de tomar decisiones eticas para la excelencia moral en la profesion de enfermería (Fry, 2004) Para estimular el desarrollo de esa capacidad, la mayoría de los programas de educación de enfermería, en el mundo, ofrecen algún curso con contenido en ética (véase Apéndice A) l a educación de enfermería también alienta a los es tudiantes a desarrollar visión e imaginación moral (Scolt, 1997), así como intuición moral (Easen y Wilcockson, 1996), habilidades para pensamiento critico (Maynard, 1996) y cono cimiento político (Johnstone, 2004). Una meta de la enseñanza de la ética es producir una enfermera moralmente informa da, con conocimientos, sensible y responsable que tenga la capacidad de lomar decisiones éticas en la practica (Fry. 2004, Oddi, Cassidy y Fisher, 1995). Otra meta es preparar futuras profesionales capaces de identificar y responder de manera efectiva a asuntos éticos en en fermería y contextos de salud (Johnstone, 1998, 2 0 0 4 ).Para lograr estas metas, las estudiantes deben aprender a integrar sus valores y creencias personales con conocimiento de concep tos éticos, enfoques éticos y estándares para comportamiento ético. Esta integración sera parte del marco de referencia de la enfermera para tomar decisiones éticas e implementarlas en el cuidado del paciente (figura 5-1). f

MODELOS PARA ANÁLISIS ÉTICO Y TOMA DE DECISIONES Los éticos reconocen la existencia de muchos componentes y variables en la toma de deci siones y que no existe un solo método apropiado o útil para cualquiera. Sin embargo, la toma de decisiones eticas pueden mejorarse por medio de un proceso ordenado que considera los métodos de la etica (como se comenta en el capítulo 2), y el contexto dentro del cual surgen cuestiones eticas en el cuidado del paciente. Diferentes modelos de toma de decisiones éticas 59

Capítulo 5

Análisis ético y toma de decisiones

60

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Capitulo 5

Figura 5-1. Integración del contenido esencial para la toma de decisiones éticas representan los diferentes procesos sistemáticos y enfoques que la enfermera puede efec tuar a lomar una decisión ótica relacionada con la salud y cuidados de enfermería de un in dividuo o grupo de población. Estos modelos son útiles para ayudar a quien tome decisiones a examinar: 1. Los valores involucrados y los intereses en nesgo. 2. El contexto dentro del cual se tomará la decisión 3. Los tipos de estrategias ncccsanos para emplearlas y lograr una resolución a los pro blemas identificados. 4. La naturaleza de las responsabilidades de la enfermera en b situación Este método proporciona una fórmula infalible para llegar a b decisión correcta En él existe la receta perfecta para la toma de decisiones éticas en b práctica de enfermería Cada enfer mera aporta su propio conocimiento de etica y valores, experiencias de vida, capacidades cognitivas, sensibilidad moral, capacidades de razonamiento y motivaciones morales perso nales para el proceso de tomar una decisión etica y actuar sobre ella La toma de decisiones éticas es un proceso sistemático pensado de manera formal en b educación de enfermería. El contenido de un curso en etica casi siempre incluye b exposición a modelos de toma de decisiones éticas en situaciones de cuidar de un paciemc hipotético Utilizados en conjunto con conocimiento de la disciplina de etica, los modelos, por lo tamo, promueven el desarrollo de capacidades requeridas en la practica de cuca en enfermería Se han propuesto una cantidad de modelos de toma de decisiones para utilizar en en fermería. Todos proporcionan un enfoque ordenado para analizar Lis dimensiones verdaderas y las dimensiones del valor en conflictos éticos, además ofrecen un enfoque sistemático para implemcntar decisiones éticas en el cuidado de pacientes Algunas son el esqueleto guia mientras que otras ofrecen un enfoque mas detallado para la toma de decisiones eticas

Análisis ético y toma de decisiones en la práctica de enfermería • 61 1. Reconocer las dimensiones morales de la tarea o problema 2. Enumerar la guía y principios evaluativos 3. Especificar a la parte interesada y sus principios guías 4. Delinear varias acciones alternativas 5. Evaluar alternativas en a la luz de principios y partes interesadas 6. Consultar e involucrar partes interesadas según sea necesario 7. Decir las razones a las partes interesadas para la decisión

Figura 5-2. M o d e lo de R E S P E T O para el a n á lisis é tico y to m a de d e cisio n e s. (Yeo y M o o rhouse , 1996, pág. 381; u sa d o con p e rm iso.)

Pocos modelos recuerdan de manera cercana la resolución de problemas o el enfoque del proceso de enfermería en algunas escuelas (Davis, Aroskar, Liaschenko y Drought 1997; Johnstone, 2004). Un modelo combina el proceso de solución de problemas con la perspec tiva teológica (Shelly, 2000). Otro combina el enfoque de solución de problemas con pers pectiva de negocio (Yeo y Moorhouse, 1996). El modelo, llamado de RESPETO, está orientado a la parte interesada o a la persona que será afectada por la decisión y es, por lo tanto, con siderada para tener sus intereses y valores considerados y respetados en el proceso de toma de decisiones (figura 5-2). Otros modelos ayudan a que la enfermera explore y analice el contexto dentro del cual surge el conflicto de valor y los puntos de vista de las partes clave para la decisión, sin presu poner que los principios éticos tradicionales automáticamente se ajustan a la situación. El modelo de Johnstone (2004) de toma de decisiones morales, por ejemplo, incluye un proceso de guía en cinco pasos: 1. 2. 3. 4. 5.

Una valoración críticamente reflectiva de la situación. Identificación y diagnóstico de problemas morales. Planear un curso de acción adecuado para resolver el o los problemas identificados Implementar un plan de acción. Evaluar los resultados de acción morales tomados para aclarar la naturaleza de un problema y resolverlo (figura 5-3).

Las enfermeras no deben considerar que sólo un modelo funcione mejor en todas las si tuaciones. Es probable que las diferencias en el cuidado del paciente se requieran diferentes enfoques de problemas éticos dependiendo de los valores de quien toma la decisión, la en fermera y otras partes involucradas. La mayoría de los problemas éticos por la enfermera son importantes pero no necesa riamente complejos. Son situaciones que involucran conflictos de valores en situaciones de cuidado un tanto rutinario de pacientes. Se hacen interesantes y moralmente complejos; sin embargo, cuando surgen valores involucrados culturalmente importantes, religiosos y creencias morales. Por lo tanto, aquí se presenta un modelo centrado en valores de toma de decisiones éticas en conjunción con otros modelos u usados solos, dependiendo de la si tuación.


Capílub 5

Figura 5-3. Integración del c o n te n id o ese n cia l para la to m a de d e cisio n e s éticas.

MODELO DE ANÁLISIS ÉTICO Y TOMA DE DECISIONES EN LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA El siguiente modelo (figura 5-4) utiliza cuatro preguntas para ayudar a la enfermera: 1. ¿Cuál es la historia detrás de los conflictos de valor? 2. ¿Cuál es el significado de los valores involucrados? 3. ¿Cuál es el significado de este conflicto para las partes involucradas? 4. ¿Qué debe hacerse?

Figura 5-4. M odelo de a n á lisis é tico y to m a de d e cisio n e s.

¿Cuál es la historia detrás de los conflictos de valor? Al hacer la pregunta, la enfermera empieza a descubrir cómo se define el problema por las partes que lo experimentan. La historia necesita relatarse por cada una de las partes involu cradas en términos de información verdadera (quién hizo qué), en términos de los valores de las partes involucradas (por qué la situación es vista como un problema ético) y los con flictos de valores percibidos por las partes involucradas (Mattison, 2000). Es importante per mitir el relato de una historia en todas sus dimensiones y ante la vista de todas las partes involucradas; el paciente, los miembros de la familia u otros cuidadores, la enfermera, el médico(s) que le atiende, otro personal relacionado con salud, oficiales administrativos, entre otros. Cuando se conoce toda la historia del problema, el contexto dentro del cual surgió, será más explicito, y las diferentes interpretaciones del problema y los valores de las panes involucradas serán más claros. De esta manera el conflicto de valor se aclarará. Los problemas éticos siempre involucran conflictos de valores morales con otros valores (moral y no moral).

Análisis ético v t o m a

Je

decisiones e n

la p r a c t i c a J e e n f e r m e r í a

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63

¿Cuál es el significado de los valores involucrados? Al explorar el significado de los valores conservados por las parles involucradas, se adquiere introspección de la naturaleza moral y no moral de los valores y su potencial cultural, reli gioso, personal, profesional e incluso de orígenes políticos (Raines, 2000'). Las preguntas adicionales que pueden ser necesarias incluyen: ¿que significa cuidar para este paciente y cuales son mis responsabilidades de enfermería? ¿Hay algunas preguntas legales que pueden necesitar exploración por un representante legal? ¿Cómo hago, como enfermera profesional, mantener nu integridad etica en esta situación? Siempre es muy importante explorar el significado de los valores conservados por indi viduos en alguna situación (Mariano, 2001). Los problemas éticos no pueden ser resueltos de manera adecuada a menos que se conozcan las dimensiones del valor, respetado y con siderado en el proceso de toma de decisiones. Esto no significa que serán protegidos todos los valores. De hecho, en la mayoría de los conflictos, la enfermera tiene una participación importante en asistir a las partes involucradas para examinar sus valores y los de otros, de tal manera que las partes pueden iniciar la negociación. En otras palabras, las partes del con flicto necesitan decidir cuales valores son más importantes preservar y proteger, y cuáles pueden ser menos importantes. La meta de la enfermera profesional es ayudar a las par tes involucradas a respetar los valores de otros y ayudar a individuos a dar prioridad a sus valores y preservar los más importantes durante el proceso de toma de decisiones. Esto puede lograrse cuando se conoce el significado de todos los valores.

¿Cuál es el significado de este conflicto para las partes involucradas? Al responder a esta pregunta, la enfermera aprende como las partes involucradas relacionan sus valores con la presente situación. Los valores nunca son estáticos. Son dinámicos en cuanto cambian con el paso del tiempo y en relación con eventos humanos y relaciones sig nificativas. Las situaciones de conflicto de valores, de igual manera, no ocurren en un vacío. Tienen antecedentes y un contenido necesariamente social, económico y político que las hace significativas o no a las partes involucradas. Los conflictos de valores pueden dar lu gar a una decisión que afecte la calidad de vida de la persona; cuánto más vivirá, la cantidad de culpa que otras partes del conflicto puedan sentir, el estrés emocional y psicológico que pueden sufrir los individuos después de la resolución del conflicto, y comportamiento y po sición profesional de la enfermera. El reconocimiento de conflicto de valores puede dar lugar a la formación de políticas, que ayuden a resolver o prever que dicho conflicto no ocurra en el futuro. La naturaleza del conflicto de valores puede tener gran significado para los profesionales de la salud quie nes con frecuencia se enfrentan a conflictos de valores repetitivos en el ambiente de trabajo (Baggs, et a i , 1997; Berggren, Barbosa de la Silva y Severinsson, 2005). Explorar el significado del conflicto de valores de los pacientes involucrados puede ayudar a las enfermeras y a otros profesionales de salud a formular una política y a cambiarla antes de que surjan situaciones éticas complicadas en el cuidado del paciente.


Capítulo 5

¿Qué debe hacerse? Al hacer esta pregunta, la enfermera explora todas las posibilidades en las que el conflicto de valores pueda resolverse. Algunas veces puede alcanzarse con relativa rapidez el consen so de lo que se debe hacer correctamente; otras ocasiones, no habrá solución éticamente co rrecta al problema a la mano. En la mayoría de los casos, las decisiones éticas se hacen con base en la cantidad de información relevante disponible en ese momento. El significado (peso moral) de las dimensiones del valor y el mejor juicio de quien(es) toman la decisión(es) o la posición ética colectiva del grupo. Conocer la variedad de posibles maneras en que los con flictos puedan resolverse y le dé opción a las partes involucradas a explorar. Estas opciones deben explorarse a la luz de: 1. Los valores mantenidos por varias partes. 2. Resultados que pueden ocurrir. 3. La rectitud o la informalidad moral de varias opciones conformes en concordar es tándares morales. Algunas opciones pueden ser éticamente permisibles, por ejemplo, no entran en conflicto con el código profesional de ética, pero pueden no apoyar los valores de las decisiones clave, a otras partes de la situación o del consenso del grupo comunitano. Algunas opciones pueden no ser éticamente permisibles aun cuando puedan apoyar valores importantes. Por otra pane, algunas opciones pueden ser éticamente permisibles para el paciente, miembros de la familia y cuidadores o para el grupo comunitario (p. ej., consistente con sus valores personales, cul turales y religiosos) pero no ser permisible para atender profesionales de la salud. En algún punto, el que o quienes toman la decisión deben elegir un curso de acción con base en sus mejores juicios acerca de lo que debe hacerse. Con frecuencia esta decisión es muy individual, pero moralmente responsable en cuanto surge de una cuidadosa considera ción del contexto del conflicto de valores, los valores de todas las panes involucradas, la re levancia ética de estos, y el significado moral de la situación para los individuos involucrados. También es una decisión razonada, con base en un cuidadoso proceso de reflexión ética y apoyada por principios éticos (Rhodes, 2000). Después de la implementación de la elección o decisión, debe hacerse alguna valoración acerca del resultado de la situación y del proceso que dé lugar a esta decisión. La enfermera debe siempre considerar si el proceso ha mejorado y cuales implicaciones, si las hay. tienen los conflictos de valores para futuras situaciones en el cuidado del paciente (Otto y Kennedy-Schwarz, 2000). Participar en la reflexión permite aprender de la experiencia ética y mejorar la futura práctica (johns, 1999; Woods, 1999). Las enfermeras que administran cuidado de enfermería especializado (paneras, cuidados críticos o de trauma, materno infantil, o pacientes con cáncer, ancianos o monbundos. otros'' con frecuencia ven los mismos conflictos de valores o similares que recurren una y otra vez. Si se relacionan estos conflictos con la naturaleza del problema médico, los sistemas cultu rales o religiosos de los pacientes o del personal, o de los valores profesionales de los traba jadores de salud, la manera en que un conflicto de valor particular se resuelve, puede tener

Análisis etico y toma de decisiones en la práctica de enfermería • 65 implicaciones para situaciones futuras similares. La frecuente recurrencia de conflicto de va lores específicos también señala la necesidad de recomendaciones de política y de la formu lación de estándares profesionales, además de declaraciones para resolver dichos conflictos (Dierckx deCasterle, 1998).

ELABORAR UNA ACCIÓN ÉTICA Se alienta a las enfermeras a pensar acerca del futuro que desean para su práctica ética de enfermería en los diferentes contextos culturales del mundo y tomar acción para lograrlo (1CN, 1999). Pensar acerca de un futuro ético requiere visión, imaginación moral, pensamiento critico e intuición, así como conocimiento de la ética. Esto le permite a la enfermera proyectar aspiraciones éticas acerca de la práctica de la enfermería y del cuidado de calidad del paciente, el cual se puede lograr de manera razonable. Al observar las tendencias en los tipos de con flictos éticos experimentados en la práctica, las enfermeras también pueden prepararse para responder éticamente a estas tendencias que con frecuencia representan nuevos retos.

RESUMEN Las enfermeras pueden encontrar útil el modelo de toma de decisiones éticas para guiar la correcta identificación, análisis y resolución de asuntos éticos en la práctica de enfermería, y específicamente en situaciones de cuidado del paciente. Se dispone en su mayoría de estos modelos en la literatura de enfermería y muchos parecen seguir un enfoque sistemático, de solución de problemas para remediar el conflicto de valores. Algunos modelos representan un enfoque tradicional orientado en principios para la resolución de conflicto de valores. De manera contrastante, el modelo que se presenta aquí, el Modelo para Toma de Decisiones y Análisis Ético en la Práctica de Enfermería, usa un enfoque centrado en valores para la re solución de conflictos éticos en el cuidado del paciente. Debido a que la mayoría de los pro blemas que enfrenta la enfermera incluyen conflictos de valores, este modelo ofrece un enfoque útil para analizar los asuntos éticos y tomar decisiones en situaciones de cuidado de pacientes. Se puede usar solo o en conjunto con otros modelos, dependiendo de la si tuación. Todas las enfermeras deben estar familiarizadas con modelos teóricos importantes de toma de decisiones éticas y con los enfoques que representan. Al usar un enfoque sistemático de la toma de decisiones éticas, las enfermeras mejorarán sus posiciones estratégicas y sus capacidades profesionales para identificar de manera correcta los problemas morales en el entorno de trabajo. También serán capaces de iniciar de manera adecuada y efectiva estrate gias para resolver dichos problemas. Esto, a su vez, ayuda a lograr resultados morales dese ables para pacientes y sus cuidadores. La consistente demostración de toma de decisiones éticas efectivas, en el contexto relacionado con el trabajo, establecerá respeto para la enfer mera como una persona conocedora y capacitada para asistir en la resolución de asuntos éti cos relacionados con el cuidado de pacientes.

66

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Él ica en la

práctica Je enfermería

C apítulo ">

Este libro guía tiene clos enfoques: 1. El Código de Ética para Enfermeras del ICN (2006). 2. El Modelo para Toma de Decisiones y Análisis Ético en la Práctica de Enfermería. Los ejemplos de caso en los capítulos siguientes incluyen ejercicios para usar el modelo y aplicar el Código de Ética para Enfermeras del ICN (20 0 6 ) a situaciones del cuidado de un paciente especifico.

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PARTE 2 Responsabilidades éticas de la enfermera

El Código de Ética para Enfermeras del International Councíl oj Muñes (ICN, 2006) indica que las enfermeras tienen responsabilidades fundamentales: • • • •

Promover la salud Prevenir la enfermedad Restaurar la salud Aliviar el sufrimiento

Al llevar a cabo estas responsabilidades, se espera que las enfermeras proporcionen servi cios de cuidados de salud a individuos, familias, grupos y a la comunidad. También deben coordinar sus servicios con los de otros trabajadores de la salud. Al promover la salud, pre venir la enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento; la enfermera puede experi mentar un conflicto ético. La enfermera debe aplicar sus capacidades de razonamiento así como sus conocimientos de ética a la situación de los cuidados del paciente para determinar qué acción debe seguir. Como se comentó en el capítulo 5, puede ser útil el uso del modelo de loma de deci siones éticas en este proceso. Sin embargo, cada situación incluye elementos que la hacen única, por lo general, requieren que la enfermera reexamine la comprensión de las respon sabilidades de enfermería ante los asuntos éticos específicos involucrados. La pane 2 explora varios componentes de las responsabilidades fundamentales de la enfermera desentas en el Código de Ética para Enfermeras del ICN (2006). La responsabilidad para promover la sa lud se analiza en el capítulo 6. Otros capítulos analizan la responsabilidad de la enfermera para prevenir la enfermedad (capítulo 7), para restaurar la salud (capítulo 8) y aliviar el su frimiento (capítulo 9). Se ejemplifican casos para demostrar las dimensiones éticas de las cuatro responsabilidades prescritas en enfermeria, en una variedad de situaciones de cuida dos del paciente. Se usan el modelo de análisis ético y toma de decisiones en la práctica de enfermería para guiar la deliberación de la enfermera sobre qué acciones éticas debe tomar ante estas situaciones.

Promoción de la salud Ejemplo de caso 4: ¿Debe la enfermera proporcionar al paciente información de anticonceptivos?................................................................................................................ Ejemplo de caso 5: Cuando promover la salud significa elegir entre pacientes.............. Ejemplo de caso 6: El paciente que se somete a pruebas genéticas................................... Ejercicio: Ejemplo de caso 7: Cuando una enfermera sin experiencia es asignada a una clínica r u ra l................................................................................................................... R esum en........................................................................................................................................ Notas y referencias.......................................................................................................................

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a responsabilidad de la enfermera para promover la salud está relacionada con el dere cho básico a la salud reconocido hace mucho como uno de los derechos humanos bá sicos de cada persona. Cuando se introdujo el Acta de Salud Pública (Public Health Act) de 1875 al parlamento británico, el primer ministro Disraeli observó que: la salud de la gen te es en realidad el fundamento sobre el cual su felicidad y todos sus poderes dependen de este estado (Brockington 1956, pág. 47). Se reconoce el derecho a la salud por la implementación de medidas de salud pública como el saneamiento y regulación del suministro de agua para controlar la diseminación de enfermedades. Estas medidas protegen el derecho a no tener en peligro nuestra salud por la acción de otros. Los gobiernos reconocen este derecho mediante la promulgación de leyes para prevenir las acciones de algunas personas para perjudicar la salud de otros. Todas las sociedades esperan que sus líderes y cuerpos de gobierno inicien y refuercen estas leyes para promover la salud en general (OMS, 2002). Otros derechos permiten a los ciudadanos obtener ciertos servicios de salud o recursos comunitarios. Por ejemplo, el gobierno patrocina programas de inmunización infantil, pro visión de alimentos, atención médica e incluso educación y vivienda, reconociendo los derechos de los niños a la salud. Puede protegerse el derecho a la salud de una mujer emba razada por medio de programas subsidiados para cuidados prenatales, trabajo de parto y parto e incluso cuidados en el posparto. En documentos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) pueden encontrarse al gunos de apoyo para el derecho a la salud, estableciendo: . .la salud es uno de los derechos fundamentales de cada ser hum ano...” y la Declaración Universal de Derechos Humanos de la Asamblea de las Naciones Unidas, la cual especifica el derecho de todas las personas a ali mento, vestimenta, vivienda y atención médica (UNESCO, 1949). El derecho a la atención de la salud es el derecho a bienes y servicios para mantener o mejorar el estado de salud del individuo (Powers y Faden 2006; Teays y Purdy; WHO 2002). Afirma que el estado o sus agencias deben proporcionar los servicios específicos de salud que requieran los individuos o tengan derecho a recibirlos. Estos servicios pueden variar

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Capitula 6


desde cuidados infantiles c inmunizaciones hasta cuidados en el hogar. casas hogar para an cianos y, en países más desarrollados, a tecnología más avanzada, procedimiemos especiali zados como diálisis renal y trasplante de órganos. Se consideran los costos de dichos servicios, particularmente cuando los derechos del individuo a servicios de salud entran en conflicto con la capacidad de la sociedad para apoyar tan costosos procedimientos. Con frecuencia las enfermeras tienen funciones para diseñar políticas que ayudan a establecer priorida des de cuidados a la salud, pero pueden enfrentar un conflicto ético sobre cuáles prioridades apoyar. El capítulo 7 incluye un ejemplo de caso que refleja este conflicto (véase ejemplo de caso 9). Las enfermeras promueven el derecho a la salud y a cuidados de salud promoviéndola para individuos y grupos.Las Declaraciones de Posición de Enfermeras y Derechos Huma nos del ICN (2006b) indican que las enfermeras son las principales defensoras de los dere chos de toda la gente a la salud y servicios de salud. La responsabilidad de enfermería para promover la salud de los individuos, grupos y comunidades se construye sobre el concepto ético de defensa. Las acciones que promueven la salud se apoyan con claridad por los prin cipios éticos de autonomía (la labor de respetar elecciones autodeterminadas). y la benefi cencia y maleficencia (las labores de hacer el bien y evitar el mal). Sin embargo, los asuntos éticos surgen con frecuencia cuando se llevan a cabo estas responsabilidades. Los siguien tes ejemplos de caso demuestran situaciones que involucran conflictos de valores que algunas enfermeras han experimentado mientras intentan promover salud Ejemplo de caso 4: ¿D ebe la en fe rm e ra p ro p o rcio n a r al p a c ie n te in fo rm a c ió n d e a n tic o n c e p tiv o s 7 ¿Cuáles son los antecedentes detrás de los conflictos de valore s7 La señora Hernández, enferm era en salud pública, visitó recientem ente el hogar Oe una m ujer óe 24 años después del nacim iento de su sexto hijo. Debido a sus creencias religiosas la /oven m adre se som etió a m étodos naturales de control de natalidad. Sin em bargo, debido a la gran incom odidad y fatiga durante la mayor parte del em barazo reciente, y las necesidades de sus otros hi/os. le dijo a la señora Hernández que no quería arriesgarse a tener m ás hijos: por to m enos durante los pró ximos seis años. Le preguntó cóm o puede obtener inform ación acerca del controt de la nata'idad. La Enf. Hernández refirió varias m edidas anticonceptivas disponibles y le escnb»ó tas direcciones de num erosas clínicas dedicadas a planificación familiar, cercanas al hogar de la paciente Le pid»ó a la paciente visitar una y seleccionar un anticonceptivo adecuado para su situación. Pocas sem anas más tarde, la paciente visitó a su médico, cuyas creencias religiosas

eran las

mismas, y ella le refirió su plática con la enferm era y su deseo de no tener m as hijos El m edico no apoyó el interés de la paciente en m étodos anticonceptivos Este llam o m as tarde a

la entenderá

supervisora y le dijo que no desea que las enferm eras de la agencia interfieran en ningún tipo oe discusión acerca de anticonceptivos con sus pacientes. Él pensó que no era el papel de

la erêrme-

ra discutir la planificación fam iliar con pacientes, sobre todo cuando las creencias religiosas prohí ben el uso de m étodos de control de la natalidad. La Enf. Hernández pensó que ocultar este tipo de inform ación a pacientes que la s o lid a n era una violación de su deber hacia ellas. Aunque ella no quiso actuar de m anera que p u d e ra . de m a nera potencial, lastim ar a sus pacientes. ¿Qué debe hacer?

Promoción de la salud • 71

¿C uál es el significado de los valores involucrados? Este ejem plo m uestra cóm o la responsabilidad de la enferm era para prom over salud puede ser res tringida por creencias religiosas del paciente o de otros trabajadores de salud. Cuando com peten las dudas sobre planificación familiar, las enferm eras deben considerar sus propias creencias, la política gubernam ental oficial del país sobre planificación familiar, y el propósito de la responsabilidad para prom over la salud. Sin em bargo, se sabe que las bajas tasas de nacim iento están correlacio nadas de m anera positiva con la m ejoría de la salud m aterna y la salud del niño, reduciendo la m or talidad infantil, e increm entando las opo rtunidades para las m ujeres en m uchos países (Boston í W om en’s Health Book Collective, 2005). Se espera que las enferm eras valoren los estándares profesionales y las regulaciones de salud que prom ueven a los individuos. También dichos valores pueden contribuir de m anera significativa a la salud de las fam ilias y com unidades. Los pacientes, sin em bargo, pueden tener más valor en sus creencias religiosas y en las prácticas apoyadas por su cultura y no en los valores representados por las agencias y profesionales de atención de la salud. Proporcionar inform ación acerca de m éto dos artificiales de control de natalidad a m ujeres jóvenes que valoran su salud y capacidad para cuidar a los niños existentes; así com o sus valores religiosos y culturales puede dar lugar a conflicto de valores difíciles de resolver. En dichas situaciones, las enferm eras tienen una función im portante com o defensoras de pa cientes, éstas defienden los derechos hum anos básicos de los individuos de ser respetados com o personas independientes en la tom a de decisiones en el control de sus propios destinos. Com o de fensora del paciente, la enferm era tam bién apoya la salud y el bienestar com o lo define éste y nadie más (Fry y Veatch, 2006; Schoen, 2005). Esta es la parte fundam ental de la responsabilidad de la enferm era para prom over la salud. ¿C uál es el significado de los conflictos de los pacientes involucrados? El proporcionar inform ación sobre anticonceptivos a una m ujer que la solicita y cuya salud sugiere la necesidad de suspender la etapa fértil parece necesaria si se tom a con seriedad la responsabili dad fundam ental de la enferm era para prom over la salud (ICN, 2006a). Pero, ¿debe la enferm era hacerlo si la inform ación solicitada pone en conflicto las creencias religiosas de la paciente? ¿La enferm era debe hacerlo cuando el m édico de la paciente pide a la enferm era no proporcionar tal in form ación? Como enfermera, la señora Hernández, debe preocuparse por la salud general de esta paciente y los seis hijos que ha tenido en un periodo relativam ente corto (ICN, 2002). Una declinación en la salud de la madre puede afectar su capacidad para cuidad del nuevo lactante y a sus otros hijos. La petición de inform ación por la madre acerca de m étodos de control de la fertilidad com o m edio para prom over su salud no puede ser ignorada por la enfermera. Ésta es principalm ente responsable de la paciente, y de m anera secundaria del m édico y de la agencia de enfermería. La presencia de conflicto de valores no es una situación evitable, sino que puede ser una opor tunidad para la enferm era de com partir inform ación valiosa con pacientes, para participar en la enseñanza de salud y asistir pacientes a hacer elecciones de salud de acuerdo con sus valores. Por m edio de una discusión abierta con la paciente, la enferm era debe alentarla a exam inar sus va lores y el fundam ento de su deseo de no tener otro hijo en un futuro cercano. También se puede alentar a la paciente a discutir con su pareja y su consejero religioso. Al explorar abiertam ente todas estas opciones, la joven madre será capaz de com prender las consecuencias de cualquier juicio y elecciones que puedan estar relacionadas con la fertilidad. Ya sea que ella decida buscar o no infor m ación para el control de natalidad, la joven m adre sabrá que está tom ando una decisión informada,


Capítulo 6

sabiendo todas las opciones y los resultados potenciales, y ser apoyada por la enferm era en su decisión. ¿Qué se debe hacer? Suponiendo que las creencias religiosas de la Enf. H ernández no entran en conflicto al proporcionar inform ación de control de la natalidad y se alienta la planificación fam iliar por las políticas de su país, la enfermera debe proporcionar la inform ación requerida a ésta y otras pacientes. El com entar los usos y disponibilidad de varios anticonceptivos, la paciente conoce las opciones para ella. Al alentar a la paciente a platicar la situación de su familia y cóm o tom ar decisiones im portantes en otras áreas de su vida, la enferm era puede aprender m ás acerca del sistem a de valores de la pa ciente. El interés de la enfermera en la salud de la mujer y la respetuosa consideración de sus valores ayudará a la paciente a sopesar la im portancia de sus creencias religiosas contra su necesidad de contenerse en tener más hijos (Schoen, 2005). La enferm era debe hacer lo posible por prom over la salud de esta paciente a la vez que respeta el derecho de ella a elegir el curso de acción m ás ade cuado a su propia situación. Algunos países no tienen una política de planificación fam iliar com o m edio para m ejorar la sa lud m aterna e infantil. En estos países, la enferm era debe hacer lo posible para docum entar cóm o la carencia de servicios de planificación fam iliar afecta la salud de los individuos y familias, sobre todo la salud de la mujer y niños. Por m edio de su asociación nacional de enfermería, las enfermeras pueden proponer cam bios en la política del gobierno sobre planificación fam iliar y asistir en el de sarrollo de program as específicos. También pueden discutir los asuntos de planificación fam iliar con otras enferm eras y m édicos en foros locales e internacionales. Dicha discusión ayudará a guiar a enfermeras individuales cuando estos asuntos surjan y a conceptualizar la práctica de la enferm ería y la perspectiva de las responsabilidades de la enferm era y los com prom isos para lograr la salud para todos (Aroskar, 1995).

Ejemplo de caso 5: C u a n d o p ro m o ve r la sa lud s ig n ific a e le g ir e n tre p a c ie n te s 2 ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? Inés Aguinaga, la enferm era del turno nocturno, revisa las necesidades de sus pacientes en una pequeña unidad de cuidados quirúrgicos de enferm ería. La señora R tiene 83 años de edad, sufrió un evento cerebrovascular y se espera que fallezca. Se encuentra sem icom atosa y necesita ser as pirada cada 15 a 20 min. El señor J es un hom bre de 47 años de edad adm itido esta tarde para ob servación después de expulsar heces sanguinolentas en varias ocasiones. Sus signos vitales son estables pero se queja de dolor abdom inal intenso. El señor P de 52 años de edad diagnosticado recientem ente con diabetes tiene concentraciones estables de glucosa en sangre, recibe insulina por vía intravenosa. Su excreción urinaria ha sido muy baja y ha presentado am plias variaciones de la presión arterial. La señora M tiene 35 años de edad quien se enteró de sufrir cáncer ovárico con m etástasis a la pelvis y colum na vertebral. Tiene antecedentes de intentos de suicidio y ha sufrido dolor intenso. Otros seis pacientes se recuperan de procedim ientos quirúrgicos y se consideran es tables. ¿Cuáles pacientes deben tener más prioridad para la enferm era Aguinaga? ¿Es ético pro m over la salud de un paciente sobre la de otro?

Promoción J e la •salud • 73

¿C uál es e l significado de los valores involucrados? Casi siem pre las enferm eras tienen la responsabilidad de cuidar m uchos pacientes a la vez y es tán obligadas a prom over la salud y bienestar de todos los pacientes. No obstante, puede ser físi cam ente im posible prom over salud y bienestar a todos los pacientes al m ism o tiempo. La enferm era debe prim ero elegir cuál paciente debe recibir atención de enferm ería m ientras intenta asegurar se de que la decisión no dañe a los otros pacientes en espera. Cóm o elige la enfermera: se refleja en la valoración de las necesidades del paciente, un conocim iento de los estados de la enferm edad, y juicio cuidadoso de cóm o prom over la salud com o responsabilidad ética (Fry y Veatch, 2006). La enferm era Aguinaga sabe que está obligada a prom over la salud de cada uno de sus pa cientes y que puede hacerlo proporcionándoles beneficios. El problem a es que tiene 10 pacientes, cada uno requiere de sus cuidados y de m anera concebible se beneficiarán por ello. Sin embargo, puede ser físicam ente im posible proporcionar todos los beneficios a todos los pacientes al mism o tiempo, y es evidente que cuatro de ellos tienen más necesidad de atención que el resto. ¿C uál es el significado de los conflictos de las partes involucradas? La enferm era Aguinaga puede decidir proporcionar la m ism a atención a cada uno de los cuatro pa cientes, pero esto puede no prom over por igual la salud de estos pacientes. Cada paciente tiene necesidades diferentes de cuidados de enferm ería y recibirán niveles variables de beneficio de los cuidados de enferm ería. Ella puede intentar determ inar cuándo puede prom over la salud de un paciente en toda su extensión y em pezar con éste. Tomar este tipo de decisión será subjetivo; sin embargo, la obliga a decidir si será más benéfico para: 1. Aspirar a un paciente inevitablem ente moribundo. 2. Evitar el choque insulínico. 3. Vigilar el sangrado interno. 4. Prevenir planes de suicidio en una paciente en estadios term inales de enferm edad relacio nada con cáncer. Aun cuando algunos pacientes pueden recibir más beneficios de salud a corto plazo al recibir los ciudadanos (la señora R, por ejemplo, no presentará trastornos respiratorios) sigue siendo oscu ro cuanto beneficio a largo plazo puede lograrse eligiendo un paciente sobre otro para atención prim aria. Puede tom ar una decisión en que la edad del paciente está relacionada con el beneficio de salud. En el caso del paciente más joven (señora M) con seguridad tiene la mayor prioridad para la enferm era Aguinaga. Pero, ¿quién es quién para decir que la salud de la paciente más joven es más im portante que la salud del paciente de mayor edad? La paciente más joven puede argüir que el re cibir el beneficio en edad m ás tem prana contribuye a acum ular beneficios con el transcurso del tiem po; por tanto, la enferm era se ve obligada a atender a los pacientes más jóvenes. Pero, ¿debe ser la edad un factor decisivo en la prom oción de la salud y acum ulativo fom entar la salud la meta de la enfermera? Si se consideran las necesidades de todos los pacientes, el de mayor necesidad puede com prender el mayor beneficio, pero ello no es seguro. Si el sufrim iento de un paciente ayuda a la en ferm era a determ inar a quien cuidar prim ero, entonces tal vez la señora R debe ser la prim era prioridad puesto que ella sufrirá si no se le aspira. Si se considera la reducción del sufrim iento el mayor beneficio para el paciente, ésta debe ser la acción a seguir. Sin embargo, es im portante se ñalar, que prom over salud no puede igualarse con proporcionar el mayor beneficio a los pacientes.


Capítulo 6

Promover la salud de los pacientes es una tarea moral específica de la enferm era y no puede redu cirse a la mera prom oción de bienestar general o del beneficio de un solo paciente íFry y Veatch,

2006 ). ¿Qué debe hacerse? La decisión de la enfermera Aguinaga par m ucha gente sim plem ente requiere de com petencia en enfermería y experiencia en el manejo. Se puede argüir que la enferm era com petente sabrá qué hacer en este tipo de situación. La enferm era com petente tom ará una decisión que constituye un cuidado seguro y prudente, y a la vez prom ueve la salud proporcionando este nivel de cuidados. Decidir qué debe hacerse refleja la habilidad de tom a de decisiones y com petencia clínica de la en fermera Aguinaga. Sin embargo, debido a que la prom oción de salud es una responsabilidad ética de ta enfer mera, las dim ensiones éticas de esta situación no se pueden descartar. Las enferm eras tom an de cisiones éticas que promueven salud. Las decisiones se basan en el juicio de la enferm era acerca de lo requerido desde el punto de vista ético y no sólo en el eficiente m anejo de pacientes y sus necesidades. Para prom over salud es necesario hacer un juicio ético de lo que se requiere de la en fermera. La capacidad para hacer un juicio ético puede no correlacionarse con la com petencia del m anejo clínico. Alguna puede tom ar una eficiente decisión de tratam iento m oralm ente incorrecta. Por ejemplo, puede ser m oralm ente incorrecta si los derechos de los pacientes no se respetan. La señora Aguinaga necesita determ inar lo que se requiere para prom over la salud y bienestar inm ediato de los pacientes bajo su cuidado. Si la señora R se sofoca por no ser aspirada, su salud y bienestar inm ediato requiere que se le proporcionen cuidados de enferm ería antes que cualquier otra cosa. Las necesidades de la señora R tendrán prioridad en la prom oción de las actividades de salud. El dolor de la señora M y el riesgo de suicidio puede ser una am enaza inm ediata para su sa lud y bienestar, por tanto, la enferm era Aguinaga necesita atender esas necesidades. Una vez que las necesidades de esas dos pacientes son atendidas y estabilizada su situación, la enferm era debe determ inar cóm o observar y vigilar las necesidades de salud del señor J y P respectivam ente. Si cam bia el trastorno de uno o de am bos al grado de justificar toda la atención de la enferm era, esto se puede hacer con el conocim iento de que la salud y bienestar de los otros dos pacientes r>o se com prom etan seriam ente. Prom over la salud y bienestar de los pacientes con frecuencia requiere más por parte de la enferm era que la sim ple valoración de los beneficios y daños del cuidado es pecífico de enferm ería en las poblaciones de pacientes. Ello requiere hacer un juicio ético acerca de cóm o la salud y bienestar de los pacientes puede prom overse de la m ejor m anera por m edio de los cuidados de enfermería.

La responsabilidad para promover la salud puede involucrar pláticas con los pacientes relacionadas con pruebas genéticas. En todo el mundo ha aumentado el conocimiento de enfennedades genéticamente relacionadas. Este conocimiento es el resultado, en parte, de un significativo progreso de investigadores al comprobar los aproximadamente 100 0 0 0 genes localizados dentro de las células del organismo (Jenkins, Grady y Collins. 2005). El conoci miento genético finalmente hará posible el diagnóstico y tratamiento de numerosas enfer medades que eran bien comprendidas o tratables. Lis pruebas genéticas das cuales incluven

Promoción de la salud • 75 análisis del DNA), en particular, identifican el riesgo del individuo de ser portador de una enfermedad o el riesgo de tener un hijo con un trastorno genéticamente relacionado. Las pruebas presintomáticas identifican si una persona tiene un gen para una enfermedad espe cífica pero no tiene ni signos ni síntomas de ésta. La susceptibilidad de la prueba identifica genes asociados con enfermedades específicas, tales como cáncer de mama o enfermedad de Alzheimer (Collins y Baker, 2007; Scanlon y Fibison, 1995; Williams, 2000). El siguiente ejemplo de caso demuestra asuntos éticos que surgen durante el cuidado de un paciente que está considerando pruebas genéticas.

Ejemplo de caso 6: El p a cie n te que se s o m e te a p ru e b a s g e n é tica s ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? Teresa D es una enferm era genetista en la clínica de pruebas genéticas en una gran ciudad. En la actualidad, espera a la señora G de 38 años, para un inform e de prueba genética que se le efectuó hace dos semanas. El m édico de la señora G quiso que se hiciera las pruebas debido a que tiene concentraciones muy elevadas de lípidos en sangre (hiperlipidem ia) y existen antecedentes signifi cativos de cardiopatía en la familia. La prueba confirm ará si tiene la predisposición genética fam iliar a cardiopatía y su actual hiperlipidem ia. Si así es, sería útil conocer el com ponente genético de su trastorno para elaborar un plan de tratam iento. Al revisar los resultados de las pruebas de la señora G, Teresa D descubre que la paciente no sólo tiene alteración genética consistente con cardiopatía de origen fam iliar (lo cual explica en parte, su hiperlipidem ia), sino tam bién tiene doble dosis de su alteración genética, lo que se encuentra en muy pequeño porcentaje de la población. Por desgracia, la doble dosis de este gen específico se asocia con el inicio de enferm edad de Alzheimer. ¿Qué debe hacer Teresa D con esta inform ación? ¿Debe decirle a la señora G acerca de este resultado no deseado de la prueba? ¿C uál es e l significado de los valores involucrados? La señora G ya indicó que la inform ación genética es el valor significativo para ella y su calidad de vida. Desea saber si está genéticam ente predispuesta a cardiopatía puesto que esto influenciaría el tratam iento, sobre todo la m edicación, y probablem ente su estilo de vida, en térm inos de dieta y ejercicio. Puesto que valora la inform ación, es probable tam bién lo haga al conocer que también está predispuesta a enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, si el potencial de encontrar información no deseada com o resultado de las pruebas genéticas no se discutió con su prueba anterior, no es seguro que ella desee conocer esta información. Teresa D com o enfermera, valora ser honesta con sus pacientes y puede creer que cualquier paciente tiene el derecho moral a la inform ación acerca de sí mismas, sobre todo de inform ación genética, lo cual es la inform ación más fundam ental y privada que una persona pueda saber. La señora G no sabía que la inform ación adicional que pudo afectar su salud podría descubrirse por medio de la prueba genética. La inform ación de que la señora G es susceptible a padecer enferm e dad de Alzheimer puede ser más de lo que ella pueda controlar de m anera razonable en el momento y podría afectarla psicológicam ente.


Capítulo 6

¿C uál es el significado de los conflictos de las p a rtes involucradas? Las enfermeras tienen la obligación de ser veraces en el cuidado de los pacientes y no retener in form ación, sobre todo aquella que pueda afectar la salud. También tienen la responsabilidad de promover la salud, lo cual significa discutir cualquier asunto que pueda afectar el estado de saJud, (ICN, 2006a). La conocida susceptibilidad a la enferm edad de Alzheím er es parte de una inform ación moral y m aterialm ente significativa. En la actualidad no existe cura para esta enferm edad. Una m uerte acelerada de las células cerebrales, pérdida de la m em oria y de la capacidad para funcionar de m a nera independiente son las características mas sobresalientes. Si la señora G tiene un gen que ta predispone a la enfermedad, ello significa cerca de 45% de posibilidad para desarrollar la enferm e dad a la edad de 80 años (Nussbaum , M cinnes y W illard, 2007). Sin em bargo, tiene dos genes que la predisponen a la enferm edad con lo cual tiene un riesgo de 90% para desarrollarla. Esta predis posición es muy sustancial. Ello no significa que es seguro el desarrollo de la enferm edad. Induso. aquellos sin genes tienen un 20% de probabilidad de presentar la enferm edad más tarde en su vkla. Se sabe que los factores am bientales influyen en el desarrollo de la enferm edad de Alzheímer, tales com o dieta y golpes en la cabeza, así com o exposición a toxinas e infecciones. La predisposición genética es sólo una parte del panorama. Esta predisposición data desde la concepción de la señora G y preocupa la manera en que el gen lleva a cabo su función en la célula (Nussbaum , M cinnes y W illard, 2007). Sin embargo, no hay curación para la enferm edad y, en el m ejor de los casos, el tra tam iento sólo puede retrasar el desarrollo de la enferm edad. Teresa D conoce esta inform ación y piensa que la señora G debe conocerla. Pero no desea ocasionar daño o que pueda tener repercusión psicológica y em ocional (Flem ing, 2002). ¿Debe decir a la señora G todos los resultados de su prueba genética? ¿Q ué debe hacerse? Para resolver el conflicto, Teresa D prim ero debe averiguar si la señora G desea saber toda la in form ación obtenida de la prueba genética. Lo ideal sería haber discutido esto antes de la prueba y la señora G haya indicado su deseo por escrito, para obtener toda la inform ación. La m ayoría de las clínicas de genética tienen políticas para cubrir este tipo de situación y aclarar lo que el pape! de enferm era genetista debe hacer para esclarecer los resultados no deseados a pacientes (Scanlon y Fibison, 1995). Segundo, la enferm era debe conocer los tratam ientos potenciales para la enferm edad de la señora G y ser capaz de referirla al lugar indicado para esos tratam ientos. En caso de enferm edad de Alzheimer, esto es especialm ente im portante porque hay, probablem ente, cam bios que la señora G puede hacer en su dieta y en los m edicam entos que pueda tomar, sobre todo los que retrasan la aparición de la enferm edad. La enferm era tam bién tiene la responsabilidad de prevenir la enferm e dad, lo que le sea posible hacer (ICN, 2006a). Por último, Teresa D debe participar en el desarrollo de las políticas de su clínica y escribir acuerdos con pacientes que protejan los derechos de éstos para decidir la inform ación que ellos deseen conocer, por m edio de pruebas genéticas, y qué inform ación quieren descartar de la prue ba genética. Todas las enferm eras que se preocupan por los pacientes que reciben los resultados de la pruebas deben participar en el desarrollo de estas políticas com o parte de su defensa en el cuidado del paciente. Proporcionar inform ación genética a pacientes, puede de m anera significativa, influenciar su calidad de vida y futuro estado de salud.

Promoción de la salud • 77

EJERCICIO: Ejemplo de caso 7: C u a n d o u na e n fe rm e ra sin e x p e rie n c ia es a s ig n a d a a una c lín ica rural ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? A una joven enferm era partera. La señorita M babali se le ha solicitado acom pañar a un m édico a una clínica rural atendida por el hospital de distrito. La enfermera ha tenido poca experiencia práctica sin supervisión. La enferm era supervisera cree que la visita de cuatro días proporcionará experien cia valiosa a la joven enferm era. El m édico prom ete estar disponible para la supervisión y guía ne cesaria. Durante la visita a la clínica, ocurren num erosas dificultades en partos. M ientras el m édico efec túa una cesárea inesperada (la segunda en 12 horas). La señorita M babali y la enferm era de la clí nica supervisan el trabajo de parto y parto de num erosas mujeres. El prim er parto es norm al. La enferm era M babali no tiene dificultad, la m adre y el recién nacido se encuentran bien. El segundo es m ás difícil. La mujer, quien es VIH positivo, sim plem ente aparece en la clínica con trabajo de parto avanzado, viene en la parte trasera de una cam ioneta, el parto es com plicado y el lactante fallece después de su nacimiento. No había m iem bros de la fam ilia y la m ujer ha estado muy enferm a desde el parto. La enferm era M babali tiene algunas dudas acerca del desem peño en el m anejo del trabajo de parto y del parto de esta mujer. El m édico se encontraba en cirugía en ese m om ento y la enferm era de la clínica estaba visitando a otras m adres y niños en una villa cercana. Ella duda si hizo todo lo apropiado por la salud de la madre y por el bienestar del lactante. Ahora, una tercera m ujer se presenta con dificultad de trabajo de parto y la enferm era Mbabali quiere una supervisión más cercana por parte del m édico o de la enferm era de la clínica, am bos se encuentran ocupados con otros pacientes. La enferm era de la clínica está m olesta porque es peraba que la enferm era M babali supiera m ás acerca de partos difíciles de lo que es capaz de demostrar. El m édico no está com placido de que ella carezca de confianza en su capacidad con este parto pero la alienta diciéndole que hizo lo m ejor que pudo. La enferm era partera tiene duda si ha contraído el virus de VIH de la segunda mujer. Se preo cupa acerca de su capacidad de llevar a la m adre y bebé durante el trabajo de parto y parto sin in cidentes. Se encuentra preocupada de no aprobar el próxim o examen de certificación. También está preocupada por lo que el médico y la enfermera de la clínica dirán a la enfermera supervisora cuando regrese de la visita de campo. ¿Qué debe hacer?

Preguntas de discusión ¿Cuál es la historia detrás de los conflictos de valores? 1. ¿Cuáles son los problemas como los define la señorita Mbabali? ¿Por el médico? ¿Por la enfermera de la clínica? ¿Por la mujer VIH positivo? ¿Por la mujer en trabajo de parto? 2. ¿Qué valores están involucrados por los puntos de vista de cada persona?


Capítulo 6

¿Cuál es el significado de los valores involucrados? 3. ¿Cuál es el significado de los valores de cada persona involucrada? ¿qué significa para la enfermera promover la salud en esta situación? 4. ¿Hay cuestiones legales o de práctica profesional involucradas en esta situación? 5. ¿Cuáles valores entran en conflicto con otros? ¿Cuál es el significado de los conflictos de los pacientes involucrados? 6. ¿Cuáles conflictos de valores son más significativos para los indí%íduos involu crados? 7. ¿Cómo afectan a la enfermera Mbabali los conflictos de valores en su práctica de 8.

9. 10.

11.

enfermería? ¿Cómo pueden los conflictos de valores afectar a la mujer que está en trabajo de parto y bajo el cuidado de la señorita Mbabali?, ¿cómo pueden estos conflictos dar lugar a la formación de políticas? ¿Debe una enfermera inexperta ser confiable para promover la salud a pacientes en el mismo grado que una enfermera con experiencia? ¿Por qué y por qué no? ¿Promover la salud de pacientes requiere que la enfermera exponga su propia salud en riesgo cuando no hay otra manera disponible de cuidado a la salud para el pa ciente? ¿Promover la salud de pacientes significa que la salud de la enfermera es se cundaria a la salud y bienestar del paciente? ¿Si la señorita Mbabali contrae la infección por VIH, quién es responsable por esto?

¿Qué se debe hacer? 12. ¿Cuáles son las posibles maneras para resolver el conflicto de valores en esta si tuación? 13. ¿Cuáles son los probables resultados de estas resoluciones? 14. ¿Qué acciones debe seguir la señorita Mbabali en esta situación?, ¿por qué? 15. ¿Cómo pueden evitarse estos conflictos de valores en el futuro?

RESUMEN Las enfermeras desempeñan una responsabilidad fundamental con el paciente cuando pro mueven la salud. Esta es una responsabilidad ética que adquiere significado adicional dentro del contexto de cuidados de un paciente específico (Romyn 20031. Proporcionar información sobre anticonceptivos a una paciente cuyas creencias religiosas le prohíben su uso. pone a prueba el significado para promover la salud. De igual manera, decidir cuándo distribuir el tiempo propio y los cuidados entre los pacientes necesitados pone a prueba la relevan cia de los principios éticos como guías para las acciones de la enfermera. Enviar a una enfer mera inexperta a proporcionar cuidados de enfermería necesarios en un área remota pone a prueba el signiticado de promoción de la salud. Sin embargo, en situaciones en las que los

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recursos son limitados, el cuidado proporcionado, incluso por enfermeras inexpertas, puede ser mejor que nada (Shallai 1990). Ante estas situaciones, las enfermeras deben equilibrar su responsabilidad para proporcionar el bien con su responsabilidad para prevenir y reducir riesgos de daño. La responsabilidad ética para promover la salud no es la misma que la responsabilidad ética para proporcionar beneficio a los pacientes. Las dimensiones éticas de la primera no pueden reducirse a un mero cálculo de daños y beneficios proporcionados por los cuida dos de enfermería. De igual manera, la promoción de la salud requiere que la enfermera haga juicios éticos acema de las medidas requeridas para la salud de cada paciente. La situa ción de cada uno tiene dimensiones culturales, sociales y políticas haciendo que las respon sabilidades éticas de la enfermera, para promover la salud, sean un comportamiento desafiante.

NOTAS Adapted from late. B L. (1977) The nurse's d d e m m a : E t h i c a l c o n s i J e r a t i o n s in n u r s i n g p r a c t i c e . Ge nova ICN (p 18). Uscd with permission Adapted from Fry, S T «Se Veatch. K M (2006) Case s t u d ic s in mirsing e t h i c s , 3rd cd. Boston: Jones Bartlett (pp 99-101). Used with permission.

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Capitulo 6

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Ejemplo de caso 8: Prevención de la transmisión de VIH en un paciente no sospechoso . Ejemplo de caso 9: Prevención de la enfermedades mientras se protege el “derecho a decidir” y la confidencialidad de una adolescente em barazada................................. Ejemplo de caso 10: Prevención de la mutilación de genitales femeninos en la niñez . . Ejercicio: Ejemplo de caso 11: Invertir dinero donde se prevenga la mayoría de las enfermedades .......................................................................................................................... R esum en........................................................................................................................................ Notas y referencias........................................................................................................................

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oda la gente tiene el derecho a un alto estándar de salud (CESCR, 2000). Apoyado por varios instrumentos internacionales (convenios, convenciones y tratados), se ha inter pretado el derecho a la salud ocasionando una demanda a un conjunto de convenios so ciales; normas, instituciones, leyes, y habilitando el ambiente, que puede asegurar el disfrute de este derecho (WHO, 2002, págs. 8, 9 y 11). Todos los profesionales de la salud que trabajan en países signatarios de los instrumentos que apoyan el derecho a la salud tienen la estricta responsabilidad de apoyar el desarrollo e implementación de convenios sociales para asegurar el derecho a la salud de los individuos, familias y comunidades. Esta responsabilidad también abarca procesos de apoyo diseñados a reducir la incidencia y la repercusión negativa de enfermedades prevenibles. El ICN ha identificado la prevención de enferm edades como una de las cuatro res ponsabilidades fundamentales de la enfermera. Esta responsabilidad es fundamentada por los principios y estándares de los derechos humanos (ICN, 2006a) y por valores y conceptos éticos (p. ej., defensa y cuidados) contenidos en el Código de Ética para Enfermeras del ICN (2006b). Como sucede al promover, también se apoya la responsabilidad para prevenir la enfermedad por medio de los principios bioéticos de beneficencia, no maleficencia y justicia, y las obligaciones relacionadas por parte de los cuidadores para prevenir o evitar daño. Al promover la salud, sin embargo, así como al mantener otras obligaciones, las enfer meras están obligadas a apoyar también los salvaguardas necesarios para proteger la privaci dad del expediente del paciente (ICN, 2000). Al mantener esta obligación, las enfermeras tienen la responsabilidad de asegurar que están familiarizadas con los derechos, responsabi lidades, protocolos y legislación de su país, en relación con los derechos del paciente a la privacidad (ICN, 2000). Las asociaciones profesionales de enfermería deben asistir a las en fermeras a comprender y ejercer sus responsabilidades con relación a la información sobre protección de la salud del paciente; incluyendo su derecho a tener acceso a esa información (ICN, 2000). En base a los estándares filosóficos y éticos de la profesión de enfermería, las enferme ras están obligadas a reducir la incidencia y repercusión de lo que sería un daño evitable

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Capítulo.7

Prevención de enfermedades

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Í t ílííi

en la prúitua Je enjetmería

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para la gente, incluyendo los que pueden y ocurren como resultado de una enfermedad Qu* tan lejos puede, o debe, llegar una enfermera en b prevención de enfermedades, sin embargo, la pregunta queda abierta, sobre todo cuando los tipos de intervenciones requeridas pueden estar más allá de la capacidad individual de una enfermera para proporcionarlos o de manera paradójica colocar a la enfermera desigualdad de derechos o deseos expresados de un pa ciente, familia o comunidad El siguiente ejemplo de caso ilustra esta cuestión en el cuidado del paciente amenazado por una enfermedad incurable

Ejemplo de c a to 8: Prevención de la transmisión de VIH en un paoente no soKxr’Choso' ¿C uál es la historia detrás do los confítelos do valore s7 Hace poco Sharon M cBnde aceptó un puesto do enferm era en una cárnea de corare* do pene to r

ito de un gran hospital urbano Ella trabajó antes en otro hospital atendiendo a una p o tta o o n re a m a do la ciudad incluyendo drogadiclos quo so inyectan, algunos do k » cuales resoltaron p o s e n o t a/ virus do la inm unodeliciencia hum ana (V IH ) Angustiada por tas frecuentes readm isiones de estos pacientes y el éxito lim itado de los program as de tratarraento ofrecidos, buscó un e mpleo m ás rena ció nado con la prom oción de la salud y no con et cuidado de pacientes hospitalizados U na de sus pacientes de la clínica es Ana. una m ujer de 32 aAos de edad con obesidad m
¿C uál es e l significado de los valores involu crad os7 El V IH es la principal preocupación socioeconóm ica y de salud en et m undo iH a m s y Sipicn 2 0 0 t Poku. 2 0 0 6 ). El V IH da lugar al síndrom e de in m u n o d e to e n o a adquirida
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actualización de la epidem ia de SIDA, se estim an 39.5 m illones de personas viviendo con VIH. De m anera alarm ante, a pesar del éxito dem ostrado en la prevención del VIH y los servicios del trata m iento para reducir la enferm edad por VIH/SIDA, hubo 4.3 m illones de infecciones registradas en 2006, 65% (2.8 m illones) de éstas ocurrieron en África del Subsahara. En 2006, 2.9 m illones de per sonas fallecieron por enferm edades relacionadas con el SIDA, se piensa que estas estim aciones aum enten de m anera dram ática en los años venideros, los expertos sugieren que si la prevención y la vacuna no se presentan pronto, más de 68 m illones de personas fallecerán en los próxim os dos decenios (Hunt, 2004, pág. 468). Los costos económ icos y sociales de esta tasa de m ortalidad se predicen siniestros; particularm ente en países en desarrollo. Los cuales están sufriendo un explosivo increm ento en la cantidad de niños huérfanos com o resultado del fallecim iento de sus padres por SIDA; el desgaste de sus fuerzas de trabajo y la incapacidad relacionada para ocupar vacantes de trabajo; la pérdida de profesionales de salud, fuerzas de paz y m ilitar (se ha estim ado que en países con tasa de prevalencia de VIH de 30%, entre 3 y 7% de los trabajadores de salud se perderán cada año por el SIDA; Harris y Siplon, 2001, pág. 32); en algunos países la m uerte de trabajadores de salud por VIH ha sido tan elevada com o 17% y se proyecta un increm ento a un total de 40% para el 2010 (OMS 2006a); adem ás de la destrucción de la form ación cultural, social, intergeneracional y con la capacidad de las generaciones subsiguientes para m antener los logros de desarrollo del pa sado (Poku, 2006, pág. 346; véase tam bién Hunt, 2004). EL VIH se identificó por prim era vez por investigadores franceses y estadounidenses a prin cipios del decenio 1980-89, puede transm itirse por vías sexual, parenteral y perinatal y por inter cam bio de fluidos corporales con una persona infectada (Cameron, 1993). El virus penetra las células CD4 del sistem a inm unitario humano, esenciales para m antener la defensa del organism o contra infección y enferm edad. Una vez dentro de estas células, el virus puede perm anecer latente durante periodos prolongados (10 años o más) sin que el individuo infectado m uestre síntom as de infección o enfermedad. Una vez infectado, la persona VIH positivo puede transm itir el virus a otros sin saberlo. Dados los efectos debilitantes, potencialm ente m ortales del SIDA (la enferm edad puede o no oca sionar la muerte, dependiendo del acceso de cada persona a cuidados de salud de elevada calidad y m odernos (Hunt, 2004, pág. 467), la prevención de la infección por VIH es una gran preocupación para los gobiernos, ciudadanos y trabajadores de la salud en el mundo (ICN, 2001; UNAIDS/W HO, 2006; WHO, 2006b).

¿C uál es el significado de los conflictos de las p artes involucradas? La enferm era M cBride tiene una justificada preocupación acerca de la am enaza de transm isión de VIH a su paciente. Ella puede verificar su sospecha de que el novio de Ana es VIH positivo obte niendo inform ación del expediente del paciente en el otro hospital. Si lo hace, sin embargo, estará involucrada en una situación no ética y posiblem ente un com portam iento ilegal com o enfermera. Puesto que ya no es em pleada del prim er hospital, no tiene acceso autorizado a ninguna información del expediente de salud de él. Por otra parte, el acceso al expediente sin su perm iso puede inter pretarse com o conducta no ética. Esto es debido al acceso del expediente de salud sin el perm iso del novio y puede ser una violación a su derecho de privacidad; de m anera específica, su derecho a autodeterm inar quién tiene derecho al acceso de la inform ación de él y con qué propósitos. La am enaza de transm isión de VIH, aunque significativa potencialm ente, puede no justificar el acceso de M cBride a dicho expediente, aun cuando fuertes razones m orales pueden ser proporcionadas a fin de superar el derecho a la privacidad; teniendo en mente que el derecho a la privacidad y confi-

84 • Ética en la práctica de enjermcría

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dencialidad no es absoluto y puede ser superado por otras consideraciones m orales m ás im portan tes (Johnstone, 2004). Por ejemplo, si la señorita M cBride y su novio tienen relaciones sexuales sin protección y se em baraza, y continúan haciéndolo durante el em barazo, hay un riesgo cuantificable (si su novio es VIH positivo) de que ella y su producto adquieran la infección por VIH; por tanto, es necesario valorar si la situación justifica rom per el derecho a la privacidad inform ando a Ana de su situación acerca del VIH.

¿Q ué debe hacerse? ¿Debe la señorita M cBride sim plem ente decirle a Ana acerca de sus sospechas en relación a su nuevo novio? Si ella va a revelar a Ana la inform ación que tiene del estado de VIH de su novio, es tará a punto de romper su obligación profesional de proteger la confidencialidad de un paciente, una de las obligaciones más fundam entales de todos los trabajadores de salud (Fry y Veatch, 2006). La señorita M cBride está muy conciente, sin embargo, de que si Ana ha contraído VIH por el novio, existen riesgos significativos de transm itirlo a su producto en el útero o durante el parto (Foster y Lyall, 2005; Kourtis et al., 2001; O stergen y Malyuta, 2006; Petropoulou et al., 2006). También está conciente de que existe una fuerte relación directa entre la prevención prim aria de actividades y la baja incidencia de infección en lactantes, y que la prueba voluntaria de VIH, y consejo en general, sobre todo durante el embarazo, proporcionan una excelente oportunidad para analizar la prevención del VIH entre m ujeres y lactantes (Ostergren y M alyuta, 2006; pág. 56; véase tam bién Hunt, 2004). Para llevar a cabo su responsabilidad de prevenir la infección en Ana, su bebé y su familia, la señorita M cBride tendrá que considerar otras acciones. Puede recurrir a la relación anterior con el novio para lograr que considere la am enaza (posible) de su situación de VIH positivo que le im pone a Ana y al producto. Le puede decir que ser VIH po sitivo no es necesariam ente la sentencia de m uerte que una vez se consideró; si se m aneja de m a nera responsable. Puede señalar que si Ana está infectada, los riesgos de VIH transm itidos a su producto pueden dism inuirse de m anera im portante por m edio de terapia antirretroviral (ART, por sus siglas en inglés antiretroviral therapy) durante el em barazo, cesárea planeada antes de iniciar el trabajo de parto (casi siem pre a la sem ana 38 o 39), y ART neonatal después del nacim iento du rante las prim eras 4 a 6 sem anas de vida (Foster y Lyall, 2005; Kourtis et al., 2001; O stergren y Malyuta, 2006). Por último, ella puede tam bién necesitar considerar inform ar al novio que, bajo las guías del departam ento de salud local, ella está obligada a notificar su caso al departam ento. Puede agregar, que aun cuando es legalm ente requerido hacer dicha notificación, ella prefiere hacerlo con su total conocim iento y consentim iento. Adem ás puede agregar que, con su perm iso, le gustaría co m unicarse y discutir su caso con el departam ento de salud y el departam ento de detección de con tactos (tam bién llam ado oficiales de notificación) quienes están disponibles para proporcionar consejo confidencial sobre estos asuntos, así com o la localización del contacto verdadero en repre sentación de una persona fuente (p. ej., el novio en este caso). Si el novio es VIH positivo y aun rehúsa consentir a revelarlo a su novia, la señorita M cBride tiene poca opción y tendrá que inform ar a los oficiales de notificación quienes darán seguim iento con Ana (ella se siente un tanto com oda al saber que los oficiales de notificación no revelaran el nom bre de la persona fuente o el de la persona que hace el reporte). La señorita M cBride puede recurrir a su relación con Ana para explorar su com prensión de prácticas sexuales seguras y educarla acerca de la necesidad de protegerse y proteger a su producto del VIH y de otras infecciones por transm isión sexual. Si adquiere VIH, ella y su producto estarán en


riesgo de una seria enferm edad relacionada con este virus , y sus otros dos hijos pueden perder a sus padres porque, sin tratam iento, la enferm edad es frecuentem ente mortal. Esto discutiblem ente es uno de los argum entos que puede utilizar para alentar a Ana a considerar una vigilancia prenatal con pruebas pre y pos VIH en una clínica con experiencia en esta área, junto con vigilancia de otros virus originados en la sangre. Puede agregar que, el pasado de su novio de inyectarse drogas (y el conocido riesgo asociado a adquirir VIH, hepatitis C (HCV, por sus siglas en inglés) (véase Zanetti e ta l., 2006) y otros virus originados en la sangre, puede ser aconsejable alentar al novio a hacerse pruebas de VIH y tom ar las acciones apropiadas una vez que se conozcan los resultados. La se ñorita M cBride no sólo estará m oralm ente justificada al tom ar dicha decisión, sino, com o lo requiere el Código de Ética para Enferm eras del ICN (20006b) y la Declaración de Posición sobre le SIDA (ICN, 2001), estará cum pliendo con su responsabilidad profesional para prevenir enferm edad en esta paciente, su producto y su familia.

Ejemplo de caso 9: P reven ción de e n fe rm e d a d e s m ie n tra s se p ro te g e el “d e re ch o a d e cid ir” y la c o n fid e n c ia lid a d de una a d o le s c e n te e m b a ra za d a

¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? Joane Briganti trabaja en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un servicio principal de salud m etropolitano, localizado en un suburbio pobre con elevada incidencia de em barazos en adoles centes (m enores de 15 años de edad). Robyn (‘Bobbie’) Kingston, m ujer de 14 años, acom pañada de su madre, fue adm itida a la UCI con dificultad respiratoria aguda después de un ataque de asma. La adolescente tam bién presenta septicem ia com o resultado de una infección de vías urinarias que no ha respondido a un tratam iento con antibióticos que ha estado tomando. Una vez adm itida en la UCI, el personal del departam ento de urgencias transfiere a la unidad una confirm ación de que a Bobbie se le han practicado radiografías de tórax (las que se repitieron porque las prim eras no fue ron adecuadas), ha iniciado con esteroides y un broncodilatador a través de un nebulizador. El per sonal confirm a que a Bobbie se le aplican antibióticos por vía intravenosa por su infección de vías urinarias. Durante el procedim iento de adm isión, Briganti piensa que Bobbie está em barazada. Sin em bargo, no hay indicación en el expediente de la adolescente en el departam ento de urgencias de que está embarazada. Cuando Briganti examina las notas del hospital que contienen detalles de sus pre vias admisiones (las cuales se recibieron en la UCI) descubre antecedentes de que Bobbie ha tenido dos abortos en los 12 m eses anteriores. Briganti no sabe qué hacer. Ella está atenta en tratar el asm a de Bobbie y estabilizarla ya que es la principal preocupación del equipo de salud por el m o mento. Ignorar si la adolescente está em barazada es problem ático; sin em bargo, si Bobbie está em barazada, debe tom arse en consideración para planear y adm inistrar tratam iento m édico y cui dados de enfermería. Briganti está particularm ente preocupada de que si le pregunta a la adoles cente si está embarazada, le pueda ocasionar un m alestar adicional. Por otra parte, el no saber que Bobbie está em barazada, no se puede iniciar (incluyendo referirla a la trabajadora social del hospi tal) el cuidado adecuado. Bobbie se encuentra muy enferma. Hace esfuerzos para respirar y hay signos clínicos sugerentes de que su septicem ia se agrave. ¿Debe Briganti preguntar a Bobbie si está em barazada?


Capítulo 7

¿Debe pedir a los médicos que manejen el caso de Bobbie para solicitar prueba de em barazo sin que la paciente lo sepa? ¿Debe preguntar a la m adre de Bobbie si está em barazada? ¿Debe, de m anera independiente, llam ar a la trabajadora social del hospital? ¿C uál es el significado de los valores involucrados? Los profesionales de la salud tienen la estricta responsabilidad de iniciar y apoyar acciones orien tadas para asegurar que la salud de la gente y los cuidados necesarios se cum plan. El Código de Ética para Enferm eras del ICN contiene estipulaciones aclarando que las enferm eras com partan con la sociedad la responsabilidad para iniciar y apoyar acciones para hacer frente a las necesi dades de salud y sociales del público, sobre todo de las poblaciones m ás vulnerables (ICN 2006b, pág. 2). Sin embargo, al cum plir con esta responsabilidad, los profesionales de la salud (incluyendo enfermeras) tam bién tienen la tarea de asegurar que la gente está capacitada para hacer eleccio nes inform adas acerca de su cuidado y tratam iento. En respuesta a este requerim iento, el Código de Ética para Enferm eras del ICN prescribe: la enferm era se asegura que el individuo recibe sufi ciente información sobre la cual basar el consentim iento para los cuidados y tratam iento relacionados (ICN, 2006b, pág. 2). Tomar en consideración que los derechos a y en atención de la salud son no restringidos por consideraciones de la edad, esto significa: incluso aquellos por debajo de una edad de consentim iento (p. ej., menores m aduros) tienen el derecho, cuando sean capaces, a participar en la toma de decisiones que conciernen su atención y tratam iento (Cook y Dickens, 2000; Derish y Vanden Heuvel; Dickens y Cook, 2005). Otro requisito im portante es que los profesionales de la salud protejan la inform ación confi dencial obtenida en el contexto de la relación profesional-paciente (Fry y Veatch, 2006; Johnstone, 2004). Casi todos los códigos de ética de atención de la salud contienen estipulaciones que con ciernen la confidencialidad, incluyendo el Código de Ética para Enferm eras del ICN (2006b). Las razones éticas para m antener la confidencialidad incluyen protección del paciente de daños que pu dieran ocurrir com o resultado de revelaciones hechas sin su consentim iento, así com o proteger la confianza e integridad inherente en la relación enferm era-paciente. M antener la confidencialidad tam bién se apoya por el principio de privacidad y el derecho a determ inar qué inform ación personal será conocida por otros, bajo qué circunstancias, y por cuáles personas. Debido al derecho general a la privacidad, los profesionales de la salud están obligados a m an tener la inform ación divulgada en las relaciones profesional-paciente en privado y confidencial. Por tanto, surgen circunstancias prim ordiales que pueden requerir inform ación confidencial obtenida en una relación profesional-paciente para ser revelada a otra persona adecuada. La enferm era no sólo utiliza un juicio cuidadoso al com partir esta inform ación (ICN, 2006b, pág. 2), sino que debe ser capaz de proporcionar una justificación moral sólida; es decir, las razones m orales m ás sólidas pa ra hacerlo (Johnstone, 2004, págs. 35-36). El asunto de confidencialidad de atención de la salud para adolescentes (definido por la OMS estando entre las edades de 10 y 19 años) ha sido objeto de m ucho debate en años recientes, pues los derechos sexuales y salud reproductiva se han puesto en el foco del público y han surgido interrogantes confrontadoras acerca de los derechos de los pa dres para superar las elecciones y juicios independientes hechos por sus hijos adolescentes (Cook y Dickens, 2000; Dickens y Cook, 2005); Lehrer e ta l., 2007; Sanci et al.. 2005; Sundby, 2006). Por tanto, com partir inform ación con los adultos apropiados (p. ej., padres) en el caso de em barazos en la adolescencia pueden no ser una garantía poderosa com o puede en principio parecerlo; por ejemplo, puede ser una razón moral sólida para no revelar inform ación confidencial acerca del em barazo de una adolescente a un padre u otro adulto apto.


También la enfermera tiene una responsabilidad ética para prevenir enfermedades en pacientes. Las tasas de em barazo en adolescentes varían en el m undo y se ven de diferente m anera depen diendo del contexto sociocultural en el que ocurren. Se ha estim ado que, en el mundo, nacen cerca de 13 m illones de niños cada año de m ujeres m enores de 20 años de edad (W ikipedia, 2007). De estos, m ás de 90% de los nacim ientos ocurren en países en desarrollo, con la tasa más elevada en África del Subsahara donde las jóvenes tienden a casarse en edad muy temprana. Los em barazos en adolescentes son tam bién un asunto serio en el m undo en desarrollo, en EUA con las tasas de nacim ientos más elevadas de adolescentes de 15 a 19 años que las de otros países desarrollados (Santelli et al., 2004). Se estim ó en el año 2000, que 333 000 adolescentes m enores de 18 años de edad se embarazarían en los EUA. De éstas, 166 000 logran el nacimiento (Santelli et al., 2004). Aun cuando las tasas de em barazo en EUA para mujeres de 15 a 19 años han disminuido en 22% en la decenio pasado (de 62.1 por 1 000 en 1991 a 48.7 por 1 000 en 2000), la tasa de em barazo en la ado lescencia, nacimiento y aborto sigue siendo un asunto im portante (Gallup-Black y Weitzmann, 2004). Se reconoce am pliam ente que el em barazo en la adolescencia y la m aternidad temprana puede dar lugar a pobre logro educacional, mala salud física y mental, pobreza y aislam iento social (OMS, 2007). Aun cuando la m aternidad tem prana puede ser una experiencia positiva en personas jóve nes, puede tam bién tener una cantidad de consecuencias negativas a la salud; tanto para la madre (p. ej., trabajo de parto en pretérmino, anemia materna, infecciones torácicas, infección de vías urina rias [Jolly et al., 2000]) y para sus lactantes (p. ej., prematurez, peso al nacer más bajo del promedio, índices de m ortalidad más elevados com parados con lactantes de m ujeres de mayor edad, pérdida de beneficio de salud por no ser am am antados [Swann et al., 2003]). Aun cuando se encuentra por debajo de la edad de consentim iento, Bobbie tiene el derecho a participar en la tom a de decisiones concernientes con su atención y tratam iento (Cook y Dickens, 2000; Dickens y Cook, 2005; Sundby, 2006). La falta de diagnóstico de em barazo de Bobbie pone en riesgo su salud (y la de su feto), por lo cual la enferm era tiene una responsabilidad de prevenir. Sin embargo, llevar a cabo esta responsabilidad puede significar no cum plir con otras responsabili dades de la paciente, tales com o perm itirle hacer una elección inform ada y el consentim iento de su atención y tratam iento, adem ás de tener inform ación acerca de m antenerla de m anera confidencial. Por tanto, el valor de prevenir enferm edad en este caso entra en conflicto con los valores de la gente teniendo suficiente inform ación para hacer elecciones inform adas acerca de su atención y trata miento, y proteger la confidencialidad. Con objeto de satisfacer las responsabilidades de enferm ería para evitar enferm edades, la enferm era debe decidir cóm o esta responsabilidad debe equilibrar se para asegurarse que la paciente esté inform ada y m antener confidencial su inform ación. ¿C uál es el significado de los conflictos de las p a rtes involucradas? Se puede argüir que aunque Bobbie está muy enferma, necesita ser inform ada de la posibilidad de estar em barazada y darle la oportunidad de consentir una prueba de em barazo y ser referida a la trabajadora social. Puede argüirse aun más, aunque Bobbie es m enor de edad, tiene el derecho a decidir si su madre es inform ada o no acerca de la sospecha de la srita Briganti. También se puede deliberar; sin embargo, dado que Bobbie está muy enferma, es un caso que necesita paternalism o benevolente y la enferm era tiene el doble papel com o defensora (de los intereses de Bobbie) y su brogar la decisión. ¿Q ué debe hacerse? Puede parecer que la solución más sim ple para Srita. Briganti es preguntar a Bobbie si está em barazada, y si ella no lo sabe, pedirle perm iso para solicitar una prueba de embarazo. Puesto que

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tilica en la práctica Je enfermería

Capitulo 7

Bobbíe está muy enferma, tal vez no sea capaz de dar una respuesta com pleta a ta Sota Bnganft Serla m ejor para Bobbie si su madre se entera del em barazo Tal vez la joven puede no esta/ vXa en su toma de decisión y tendrá a un adulto apto com o subrogado de tx*ena le para /»gAs/ so estado de salud y tratam iento módico, y quien autorice en su representación una pruet/a de eiráârazo S< la enfermera en verdad cree que Bobbie estaría m ejor si su m adre supiera, hacer a un lado la co n fianza puede ser una opción atractiva. Sin embargo, esto puede ser una evaluación subyevva por parte de la enfermera y dem ostrar que está equivocada (Bobbie no podría de hecbo tener una re lación funcional con su madre.) El respeto hacia Bobbie com o paciente significa dejada d e o d * v desea decirle a su madre o no. Por tanto, si la enferm era valora m antener la c o n fd e o c ia M a d en ta relación enfermera-paciente, entonces debe perm anecer en silencio para conservar la confianza de Bobbie. Si la enfermera cree (y razona) que es im portante la responsabilidad ética fundam em al para prevenir riesgos de salud, con la intención de obtener perm iso para com entar su s tu a o ó n con la madre o una de las trabajadoras sociales del hospital Si la adolescente está de acuerdo que la e n fermera no está sobrepasando su autonom ía al platicar con la m adre o ta trabajadora s c o a i Esta acción conservará la relación enferm era-paciente y tam bién beneficiará a Bobbie Si la adolescente no desea que la enfermera com ente la situación con la m adre o ta trabajadora social, entonces la enfermera tal vez intente persuadir a Bobbie a pensar en los riesgos de saiud y está embarazada, y también a su feto si decide continuar con el em barazo Ella puede e v o c a r con tacto a la adolescente los riesgos de salud involucrados Con esta inform ación. Bobbie tal vez este de acuerdo que se informe a su m adre o la trabajadora social a involucrarse y busquen su apoye S elige no hacerlo, al final estará en m ejor posición y cuando se recupere d e o d a qué hacer y esta embarazada. Sea cual sea la elección, la responsabilidad de la enferm era para preven* enferm edad requiere de la dedicación de tiem po extra con la adolescente para estar segura de que efia tiene toda la inform ación necesaria para proteger su salud, y que com prende en su totaJbdad los rie s gos potenciales para su propia salud y la de su feto. Se puede lograr esta responsabilidad san vio.af los derechos de Bobbie para tom ar decisiones inform adas acerca de su a te n o ó n y tratam iento y sin deteriorar la confianza de la relación enferm era-paciente Esto, a su vez. puede ser fundam ental para una futura consulta entre la enferm era y la paciente en ta que se considere el estado de sa*ud de Bobbie.

Ejemplo de caso 10: P reven ción de la m u tila ció n d e g e n ita le s fe m e n in o s e n la n iñ e z

¿C uál es la historia detrás de los conflictos de f lo r e s ? Robyn Smith es enferm era en salud m aternoinfantil (ESM I) quien trabaja en un centro c o m u r.ta ro m ultidisciplinario que atiende a una población local creciente de inm igrantes y refugiados de A*nca M edio Oriente, Asia y Am érica del Sur. Entre sus actividades, el centro com unitario de salud ha es tado trabajando estrecham ente con representantes de sus grupos de p a o e rte s inm igrantes y refu giados en una variedad de program as de prom oción y educación de salud D urante los pasados 12 meses, el centro ha estado particularm ente activo, trabajando con los representantes de la com u nidad étnica para prom over un program a de educación onentada a erradicar la d a r na pracbca tra dicional de m utilación genital femenina (MGF) o circuncisión temen.na. C om o parte de su program a

Prevención de enfermedades • 89 de educación y cam paña en contra de la m utilación, el centro ha establecido con claridad que la cir cuncisión involuntaria de niñas es ilegal en este país y será revisada por cortes locales com o una agresión a la niña y una violación de las leyes de protección de la niñez del país. El centro tam bién ha aconsejado a su personal (incluyendo a la ESMI) que bajo las leyes existentes de protección a la niñez, se les requiere reportar por ley a los servicios de protección infantil local si algún caso sos pechado de m utilación de genitales, o niñas que estén en riesgo de sufrirla. La señora Oluloro, una nueva refugiada, recientem ente tuvo una niña y se atiende en la clínica de salud M aterna e Infantil com o parte de un program a fundado por el gobierno para prom over el cuidado de la salud m aternoinfantil. Durante su segunda visita a la clínica, la enferm era siente que la señora O luloro está siendo presionada por su com unidad étnica local para que a su hija se le infibule o se le haga la circuncisión. Ella explica que si a su hija no le practica el procedim iento será grave; su hija será despreciada, ridiculizada y por último se le condenará al aislamiento. Tal situación será intolerable para su hija y para ella misma. O luloro pregunta a la enferm era si le puede reco m endar a un cirujano local para que efectúe el procedim iento con seguridad explicando que, si no puede encontrar a un cirujano local para hacer la operación, su hija será dejada a merced de un carnicero tradicional quien ha efectuado el procedim iento m uchas veces en su país de origen. O lu loro, una m ujer bien educada, explica que, aun cuando no está de acuerdo con la antigua práctica tradicional, tiene poca elección, sólo cum plir con objeto de evitar la terrible estigm a que pueda so brevenir a su hija, a ella mism a y sobre todo a la familia si no se efectúa el procedim iento. Su hija tiene tres sem anas de edad. ¿Cómo debe responder la enferm era ante esta situación?

¿C uál es el significado de los valores involucrados? Según la OMS, 100 a 140 m illones de niñas y mujeres han sido m utiladas genitalm ente en más de 45 países y dos millones adicionales de niñas están en riesgo cada año (Affara, 2000, 2002; Reyners, 2004; WHO, 2000). A las que se les ha som etido a la m utilación genital o están en riesgo de sufrir la, la mayoría vive en 28 países africanos; otras en el M edio Oeste y se está increm entando en las poblaciones de refugiados e inm igrantes de Europa, Australia, Canadá y los EUA (Reyners, 2004; WHO, 2000). El procedim iento se hace de m anera tradicional por quienes tradicionalm ente atien den el parto (p. ej., madres, abuelas y am igas de la familia) o parteras (UNICEF, 2007) Las herra m ientas utilizadas son casi siem pre burdas y sucias, el procedim iento por si mism o se efectúa sin anestésicos. Para la am nistía internacional, la m utilación de genitales femeninos, es un asunto de derechos hum anos de grandes y urgentes proporciones. La MGF se ha justificado en los terrenos culturales internos que incluyen las apelaciones de costum bre, religión, honor de la familia, pulcritud, estética, iniciación, asegurar la virginidad, pro m oción de la cohesión social y política, acrecentam iento de la fertilidad, m ejoría de placer sexual masculino, y prevención de la prom iscuidad femenina (Sherwin, 1992, pág. 62; véase también Affara 2002; Barón y Denm ark, 2006; Morris, 2006; Reyners, 2004). Contrario a la creencia popular, la práctica no está apoyada por ninguna doctrina religiosa form al (Braddy y Files, 2007). Más bien sus apoyos principales provienen de los poderosos líderes religiosos m asculinos quienes tienen interés en m antener la subordinación de la mujer, así com o sus propias posiciones de poder y control (James, 1994). En la actualidad, muchos grupos subculturales internos de esas culturas creían en apoyar la MGF y ahora están trabajando de m anera activa para la erradicación de la práctica (Johnstone, 2004, pág. 81; Morris, 2006). En el apoyo del trabajo de estos grupos, muchos países (incluyendo


Capítulo 7

algunos países islámicos) han prohibido o están trabajando para prohibir esta práctica. En Sudán, un país com únm ente asociado con la infibulación de los genitales fem eninos es ilegal desde 1946, in cluso cuando aún sucede allá (West, 1994). Sin em bargo, los m ovim ientos para erradicar la m utila ción de genitales femeninos son, no necesariam ente, un caso del im perialism o cultural occidental, más bien son un ejem plo de la posibilidad de lograr un consenso m undial y una acción sobre un asunto im portante de salud pública y derechos hum anos y, al hacerlo, se trabaja e m anera colectiva hacia la protección y prom oción de los intereses m orales de seres hum anos en riesgo de daño en todo el mundo (Affara, 2000, 2002; Barón y Denmark, 2006: Hopkins, 1999). Los supuestos beneficios de la MGF son sum am ente cuestionables. Existe am plia evidencia que la práctica de la m utilación no logra una gran cantidad de resultados deseados: la prom oción del honor de la familia, pulcritud, estética, asegurar la virginidad, prom oción de cohesión social y política, m ejoram iento de la fertilidad, y la prevención de la prom iscuidad fem enina (Barron y Den mark, 2006; Brady y Files, 2007; Johnstone, 2004; Morison e ta l., 2001; Morris, 2006; Reyners, 2004). Por el contrario; el procedim iento puede ser doloroso, choque, hem orragia, infección (incluyendo el riesgo de contraer VIH/SIDA, hepatitis y tétanos), septicem ia y gangrena (Barón y Denm ark, 2006; Ehiemere, 1998). La MGF contribuye a dificultar la m icción y la m enstruación, la m alform ación y cicatrización de los genitales, traum a físico y psicológico durante el acto sexual, esterilidad y m or talidad infantil (James, 1994, págs. 8-9; véase tam bién Barón y Denmark, 2006; M orison et al., 2001; Reyners, 2004). Se sabe tam bién que el procedim iento no asegura la virginidad ni prevé la prom is cuidad femenina (Johnstone, 2004, pág. 81).

¿C uál es e l significado de los conflictos de las p a rte s involucradas? Se justifica a la señora Oluloro por sus preocupaciones acerca de las consecuencias sociales de la intolerancia para su hija, ella m ism a y su fam ilia si no perm ite que el procedim iento se efectúe. Ser excluida de la com unidad étnica tan pronto, después de arribar a su propio país sería devastador y haría muy difícil la adaptación a un contexto cultural desconocido en el que vive. Ella necesita el apoyo que su com unidad étnica pueda proporcionar para ayudarla a adaptarse en su nuevo país; sin este apoyo, no sobreviviría. La MGF, sin embargo, ¡legal en su nuevo país de residencia, constituye una grave violación de los derechos hum anos y conlleva un riesgo significativo e inaceptable de ocasionar a su hija una cantidad de daños físicos y psicológicos; algunos de los cuales serían irreversibles. Adem ás, hay m iem bros de su propia com unidad étnica que trabajan de m anera activa para intentar erradicar la práctica. Robyn Smith, la enferm era asistente, está obligada por ley a reportar el asunto a los ser vicios locales de protección infantil. Sin em bargo, tam bién espera sostener los estándares éticos acordados por la profesión, los cuales entre otras cosas, requieren que ella: respete las creencias y prácticas culturales de los pacientes a quienes cuida, y m antener la inform ación confidencial que ha aprendido en el contexto del relación enferm era-paciente.

¿Q ué debe hacerse? ¿La Enf. Sm ith debe reportar a los servicios de protección infantil, com o lo requiere la ley?, o ¿de be proporcionar a O luloro el nom bre de un cirujano a quien conoce para efectuar el procedim iento sin riesgo de que los servicios de protección infantil u otras autoridades legales lo sepan? O ¿debe utilizar la oportunidad de intentar educar a O luloro a rechazar la presión a la que ha estado sujeta.

Prevención ilc enfermedades • 9 1

a que su hija sea circuncidada? ¿Acercarse con este enfoque, sin em bargo, seria de prim ordial im portancia para el im perialism o cultural y la srita. Sm ith im pone sus propios valores a la paciente? El caso proporciona un buen ejem plo de cóm o las enferm eras necesitan estar bien inform adas acerca de las com plejidades de la vida hum ana y de los valores y creencias culturales que las fun dam entan. El caso tam bién dem uestra cóm o los estándares éticos gobiernan la práctica de enfer mería, y necesitan aplicarse de m anera discreta y culturalm ente inform ada, criticam ente reflexiva. La mayoría de los códigos y estándares de ótica en enferm ería sobre la conducta ótica profe sional (incluyendo el Código de Ética para Enfermeras del ICN [2006b]) requieren que las enfermeras respeten las creencias culturales y las prácticas de sus pacientes, para m antener la confidencialidad y tomar acciones adecuadas para proteger el bienestar de los pacientes que pudieran estar en riesgo de sufrim iento, que de otra m anera se puede evitar. Respetar las creencias culturales y prácticas de diferentes grupos culturales no significa que la enferm era deba ser absolutam ente receptiva a esas prácticas y creencias; sobre todo cuando éstas pueden ser dañinas. La m utilación de genitales de m uestra ser dañina y moralm ente inaceptable sobre terrenos internos a las culturas que las practican (Barón y Denmark, 2006; Braddy y Files, 2007; Jam es, 1994; Johnstone, 2004), así com o por ape lación de otros estándares externos a la cultura. Esta convergencia de opinión moral hace el recha zo y erradicación de la práctica no sólo justificado, sino imperativo. Com o declara la Declaración de Posición de la Elim inación de la Mutilación Genital Femenina del ICN (2004): las enferm eras pueden actuar de m anera individual, juntas, y con otras organizaciones para desalentar, prevenir y even tualm ente elim inar la MGF (pág. 1). Se acepta de m anera general que debe m antenerse la confidencialidad en cualquier relación profesional-paciente, y la relación enferm era-paciente no es la excepción a esta regla moral. Sin embargo, la dem anda apara m antener la confidencialidad no es absoluta y puede ser superada por otras consideraciones m orales más fuertes (Johnstone, 2004). No obstante, cualquier decisión he cha por la enfermera para violar la confianza, debe basarse en la exploración crítica de la información y situación disponible, en la valoración de los resultados m orales esperados y deseables que se lo gren por la revelación que se ha obtenido en una relación enferm era-paciente. En este caso, los intereses de la hija de tres sem anas de edad de la señora O luloro son muy im portantes. De acuerdo con las responsabilidades de la enferm era para prevenir daño y ser defen sora; debe prevenirse el daño significativo en que se encuentra la lactante de sufrir, Sin embargo, la com plicación de esta valoración, son los daños sociales a largo plazo que puede sufrir la pequeña por no som eterse a este procedim iento. Cuando se considera en un contexto más am plio de la cam paña de la com unidad étnica, erradicar la m utilación de los genitales femeninos, Oluloro tem e en este sentido no estar tan bien fundam entada com o ella pensó. La Enf. Smith debe ser cuidadosa para evaluar que Oluloro y su hija están en riesgo de sufrim iento y cóm o evitarlo de la m ejor manera. Esta valoración puede lograrse por m edio de una exploración considerada, sensible y bien informada de los asuntos con Oluloro, quien tiene un conocim iento innato de la cultura que puede ayudar a la Enf. Smith a tom ar una decisión. Bajo la ley, se requiere que la Enf. Smith reporte el caso a los servicios de protección infantil; el no hacerlo puede resultar en una penalización. Sin embargo, sus acciones tam bién arriesgan a O luloro quien depende en gran m edida de los cuidados m aternos e infantiles de salud. Con objeto de cum plir con sus responsabilidades legales y morales, la Enf. Smith necesita com unicarse com pletam ente con Oluloro (quien ya indicó que no está de acuerdo con la práctica) y aconsejarle que com o enfermera, está obligada por ley a notificar a los servicios de protección infantil y debido a este mandato, no puede m antener oculta la inform ación que se le ha proporcionado. La Enf. Smith


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también necesita explicar a Oluloro el proceso de hacer una notificación a tos servKJOS de p rcte c/> yi infantil, lo que sucederá y explorar maneras con las que la posible repercusión de da/>o de esta in tervención pueda m inimizarse y m axim izar la seguridad y bienestar de su hija. La Enf. Smith también debe buscar el consentim iento de O luloro para localizar el a p o /o apro piado de otras mujeres en su com unidad étnica así com o de los servicios com entes AJ trabajar ccxi Oluloro, y no en su contra, la Enf. Smith puede contribuir con program as sociales y educacionales de la com unidad étnica más am plios orientados a erradicar la práctica y asegurar la p ro rr< o ó n y protección de Oluloro y los intereses m orales im portantes su hija íAffara. 2000, 2002; Barón y Deomark, 2006; Morris, 2006; Reyners, 2004). Por seguir estos procesos, la Enf. Smith puede descubrir que O luloro está, de hecbo a 'n a d a de algo que puede hacerse y en realidad quiere que la enferm era intervenga con objeto de p re /e r r que su hija sea mutilada. En relación con la petición de O luloro por el nom bre del cirujano que pueda efectuar la operación, es evidente, con base en la consideración ya com entada que la Enf S m ih no está obligada a proporcionar la inform ación requerida. En cambio, su obligación es re4enr a O u loro con profesionales de la salud y otros servicios sociales que la puedan ayudar y proporcionar ef apoyo que necesita con objeto de salirse de la prisión cultural en la que se ha encontrado

EJERCICIO: Ejemplo de caso 11: In vertir d in e ro d o n d e se preven ga la m ayoría de las e n fe rm e d a d e s 1 Raquel T propone un programa de prevención de enferm edades basado en la comun>dad a la e n fermera adm inistradora de distrito de su clínica. El program a será diseñado por adolescentes s o te ras que han tenido un hijo sin estar casadas. La meta es reducir el nesgo de repetir el em barazo y lactantes con potencial de bajo peso al nacer, proporcionando servicios de anticonceptivos y apeyo am igable. También se orienta en la prevención de enferm edades de la niñez entre a d c ’e so e rte s efectuando frecuentes valoraciones de salud para el infante, inm unizaciones infantiles, s e rv ó o s de cuidados infantiles, enseñanza de desarrollo infantil. El programa tendrá un costo moderado, recuece dos enferm eras y atenderá aproxim adam ente a 60 adolescentes por año. Yakov

C también propone un program a de prevención de enferm edad para la d in c a . Su pro

grama será diseñado por personas mayores radicadas en unidades de residentes solteros La meta es reducir la cantidad de adm isiones a los servicios locales de urgencias por m edio de vigianc-a de enfermería, exám enes m édicos generales de seguridad y de rutina, servicio telefónico de p a o e n te s confinados en casa, y a bajo costo una com ida al día. El costo del program a sera m oderada,~ e r :e elevado y requiere una enferm era de tiem po com pleto y dos enferm eras asistentes Atenderá

apro

xim adam ente a 100 ciudadanos ancianos. La enfermera adm inistradora de distrito debe utilizar sus recursos financieros donde sean utAes para una gran cantidad de ciudadanos en la com unidad y tengan el mayor b e n e fo o en la p r e ie ro o n de enferm edad a corto plazo por razones políticas. A ella le gustaría apoyar am bos procram as. pero no tiene los recursos financieros para hacerlo. ¿Cóm o puede justificar desde el punto de vista e te o un program a y no otro?


Preguntas de discusión

j^í

¿Cuál es la historia detrás de los conflictos de valores? 1. ¿Cuál es el problema ético enfrentado por la administradora de distrito en este ejem plo de caso? 2. ¿Cuáles son los valores involucrados desde el punto de vista de la enfermera Ra quel? ¿Desde el punto de vista de la enfermera Yakov C? ¿Desde el punto de vista de la enfermera administradora de distrito?

L ! ¿Cuál es el significado de los valores involucrados?

3. ¿Cuáles son los significados de estos valores para cada persona involucrada? ¿Cuáles valores parecen estar en conflicto? 4. ¿Existen preguntas legales o profesionales involucradas en este ejemplo de caso? ¿Cuál es el significado de los conflictos de las partes involucradas? 5. ¿Cómo puede afectarse el servicio de salud de la clínica por cada programa de pre vención de enfermedad? 6. ¿Qué tipo de políticas de prevención de enfermedad pueden representarse por cada programa, si se adopta y funda? I ¿Qué debe hacerse? 7. ¿Cuáles son los probables resultados si la administradora de distrito decide iniciar el programa atendiendo a madres adolescentes no casadas? ¿El programa atenderá a ancianos que viven solos? 8. ¿Cuál es el criterio que la administradora de distrito debe utilizar para seleccionar un programa para obtener fondos? ¿Por qué? ¿Es ético el criterio? ¿Por qué y por qué no? 9. ¿Cuál programa debe iniciarse? ¿Por qué? 10. ¿Deben intentarse iniciarse ambos programas en escala reducida? ¿Por qué y por qué no?• • La planeación de programas comunitarios de salud presenta un interesante dilema para el administrador de la clínica de distrito. Porque fue relevada de relación directa con pacientes individuales quienes pueden participar en los programas propuestos, ella puede tomar de cisiones que equilibren el bien individual con el bien colectivo. Ella puede hacer esto pues j no existe el peligro de dañar alguna relación preexistente con algún paciente potencial. Sus juicios reflejarán su conocimiento del criterio de la agencia y las prioridades para el de sembolso de fondos y su experiencia con programas previos de prevención de enfermedad iniciado por el personal de enfermería. Puede crear muchos conflictos en valores para su personal de enfermaría y necesitará estar preparada para asistirlas, comprender y resolver estos conflictos.

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•

(Uua en la práctica de enfermería

Capead*? 7

Como administradora de distrtto, probablemente imga b nctc-wdbd de ralb ar <*dj p<^ grama planeado, los resultados del proyecto de rtu d w para cada programa m u n *. v,n <¡> bienes de salud promovidos y enfermedades prevenidas, y un análisis de cocuxfaciivtdad para cada uno. Probablemente tome la decisión ton base en Mcnácf l a mayor necesidad *3 menor costo y necesitara justificar esta decisión ele manera etica I JO puede ser dílk-d p ie. ^ no es seguro que el programa contribuirá con resultados deseables o ü alguna combinación de ambos programas serla mejor

RESUMEN La responsabilidad de prevenir enfermedad puede crear conflicto de «alores a una erdermer* profesional Los conflictos pueden incluir valores relacionad*« con autodrtrmunac¿on * * bienestar del paciente y con frecuencia pueden ser valores profcsaonalc» como privacidad, confidencialidad y mantener promesas a los pacientes las enfermeras m porciones de ad ministra». tón y gerenela pueden experimentar conflictos de valores cuando mientan prever..? enfermedades enire las poblaciones de pacientes por medio de programas que buscan o fa vorecen una población o grupo de edad sobre otra En estas instancias, la responsabilidad para evitar enfermedades necesitara aclararse referente a si implua pnmordulmcnte b saltad individual, o para agregar salud a los miembros de b comunidad

NOTAS 1

Adapted from I ry. S 1 íe Vcaith, R M (2006) Caw in d o m nyna^riha». 3rd esd Bottom |o»r» Bartlett. Publishers tpp 176 177^ lsed vmh permission Adapted írnm I ry. S T Watch. R M (2006 faw trajín. tu nyr\:*£ciku* JrJ ed bottom jkmr» &r Ban leu. Publishers (pp 111*112) Used with permission

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Capítulo 7

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Recuperar la salud •q< Ejemplo de caso 12: Recuperar la salud de un paciente con enfermedad psiquiátrica potencial ............................................................................................................ Ejemplo de caso 13: ¿Valen más la pena unos pacientes que otros? ................................. Ejercicio Ejemplo de caso 14: Responsabilidad de recuperar la salud en aquellos que demuestran oposición contra la organización .................................................................. [R esu m en ........................................................................................................................................ i Referencias ...............................................................................................

97 100

103 104 105

n la práctica de enfermería recuperar la salud de pacientes ha sido el centro principal en todo el mundo durante muchos años. A medida que diferente personal de la salud entra y sale del mundo del paciente las enfermeras proporcionan continuidad, punto de referencia para este y la familia, en medio del cambio y la crisis. Las enfermeras de cuida dos, por lo tanto, tienen funciones claves para recuperar la salud, apoyadas por conceptos éticos de defensa, cuidados, cooperación y confidencialidad. Con frecuencia son responsa bles de estabilizar el medio dentro del cual los valores culturales, creencias, prácticas cultu rales y costumbres pueden utilizarse para recuperar la salud del paciente. Sin embargo, puede ocurrir conflicto ético, cuando las diferentes obligaciones asociadas con la función de la enfermera involucran acciones incompatibles para ella, o las responsa bilidades éticas entran en conflicto con los valores y creencias del paciente o la familia. El si guiente ejemplo de caso demuestra los conflictos de valores involucrados en recuperar la salud mental a un paciente que vive en sistemas culturales y creencias religiosas no familiares. f

Ejemplo de caso 12: R e cu p e ra r la sa lu d a un pa cie n te con e n fe rm e d a d p siq u iá trica potencial ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? Kirsten Schmidt está proporcionando cuidados m aternoinfantiles en un país que está en guerra civil. Es parte de un esfuerzo m ultinacional de tipo de atención en urgencias. Aun cuando ella anticipó m uchas diferencias culturales, religiosas y sociales en la m anera en que el servicio de salud se ejerce en su país, siente que es difícil aceptar el papel servil de m ujeres en esta sociedad. Se en cuentra preocupada por la señora Ahmed, una joven madre con tres hijas pequeñas quien reciente mente visitó la clínica para tratam iento de diarrea grave de su hija más joven. La señora Ahmed nació y se educó en un país occidental. Después de com pletar sus estu dios, se casó con el señor Ahmed, un m usulm án, y regresó con él a su país. Pocos meses más tarde, se desata la guerra civil y la señora Ahmed pierde todo contacto con sus am igos y fam iliares en occidente.

97

08 • falca en la práctica
Capítulo H

Cuando la enfermera Schmidt conoció por prim era vez a Ahmed, estaba confundida p^x ia apariencia dóbil y retraída. Después de num erosas visitas, ella em pieza a sospechar que la rtefcgente mujer sufre una enferm edad m ental (depresión grave; Em pezó confinada en et hogar con las

as

sin ser com pletamente aceptada por la familia do su esposo y limitada (de acuerdo eco las creerctas religiosas y culturales del esposo) en su oportunidad de socializar con otros fuera de la tanv a todo contribuye con sus sentim ientos de extrema soledad y tem or En la familia de su esposo la Sra Ahmed debe tener un papel servil para m antener las creencias sociales y enseóar a sus hijas a hacer lo mismo. Ahmed teme que nunca verá su país natal otra vez. a sus padres o herm anos Tam bién teme que sus hijas nunca conocerán otras costum bres que no sean las de la fam : a de( pad'e y país. Debido a que Ahmed no es aceptada por la familia de su esposo, la Errf Sc*vmdi no e-tfá segura si alguien en la familia reconoce que la joven mujer sufre una enferm edad m ental ¿Cómo la enfermera lleva a cabo su responsabilidad ética para recuperar la salud de esta p a o e n te 7 ¿C uál es el significado de los valores involucrados? Proveer cuidados de salud en un país extranjero puedo ser una prueba rigurosa para la ébea de una enfermera, de sus valores y creencias personales Casi siem pre una enferm era esta cftfagada a tratar enferm edad y recuperar la salud en cualquier paciente bajo su cuidado C uando fteza a caco esta responsabilidad significa confrontar profundam ente creencias y valores reig io s o s y sooaJes m antenidos culturalmente, la obligación no es tan clara. C uando la restauración de la salud s

4c a

tratam iento de una enferm edad m ental, la obligación se hace m enos clara ¿Cóm o debe la Enf Schmidt, enfermera con sistemas de valor, culturales y religiosos diferentes, com entar

ios problemas

m entales de la señora Ahmed con el esposo y los m iem bros de la fam .iia7 ¿Debe revelar su preo cupación cerca de los papeles que los valores culturales y religiosos y sistem as de creencia oJtura. del señor Ahmed y su familia afectan la enferm edad de su esposa7 Los valores conservados por las partes en esta situación vanan am pliam ente La señora Ahmed, el señor Ahmed, los m iem bros de su familia y la Enf. Schm idt tienen todos sistem as oe creencias diferentes, cada uno de los cuales tiene significados im portantes para cada m dvxX /o La práctica de enferm ería de Schmidt estará influenciada por los valores de la fa rre a Ahm ed Por otra parte, reforzar sus valores en la señora Ahmed puede tener efectos adversos en La p a ce n té y su disponibilidad para trabajar de m anera cercana con la enferm era para devoher su estado m en tal (Andary et al., 2003; Cam pm ha-Bacote. 2002, Donnelty. 2000. Hollan y Hogg 2001. M ahoney y Engebreston, 2000). ¿C uál es el significado de los conflictos de las partes m\x>lucradas7 Si la señora Ahmed estuviera sufriendo un trastorno físico notable, la enferm era no d u d a ra en *n plem entar un plan culturalm ente relevante de cuidado para recuperar la salud Asea de La m u e r S n embargo, sufrir una enferm edad m ental m ientras se vive en un contexto sooocufturat en e( que la enferm edad mental se estigm atiza, y donde las m ujeres (y su salud) están en d e s v e n ta ^ p«ueoe ser muy difícil (Jecker, Carrese y Pearlman. 1995; St Hill e t a l 2003. Soihefm. 2005) No hay m anera sim ple para recuperar la salud m ental de la señora Ahmed sm crear conflicto para la

enfermera y a

paciente. Puede ser útil un enfoque culturalm ente inform ado y sensible para la adm irvstraaon de cuidados de enfermería en estos tipos de situaciones porque toman en consideración la repercusión y efectos de que los valores y creencias culturales del proveedor de salud y pa o e n te pueden tener desenlaces en la práctica de salud y en la salud del paciente (Andary et ai. 2003 Hofiand y Hcgq 2001; Johnstone y Kanitsaki. 2006; Papadopoulus. 2006. Smedley etal.. 2003) Se espera que dehos

Recuperar la salud • 99 enfoques puedan utilizarse para ayudar a recuperar la salud m ental de la señora Ahm ed con el m enor conflicto de valores posible. ¿Q ué debe hacerse? La enferm era Schm idt tiene la obligación de ser veraz con el esposo y debe intentar fielm ente in corporar la ayuda del esposo para ayudar en el cuidado de la señora Ahm ed (M oazam , 2000). Si hay m edidas culturalm ente relevantes que puedan em plearse para ayudar a tratar la salud m ental de la esposa, el esposo, la fam ilia o am bas partes pueden ser una fuente im portante para descubrir lo que estas m edidas puedan representar. Por tanto, el prim er paso para llevar a cabo la obligación ética para devolver salud puede ser que la enfermera com unique con claridad sus observaciones al esposo de la paciente y a la fam ilia (Andary et al., 2003; Jubb y Shanley, 2002; M uñoz y Luckman, 2005). C om prender y respetar la cultura de los Ahm ed son im portantes para el éxito de cualquier plan que pueda iniciarse para prevenir el futuro deterioro de la salud m ental de la señora Ahmed (ICN, 2002). Con frecuencia la unión fam iliar es la organización social más im portante en grupos culturales y puede tener un papel im portante para proporcionar salud y recuperarla en un ser am ado (Chang, 2001; Dudley y Carr, 2004; Jubb y Shanley, 2002; Meyers et al., 2004). Si es posible, el estatus de la fam ilia y la im portancia en el grupo cultural deben ser considerados por la enferm era com o parte de la solución a un asunto ético de salud, en lugar de ser parte del problem a (Ástedt-Kurki et al., 2001; Johnstone, 20024; Kuczewski, 1996). La obligación de la enferm era para recuperar la salud debe llevarse a cabo con respeto para los valores religiosos, culturales y sociales del paciente y la unidad de su fam ilia (Holland y Hogg, 2001 ¡Kanitsaki y M cFarland, 2006; Purnell y Paulanka, 2003). Por último, la Enf. Schm idt debe recom endar seguim iento psiquiátrico am bulatorio para m an tener a la señora Ahm ed en contacto con el sistem a de salud fuera del grupo familiar. Esta guía m e jorará su recuperación apoyando sus valores y creencias que no deben negarse. Los juicios acerca de la enferm edad mental reflejan con frecuencia nuestros propios valores y creencias acerca de lo que constituye la salud m ental dentro de nuestro propio grupo cultural. En el análisis final la recupe ración exitosa com pleta de la señora Ahm ed dependerá, en m uchos aspectos, en cóm o se percibe la salud m ental y qué significados dan a ello tanto el esposo com o la esposa y su familia, así com o el nivel de congruencia entre sus valores culturales, creencias y prácticas en relación con la salud mental, y de las del equipo de salud. Al recom endar el seguim iento psiquiátrico am bulatorio, se ayu dará a la señora Ahmed a adaptar sus propios valores y creencias con los de su esposo y su familia sin negar la relevancia e im portancia de ninguno de estos.

La obligación ética para recuperar la salud proporciona apoyo para numerosos servi cios innovadores de salud en todo el mundo. De hecho, el incremento en el uso de tecnología en cuidados de salud ha hecho, de la recuperación de la salud, un gran negocio en muchos países, ha cambiado de manera dramática la práctica de la enfermería en algunas áreas. Se pueden reemplazar válvulas cardiacas, prótesis de cadera y rodilla con materiales sintéti cos, permitiendo al paciente reanudar su estilo de vida previo e incluso mejorado. Se pueden eliminar los cálculos renales sin intervención quirúrgica mayor y pueden mejorarse las en fermedades crónicas como la artritis con agentes químicos poderosos. Sin embargo, uno de los medios convencionales más exitosos para tratar enfermedades mortales y no mortales, y recuperar la salud del individuo es el trasplante de órganos sólidos (OMS, 2003).

Capítulo H


Aun cuando en algunos contextos éticamente discutibles, el trasplante de órganos sólidos puede mejorar la calidad de vida de las personas e incrementar su promedio de vida; incluso promete disminuir los costos asociados con el mantenimiento de numerosas enfermedades crónicas, tales como nefro y hepatopatías (Emíroglu el al., 2005; Mutimer 2007; Pon el a l . 2004; Rizvi y Naqvi, 2000; Sánchez-Bueno el a l 2005; OMS 2003). A las enfermeras se les visualiza por tener una función en la procuración y trasplante de órganos que incluye iden tificar donadores potenciales de órganos, el cuidado de los donadores, los receptores y a sus familias (Boey 2002; Collins, 2005; Conesa el a l , 2005; DeVeaux, 2006; Frid el al., 1998; Kim el a l , 2006). Para satisfacer estas funciones, sin embargo, con frecuencia surgen inte rrogantes éticas. El siguiente ejemplo de caso demuestra algunas de estas interrogantes.

Ejemplo de caso 13: R e cu p e ra r la salud de un pa cie n te con e n fe rm e d a d p s iq u iá tric a p o te n cia l ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? •

Olga Nordstrom cuida a tres pacientes que esperan riñones donados de cadáveres. I_a señora A de 45 años de edad, am a de casa con tres hijos preadolescentes, ha estado en la lista de espera durante dos años. Su enferm edad se ha deteriorado de m anera progresiva por m uchas com plica ciones. El señor B, viudo de 63 años de edad, com erciante jubilado, ha estado en la lista de espera durante tres meses. Se encuentra muy enferm o debido a insuficiencia renal después de un intento de suicidio. Ha sufrido ataques periódicos de depresión grave desde que falleció su esposa en un accidente autom ovilístico hace cuatro años. El señor C, obrero desem pleado de 34 años con ante cedentes de abuso de alcohol y drogas, ha estado en la lista de espera por un riñón de cadáver du rante 14 meses. No tiene hijos y vive con una herm ana mayor, quien le proporciona cuidados de apoyo. En un lapso de una sem ana, los señores B y C reciben riñones donados y se trasplantan exi tosam ente. La enferm edad de la señora A continúa deteriorándola y fallece antes de que se dis ponga de otro riñón. La enferm era Nordstrom cree que existen las injusticias en el sistem a de donación de órganos porque la señora A estaba en la lista de espera por más tiem po y tenía un papel positivo en la vida de sus hijos. Con el paso del tiempo, a ella le es difícil proporcionar apoyo cercano a pacientes en espera y a sus fam ilias porque sabe que algunos pacientes no recibirán un órgano y fallecerán com o resultado de ello. ¿Cómo debe la Enf. Nordstrom resolver las preguntas dudosas que tiene acerca de la im parcialidad del sistem a de trasplante de órganos y sus obligacio nes éticas con los pacientes bajo su cuidado? ¿C uál es el significado de los valores involucrados? Las tasas de donación de órganos en todo el mundo, varían desde 20.7 donadores por m illón en EUA y 17.2 donadores por millón en Europa, a sólo 2.06 donadores en África y 1.1 por millón en Asia (PAHO-OMS, 2005). En todas las instancias, las tasas de donación de órganos son mas bajas que las tasas de incidencia de tratam iento (PAHO-OMS. 2005). En años recientes, las tasas de do nación de órganos han dism inuido en algunas naciones en desarrollo (p. ej.. Reino Unido y EUA) a pesar de que estas naciones tienen considerables recursos disponibles de cuidados a la salud (Abadie y Gay, 2006; PAHO-WHO, 2005; Port et al., 2004): Por tanto, aun cuando los program as de trasplante de órganos salvan y prolongan m iles de vidas cada año. la disponibilidad de órganos es

Recuperar la salud • 101 casi siem pre insuficiente para satisfacer la dem anda y reduce la cantidad de personas en la lista de espera para un trasplante (PAHO-OMS, 2003). Cuidar a pacientes en espera de un trasplante puede ser una experiencia dolorosa y a la vez satisfactoria por todo lo que involucra. C uando un paciente recibe un órgano y el trasplante es exi toso, se restablece su salud. Cuidar a dicho paciente es una experiencia positiva para la enfermera. Sin embargo, cuando declina la enferm edad de un paciente m ientras espera ser trasplantado, el cuidado de ese paciente se hace em ocionalm ente doloroso debido a que su m uerte es segura. En estas situaciones, las enferm eras pueden cuestionar la im parcialidad y la equidad de la distribución de órgano de cadáver. Incluso, la enferm era puede em pezar a creer que personalm ente ha fallado al paciente. Si no se dispone de un órgano de cadáver para el paciente, la salud de éste no pue de recuperarse y la enferm era no es capaz de satisfacer una responsabilidad ética con su meta. Esto puede crear conflicto de valores a la enfermera, adem ás de tensiones entre el equipo de salud (DeVeaux, 2006; Frid et al., 1998; Pearson et al., 2001; Regehr et al., 2004). Cuando las fam ilias se enteran que el órgano no estará disponible a tiem po para salvar a su ser querido, se espera que la enferm era responda a las preguntas de los m iem bros de la familia acerca del sistem a de distribución de órganos. Además, la enferm era puede necesitar com entar la posibilidad de donación de órgano por fam iliares vivos o por donadores no relacionados si no se dispone de un órgano de cadáver. Por último, la enferm era puede necesitar com prender cóm o cu l turas diferentes, valores y creencias religiosas y éticas influencian las actitudes del paciente y de la familia hacia órganos de cadáver y responde a preguntas relacionadas de por qué un paciente recibe un órgano y otro no (Abadie y Gay, 2006; Bagheri, 2005; Boey, 2002; Mizraji e ta l., 2007). ¿C uál es el significado de los conflictos de las p a rtes involucradas? Para llevar a cabo la responsabilidad ética a pacientes y m iem bros de la familia, las enferm eras deben prim ero saber acerca del sistem a de trasplantes utilizado en su país y cóm o se incluye a la gente en la lista de espera por un órgano de cadáver. Com o resultado de la escases de órganos de cadáver, m uchos pacientes nunca van a recibir un órgano y fallecerán. En otros países existen listas de espera largas, donde el uso limitado de órganos de cadáver se com plica por sistem as cultura les y religiosos de creencias (Abadie y Gay, 2006; Bagheri, 2005; Boey, 2002; Mizraji et al., 2007; Yeung, Kong y Lee, 2000). Reconocer que el trasplante de órganos es una práctica altruista que involucra el obsequio de un órgano de una persona a otra que lo necesita para vivir, la Cuadragésim a Asam blea M undial de Salud adoptó grupos de bosquejos para guiar el trasplante de órganos hum anos (OMS, 1991) (figura 8-1). El propósito de los principios (aun en operación en la actualidad) es proporcionar un m arco regulador ordenado, ético y aceptable para regular la adquisición y trasplante de órganos hum anos para propósitos terapéuticos (OMS, 1991, pág. 7). Prohíben de m anera explícita las trans acciones com erciales con órganos donados, coerción, inducción inadecuada a menores y otras per sonas vulnerables a donar sus órganos o am bas situaciones. ¿Q ué debe hacerse? Si la enferm era ha de llevar a cabo su responsabilidad ética de m anera adecuada, es necesario com prender estos principios con pacientes en espera de trasplante de órgano y con aquellos que deseen donar uno propio, o el de un m iem bro de la familia. Las enferm eras contribuyen de manera significativa a la salud de la com unidad cuando educan a sus miembros en los asuntos relacionados con la donación de órganos y pueden explicarlo, y el sistem a de búsqueda en su país. El contacto cercano con familias y pacientes, casi siempre hacen a la enferm era la com unicadora inicial para donadores potenciales de órganos. Cuidar a pacientes com o la señora A, el señor B y C, la enfer-


Capítulo 8

Principio guía 1: Los órganos pueden ser removidos de los cuerpos de personas fallecidas para el propósito de tras plante si: • Se obtiene algún consentimiento requerido por ley • No hay razón para creer que la persona fallecida objetara dicha extracción, ante la ausencia de algún consentimiento formal durante la vida de la persona Principio guía 2: Los médicos que determinan que la muerte de un donador potencial ha ocurrido, no están directamente relacionados con la extracción por el donador y procedimientos subsecuentes de trasplante, o ser respon sable para el cuidado de receptores potenciales de dichos órganos Principio guía 3: Deben extraerse los órganos para trasplante preferentemente de los cuerpos de las personas fallecidas. Sin embargo, los adultos con vida pueden donar órganos, pero en general dichos donadores deben estar genéticamente relacionados con los receptores. Se pueden hacer excepciones en el caso de trasplante de médula ósea y de otros tejidos regenerativos aceptables Se puede extraer un órgano del cuerpo de un adulto donador viviente con el propósito de trasplante si el donador otorga un libre consentimiento. El donador debe estar libre de alguna influencia y presión, y suficientemente informado para ser capaz de comprender y sopesar los riesgos, beneficios y consecuen cias del consentimiento Principio guía 4: No debe extraerse ningún órgano del cuerpo de un menor para el propósito de trasplante. Se pueden hacer excepciones bajo leyes nacionales en el caso de tejidos regenerativos Principio guía 5: El cuerpo humano y sus partes no deben ser sujetos de transacciones comerciales. Por consiguiente, dar o recibir pago (incluyendo alguna otra compensación o recompensa) por órganos debe prohibirse Principio guía 6: Debe prohibirse la necesidad de hacer publicidad para o disponibilidad de órganos, con vista a ofrecer o en busca de pago Principio guía 7: Debe prohibirse a médicos y otros profesionales de salud involucrarse en procedimientos de trasplante de órganos si tienen una razón para creer que los órganos han sido objeto de transacciones comerciales Principio guía 8: Debe prohibirse a cualquier persona o institución involucrada en procedimientos de trasplante a recibir algún pago que exceda una cuota justificable por los servicios efectuados Principio guía 9: En relación con los principios de justicia distributiva y equidad, los órganos donados deben estar dispo nibles para pacientes con básico en la necesidad médica y sobre la base financiera y de otras conside raciones

Figura 2-1. G u ía de p rin c ip io s so b re tra s p la n te de ó rg a n o s h u m a n o s (O rg a n iz a c ió n M u n d ia l de la S a lud , 1991).

Recuperar la salud • 103 m era tiene la oportunidad de contribuir de m anera significativa con las necesidades de inform ación del receptor del órgano de trasplante y de donadores. Aun cuando algunos pacientes puedan no re cibir un órgano para trasplante, esto puede reflejar las prácticas culturales y no las desigualdades relacionadas con el sistem a de salud y, de m anera específica, el cuidado proporcionado por la en ferm era. La responsabilidad de la enferm era para recuperar la salud es un com prom iso ético sólido. Sin embargo, habrá m om entos cuando la salud del paciente no se pueda recuperar y la enferm era debe dirigir su atención a las responsabilidades éticas para aliviar el sufrim iento (Fry y Veatch, 2006; Kahn y Steeves 1986).

La comprensión de los principios éticos que guían el trasplante de órganos y la naturaleza de la responsabilidad ética con el paciente ayudan a las enfermeras como Nordstrom quien proporciona cuidados para receptores de trasplante, y a quienes son importantes fuentes de información para los miembros de la familia y de la comunidad en la que la donación de ór ganos está implicada. Es importante comprender los asuntos éticos asociados con la donación de órganos en la capacidad de la enfermera para proporcionar cuidados éticos. 1

EJERCICIO: Ejemplo de caso 14: R e sp o n sa b ilid a d de re cu p e ra r la sa lu d en a q u e llo s q ue d e m u e stra n o p o sició n contra la o rg a n iza ció n T. Lagowski es enferm era clínica en una universidad pública grande. Los cam bios recientes en el gobierno del país y la privación económ ica han creado num erosas tensiones en su país. Un día, una cantidad de estudiantes universitarios hicieron una dem ostración en contra de las reform as del gobierno. La dem ostración se convierte en un disturbio y se daña el edificio de la universidad. Son asesinados num erosos estudiantes y m uchos otros heridos por la policía o lesionados al intentar evitar a los m anifestantes. M uchos de los estudiantes (uno de ellos es el líder principal de la dem os tración) buscan prim eros auxilios para sus lesiones en la clínica de la universidad. El siguiente día, los oficiales de la universidad solicitan ver los expedientes clínicos a la Enf. Lagowski para saber los nom bres de los estudiantes que trató. Ella sabe que la policía está en busca de los líderes de la dem ostración. Se rehúsa, diciendo a los oficiales que divulgar los nom bres de los estudiantes tratados constituye una violación a sus derechos de confidencialidad. También ve la injerencia de los oficiales de la universidad interfiriendo con su obligación ética para recuperar la salud a los estudiantes que necesitan cuidados de enfermería. Un oficial le dice que debe propor cionar a él esta información porque ella es una empleada a sueldo del Estado y su primera obligación es con la organización pública y no con los estudiantes. Ella practica la enferm ería a la voluntad del país. Aun más, él considera a los estudiantes com o alborotadores que deben ser castigados. La Enf. Lagowski no está de acuerdo con esta posición, pero no está segura que pueda evitar que los oficiales confisquen sus expedientes. ¿Qué debe hacer? ¿Estará en peligro su trabajo (y posible mente su seguridad personal y su vida) si se rehúsa a proporcionar los nombres de los estudiantes? ¿Tiene la obligación de ceder a la presión de la universidad sólo por conservar su posición? En

©

otras palabras, ¿será m ejor proporcionar algún cuidado o ninguno a los estudiantes?


Capítulo 8

Preguntas de discusión ¿Cuál es la historia detrás del conflicto de valores? 1. ¿Cómo la enfermera Lagowski define el conflicto(s) ético(s) en esta historia? ¿Cómo los oficiales de la universidad definen el conflicto ético desde su perspectiva? ¿Có mo pueden los estudiantes, a quienes trató la Enf. Lagowski, definir el conflicto ético? 2. ¿Cuáles son los valores involucrados en cada perspectiva de los conflicto(s) éticoísj? ¿Cuál es el significado de los valores involucrados? 3. ¿Cuál es el significado de los valores desde cada perspectiva en el conflicto de valores? 4. Si la Enf. Lagowski proporciona a los oficiales de la universidad los nombres de los estudiantes a quienes trató, ¿existen preguntas legales acerca de esta acción? ¿Por qué y por qué no? 5. ¿Cuáles valores constituyen el mayor conflicto ético en esta situación? ¿Cuál es el significado de los conflictos de las partes involucradas? 6. ¿Qué tan significativos son los conflictos de valores para la Enf. Lagowski? ¿Para los estudiantes de la universidad? ¿Para los oficiales de la universidad? 7. Si la Enf. Lagowski es presionada a revelar los nombres de los estudiantes que tra tó, ¿cómo el conflicto de valores influye en la práctica de enfermería en un centro de salud universitario? 8. ¿Cómo puede esto influenciar el uso de la clínica de salud por los estudiantes uni versitarios? 9. ¿Qué políticas pueden prever este tipo de conflictos de valores de ocurrir en el fu turo? ¿Es deseable la política para prevenir estos conflictos de valores? ¿Por qué y por qué no? ¿Qué debe hacerse? 10. ¿Cómo deben resolverse los conflictos de valores? 11. ¿Cuáles son los posibles resultados de su resolución? 12. ¿Cuáles juicios o acciones morales debe seguir la Enf. Lagowski en esta situación? ¿Por qué?

RESUMEN La responsabilidad ética para recuperar la salud puede dar lugar a conflicto de valores en la práctica de enfermería. Los valores culturales, religiosos y creencias pueden influir en los va lores y creencias de la enfermera y viceversa. Cuando se proporcionan cuidados de enfermería en un país extranjero o en un ambiente cultural con el cual no está familiarizada la enfermera, las enfermeras necesitan trabajar dentro de valores culturales y sistemas de creencia de ese

Recuperar lu salud • 105 país o ambiente con objeto de satisfacer las responsabilidades éticas como enfermera. Cuando * los desarrollos tecnológicos y los tratamientos innovadores no están disponibles, o tal vez incluso prohibidos por razones políticas o socioculturales, las enfermeras pueden reinter pretar el significado de lo que es la responsabilidad ética para recuperar la salud dentro de ese sistema. No siempre se puede recuperar la salud de cada paciente, y la enfermera no es moralmente responsable de todos los aspectos de un estado de salud independiente. Las en fermeras son responsables de utilizar los medios razonables y disponibles a ellas para pro mover la salud de otros, y puedan lograr el más elevado estándar de salud alcanzable para ellos.

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106 • Ética en la práctica de enjermerta

Capítulo H

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c u n u n a i c# t u a n u m • u u u c m u r u iu w y ia r »111
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Aliviar el sufrimiento Ejemplo de caso 15: ¿Qué tan lejos debe ir la enfermera para aliviar el sufrimiento? . . Ejemplo de caso Ib: Aliviar la deshumanización y sufrimiento de pacientes an cian o s................................................................................................................................... E je rc ic io

Ejemplo de caso 17: El refugiado silencioso .................................................................... R esu m en........................................................................................................................................ Notas y Referencias.....................................................................................................................

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e ha definido el sufrimiento como un estado de malestar grave que experimenta la gente cuando algún aspecto crucial de ellos, su ser, o su existencia se ve amenazada (Cassell 1991; Khan y Steevcs, 1986). Es importante comprender que mientras hubo una ten dencia en la literatura profesional de salud para tratar el dolor y el sufrimiento de la misma manera, en realidad no lo es asi. Kahn y Steeves (1986), sugieren, por ejemplo, que aun cuando el sufrimiento puede estar relacionado con el dolor -la percepción del cual casi siem pre esta fundamentada en alguna causa física- el sufrimiento se deriva más ele la valoración del individuo del significado del dolor experimentado, no el estado de dolor físico por sí mismo (Kahn y Steeves, 1986, pág. 625). Cassell (1991) de igual manera sugiere que mientras el dolor es la causa principal del sufrimiento, este ultimo no esta confinado a síntomas físicos (p. ej., la gente puede tener dolor, pero no estar sufriendo). El sufrimiento mostrado puede derivar de otros aspectos de la persona; incluyendo aspectos cognitivos, emocional, espiritual, social y cultural de la identidad de la persona, no sólo su aspecto físico. Además, cuando al guna o una combinación de estos aspectos se ve amenazada, una persona puede proporcionar significados cognitivos, emocionales, espirituales, sociales, y otros (culturales) a esa amenaza y responder en la debida forma. C \

Cassell explica que la gente casi siempre asoció dolor con sufrimiento cuando: ...sienten que esta fuera de control, cuando el dolor es devastador, cuando se desconoce la fuente del dolor, cuando el significado del dolor es grave, o cuando el dolor en realidad no tiene fin (Cassell 1991, pág. 36). En relación con estos puntos de vista, se puede ver por qué el dolor puede o no invocar su frimiento, y por qué las amenazas que no derivan de causa física (p. ej., amenazas a la inte gridad de la propia identidad) pueden sin embargo invocar sufrimiento (Cassell, 1991; Kahn y Steeves, 1986). Las enfermeras tratan todos los días con el sufrimiento humano durante el curso de su trabajo y tienen una función fundamental e importante en aliviar el sufrimiento (Johnstone, 2004; Kahn y Steeves, 1986). Incluso, el alivio del sufrimiento es crucial para proteger la dignidad humana del paciente y promover el bien de este. Tal vez, esto explique por qué 109

1 1 0 * Ética en la práctica de enfermería

Capítulo 9

la función de la enfermera es aliviar el sufrimiento en todos los códigos profesionales de ética en enfermería, incluyendo el Código del Consejo Internacional de Enfermeras (ICN, por sus siglas en inglés; International Council of Nurses, 2006a). Como se señaló en el capítulo 3, las razones morales del comportamiento de cuidados de la enfermera incluyen la preocupa ción para cómo el paciente experimenta el mundo y la necesidad humana. Apoyado por el principio ético de beneficencia, no maleficencia y justicia, y la obligación de permanecer fiel a los propios compromisos, aliviar el sufrimiento es otro aspecto de la responsabilidad fun damental de la enfermera. Una pregunta ética que con frecuencia surge con esta responsabilidad es algunas ve ces difícil diferenciar entre aliviar el sufrimiento y asistir la muerte en un paciente muy en fermo que está en el estadio final de la vida. Aminorar el sufrimiento de un paciente enfermo de manera crónica que no está en la etapa final de una enfermedad o cerca de la muerte puede no plantear preguntas éticas para la enfermera. Sin embargo, cuando se enfrenta con el sufrimiento de un paciente muy enfermo en estado terminal de su vida, las enfermeras pueden experimentar conflicto ético entre su responsabilidad para aliviar el sufnmiento del paciente y la obligación moral de no tomar una vida humana. El siguiente ejemplo de caso explora este conflicto en el cuidado de un paciente muy enfermo," cuyo sufrimiento aumenta a medida que se acerca a la muerte.

Ejemplo de caso 15: ¿Q ué tan lejos de b e ir la e n fe rm e ra para a liv ia r el s u frim ie n to ? 1 ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? María P. era una m ujer de 38 años de edad a quien recientem ente se le diagnosticó leucem ia m ielom onocítica. La señora Sapountzi, enferm era supervisora de la unidad de oncología, estaba presente cuando el m édico de María, el doctor T le inform ó de la enferm edad. Al doctor T le gustaría iniciar de inm ediato tratam iento con quim ioterapia. Sin em bargo, después de saber que esta form a de leu cem ia fue tratada con éxito en sólo 25% de los casos, incluso después de tratam iento intenso, María solicita ir a casa y com entar todo el asunto con su familia, su m am á y una herm ana mayor. La Enf. Sapountzi llama a María el siguiente día y se entera que al parecer ella no quiere la quim ioterapia para su enferm edad. G erente de una pequeña tienda de ropa propiedad de la familia, María ha estado muy enferm a de cáncer cervical desde hace 10 años, sufrió num erosas crisis de depresión y hace poco fue som etida a histerectom ía total. Ahora tiene 38 años, valora la relación fa m iliar muy cercana, su estilo de vida y el negocio familiar. C ansada de batallas diarias con dolencias físicas y em ocionales, sintió que no era justo una nueva enferm edad. Estuvo de acuerdo en acudir con la Enf. Sapountzi y el doctor T dos días después para discutir sus opciones. Durante la entrevista, María es inflexible en cuanto a la quim ioterapia, prefiere vivir lo que le quede de vida tanto com o sea posible fuera del hospital. Estaba convencida de que probablem ente sufriría terribles dolores y angustia durante el tratam iento, de ser hospitalizada la m ayor parte del

Aliviar el sufrimiento • 111 tiempo, y probablem ente perdería control sobre su cuerpo. María interroga si el personal de onco logía ayudaría a m orir a un paciente en sufrim iento cuando sea el final. El doctor T le dijo a María que el suicidio asistido por un m édico no era legal en su país aun cuando él personalm ente no ten dría objeción en ayudar a m orir a un paciente. Sapountzi sim patiza con las preocupaciones de María y con ella, le explica una y otra vez cóm o las enferm eras cuidan a pacientes que se som eten a qui m ioterapia para esta enferm edad y el tipo de cuidado que puede esperar si el tratam iento no es exitoso. Al final, sin em bargo, la enferm era apoyó la últim a decisión de María para abandonar el tratam iento debido a que no había m anera de asegurarle que todas las cosas tem idas no ocurrirían. De hecho, la Enf. Sapountzi recordó con claridad que de los tres pacientes con leucem ia aguda re cientem ente atendidos por ella en la unidad, todos sufrieron dolor y agonía prolongada antes de m orir (no le dice esto a María). En los próxim os meses, la Enf. Sapountzi vio a María en num erosas ocasiones cuando visitó el hospital para pruebas y procedim ientos menores. Desarrolló una relación cercana con María, lla m ándola una o dos veces a la sem ana para verificar su estado mental y enferm edad. Un día María le confió a la Enf. Sapountzi que cuando llegue el m om ento donde no pueda m antener el control de su vida o el dolor de su enferm edad sea insoportable, quisiera ser capaz de quitarse la vida del la m anera m enos dolorosa posible. Ella ha com entado esto con su m am á y herm ana y, aun cuando respetan su decisión, ellas no asistirán su muerte. María le pide inform ación a la enferm era acer ca de organizaciones que apoyen la eutanasia, para aprender a quitarse la vida. La Enf. Sapountzi le pide a María hacer una cita con el doctor T para platicar con él y tam bién visitarla. Le informa al doctor T acerca de las preguntas que está haciendo María. Dos sem anas m ás tarde, María tiene una cita con el doctor T y él le proporciona los nom bres de tres organizaciones que apoyan la eutanasia. Al hablar con la Enf. Sapountzi, después de la cita, le hace m uchas preguntas a la enferm era acerca de barbitúricos, otros analgésicos y sus efectos sobre el organismo. Le dijo a la enferm era que el doctor T le prescribió barbitúricos pues en las no ches estaba teniendo dificultades para dorm ir y otra prescripción de analgésicos potentes. La Enf. Sapountzi se aseguró de que María supiera el uso de los m edicam entos para el dolor y el sueño, sospechó que María em pezaba a guardar m edicam entos para quitarse la vida cuando llegara el momento. Cuando com entó el asunto con el doctor T, éste estuvo de acuerdo con sus sospechas. En los siguientes meses, María perm aneció en condiciones aceptables aun cuando numerosas infecciones serias y sus tratam ientos la dejaron débil y muy delgada. Sapountzi organizó visitas do m iciliarias para ver a María pues la fiebre, el dolor óseo y la fatiga crónica em pezaban a dom inar su vida. El doctor T y la Enf. Sapountzi sospecharon que el final se acercaba. El día de visita de María a la clínica, la joven m ujer se aferró a la mano de la enfermera, le agradeció por ser tan buena con ella durante su enferm edad y en muchas ocasiones le dijo adiós. Dos días más tarde, la herm ana llama para decir que María había fallecido. Dijo sus adioses fi nales a su familia y le pidió a su mamá y herm ana dejarla sola por un momento. Después de algunas horas, regresaron al departam ento para encontrarla m uerta en el sofá de la sala, llevaba puesto su vestido favorito y en paz. Ellas no dudaron de la acción que eligió. Llamaron al m édico de la familia en lugar de una am bulancia y la declaró m uerta por leucemia. No se efectuó autopsia. Desde la m uerte de María, la Enf. Sapountzi duda si las enferm eras o m édicos deben ayudar a los pacientes a term inar su vida ante la presencia de gran sufrimiento. También duda por qué una paciente com o María tuvo que pasar sola sus últimos m omentos y quitarse la vida. Sabe que ella y


Capítulo 9

el personal de enferm ería pudieron dism inuir el sufrim iento de María hacia el final y proporcionarle amor, reconfortarla y cuidarla en sus m om entos finales. Pero no podrían haber elim inado por com pleto el sufrim iento ni el dolor de María que ella pudo resistir. Sin em bargo, ni la enferm era ni el doctor asistieron de m anera directa a María en su suicidio, cada uno pudo de m anera indirecta ha cer posible y relativamente indoloro com o fuera posible. En realidad, ¿qué tan lejos debe llegar una enfermera para aliviar el sufrim iento de un paciente?

¿C uál es el significado de los valores involucrados? Las actitudes hacia la eutanasia y el suicidio asistido por m édicos ha cam biado de m anera dram ática durante las dos décadas pasadas, aun cuando la aceptación de estas prácticas relacionadas varía de manera significativa entre y en diferentes países (Cohén et al., 2006; De Beer et al., 2004; Dupuis 2003; Johnstone, 2004; M agnusson, 2002; O ehm ichen y Meissner, 2000; Teisseyre et al., 2005). Aunque la opinión pública en num erosas naciones apoya am pliam ente la eutanasia (definida com o la term inación intencional de la vida de un paciente por un médico, después de la petición de ese paciente), sólo se ha legalizado en dos países (Países bajos en 2001 y Bélgica en 2002) (Daverschot y van der Wal, 2001; De Beer et al., 2004; Dupuis 2003; Johnstone, 2004). Aun cuando se legalizó la eutanasia en el territorio norte de Australia en 1995, la ley de eutanasia (la cual se prom ulgó el 1 de julio de 1996) fue rechazada por el gobierno federal australiano en m arzo del 1997, justo ocho meses después en que entró en efecto (De Beer et al., 2004; Johnstone, 2004). El suicidio asistido por médico, a su vez, se legalizó en sólo una jurisdicción, de m anera notable en el estado de Oregón (Sullivan y Fleming, 2000); la legislación de O regón continúa enfrentando m ucha resistencia y ata que por los políticos conservadores en ese país (M agnusson, 2002, pág. 64). En la m ayoría de los países occidentales, eliminar, om itir las m edidas que m antienen la vida o am bas al final de la vida con objeto de perm itir m orir al paciente (referida por algunos com o una form a de eutanasia pasiva es am pliam ente aceptada y practicada. Sin em bargo, hay quienes están fuera de las profesiones de salud que defienden la aceptación pública y legalización de la eutana sia (Johnstone, 2004). Existen por lo m enos dos razones para este apoyo. Primero, se cree que la aceptación atraerá la práctica de sin ocultar. Afirm an que la eutanasia se ha estado practicando por muchos m édicos y enferm eras en algunos países. Creen que la aceptación publica puede alentar una discusión acerca de la práctica y podría ayudar a establecer un criterio form al sobre el cual se deban basar las decisiones para efectuar una eutanasia (Crock, 1998; Kevorkian, 1991; M agnusson. 2002; Quill, 1993). Segundo, la aceptación pública de la eutanasia podría ayudar a establecer procedim ientos aceptables para efectuarla, hacerlos disponibles para todos los ciudadanos, y tom ar una decisión fuera del alcance de individuos privados quienes de otra m anera no tendrían estándares de con fiabilidad para el público o en el m edio público (Lach, 1990). Esto evitaría abusos potenciales de eutanasia y aseguraría que la decisión se basara en un profundo razonam iento y no en retórica (Lanham, 1993). Otros, sin em bargo, inflexiblem ente se oponen a la función de cualquier profesional; sobre todo enferm eras, en la eutanasia o suicidio asistido de pacientes (Berghs et al. 2005; Daverschot y Van der Wal, 2001; De Beer et al., 2004; Keown, 1995). Aseguran que dicho com prom iso es incom pati ble con el papel fundam ental del personal de salud, incluyendo enferm eras (Opala y Kennedy. 1998; Zim belm an, 1994; Zim belm an y W hite, 1999). Los críticos se preocupan de m anera particular que.

Aliviar el sufrimiento • 113 si la práctica se generaliza y el papel de las enferm eras en participar en prácticas de eutanasia se le otorga reconocim iento legal, los pacientes pueden perder confianza en ellas (Johnstone, 1996). O tros aseguran que la aceptación de la eutanasia activa podría debilitar el com prom iso de la so ciedad para proporcionar cuidados a los enferm os term inales o agonizantes (Johnstone, 2004; Uhlman, 1998). ¿C uál es el significado de los conflictos de las p a rtes involucradas? El suicidio asistido ocurre cuando un paciente solicita asistencia de alguien para morir, casi siempre personal de salud, pero efectúan el acto letal ellos m ism os (Johnstone, 1996, 2004). Aun cuando el suicidio asistido fue en alguna ocasión visto com o inconsistencia con el papel profesional, los medios de comunicación reportaron que cantidades crecientes de personal de salud proporcionan asistencia a individuos con una enferm edad (pero no en estadio final) quienes desean term inar sus vidas. La participación del personal de salud en actos de eutanasia y peticiones de asistencia para suicidio, casi siem pre están relacionadas con piedad y el alivio del sufrim iento del paciente (Crock, 1998; Fry y Veatch, 2006: Teisseyre et al., 2005). Sin embargo, ¿debe cualquier personal de salud asistir a un paciente para term inar con su sufrim iento a acelerar su muerte, con consentim iento o sin él? Esta es una pregunta moral que la Enf. Sapountzi enfrentó cuando cuidó a María P. ¿Q ué debe hacerse? Desde el punto de vista histórico, los códigos de ética en enferm ería han sido am biguos acerca de qué acciones deben ejecutar o no las enferm eras cuando se encuentran con la posibilidad de euta nasia o asistir a un paciente con su suicidio, sobre todo un paciente que está sufriendo por una en ferm edad term inal y tiene dolor que no reacciona al tratam iento (Johnstone, 1996, 2004; Berghs e ta l., 2005; Seym our e tal., 2007). Las enfermeras tienen la responsabilidad de aliviar el sufrimiento, el dolor y hacer que el paciente esté tan cóm odo com o sea posible. ¿Pero la responsabilidad de en ferm ería abarca asistir a un paciente a m orir? Si el paciente no es físicam ente capaz de llevar a cabo sus deseos de morir, ¿debe la enfermera, tal vez, incluso m atar al paciente, en otras palabras, com eter un acto de eutanasia? A m enos que la función de la enferm era se aclare en la legislación, la respuesta a am bas pre guntas es No. La responsabilidad de la enfermera para aliviar el sufrim iento no significa elim inarlo term inando con la vida del paciente. Las enferm eras tienen la responsabilidad de disponer de todos los medios posibles para proteger y preservar la vida hum ana cuando hay esperanza de recupera ción o beneficio razonable de un tratam iento que prolongue la vida. Durante la agonía, y al m antener los estándares éticos de la profesión, el cuidado de enfermería siempre se dirige hacia la prevención compasiva y alivio del sufrimiento (ICN, 2006a, 2006b). Sin embargo, algunas medidas de enfermería utilizadas para aliviar síntom as en el paciente agónico pueden provocar un riesgo sustancial de m uerte acelerada. Estas medidas están diseñadas para aliviar el sufrim iento y el dolor, no para des encadenar la m uerte del paciente. Si éste fallece mientras se utilizan las m edidas de cuidado, la en fermera no es responsable de la m uerte del paciente por utilizar las medidas. Si se tiene duda acerca de las dim ensiones m orales de alguna acción de enferm ería con un paciente en sufrimiento, en es tado term inal y requiere asistencia para suicidarse, la enfermera debe siempre estar fam iliarizada con las guías de la asociación de enferm ería de su país, institucionales o políticas de la agencia y las guías morales para la práctica de enferm ería en todo el mundo.

1 1 4 * Ética en la práctica de enfermería

Capítulo 9

Ejemplo de caso 16: A liv ia r la d e sh u m a n iza ció n y s u frim ie n to d e p a cie n te s a n cia n o s ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? T Skoldjck es una nueva enfermera graduada que atiende a pacientes ancianos en una sala de hos pital. Pocos fam iliares los visitan, por lo que ella tienen poco conocim iento de las vidas que estos pacientes disfrutaron antes de ser dependientes de otros para su cuidado. Algunos de estos pa cientes se encuentran sem icom atosos pero parecen estar al tanto de los alrededores y pueden res ponder a órdenes verbales. Pasean por los pasillos, llam an a viejos am igos y a seres queridos, se toman de las m anos m ientras cam inan, lloran y se ven m iserables. Los confinados a sus cam as se lamentan cuando alguien se acerca y se agarran desesperadam ente a la persona. Algunos dicen con voz suplicante: por favor, quiero morir. Debido a que existe poco personal para cuidar a estos pacientes, a todos se les trata de manera similar. Cada dos horas un grupo de tres enferm eras entra en la sala, ya sea para alim entarlos, ba ñarlos o movilizar a los que están confinados en cam a a m anera de línea de producción. Se mantiene a los pacientes limpios y secos. Sus m edicam entos y suplem entos líquidos se adm inistran casi siem pre a través de sondas nasogástricas, a pesar del hecho de que pocos de los pacientes son capaces de alim entarse por la boca. Los que pueden dejar la cam a son am arrados a sillas y se les de la un vaso con jugo. Cuando se lo term inan, se les devuelve a la cam a para un periodo de descanso. La Enf. Skoldjck está confundida por la m anera en el cuidado de enferm ería se lleva a cabo en estos pacientes pero no sabe qué hacer. Se m uestra renuente a criticar los planes de cuidado dise ñados por otra enferm era más experim entada, sobre todo cuando los pacientes reciben cuidados físicos con regularidad. Se pregunta por qué los enferm os crónicos y los confinados en la cam a no parecen tener los m ism os derechos hum anos básicos de privacidad, protección de la dignidad hu m ana y alivio del sufrim iento que la gente m ás joven y m enos debilitada parece tener. ¿Cómo puede una enferm era aliviar el sufrim iento de estos pacientes ancianos? ¿C uál es el significado de los valores involucrados? De acuerdo con la UNFPA (2005), dentro de los próxim os 45 años, la cantidad de personas en el mundo de 60 años de edad o mayores se espera que se triplique, increm entándose de 672 m illones de personas en 2005 a casi 1.9 billones para el 2050.De estas personas, se anticipa que 80% vivirán en países en desarrollo, y 20% en países en desarrollados. En la actualidad, en países desarrollados sólo una quinta parte de esta población tiene 60 años o más; para el 2050 se espera que esta pro porción se eleve a un tercio (UNFPA, 2005). M ientras tanto, los que tienen 80 años de edad o más (los viejos más viejos), se espera que se increm ente de 86 m illones en 2005 a 394 en el 2050. Para el 2050, las personas más ancianas (la m ayoría serán m ujeres) estarán viviendo en países en de sarrollo (UNFPA, 2005). Durante las dos últimas décadas, los pacientes ancianos en m uchos países se han hecho más vulnerables, individuos en desventaja en el sistem a de salud (Binstock y Post, 1991; Moody, 1992). La m ejor nutrición y m ejor cuidado de salud han prolongado el prom edio de vida de la gente más vieja (Chiva y Stears, 2001). No obstante la alegría de vivir bien y m ás tiem po no siem pre lo logran muchos ancianos en la actualidad. Algunos de los ancianos no tienen buena salud y deben depender de otros para su apoyo y cuidado. Si tienen m ala salud, requieren m ayor proporción de recursos de cuidado y servicios sociales durante sus últim os años (Daniels, 2006).

Aliviar el sufrimiento * 1 1 5 Algunos individuos ancianos no tienen fam ilia inm ediata o fam iliares que le proporcionen alo jam iento, cuidado y apoyo financiero (Nay y Garratt, 2004). M uchos viven solos o en instituciones al parecer diseñadas para cum plir con las necesidades de los cuidadores en lugar de las necesidades de los ancianos (Edwards et al., 2003). En algunos países, una gran proporción de ancianos viven en la pobreza o en condiciones cercanas a ella. M uchos (sobre todo aquellos con padecim ientos debilitantes) ceden ante la vida, tal com o se hace evidente por la información internacional indicando que los ancianos del mundo se encuentran en riesgo más elevado que cualquier otro grupo de edad de com eter suicidio (Lester y Tallmer, 1994; O ’Connell et al., 2004). ¿C uál es e l significado de los conflictos de las p artes involucradas? Las preguntas que tiene Skoldjck acerca del cuidado de pacientes ancianos en su sala no es infre cuente. Las enferm eras han experim entado desde hace tiem po num erosos conflictos éticos en el cuidado de pacientes ancianos institucionalizados y con frecuencia dem entes (Norberg, Asplund y W axman, 1987). Las enferm eras están respondiendo a estas preguntas y la situación de los ancia nos dem andan que estas necesidades específicas de los ancianos se reconozca (ICN, 2006b). Al menos, los sistem as de salud y la asignación de recursos relacionados necesitan adaptación a la gran cantidad de ancianos que requieren cuidados de enferm ería (Daniels, 2006; Nay y Garratt, 2004). Necesitan proponer e iniciar nuevos m odelos de cuidado para los ancianos saludables en com unidades residenciales (OMS, 2004). Dichos m odelos estim ulan la autodeterm inación de los ciudadanos m ás viejos y proporciona protección a su dignidad y privacidad durante el resto de sus vidas. Con asistencia, m uchos ancianos pueden vivir largas y significativas vidas. Con los arreglos adecuados de vida, m uchos pueden tener actividades de la vida diaria a m edida que envejecen. ¿Q ué debe hacerse? C uando las necesidades de los pacientes de Skoldjck estén involucradas, debe tenerse cuidado de asegurar que sean tratados con respeto. Sus necesidades hum anas de com pañía, contacto, com o didad y alivio del dolor y sufrim iento pueden satisfacerse con m edidas apropiadas de enfermería. Muchos pacientes ancianos confinados a la cam a no reciben suficiente atención y contacto humano para m antenerlos orientados en tiem po y lugar. Dejarlos solos durante periodos prolongados sin co m unicación e interacción hum ana positiva, hace que sus m entes vaguen en eventos y relaciones pasadas, que con frecuencia parecen seniles. La intención de enferm ería a las necesidades del pa ciente anciano por contacto hum ano puede hacer m ucho para aliviar su soledad y pérdida de orien tación. O frecer contacto hum ano y conversación a los pacientes ancianos, con frecuencia los ayuda a com er y tom ar líquidos. Con sólo colocar un vaso con jugo frente a un paciente anciano no entraña m ucho más allá del reconocim iento de que es un ente biológico y requiere calorías para continuar viviendo. ¿Con seguridad, nuestros ancianos merecen más reconocim iento y atención que esta? El ICN apoya la función de las enferm eras en la planeación del cuidado para los ancianos en su Declaración de Posición del Cuidado de Enfermería para las Personas Mayores (2006c). Esta declaración indica que la meta del cuidado de enferm ería con ancianos es ayudarlos a lograr salud óptima, bienestar y calidad de vida. Se alienta a las enferm eras a participar en los esfuerzos de sus asociaciones de enferm ería para influenciar la política de salud en sus países, de tal m anera que el cuidado para m ejorar la dignidad de los ancianos esté disponible para quien la necesite. El anciano no debe ser señalado en ningún país para recibir el estándar más bajo de cuidado por el simple hecho de ser ancianos.


Capítulo 9

Cualquier persona liene derecho a buscar asilo y encontrar refugio en otro país, con la opción de regresar de manera voluntaria a su país de origen cuando las condiciones lo permitan o se establezca en otro lugar (UNHCR, 2002). Durante los dos últimos decenios, un estimado de 50 millones de personas en más de 116 países han sido asistidos a reínícíar sus vidas, ya sea como refugiados y personas internamente desplazadas (UNHCR, 2002). Se ha estimado de manera conservadora que, en la actualidad, existen aproximadamente 25 millones de des plazados y refugiados en el mundo (ICN, 2006d). El estado de salud de estas personas es casi siempre malo, haciéndolos particularmente vulnerables y con necesidad de ayuda para encontrar y ajustarse a una nueva vida (ICN, 2006d). La responsabilidad de aliviar el sufrimiento se extiende hasta las enfermeras que cuidan a aquellos que están escapando de un conflicto armado y tortura en sus países natales, quie nes se han convertido en personas desplazadas, o en refugiados políticos (Glittenberg, 2003; ICN, 2006d; Welch y Welch, 2000). Estas personas presentan con frecuencia la necesidad de cuidados de enfermería porque la mayor parte de su sufrimiento es emocional y psicoló gico, así como físico. Con frecuencia han presenciado la destrucción de sus hogares, sus co munidades y miembros de su familia e incluso torturados. Este sufrimiento puede seguir patrones culturales desconocidos para las enfermeras que trabajan con servicios de alivio y con los de otras culturas. Sin embargo, las enfermeras tienen una función importante en hacer referencia a las necesidades de salud de los refugiados y poblaciones civiles (ICN, 2006d). El siguiente ejemplo de caso explora cómo una enfermera batalla con su responsa bilidad de aliviar el sufrimiento mientras presta su servicio como enfermera voluntaria con un servicio de alivio apoyado por la iglesia en un país lejano.

EJERCICIO:

Ejemplo de caso 17: El re fu g ia d o sile n cio so S. Duffy es una enferm era blanca europea, trabaja en un cam po de refugiados en Asia. Durante meses, el cam po ha aceptado de 10 a 15 refugiados cada día desde que estalló el conflicto entre fundam entalistas religiosos en un estado vecino. Se han escuchado rum ores de tortura con los refugiados, pero en realidad no han identificado víctim as de tortura. La Enf. Duffy sospecha que Puli, una joven de aproxim adam ente 16 años de edad, fue llevada por una fam ilia de refugiados m u chas sem anas atrás y ha sufrido malos tratos de algún tipo. La m uchacha se m antiene envuelta en su rebozo y rehúsa la exploración física cuando la Enf. Duffy le pregunta acerca de unas m arcas ex trañas en sus piernas y parte superior de la espalda. Nunca habla y cam ina con m archa pesada, com o si le dolieran los pies. Cuando la Enf. Duffy intenta hablar con Puli, la m uchacha se alarm a y aleja de ella. Ella rehúsa absolutam ente que el m édico varón toque su cuerpo. ¿Debe la Enf. Duffy forzar la exploración física del cuerpo de la refugiada? ¿Cóm o puede aliviar el sufrim iento físico, si Puli no perm ite valorar su extensión y naturaleza?

Aliviar el sufrimiento • 117

Preguntas de discusión ¿Cuál es la historia detrás del conflicto de valores? 1. ¿Cuál es el problema ético que confronta la Enf. Duffy en lo que concierne a su prác tica de enfermería? 2. ¿Cuáles son los valores involucrados desde el punto de vista de la perspectiva de la Enf. Duffy? ¿Desde el de Puli?

¿Cuál es el significado de los valore involucrados? 3. Postular los significados de los valores de la Enf. Duffy a ella. De los valores de Puli a Puli. 4. ¿Existen algunas preguntas de valor profesional planteadas por la situación que in volucra preguntas de cuidado de enfermería a Puli?

¿Cuál es el significado de los conflictos de las partes involucradas? 5. 6. 7. 8.

¿Cuáles valores retenidos por Puli y la Enf. Duffy parecen estar en conflicto? ¿Cómo los valores de Puli afectan la práctica de la Enf. Duffy? ¿Cómo los valores de la Enf. Duffy afectan el sentido de bienestar de Puli? Si la Enf. Duffy impone la atención de enfermería a Puli, ¿cuáles podrían ser los pro bables resultados de dicha situación? 9. Si la Enf. Duffy deja en paz a Puli en su sufrimiento, ¿cuáles podrían ser algunos de los resultados probables de esta acción?

¿Qué debe hacerse? 10. ¿Cuál es la responsabilidad ética de la Enf. Duffy ante la situación de Puli? 11. ¿Cuáles acciones éticas debe la Enf. Duffy tomar para cuidar de Puli? ¿Por qué? 12. ¿Es posible para la Enf. Duffy honrar sus valores profesionales y respetar los valores de Puli al mismo tiempo que le proporciona cuidados? 13. ¿Qué guías se pueden ofrecer a las enfermeras que atienden a refugiados para ayu darlos a conocer lo que es la práctica ética de enfermería bajo estas condiciones? ¿Por qué?

RESUMEN Las realidades de la práctica cotidiana de la práctica de enfermería con frecuencia obligan a la enfermara a reconsiderar con seriedad sus responsabilidades éticas. Mientras que el man dato profesional de responsabilidad ética para aliviar el sufrimiento es claro, actuar con esta responsabilidad puede no ser fácil cuando el paciente se encuentra en el estadio final de su vida, anciano o recuperándose de un raro y trágico evento humano. La gente sufre de dife rentes maneras y con diferentes capacidades para enfrentar su sufrimiento, la responsabilidad de la enfermera para aliviar el sufrimiento significa que ésta debe valorar el sufrimiento de

1 1H •

Etica en la práctica Je enfermería

CafHiul/j 9

m anera cuidadosa en cualquier paciente y d eterm in ar los recu rso s in tern o s de evir para e n frentarse al sufrim iento. El cu id ad o de enferm ería para aliviar el sufrim iento d e un paciente será especifico para el individuo y el tipo de sufrim iento afron tad o

NOTA 1

Adapted from Quill, T E . (1 9 9 1 ) Sounding board; Death and dignity SEJM . 3 2 4 (1 0 ), 6 9 1 -6 9 4

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v c a n o n a i c i m a n u a l m u v c rn v r

’ 1 “ ^ 2

A f i v u i r elsufrimlento

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PARTE 3 Ética aplicada a la práctica de enfermería

Aplicar la ética en la enfermería puede ser influenciada por diversos factores personales, pro fesionales, sociales, culturales y políticos. Los códigos de ética en enfermería ayudan a definir la práctica ética, proporcionando amplias guías para las acciones en esta área, en condiciones ideales. Los códigos de ética en enfermería, sin embargo, no están diseñados para propor cionar repuestas fáciles a preguntas complejas que puedan surgir en diferentes situaciones de salud. listos códigos no le dicen a la enfermera lo que debe o no hacer para cuidar a un paciente específico. Para ello, la enfermera debe aplicar el conocimiento de ética dentro del contexto de la situación de la que se dispone. El International Council o j Nurses (ICN) y el Code ojE lhics Jur Nurses (2 0 0 6 ) indican que las responsabilidades fundamentales de la enfermera -promover salud, evitar la enfermedad, recuperar la salud y aliviar el sufrimiento- se extienden a lodos los servicios ofrecidos al in dividuo, grupos de familia y a la comunidad Además de estas actividades fundamentales, las enfermeras también tienen responsabilidades específicas. Primero, las enfermeras tienen una responsabilidad principal de respetar los valores y proteger la privacidad de la gente que requiere cuidados de enfermería. Segundo, trabajar de manera cooperativa con otros profe sionales de salud, así como proteger la salud del paciente de practicas inseguras Tercero, trabajar de manera cooperativa con otros ciudadanos, iniciar y apoyar acciones diseñadas para cumplir las necesidades de salud pública. Por último, las enfermeras tienen la responsabilidad personal y profesional de mante ner su competencia en la práctica y elevar los estándares de cuidados de enfermería Al man tener los estándares de conducta profesional en situaciones prácticas, b enfermera refleja reputación sobre su profesión. La parte 3 explora la naturaleza de la responsabilidad en enfermería como se describe en el ICN y el Code of Elhics fot Nurses (2006) en relación con la gente, b práctica de enfer mería, la profesión y colegas en cuidados de salud Los principios éticos (capítulo 2 b con ceptos éticos (capítulo 3), y el Model fot Educai Analvsis and Decisión Making in Nursing Praciicc (capítulo 5) se aplican a ejemplos de casos en cada capitulo El propósito de b responsabi lidad de enfermería en relación con las personas, ofrecido por cuidados de enfermería, se describe en el capítulo 10. Los capítulos subsiguientes aplican la ética a la naturaleza de b práctica de enfermería (capítulo 11). a la profesión de enfermería (capitulo 12), asi como a los colegas de la enfermera (capítulo 13). Los ejemplos reales de cuidado de pacientes de muestran la responsabilidad ética de la enfermera en una variedad de situaciones, involu crando complejos asuntos bioéticos.

Enfermeras y personas I Atención a personas que necesitan cuidado de enfermería................................................. Ejemplo de caso 18: ¿Son algunos pacientes mas importantes que otros?....................... Beneficios individuales en comparación con beneficios colectivos................................... Ejemplo de caso 19: Promover beneficios individuales a un costo financiero elevado . . . Respetar valores, costumbres y creencias espirituales........................................................... Ejemplo de caso 20: ¿Es ético anular las creencias religiosas para preservar la vida? . . . Proteger la dignidad y los derechos humanos ...................................................................... Ejercicio Ejemplo de caso 21: Cuidar a un prisionero p olítico...................................................... R esum en........................................................................................................................................ Notas y Referencias.....................................................................................................................

123 124 127 127 129 j 129 • 132 < 134 136 136

1Código de Etica para Enfermeras del 1CN (por sus siglas en inglés; Intcnuitiornil Council oj Nurscs) establece que la principal responsabilidad de la enfermera es con la gente que requiere cuidado de enfermería (2006a, pág. 2). Al mejorar la salud, la enfermera promueve un ambiente en el cual se respetan los derechos humanos, los valores, las costum bres y creencias espirituales del individuo, la familia y de la comunidad. La enfermera retiene información personal confidencial y determina si comparte la información con otros. Estas declaraciones definen las dimensiones éticas de las responsabilidades en enfermería para las personas a las que las enfermeras cuidan. ¿Quién es la gente que requiere cuidados de enfermería? ¿Podemos pensar que TODOS los ciudadanos y no ciudadanos (p. ej., residentes, refugiados, buscadores de asilo y personas desplazadas internamente) requieren cuidados de enfermería en un momento o en otro? ¿O sólo la enfermería sirve para los que buscan sus servados? ¿Tienen las enfermeras una res ponsabilidad con aquellos que se pueden beneficiar de sus cuidado pero en realidad están fuera del sistema de salud?, responder a estas preguntas ayudará a comprender con quién las enfermeras tienen responsabilidad y cómo ésta proporciona el cuidado necesitado de ma nera justa. f

ATENCIÓN A PERSONAS QUE NECESITAN CUIDADO DE ENFERMERÍA Por lo general, las enfermeras cuidan a más de un paciente a la vez. En algunos casos, las ne cesidades de los pacientes serán similares en su importancia y gravedad, y la enfermera tendrá que elegir cuáles necesidades deben atenderse primero. En otros casos, el reconocimiento de las necesidades del paciente estará influenciado por factores externos (como el acceso a servicio de salud o capacidad para pagar) y puede resultar en las necesidades no contempladas de algunos pacientes. La siguiente situación de cuidado de paciente demuestra un tipo de con flicto ético con el que se enfrentan las enfermeras al proporcionar cuidados de enfermería. 123


Capítulo 10

Ejemplo de caso 18: ¿S on a lg u n o s p a cie n te s m ás im p o rta n te s q ue o tro s? ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? Fawzi K es enfermera en una pequeña ciudad que fue atacada por fuerzas m ilitares hostiles de un país vecino. Este pequeño hospital recibe soldados heridos de las fuerzas m ilitares de su país du rante las prim eras 24 h de batalla. A m edida que se tom aba la ciudad, los soldados invasores tam bién fueron llevados al hospital para tratam iento de urgencia. Fawzi y otras enferm eras en realidad no deseaban atender a los invasores y pensaron si era su obligación hacerlo. Las heridas de los soldados enem igos eran graves y en algunos casos ponían en peligro su vida. No obstante, la en ferm era tuvo dificultad para proporcionarles cuidado, sobre todo cuando los soldados de su país ne cesitaban atención médica. Puesto que el pequeño hospital tenía pocos sum inistros m édicos, los m édicos a cargo le dijeron a cada enferm era silenciosam ente que dispusieran la atención prim a ria y sum inistros a las tropas nacionales y proporcionaran sólo confort, incluyendo alivio de dolor, a los soldados extranjeros. También atendieron a todos los soldados antes de proporcionar atención a los civiles heridos. La Enf. Fawzi estuvo de acuerdo en que sus propios soldados deberían recibir el m ejor tratam iento posible pero dudó al considerar si era ético, distribuir los sum inistros m édicos de esta manera. Bajo las condiciones de conflicto armado, ¿deben los m édicos y enferm eras decidir quién tiene más necesidad de servicios que otros? ¿Son los soldados más m erecedores de trata m iento que los civiles? ¿C uál es el significado de los valores involucrados? Las obligaciones del personal m édico y de enferm ería se explican en las convenciones de G inebra de 1949 y sus Protocolos Adicionales (Astrada, 1982) (figura 10-1). Todas las personas, prisione ros de guerra y civiles expuestos a las consecuencias de un conflicto arm ado están protegidos por provisiones de la ley internacional hum anitaria (ICN, 1989). Esto significa que deben ser tratados con hum anidad bajo todas las circunstancias. Adem ás, el personal m édico y de enferm ería tiene obliga ciones especiales que derivan de sus estándares profesionales de conducta ética, la cual debe cum plirse. No deben ser castigados por haber descartado sus funciones m édicas o de enferm ería para m antener la ética ni deben aprem iarlos a actuar de m anera contraria a su ética profesional. Sin embargo, todos los ciudadanos valoran su libertad, su m anera de vivir, su país y sus cos tumbres. Sea m édico o enfermera, son im portantes estos valores para ellos com o ciudadanos. C ual quiera querría ayudar a las fuerzas arm adas de su país. Puesto que quieran lesionar a los invasores,

1.1 1.2 1.3 1.4

1.5 1.6

El personal médico que proporciona sus servicios en conflictos armados debe respetar los prin cipios de la ética médica de la misma manera que en tiempos de paz Las personas que toman parte directa en hostilidades y aquellos colocados hors de combat (fuera de pelea) deben ser tratados humanamente Se deben proporcionar cuidados sin alguna distinción basada en otro criterio médico Se prohíbe someter a protección a personas para cualquier procedimiento médico que no está indicado por el estado de salud y a efectuar en ellos cualquier experimento médico, biológico o científico Debe respetarse el deseo del lesionado y enfermo Se prohíben las represalias contra objetos y personas protegidas

Figura 10-1. O b lig a c io n e s del p e rso n a l, m é d ico d u ra n te un c o n flic to a rm a d o ; la p ro visió n de c u id a d o m é d ico (A d a p ta d o de A stra d a , 1982, págs., 36 -4 3 .)

Enfermeras y personas • 125 Posición de la declaración - Función de la enferm era en el cuidado de los detenidos y prisioneros

La principal responsabilidad de la enfermera es con aquella gente que requiere cuidado de enfermería Al cuidar detenidos y prisioneros se espera que la enfermera se adhiera a los principios éticos y a lo siguiente: • Enfermeras que tienen conocimiento del abuso y maltrato de detenidos y prisioneros deben tomar acciones apropiadas para salvaguardar sus derechos • Las enfermeras empleadas en servicios de salud en prisión no asumen funciones de personal de seguridad de la prisión, tal como cateo de cuerpo para el propósito de la seguridad del lugar • Las enfermeras participan en investigación clínica en prisioneros y detenidos sólo con el consenti miento informado del prisionero o detenido • Las enfermeras colaboran con otros profesionales de salud y autoridades de la prisión para reducir la repercusión de hacinamiento y condiciones de insalubridad de la prisión en la transmisión de en fermedades infecciosas como VIH/SIDA y tuberculosis • Las enfermeras se abstienen de usar el conocimiento y habilidades de enfermería de manera que viole los derechos de detenidos y prisioneros • Las enfermeras defienden el tratamiento humano seguro de detenidos y prisioneros incluyendo agua potable, alimento adecuado y otras necesidades básicas de vida

Figura 10-2. Extractos de la ICN Position S tate m en t (ICN, 2006c) se com prende que al personal de salud le gustaría proporcionar cada ventaja posible a sus conciu dadanos. Este sentim iento puede ocasionar un conflicto entre los valores profesionales y éticos cuando el profesional de salud debe cuidar a soldados de ambos lados del conflicto arm ado al mismo tiempo. ¿C uál es el significado de los conflictos de las p a rtes involucradas? La declaración de la Posición del Consejo Internacional de Enfermeras: Función de la Enferm era en el Cuidado de Detenidos y Prisioneros (2006c) establece el apoyo a la Convención de G inebra y de m anera específica establece que: los prisioneros y detenidos tienen el derecho a cuidados de salud y tratam iento humano; tam bién derecho a inform ación clara y suficiente para rehusar tratam iento o procedim ientos diagnósticos; y a m orir con dignidad de m anera pasiva (pág. 1) (figura 10-2). Se es pera que las enferm eras proporcionen cuidados de enferm ería a quien resulte lesionado en un con flicto arm ado, am igo o enemigo, proporcionándole atención a sus lesiones y asegurarse de que nadie sea sujeto a trato cruel, inhum ano y degradante. No cum plir con esta responsabilidad es un com portam iento poco ético. Ahora, podría parecer que los principios éticos de beneficencia y no m aleficencia, las obliga ciones de hacer el bien y evitar el daño deben principalmente guiar a la enfermera a tom ar decisiones éticas bajo condiciones de conflicto armado. Sin embargo, el sim ple equilibrio entre bien com parado con daño no es un estándar moral aceptable para este tipo de situación. Decidir qué es bueno y da ñino puede variar entre enfermeras y algunos, incluso consideran bueno (o por lo menos, no dañino), perm itir m orir a soldados enemigos. Con seguridad se puede considerar bueno atender a los propios soldados antes que a los enemigos. Puede ser im portante equilibrar lo bueno en com paración con daño para decidir cóm o atender a soldados de am bos lados durante un conflicto armado, los prin cipios de beneficencia y no m aleficencia, por sí mismos, no proporcionan una dirección moral ade cuada de por qué la enfermera debe atender de manera equitativa a todos los soldados y ciudadanos heridos. Los requisitos de la Convención de G inebra y del ICN Position S tatem ent A rm e d Conflict; Nursing's Perspective (1999) y The N u rse s’s role in the Care o f Detainees a nd Prisoners (2006c) se

126 • Ética en ¡a práctica de enfermería

CapUul/j 10

apoyan por el principio ótico de justicia y la ótica del cuidado. Com o aprendim os en ei capitulo 2 el principio do justicia significa que las enferm eras deben decidir cóm o sus recursos de enferm ería deben ser distribuidos entre poblaciones de pacientes. La enferm era debe preguntarse ¿cuáf ec la justa distribución de los recursos de mis cuidados de enferm ería entre todos los pacientes ba/o nm cuidado? Com o so com entó en el capítulo 3. seguir una ótica de cuidados significa que uno c*xv sidera las obligaciones de la relación (soldados heridos y enferm era) y evita herir a otra ín© rria-íeV cencía) así com o a uno mismo. Se evitan los motivos de automterés m ientras se p rcm o e/e el cw dadc hacia otros. En tiem pos de conflicto armado, cualquier soldado debe esperar que los pnnop»os de ju s to a y cuidado, no valores personales o preferencias, dirijan la atención a las lesiones sulndas en ef cam po de batalla. Esto es lo mínimo esperado para las necesidades de todos tos soldados en tiem po de guerra y se apoya por los m andatos de organizaciones com o el Com ité lnternac«
Enfermeras y personas • 127

BENEFICIOS INDIVIDUALES EN COMPARACIÓN CON BENEFICIOS COLECTIVOS Con frecuencia existe una tensión importante entre la obligación de la enfermera para bene ficiar a un paciente y la obligación para beneficiar a la sociedad. Algunas veces una enfermera debe decidir si su principal obligación es promover beneficio individual o colectivo. La si guiente situación de cuidado de paciente demuestra cómo una enfermera vive esta tensión entre dos tipos de beneficios.

Ejemplo de caso 19: P ro m o ve r b e n e ficio s in d ivid u a le s a un co sto fin a n c ie ro e le v a d o 1 ¿C uál es la historia detrás d e l conflicto? Felicitas M es una niña de 6 años de edad con leucem ia aguda. Ha tenido num erosas recaídas m ientras recibe quim ioterapia. El especialista sugiere que el único tratam iento es un trasplante de m édula ósea que le ofrece una esperanza razonable de vivir. Este procedim iento es muy costoso y Felicitas sólo recibe asistencia pública para el cuidado de su salud. Ella necesita ir a una ciudad grande a 257 km y quedarse ahí durante muchos meses mientras es tratada. El tratam iento no ofrece curación total para la leucemia. El costo estim ado del tratam iento será dos tercios del presupuesto asignado a niños con enferm edades incapacitantes en todo el distrito de salud. Los padres de Felicitas le preguntan a la enferm era a cargo acerca de los servicios de la clínica para ayudarlos en el proceso de su petición para el tratam iento. Le preguntan cóm o ubicar a su hija en un nivel más alto en la lista de espera para el procedim iento. ¿Qué les debe decir? ¿Debe la en ferm era hacer un juicio en cuánto cuesta el beneficio para esta paciente o el posible costo para otros niños? ¿C uál es el significado de los valores involucrados? La enferm ería apoya tanto el valor del beneficio individual com o del valor del beneficio colectivo. El Código de Ética para Enferm eras del ICN indica que la enferm era promueve un am biente en el que los derechos humanos, las creencias espirituales del individuo, la familia y la com unidad sean res petados (2006a, pág. 2). El servicio al individuo, sin embargo, se enfatiza por declaraciones como: la enfermera asegura que el individuo recibe suficiente información en la cual basar el consentimiento para el cuidado y tratamiento relacionado (pág. 2). El valor del beneficio colectivo, o el de la sociedad, es apoyado por declaraciones como: la enferm era tam bién com parte la responsabilidad de iniciar y apoyar la acción para satisfacer las necesidades de salud y sociales del público, en particular a las poblaciones vulnerables (pág. 2). Es claro que se espera de la enfermera prom over el beneficio in dividual y colectivo. La enfermera de Felicitas quiere prom over el beneficio individual a su joven paciente. Este es un valor moral importante. Sin embargo, probablem ente considere el beneficio individual de otros niños que tengan necesidades sustanciales de salud, pues también es su responsabilidad profe sional. La enfermera valora cóm o proporcionar el m ejor cuidado posible a Felicitas contra un desco nocido pero potencial beneficio de servicios de salud a otros niños con el transcurso del tiempo. La enfermera tam bién valora el papel autoritario de los padres al tom ar decisiones para la niña.

Capítulo JO

12K • ÍHcü en la prdi tica Je enfermería

Con seguridad los padres do Felicitas valoran la salud de su hija y no pueden espera/ gar>y» con su hâ y no e*, razonable esperar de ellos y querer cualquier cosa excepto \o m ejor para Felicitas La sociedad, sin embargo, no busca beneficios individuales o si tos pacientes se pueden t^n«eficlar con tratam ientos específicos. La sociedad sólo valora el servicio a una gran cantidad de ciu dadanos y si los recursos de cuidados de la salud están dtspomWes EHo significa

cm*

tas necesidades

y beneficios individuales pueden ser pasados por alto al distribuir tos recursos a la mar/c* can*dad ¿Cuáles de estos valores deben recibir prioridad? ¿C uál es el significado de los conflictos de las p a rtes involucradas? La ótica do la práctica de enferm ería significa proporcionar servicios para et b e n e ío o def p a o e n le individual, el que ya tiene una relación con la enferm era En el caso de Felicitas. si se puede crtorgar más beneficio usando los fondos otorgados para servicio de salud en su cuxlado personal Que en otra persona, entonces apoyar esta opción es igual a una convergencia del com prom iso o naco de la enferm era para defender a esta paciente y la prom oción de b e n e fo o total utilizando tos recursos de la sociedad. Aun así, habrá un conflicto en si es justo para una persona (Fetenas), n d u s o cuando esté muy enferma, disponer de una parte desproporcionada de tos tondos d«spon4>ies en sus ne cesidades. Si se ha de em plear el dinero para aquellos que tienen mayor necesidad F e io ta s det>e segu ramente ser considerada pues su necesidad es grande Pero si debe haber un e qu ó e o entre la ne cesidad individual y la colectiva, entonces parece que Felicitas está reob*eodo m ás de ló Que le corresponde. Se tendrán que hacer algunos ajustes entre estos valores Se puede argüir el logro de mayor beneficio general para m ás gente si el dinero necesano pa-a el cuidado de Felicitas se divide entre m ucha gente Pero, ¿debe la enferm era tom ar este tapo de decisión si Felicitas es su paciente7 Parece que existe un problem a fundam ental de e tc a procesio nal cuando las enferm eras em piezan a considerar si deben beneficiar al pa o e n te con los recursos disponibles o considerar cuánto beneficio pueden aportar para otra persona desconocida s> distri buyen sus recursos de m anera diferente Este no es el tipo de deos»on que el persona5 de sacid quiere elegir y, con m ucha posibilidad, el que no deben Si la enferm era fuera sustrímda del

o j k Jado

directo a Felicitas y sus padres, tal vez seria posible para ella decidir de m anera m as otve b .a s pro mueve el beneficio individual a expensas de beneficio colectivo Pero este no es e ’ caso con ’a en ferm era de Felicitas. Ella tiene una relación con un solo paciente que parece c o n tra r*d c a ' -a tom a de decisiones para el beneficio colectivo, cuando hacerlo com prom ete el b e o e fo o -nd'. o .*a oe esta paciente. ¿Q ué debe hacerse? La enferm era en esta situación puede ayudar a los padres de Felicitas a sopesar los b e o e fo o s d e tratam iento contra los daños potenciales de no tener tratam iento m ientras esperan que su p e to o n para tratam iento sea procesada. No hay garantía de que P e lo ta s re o b a el trasplante Oe m e d u a ósea. Incluso, si el distrito de salud autonza el costo del tratam iento, la fam a debe e s p e 'a ' pe* un donador idóneo. La probabilidad de encontrar un donador es escasa y. F e 'o ta s y sus padres deben estar preparados para este resultado. La enferm era no tiene la opcioo de tom ar una d e o s o n a íanc* o en contra del tratam iento, pues esta decisión ocum rá fuera de su do m rn o de m fu e c o a O scutw este tipo de asunto en reuniones profesionales y publicas, sin em bargo, ofrece a a s enferm e-as a oportunidad de ayudar a form ular políticas y guias para este tipio de decisiones La e n ^ rm e -a s e m -

Enfermeras y personas • 129 pre debe considerar las necesidades y derechos del paciente bajo su cuidado com o prim era priori dad. Pero puede haber instancias cuando algunas necesidades son tan grandes que tienen prioridad sobre todas las otras, incluso aquellos pacientes que ya están bajo el cuidado de la enfermera. La colaboración y cooperación en tom ar este tipo de decisión puede ser necesaria para que la enfer m era considere de m anera adecuada cóm o equilibrar el beneficio colectivo con el individual.

RESPETAR VALORES, COSTUMBRES Y CREENCIAS ESPIRITUALES Con frecuencia las enfermeras cuidan individuos que tienen orientaciones de valores dife rentes a las propias. Esto puede crear conflicto de valores para la enfermera que intenta hacer el bien al paciente, sobre todo cuando la definición cultural del paciente difiere de la enfer mera de lo que es bueno para la salud del paciente. Las costumbres que siguen los indivi duos al hablar de enfermedad y sus creencias espirituales también pueden influenciar el tipo de medidas de enfermería diseñadas e implementadas en el cuidado del paciente. Aun así, las enfermeras esperan crear un ambiente de cuidados en el cual se respetan los valores del paciente, costumbres y creencias espirituales. ¿Se hace responsable a la enfermera por todo lo que ocurra dentro del ambiente de salud que potencialmente pueda afectar al paciente? Ciertamente no. Las enfermeras, el mayor contacto en salud con pacientes y familias, tienen la responsabilidad de seleccionar recursos de salud que sean favorables al ambiente terapéu tico para el paciente, pero no necesariamente son responsables del desarrollo de estos recur sos. Sin embargo, las enfermeras son responsables de las decisiones que toman dentro de este ambiente. En la siguiente situación de cuidados del paciente, la enfermera confronta un conflicto ético mientras intenta crear un ambiente en el que los valores del paciente, costumbres y creencias espirituales se respeten.

Ejemplo de caso 20: ¿E s é tico a nu lar las c re e n cia s re lig io sa s para p re se rva r la vid a ? 2 ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? Adade, una enferm era partera, practica en un hospital de distrito de 280 cam as en un condado de África central. Un día es adm itida una mujer de 24 años, con em barazo gemelar, con trabajo de parto prem aturo a la sala de partos. Recibió cuidados prenatales en otro distrito y es desconocida por el personal del hospital. La hem oglobina de la paciente se encuentra muy baja (4.7 mg); por lo que se prepara una transfusión de sangre. En este punto la paciente estipula que es testigo de Jehová y no perm ite la transfusión. Adade habla con el esposo de la paciente, con la esperanza de que convenza a su esposa a autorizar las transfusiones. Sin embargo, él está de acuerdo con su esposa en rechazar los productos sanguíneos. Adade respeta las elecciones de la pareja pero llama a un médico para asistir en lo que ella piensa que puede ser un parto difícil. En un lapso de una hora nace el prim er gem elo y parece estar en buenas condiciones. La pa ciente, sin embargo, empieza a mostrar signos de insuficiencia cardiaca y no responde. Adade siente que debe hacer lo necesario para salvar la vida del gem elo que no ha nacido y em pieza una trans-


Capítulo 10

fusión poco después de la llegada del médico. Nace el segundo gem elo y requiere reanim ación, la cual es exitosa. La madre, sin embargo, cae en com pleta insuficiencia cardiaca aun cuando ha re cibido tres unidades de sangre. Los intentos para reanim arla no son exitosos y fallece en la sala de partos. Después del nacimiento, el m édico le dice a Adade que iniciar una transfusión de sangre fue la m edida apropiada. No piensa que es necesario decirle al esposo que su esposa recibió transfu siones de sangre durante el parto pero deja la decisión a Adade. ¿Hizo Adade lo correcto? ¿Debe decirle al esposo que su esposa recibió transfusiones de sangre antes de m orir? ¿C uál es el significado de los valores involucrados? Adade es enferm era partera que respeta las elecciones y valores de su paciente. C uando ésta dijo que no consentiría la transfusión de sangre debido a sus creencias religiosa. Adade respetó la elec ción y llamó al m édico de lo que sospechó ser un parto difícil. Q uiso proteger de daño a su paciente y a los gem elos tanto com o fuera posible. Sin em bargo, cuando se enfrentó al problem a de insufi ciencia de la joven m ujer y la disminución de oxígeno a los gem elos, los valores de Adade (preservar la vida) y los valores profesionales (prevenir daño) entraron en conflicto con ella respecto a las cre encias y valores de la paciente. Com o m iem bro de los testigos de Jehová, la joven m adre se une a un grupo de creencias reli giosas que prohíbe la transfusión de sangre. Los testigos de Jehová rechazan este tipo de trata miento basado en su interpretación de las prohibiciones estipuladas en las escrituras en contra de com er sangre (Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsylvania, 1977; véase también Johnstone, 2004; Stroup, 1987). Aun, cuando indudablem ente la joven m adre no deseaba m orir y no dañar a sus gem elos com o resultado del rechazo del tratam iento, ella no pudo consentir de m anera cons ciente la transfusión de sangre debido al poder de sus creencias religiosas. ¿C uál es el significado de los conflictos de las p a rte s involucradas? El Código de Ética para Enferm eras del ICN especifica con claridad que la enferm era tiene la res ponsabilidad moral de prom over un am biente en el cual los derechos humanos, valores, costum bres y creencias espirituales del individuo, la fam ilia y la com unidad sean respetados (2006a). La Enf. Adade proporcionó este am biente cuando aceptó el rechazo de la paciente por la transfusión de sangre. Sin embargo, considerar el derecho del gem elo no nato y su derecho a la vida con los de rechos de la m adre a rechazar este tratam iento. En occidente, los casos legales que involucran el derecho de los pacientes testigos de Jehová a rechazar transfusiones de sangre, las cortes casi siem pre respetan la elección del paciente adulto (Mclnroy, 2005). Sin embargo, cuando los intereses de los niños están involucrados, la corte casi siem pre anula los rechazos de los padres y orde nan que el tratam iento médico, incluyendo transfusiones de sangre, se adm inistre a los niños. Esto se debe a que las cortes consideran de gran valor la vida de un niño que los derechos de los padres a rechazar con base en creencias religiosas. Los testigos de Jehová reconocen que cuando está involucrado un niño, el asunto de recha zar una transfusión sanguínea que le salve la vida todo aquello colm ado de em oción (Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsylvania, 1977, pág. 33). Una duradera posición fundam entada de los testigos de Jehová está estipulada: “Todos nosotros nos percatam os que todos los niños necesitan cuidado y protección. Los padres que tem erosos de Dios aprecian esto de m anera particular. Am an profundam ente a sus hijos y sienten profundam ente la responsabilidad que Dios les otorgó para cuidarlos y tom ar decisiones par su bienestar duradero” (Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsylvania, 1977, pág. 33).

Enfermeras y personas • 131 En relación con m édicos que adm inistran sangre a un niño en contra de los deseos expresados por los padres, ellos estipulan: “Sinceram ente, en vista del derecho de responsabilidad paterna, los principios de moral y mi posición com o m édico debo reconocer la responsabilidad del amor, la cual concierne a los pa dres para tom ar decisiones sobre la salud de sus hijos m enores". (Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsylvania, 1977, pág. 35). Hacer lo contrario, argum entan, es perpetuar una posición que carece de consistencia fundam ental y arm onía, que viola los derechos religiosos de niños que están distribuidos a los adultos de la fe de los testigos de Jehová (Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsylvania, 1977, pág. 35). Más adelante aseguran que los doctores y las cortes reconocen los derechos de los testigos de Jehová a rechazar transfusiones de sangre. Contrario a la creencia popular, si una transfusión de sangre que salve la vida se aplica a un niño en contra de los deseos de los padres (p. ej., por orden de la corte), el niño no será asilado por com pañeros de los testigos de Jehová. M ientras los testigos de Jehová sancionan a m iem bros que voluntaria o deliberadam ente desobedecen la doctrina religiosa (la sanción puede ser en la form a de consejo religioso o, en casos serios por conducta extraña, aislam iento form al o excom unica ción del m iem bro ofensor durante periodos que pueden durar de meses a años), esto sólo aplica a aquellos bautizados dentro de la fe (Botting y Botting, 1984; Penton, 1985). El bautizo, según la doc trina de los testigos de Jehová, es un ritual que no se efectúa en niños. Sólo los que han llegado a la edad de la m adurez o que pueden tom ar una elección razonada para com prom eterse con la fe, se les alienta a bautizarse (Botting y Botting, 1984; Penton, 1985). Por tanto, los niños que reciben transfusiones de sangre sin consentim iento paterno no serán aislados. Por el contrario, es probable que a dichos niños se les vea com o las victim as de asalto médico, recibirán apoyo extraordinario de sus herm anos, ser visto por haber sido m alignizado por la vieja orden o mundo diabólico, e incluso pueden ser tratados com o m ártires y alabados, apoyados en conform idad. Al igual que con adultos a quienes se les han hecho transfusiones sanguíneas en contra de su deseo; por ejemplo, recibir transfusiones de sangre mientras se está inconsciente (Johnstone, 2004). Actuar para prom over las elecciones de la madre puede apoyarse por el principio ético de au tonom ía. Sin embargo, puesto que la vida del niño está en duda, la prevención de daño (no m alefi cencia) al niño y la preservación de la vida de la madre para evitar daño al niño puede verse para com pensar el requerim iento de respetar la autonom ía del paciente en este caso; aun cuando este cálculo no es de ninguna m anera controvertido. Por tanto, las acciones de la Enf. Adade para ini ciar la transfusión pudo ser apoyada por principios éticos de no m aleficencia y fidelidad. D es pués del alum bram iento de los gem elos y el fallecim iento de la madre, ella sabe que ahora debe tom ar otra decisión ética; com unicar al esposo acerca de la transfusión. El m édico le dice que no es necesario decirle al esposo, probablem ente porque él no quiere que el esposo encuentre una falta con el alum bram iento y los procedim ientos em pleados. Le deja la decisión de decirle al espo so o no. No decirle al esposo es un acto de engaño. Tanto él com o su esposa rechazaron la transfusión y él cree que este deseo lo respetó Adade. Se puede argüir que lo más prudente, por la pena de los esposos, es no agregar más a su dolencia y preocupaciones. Cualquier paciente adulto testigo de Jehová puede trastornarse por el hecho de que una transfusión de sangre se efectuó con el trata miento. Con frecuencia dichos pacientes creen que recibir una transfusión de sangre viola los co m andos de Dios y, por tanto, les impone una enorm e carga de sufrim iento (Botting y Botting, 1984;


Capítulo 10

Penton, 1985; Watch Tower Bible and Tract Socíety of Pennsylvania, 1977), aun cuando la respon sabilidad de aplicar una transfusión pertenece al equipo de salud. ¿No será m ejor no decirle acerca de la transfusión para evitar resultados problem áticos para el esposo y los hijos? ¿Q ué debe hacerse? Se puede argüir que la Enf. Adade no engaña al esposo u oculta inform ación a él acerca de la trans fusión. Ella respetó las elecciones de la pareja hasta que la vida del niño estuvo en peligro Ella está obligada a respetar los valores, costum bres y creencias espirituales de todos los individuos que reciben cuidados de enfermería. Sin embargo, tam bién es responsable de su práctica y debe hacer un juicio para proporcionar cuidados. En esta situación, su juicio era salvar la vida del niño si fuera posible sin arriesgar la vida de la paciente. Con base en este razonamiento, sus acciones de iniciar la transfusión pueden ser justificables al apelar al principio de no m aleficencia; aun cuando este principio deba interpretarse de la m ejor m anera sigue siendo una pregunta abierta. El princi pio de veracidad (la obligación de decir la verdad y no m entir o decepcionar) apoyará lo que ella debe inform ar al esposo acerca de la transfusión sanguínea. El padre tiene el derecho de saber que se utilizaron productos sanguíneos durante el nacim iento de sus hijos. El respeto por sus creen cias religiosas y valores obliga a decirle a él acerca del tratam iento que entra en conflicto con estas creencias y valores, con la enferm era y el m édico tom ando la responsabilidad para la decisión del tratam iento. Este conocim iento tam bién le perm itirá buscar apoyo adecuado con sus herm anos dentro de la fe de los testigos de Jehová.

PROTEGER LA DIGNIDAD Y LOS DERECHOS HUMANOS La necesidad de salvaguardar los derechos humanos es universal. Proteger los derechos hu manos básicos, sobre lodo la dignidad humana, crea responsabilidades especiales para la en fermera (McHale y Gallager, 2003). Cuando estas responsabilidades entran en conflicto con otros valores y derechos que se creen importantes, surgen interrogantes éticas. La amenaza a los derechos humanos no conoce fronteras geográficas. Los conflictos ar mados surgen en numerosos países, creando alteración política, anarquía, inanición y mal trato de muchos seres humanos. Se detienen personas por razones políticas o criminales. Dando como resultado una amenaza potencial a sus derechos humanos básicos. Dondequiera que las enfermeras practiquen, tienen la responsabilidad de salvaguardar los derechos de la gente que ha sido agredida física o mentalmente, torturada o que se les ha negado el servicio de salud. También deben estar conscientes de modos más sutiles en los que la gente puede ser degradada, abusada o privada de sus derechos humanos básicos. El ICN Position State ment Nurses and Human Rights (2006b ) (figura 10-3) esclarece que las enfermeras son res ponsables de su propias acciones profesionales y deben estar alerta de la posibilidad de ser presionadas a usar su conocimiento y habilidad como enfermera en una manera que no es ciertamente benéfica para pacientes u otros (Johnstone, 1988).

Enfermeras y personas • 133 Posición de la declaración - Enferm eras y derechos humanos

El ICN ve el cuidado de salud como un derecho de todos los individuos, independientemente de las con sideraciones financieras, políticas, geográficas, raciales o religiosas. Este derecho incluye el de elegir o rechazar cuidado o alimentación, consentimiento informado y respetado, incluyendo el derecho a morir con dignidad. Promueve tanto los derechos de buscar cuidado y a quienes lo proporcionan Las enfermeras tienen la obligación de salvaguardar y promover siempre de manera activa los derechos a la salud y en todo lugar. Esto incluye asumir que el cuidado adecuado se proporciona dentro de los re cursos disponibles y de acuerdo con la ética de enfermería. Así como, la enfermera está obligada a ase gurar que los pacientes reciban información apropiada en lengua comprensible antes de consentir el tratamiento o procedimientos, incluyendo participación en investigación Las enfermeras son responsables de sus propias acciones y pasividad para salvaguardar los derechos humanos, mientras que la NNA (por sus siglas en inglés; National Nurses Association ) tiene la responsa bilidad de participar en el desarrollo de la salud y la legislación social relacionada con los derechos de los pacientes Cuando las enfermeras confrontan una doble lealtad que involucra un conflicto entre sus obligaciones pro fesionales y con la de su patrón u otras autoridades, la principal responsabilidad de la enfermera es con aquellos que requieren cuidado

Figura 10-3. Extractos de la ICN Position Statement (ICN, 2006b).

Las violaciones de los derechos humanos básicos ocurren con frecuencia durante mo mentos de alteración política. Son comunes la degradación de prisioneros, inanición, tortura y asesinatos en masa de minorías étnicas. Se define la tortura como: causar dolor agudo de manera sistemática y deliberada en cualquier forma por una persona a otra o a una tercera, con objeto de lograr el propósito del último en contra del deseo del primero (Tornbjerg y Jacobsen, 1986). ¿Deben las enfermeras evitar cualquier contacto con prisioneros de quienes se piensa fueron torturados? Ciertamente no. La principal responsabilidad de la enfermera es para aquellos que requieren sus servicios (figura 10-4). Si la enfermera ve a un prisione ro que ha sido victimado o torturado y requiere cuidado de enfermería, entonces ella está obligada a proporcionar dicho cuidado en lo mejor de su habilidad como profesional. La en fermera también debe saber cómo reportar tortura a los cuerpos apropiados nacional, inter nacional o a ambos sin temor de retribución personal (Rueda-Castanon, 1998; Tornbjerg y Jacobsen, 1985). La tortura ocurre en numerosas situaciones, no todas son políticas. La tortura de pacien tes puede ocurrir cuando el personal de salud actúa de manera violenta hacia un paciente por razones que no sean terapéuticas. La secuela mental de haber sido torturado, de cualquier manera es mayor (Dind, 1989). Algunas veces los sobrevivientes de tortura temen al personal de salud porque estuvie ron presentes cuando los torturaron o aconsejaron cómo la tortura debió llevarse a cabo para lograr el efecto físico más contundente. Estos sobrevivientes desarrollan depresión, fatiga ex trema, pérdida de la función sexual, cefaleas y pesadillas recurrentes acerca de su encarcela miento o sesiones de tortura. Muchos sufren sentimientos de culpa por haber sido forzados a presenciar la tortura de amigos y seres queridos (Glittenberg, 2003; Jacobsen y Vestí, 1989; Racine-Welch y Welch, 2000; Rasmussen, 1990; Solheim, 2005).


Capítulo 10

Posición de la declaración -T o rtu ra , pena de m uerte y participación de las enferm eras en ejecuciones

El ICN afirma de manera firme que las enfermeras no deben participar de manera voluntaria en cualquier imposición de sufrimiento físico o mental y no deben participar, directa o indirectamente en la prepara ción ni en la implementación de las ejecuciones. Hacer esto es una clara violación del código ético de la práctica de enfermería La principal responsabilidad de la enfermera es con aquellas personas que requieren cuidados de enfer mería Las enfermeras tienen la responsabilidad de proporcionar el nivel más alto posible de cuidado a las vícti mas de tratamiento cruel e inhumano, y deben levantar la voz en contra y oponerse a cierta imposición de dolor y sufrimiento Mientras el ICN considera la pena de muerte como inaceptable, la clara responsabilidad de la enfermera con el prisionero sentenciado a muerte continua hasta la ejecución El ICN cree que todos los niveles de educación de enfermería deben incluir reconocimientos de derechos humanos y derechos a rehusar la participación en ejecuciones; violaciones, tales como tortura y pena de muerte; ser conscientes del uso de tecnología médica incluyendo inyecciones letales para las ejecuciones: e identificación de la enfermera

Figura 10-4. E xtra cto s de la ICN P osition S ta te m e n t^ lC N , 20 0 6 d ). El siguiente ejemplo de caso muestra el conflicto ético experimentado por una enfermera al cuidar a un detenido político de quien se sospecha fue torturado.

EJERCICIO Ejemplo de caso 21: C u id a r a un p ris io n e ro p o lítico C uál es la historia detrás del conflicto? La señorita Ortiz, enferm era clínica, y el m édico clínico fueron llevados a un cam po donde los dete nidos políticos se encuentran confinados. La enferm era y el m édico han estado aquí con anterioridad para tratar m olestias m enores entre los prisioneros. El m es pasado aconsejaron hospitalización de dos prisioneros con síntom as de lesiones renales y creen que fueron torturados. En este mes. se les pidió hacer valoraciones físicas e historias clínicas a num erosos prisioneros nuevos. Al prim er prisionero se lo llevan tan pronto term ina su exploración, Una hora más tarde, regresa inconsciente al consultorio. Tiene m últiples contusiones en la cara, le faltan dientes, la m andíbula dislocada y un codo notablem ente inflamado. M uchos de sus dedos han sido fracturados o las articulaciones dis locadas. El m édico y la enferm era tratan sus heridas después de determ inar que no tienen lesiones que pongan su vida en peligro. M uchos días después, en otra visita al campo, el equipo m édico ve a un hombre acostado en una barraca cercana. Parece estar seriam ente lesionado y tiene problemas para respirar. Los guardias dicen que se olviden de este prisionero y trate a los otros. A la enferm era O rtiz le preocupa que el hombre no reciba la atención m édica inmediata, éste puede dejar de respirar y morir. ¿Qué debe hacer? ¿Debe proporcionar cuidado al prisionero aun cuando haga enojar a los guardias? ¿Debe ella rechazar hacer valoraciones de salud a nuevos prisioneros por tem or de que pueda ser tratada de m anera sim ilar? ¿Sufrirá ella daño si no coopera con los guardias?

Enfermeras y personas • 135

Preguntas de discusión ¿Cuál es el significado de los conflictos involucrados? 1. ¿Cuales son los valores expresados por la enfermera Ortiz? 2. ¿Cuáles son los valores expresados por los guardias del campo? 3. ¿Cuales supone usted que son los valores y derechos humanos de un prisionero in consciente? 4. ¿Existen algunas demandas profesionales o legales que puedan guiar la responsabi lidad de la enfermera en este caso? ¿Cuáles son? 5. ¿Cuáles valores parecen estar en conflicto?

¿Cuál es el significado de los conflictos de las partes involucradas? 6. ¿Qué hace significativo los conflictos de valores de las partes involucradas? 7. ¿Cuáles son las guías políticas que puedan necesitar cambio o crear como resultado de esta situación? 8. ¿Cuál es la posibilidad de que la enfermera o su familia (si la tiene) sufra daño si no coopera con el director del campo?, y ¿qué apoyo puede o debe tener en su toma de decisiones? 9. ¿Cómo pueden sus reacciones afectar la salud de un prisionero específico? ¿La salud de otros prisioneros? ¿Qué debe hacerse? 10. ¿Qué acciones potenciales puede la Enf. Ortiz efectuar en la situación? 11. ¿Debe proporcionar cuidado al prisionero incluso si esto haga enojar a los guardias y ponga su vida y bienestar en peligro? ¿Debe rehusar hacer más valoraciones de salud a otros prisioneros? ¿Debe rehusarse ir al campo en el futuro? 12. ¿Cuáles de las opciones disponibles para la enfermera son moralmente permisibles? ¿Cuál opción no es moralmente permisible? 13. Si usted fuera la enfermera Ortiz, ¿qué haría? La enfermera Ortiz tiene una legítima preocupación de que los prisioneros sean torturados en el campo visitado. Aun cuando ella y el médico clínico no participan de manera directa en ningún acto de tortura, ellos asisten en las exploraciones físicas de los prisioneros antes de que sean sometidos a tortura. También se les pidió tratar los efectos de tortura, haciendo posibles futuros interrogatorios que involucran tortura. Es claro que las enfermeras no de ben participar, o estar presentes, durante la tortura a humanos bajo ninguna circunstancia, no está claro si el proporcionar primeros auxilios pueda crear la oportunidad para futuros actos de tortura cuando el estado del prisionero mejore (Johnstone, 1998; Nightingale y Chill, 1995). Muchos refugiados de conflictos políticos se van a otros países, trayendo consigo nece sidades de salud importantes que presentan retos al personal de salud en el país de adopción (Kemp, 1993). El cuidado de enfermería para víctimas de tortura siempre requiere trata


Capítulo 10

miento respetuoso, comprensión y sensibilidad. Si es posible, el cuidado de enfermería debe efectuarse en lugares tranquilos con privacidad. Cuando el ambiente, como la prisión de un campo, no permite estos recursos, la enfermera debe tener cuidado y prudencia al tratar a un apersona lesionada. Aprender acerca de la administración de cuidados de enfermería bajo dichas condiciones es, rara vez, parte de la educación básica de enfermería, pero oportuni dades de este tipo de preparación deben estar disponibles para cualquier enfermera que pueda consolar los efectos de la tortura. Cuando las personas han sido maltratadas o tortu radas, el cuidado de enfermería debe enfocarse al apoyo fisiológico y psicológico del paciente y de la familia, haciendo énfasis en la seguridad emocional, así como de la ingesta nutridonal (Randall y Lutz, 1991; UNHCR, 2002). Dicho enfoque se apoya en los principios éticos de beneficencia y maleficencia, justicia y fidelidad, y por la ética del cuidado en los capítu los 2 y 3.

RESUMEN Las responsabilidades de enfermería con la gente a quien se atienden, con frecuencia entran en conflicto con otros valores y expectativas. Puede ser difícil proteger los derechos humanos y la dignidad del paciente cuando otros deciden que algunos son más importantes para de dicarles atención y tiempo de enfermería que a otros. Honrar las creencias espirituales, cos tumbres y valores de pacientes, también puede crear tensión ética cuando éstos entran en conflicto con las obligaciones profesionales. Proporcionar cuidados de enfermería para el so breviviente de tortura es especialmente difícil en un país que pasa por una reforma o altera ción política. Cada situación requiere que la enfermera examine la naturaleza de la principal responsabilidad con la gente que necesita cuidados en el contexto de requisitos éticos de la práctica profesional.

NOTAS 1 2

Adapted from Fry, S.T. & Veatch, R.M. (2006) Case studies in nursing ethics, 3rd ed. Boston: Jones & Bartlett, Publishers (p. 81). Used with permission. Adapted from Tate, B.L. (1977) The nurse’s dilemma: Ethical considerations in nursing practice. Geneva: ICN (p. 15). Used with permission.

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Enfermeras y práctica Distribución de cuidados de enfermería.................................................................................. Ejemplo de caso 22: Atender al paciente cuyo cuidado cuesta menos d in ero................ Delegar la autoridad de enfermería a o tro s............................................................................. Ejemplo de caso 23: Compromiso para responsabilidades delegadas.............................. Ejemplo de caso 24: Cuando las responsabilidades de enfermería parecen insuperables . . Aceptar la responsabilidad para el cuidado de enfermería ................................................. Ejercicio Ejemplo de caso 25: Transferencia de la enfermera para cubrir otra unidad ............ R esum en....................................................................................................................................... Notas y Referencias.....................................................................................................................

140 140 ; 142 ; 143 ; 14 5 :

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B

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a práctica de enfermería entraña muchas responsabilidades éticas. Como se indicó en el capítulo 3, los conceptos éticos como defensa, responsabilidad, cooperación y cuida dos proporcionan el fundamento moral para la práctica de enfermería. Estos conceptos comparten las dimensiones éticas del trabajo de la enfermera con individuos, grupos de fa milia y comunidades; además son la base de estándares formales para la práctica de enfer mería en el mundo. El 1CN (por sus siglas en inglés I n t e r n a c i o n a l C o u n c i l o f N u r s e s ) (2006) contiene los es tándares éticos para la práctica de enfermería, la cual especifica que la enfermera comprende la responsabilidad personal para la práctica de enfermería y para mantener la competencia de aprendizaje continuo (pág. 2). Cuando se actúa con capacidad profesional. La enfermera en todo momento mantiene estándares de conducta personal que refleja sobre la profesión y mejoramiento de la confianza pública (pág. 3). Ya sea involucrada en el cuidado del paciente o en otra área de la práctica de enfermería, la enfermera mantiene un estándar de salud per sonal como el que la capacidad de proporcionar cuidado no está comprometida (pág. 3). La profesión de enfermería tiene una responsabilidad fundamental para contribuir a la planeación y la política de la salud, y a la coordinación y manejo de servicios de salud (1CN, 2000a). Cuando se aceptan y delegan responsabilidades, la enfermera debe usar un juicio en relación con la competencia individual (ICN, 2006, pág. 3). Las asociaciones nacionales de enfermería, mientras tanto, tienen una responsabilidad para promover modelos de prácti ca profesional que apoyen la adecuada delegación del cuidado de enfermería para personal que proporciona asistencia (ICN, 2000b). Esto incluye asegurarse que el papel, preparación estándares y práctica de personal de enfermería asistencial están definidos, vigilados y diri gidos por enfermeras registradas (ICN, 2006b). En este capítulo, se exploran estos estándares éticos para la práctica de enfermería en relación con la distribución del cuidado de enfermería a individuos, grupos de familia y co munidades, al delegar la autoridad de enfermería a otros y aceptar responsabilidad para el

L

139

140 • íitlea en la práitica Je enfermería

Capitula 11

cuidado de enfermería. Los ejemplos de práctica de enfermería demuestran los tipos de con flictos éticos que las enfermeras enfrentan en la práctica, además del proceso por el cual pue den resolver estos conflictos.

DISTRIBUCIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA Las enfermeras distribuyen los cuidados de enfermería en respuesta a la necesidad humana de manera respetable y no menoscaba o discrimina en contra de personas en sus terrenos cultural, social o situación económica u otros atributos personales. El siguiente ejemplo de caso demuestra algunas de las preguntas éticas que surgen de La distribución de los recursos de cuidado de enfermería a individuos. Ejemplo de caso 22: A te n d e r al p a cie n te cu yo cu id a d o cu e sta m e n o s d in e ro ' ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? Sheila C práctica la enfermería en un país que ha em pezado a racionar los s e rv ó o s de salud ta sa d a principalm ente en costos. Com o enfermera profesional en una clínica rural ya no p'u^-de relenr a pacientes para pruebas diagnósticas y atención m édica com o en el pasado Aun asi e a sabe Que algunas pruebas neurológicas, por ejemplo, pueden ayudarle a proporcionar el m ejor c u ria d o a un grupo específico de pacientes para prevér com plicaciones, ya no puede enviar pacientes a este ser vicio debido a los costos. Se encuentran disponibles con facilidad otros s e rv ó o s m enos costosos, sin embargo, no son tan precisos y no disponen de tecnología La enferm era Sbe-ta se encuentra muy perturbada de que los servicios de rehabilitación para pacientes ancianos y aquer¿os con en ferm edades crónicas han virtualm ente desaparecido de la cobertura de seguro m édeo f*o obs’a r'.e estos servicios con frecuencia ofrecen el mayor beneficio para los paoentes y preven V tu ro deterioro de su salud. La Enf. Sheila em pieza a ver a los pacientes no com o indrvxJuos que se pueden bene ficiar con sus cuidados pero si com o servicios permitidos El resultado es que algunos pac-entes están recibiendo más de sus cuidados que otros, con base en factores que no tienen

ve* con

sus necesidades de salud. Ella siente que no esta proporcionando cuidado etico de e n fe rm e ra ¿C uál es el significado de los valores involucrados? Al considerar las responsabilidades básicas de la enferm era (para p rom ore r salud, pve'.^-nr eH ermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrim iento) en realidad no ayudan a d e o o r cuánto t-empe cuidados de enferm ería y recursos de salud distnbuir a sus pacientes Sabe que t»ene una respon sabilidad ética para hacer el bien a sus pacientes y prevenirles daño S n em bargo tam bién t-ene a responsabilidad de utilizar con cautela los recursos y no increm entar la carga financiera del sistem a de salud. Desea practicar la profesión de m anera que refleje un crédito favorable s»n dtsm.mutT -c*s estándares de la práctica de enfermería, sobre todo durante ios m om entos de ra o o n a m ^ n fo de

s e r

vicios de salud. Debe equilibrar su obligación para defender el bienestar p u b c o y de! p a c e rte Los pacientes, por otra parte, esperan que la enferm era y otros p ro fe s o ra es oe a s¿ ud -es proporcionen el m ejor cuidado posible. C ualquier paciente, dada la elección e ri^ e una prueba muy precisa, costosa y una m enos precisa, económ ica: probablem ente ef a la re ,-o f roepe-n;*-ex térnente del costo. Si la prueba proporciona un diagnostico m as preciso, la efectuaran s¿ es posb-e

Enfermeras y práctica • 141 En m om entos de racionam iento de servicios de salud, sin em bargo, no se podrá disponer de todas las pruebas para todos los pacientes. A algunos pacientes, debido a su edad, no se les ofrecerán tratam ientos que requieran tecnología costosa. A otros pacientes no se les ofrecerán servicios de rehabilitación costosa si hay pocas esperanzas de que puedan regresar a una vida productiva. Si la m eta es proporcionar salud que beneficie a la m ayor cantidad de personas al m enor costo para el publico, algunos servicios sim plem ente no estarán disponibles a todos los ciudadanos en la so ciedad. ¿C ual es el significado de los conflictos de las p a rtes involucradas? Si la enfermera decide que hacer el bien es su principal responsabilidad, entonces debe elegir cuidar a pacientes que puedan beneficiarse por su propio conjunto de habilidades de enfermería. Este en foque de cuidado de paciente dará lugar a juicios m uy subjetivos que pueden no ser justos. De hecho, el criterio que una enferm era utiliza para determ inar el bien puede diferir del de otra enfer mera. Una enferm era puede pensar que preservar la vida es lo mejor. Otra puede pensar que la ca pacidad para regresar a la vida productiva es la m ejor opción. Una tercera enferm era puede pensar que liberarse del dolor es lo m ejor y asi sucesivam ente. Este es el tipo de decisión que Sheila debe tom ar si decide considerar el bien del paciente com o el factor más im portante para proporcionar cuidados de enferm ería a sus pacientes. Si la meta no es atender bien al paciente, la enferm era debe decidir proporcionar cantidades iguales de recursos disponibles debido a que es lo más equitativo. Puesto que las necesidades de los pacientes son diferentes, sin embargo, el beneficio general variará entre pacientes. ¿Importa en realidad proporcionar beneficio general de la mism a m anera a los pacientes? Algunas enferm eras pueden argüir que tratar a pacientes de la mism a m anera es preferible desde el punto de vista ético para decidir cuál paciente se puede beneficiar más por el cuidado de enfermería. Pero también, el m ism o trato no parece ser lo que éticam ente le preocupa a la Enf. Sheila. Ella se preocupa por el costo del cuidado de salud, puesto que éste afectará a todos los que son atendidos por el sistem a de salud. Por supuesto, hay espacio para preocuparse por los costos de salud; por gobiernos, legisladores, diseñadores de políticas y así sucesivam ente. También las or ganizaciones profesionales de enferm ería deben participar de m anera im portante para determ inar el costo, efectividad y calidad de los cuidados de enfermería. Además, es necesario reconocer la repercusión positiva de que la calidad de los cuidados de enferm ería puede tener resultados sobre los pacientes y por supuesto en la efectividad del costo de salud en general, y cóm o se pueden de term inar estos resultados (Aiken et al., 2003; C hristensen et al., 2000; Kurtzm an y Kiser, 2005; Needlem an et al., 2002; Page, 2004). Sin embargo, determ inar la calidad de cuidado al paciente con base en el costo no es tarea fácil. Aquí surge la pregunta im portante: ¿deben considerar las en ferm eras el costo del cuidado al decidir cóm o distribuir el cuidado de enferm ería entre pacientes es pecíficos? Esta pregunta la hizo Sheila a m edida que practica enferm ería dentro del sistem a de salud que raciona los servicios con base en los costos. ¿Q ué debe hacerse? La prim era decisión al considerar si referir a los pacientes a servicios costosos de diagnóstico es establecer las prioridades para la distribución de los servicios de salud disponibles a nivel macro o político (Kilner, 1995a). Esto se logra por los diseñadores de políticas, legisladores y oficiales de gobierno en nom bre de y con la com unidad a la que sirven. La prom oción de salud, la prevención de enferm edad o conservación de la salud son con frecuencia algunas de las prioridades involucra das (Daniels, 2006; Powers y Faden, 2006).


Capítulo 11

Una segunda decisión se refiere al m étodo más efectivo y eficiente para distribuir los recursos disponibles. ¿Debe hacerse énfasis en los servicios directos de salud (clínicas y program as; o óeben recibir los servicios indirectos (educación de salud y servicios de transportación clínica; recibir mayor (o igual) énfasis? Una tercera decisión involucra el establecer la adecuada relación entre se rvid o s de rescate y preventivo dentro del sistema de adm inistración de salud. ¿Deben la m ayoría de los recursos e n centrarse en los servicios de cuidados intensivos? O si el mayor enfoque del esfuerzo de enfermería y recursos es la prevención de enferm edad e incapacidad, por ejemplo, inm unización en la infancia y visitas a niños sanos. Cuarto, se toma la decisión en cuanto a qué enferm edades o categorías de enferm edad t>enen prioridad sobre otros en la atención que se le proporcione por personal de salud. Por ejemplo, ¿debe la prevención y tratam iento de la infección por VIH tener prioridad sobre la prevención y tratam iento del cáncer de mama? Las decisiones hechas en prioridad pueden resultar en distribución recursos financieros y de enfermería a ciertos grupos socioeconóm icos y raciales y considerarlos cuidado sam ente en su contexto para evitar conflictos éticos. Por último, al establecer ciertas prioridades, es im portante considerar en cuanto sí o no es tas prioridades com prometen im portantes valores y principios de la com unidad o índuso por el grupo profesional. Por ejemplo, las estrategias preventivas orientadas a desalentar el consum o de alcohol o el tabaquism o pueden acentuar cam bios de com portam iento o estilo de vida por m iem bros de la com unidad. El establecim iento de prioridades en relación con estilo de vida puede tener una reper cusión sustancial en la autonom ía de los m iem bros de la com unidad y puede entrar en conflicto con los valores profesionales de la enfermera. La Enf. Sheila sospecha que las estrategias de salud de su país em piezan a com prom eter sus valores profesionales y su obligación de m antener elevados estándares de cuidados de enferm ería. Una vez que las prioridades para distribuir recursos de sa lud a todos los ciudadanos, las enferm eras y otros profesionales de salud necesitarán decidir quién recibirá sus servicios y qué criterio se usará para determ inar quién obtiene qué. Esto es hacer la tom a de decisiones de distribución de servicios de salud a nivel m icro o a nivel de cuidado indrvkluaJ (Kilner, 1995b). El criterio que se usa para distribuir servicios de enfermería después de determ inar la necesidad del paciente incluye decidir quién se beneficiará más de la experiencia de la enferm era y el costo por proporcionar ese cuidado. La Enf. Sheila parce estar trabajando con este tipo de decisión. Ella necesita decidir qué tan relevantes son estos criterios para las necesidades del paciente, los requi sitos éticos de la práctica de enferm ería y el continuo papel que puede tener en el cuidado de cada paciente. Guiada por los principios éticos de beneficencia, no m aleficencia y justicia, podrá resolver las preguntas éticas inm ediatas acerca del esquem a para racionar servicios de salud (Beaucham p y Childress, 2001). A nivel de las recom endaciones de cuidados de un paciente especifico, estos principios proporcionan dirección para la tom a de decisiones en situaciones sim ilares. La ética de cuidado y su enfoque sobre la relación enferm era-paciente ayudan a proporcionar una o ne nía oón para la tom a de decisiones en situaciones. Sin em bargo; la sola ética de cuidados no sena una guía adecuada durante los m omentos de control de costo cuando deben distribuirse los recursos de salud (Johnstone, 2004).

DELEGAR LA AUTORIDAD DE ENFERMERÍA A OTROS Las enfermeras necesitan tener mucho cuidado en cómo delegan el cuidado del paciente a otros. La responsabilidad ética y el compromiso de la calidad de cuidado simplemente no

linfanicrus v práctica • 143 termina porque el cuidado del paciente se delega, la enfermera necesita considerar la educa ción. conocimiento y capacidades de la persona a quien le delega el cuidado, la gravedad y complejidad de la enfermedad del paciente, la supervisión disponible para el cuidado y la naturaleza de cuidados de enfermería requeridos. El siguiente caso muestra las preguntas eticas que surgen cuando a las enfermeras se les pide delegar las funciones de enfermería a quienes no lo son. Ejemplo de caso 23: C o m p ro m is o para re s p o n s a b ilid a d e s d e le g a d a s 2 ¿C ual es la historia detras de los conflictos de valores? Iván es director de enferm ería de una residencia para ancianos de 80 cam as en una pequeña co m unidad urbana. Él ha estado involucrado con otros adm inistradores de residencias, oficiales de salud de distrito y m édicos en un esfuerzo por proporcionar servicios de salud a costos efectivos y de gran calidad a ancianos en su ciudad De m anera repentina se percata que se ha introducido una legislación en el gobierno de la provincia que perm ite a personal no titulado en residencias para ancianos adm inistrar todos los m edicam entos. El director está preocupado. Com o defensor del cu i dado de enferm ería com petente en las residencias para ancianos, él sabe que la adm inistración de m edicam entos a ancianos es m ucho más que sim plem ente ordenar dosis de sustancias químicas. La adm inistración de m edicam entos es una parte im portante del cuidado en estos lugares. Para que los m edicam entos sean efectivos en m antener y m ejorar la salud del anciano, éstos deben adm inis trarse por personal de enferm ería titulado que pueda vigilar los efectos en los pacientes. Aun cuando la ley ha perm itido a personal no titulado adm inistrar m edicam entos en hospitales psiquiátricos regionales durante m uchos años, la asociación de enferm ería ha estado trabajando para cam biar esta disposición. La asociación de enferm ería argum enta que la adm inistración de medicamentos en residencias para ancianos y hospitales psiquiátricos es una función de enfermería que deben desem peñar enferm eras tituladas. En la actualidad parece que los diseñadores de polí ticas en el gobierno provincianos desafian de manera directa a la organización profesional en esta posición. Después de algunas llam adas telefónicas, el director Iván se percata de que la legislación se introdujo por un político que apoya a un grupo de em presarios que quieren construir una residencia para ancianos en su distrito local. Los em presarios arguyen que personal no titulado, si se entrena y supervisa de manera adecuada, pueden hacer lo m ism o que las enferm eras tituladas. Su trabajo no representa un riesgo real a los ancianos en residencias para éstos y, será costo-efectivo a la larga, pues los salarios de enferm eras tituladas se han elevado de m anera dram ática en los últimos años. La legislación propuesta tiene el apoyo de la asociación farm acéutica de provincia y de otros políticos. ¿Qué pueden hacer el director y sus colegas de enferm ería para detener la aprobación de esta legislación? ¿C uál es el significado de los valores involucrados? Para el director Iván y sus colegas de enfermería, la salud de los ancianos en residencias es un valor profesional importante. Piensan que las enferm eras tituladas están mejor calificadas para ad m inistrar m edicam entos a los residentes ancianos y para vigilar los efectos en cada persona. En su opinión, el personal no titulado no puede ser confiable para la práctica y debe esperarse que valoren la salud de ancianos, cuyas necesidades son con frecuencia complejas. La adm inistración de m e dicam entos no es una función del personal no titulado.


Capítulo ] 1

Para el político y el grupo de em presarios, proporcionar cuidado vigilado al m enor costo es de gran valor. Esto será bueno para el público (m enor cantidad de im puestos) y bueno para sus bolsillos (increm ento de ganancias) y no im pone un riesgo significativo a los ancianos. C ualquiera que sea el riesgo involucrado, se juzga com o insignificante en com paración con los ahorros que de ello re sulten. Para los residentes ancianos, es de gran valor recibir el m ejor cuidado posible al m enor costo para ellos. Puesto que han trabajado y contribuido al bienestar de la sociedad, piensan que tienen el derecho a cuidado de residencia para ancianos que protege su seguridad y promueve el bienestar y la dignidad humana. ¿C uál es e l significado de los conflictos de las p artes involucradas? La necesidad de la participación de enferm ería en el proceso político es muy evidente en esta si tuación. Al parecer son tres los conflictos éticos los que se crean en diferentes niveles. El primero es la calidad de cuidado al paciente en residencias para ancianos y el riesgo potencial de efectos adversos a los ancianos si se administran los m edicam entos por personal no calificado y sin título (Fry y Veatch, 2006). Para el director Iván y sus colegas de enfermería, éste es el conflicto básico. Si se aprueba la legislación, las enfermeras profesionales serán directam ente responsables de la administración de medicamentos en sus instituciones, aun cuando no las administren ellas mis mas. Estarán entonces en una situación incómoda de ser responsables de una práctica y no sólo por que están en desacuerdo, sino porque no tienen legitima autoridad (Johnstone 1994). El segundo punto en esta situación involucra los tipos de sacrificios con los que se puede es tar tranquilo al lograr que sea costo-efectivo el cuidado en una residencia para ancianos. Iván y la asociación de enferm ería toman la posición de que la calidad del cuidado requiere que los m edica m entos sean adm inistrados por personal titulado (o registrado) de enferm ería. Los políticos y em presarios toman la posición de que la efectividad del costo significa reemplazar, en parte, el elevado costo de enferm eras tituladas al perm itir que las no tituladas ni registradas adm inistren m edicam en tos. La pregunta crucial es si la calidad de una residencia para ancianos debe sacrificarse por la efectividad del costo. La tensión ética entre las dos elecciones es un ejem plo de uno de los dilem as éticos más com unes en salud: hacer lo que es correcto según los estándares m orales aceptados de contacto, o hacer lo que es correcto según los resultados o consecuencias financieras (Fry y Veatch, 2006). El tercer punto concierne al m andato profesional para colaborar entre m iem bros de la profe sión de enferm ería, otros trabajadores de salud y los diseñadores de políticas en asuntos concer nientes a la adm inistración de cuidados de salud. El hecho de que m iem bros de la com unidad (em presarios) y otro grupo profesional (asociaciones farm acéuticas) apoyen la legislación parece crear considerable tensión entre los esfuerzos colaboradores de las enferm eras y otros en la com u nidad para proporcionar m ejor calidad y cuidado en residencias para ancianos que sean costo-efi cacia. ¿En qué punto deben los m iem bros de un grupo profesional sentirse obligados a negociar sus diferencias con otro grupo? ¿Es ético aceptar el com prom iso en estos tipos de asuntos? Si lo es, ¿bajo qué condiciones? Si no, ¿cómo pueden las tensiones entre profesionales y grupos de la com unidad ser resueltos con objeto de preservar la eficacia de las uniones en grandes asuntos po líticos en relación a la salud? ¿Q ué debe hacerse? Es claro que en el m andato profesional para enferm eras involucradas en asuntos políticos no valo ran de m anera adecuada la com plejidad de m uchos asuntos. Las enferm eras profesionales tal vez tom en una posición diferente de la previam ente elegida con objeto de crear un cam bio o ejercer

Enfermeras y práctica • 145 poder en la arena política que afecte la salud (Gordon. 2005). Para resolver este tipo de conflicto, el director Ivan y sus colegas enferm eras necesitarán estar inform ados desde el punto de vista político acerca de todos los aspectos de este asunto especifico y otros inm inentes considerados com o im portantes por los políticos y em presarios. Esto requerirá no sólo la com prensión política por su par te. sino la evidencia de posibles riesgos y beneficios para perm itir adm inistrar m edicam entos por cuidadores no calificados o sin titulo. Por ejemplo, se sospecha que los errores en la m edicación aum entan cuando no son adm inistrados por enferm eras tituladas o registradas. Necesitarán pro porcionar un caso convincente de que esto es una posibilidad, así com o dem ostrar que los costos financieros de estos errores sobrepasan cualquier beneficio por la adm inistración de m edicam en tos por cuidadores con m enor salario. También pueden dem andar que los procesos estrictos están en el lugar apropiado para asegurar el potencial de riesgos, en residencias para ancianos, se m an tenga en un m ínim o cuando las practicas de m edicación sean cam biadas. Si el director Iván y sus colegas enferm eras deciden que el com prom iso no es una opción, entonces necesitarán estar pre parados para presentar las preocupaciones a la gente apropiada. Este tipo de asunto requiere una gran colaboración entre enferm eras individuales y la organización profesional y de otros grupos en la com unidad (Gordon, 2005). Pueden surgir otras cuestiones óticas cuando se delega el cuidado del paciente a otros en con diciones m enos óptimas. El siguiente caso describe las cuestiones éticas que una enferm era expe rim entada confronta cuando esto le sucede a ella.

Ejemplo de caso 24: C u a n d o las re sp o n sa b ilid a d e s de e n fe rm e ría p a re ce n in su p e ra b le s ¿C uál es la historia detras de los conflictos de valores? Taka O sako es la adm inistradora de la unidad de enferm ería en una unidad intensiva de 15 camas. Cada cam a en la unidad ha estado ocupada durante las dos ultimas semanas. Las enferm eras em piezan a sentir el estrés y fatiga física por proporcionar cuidados com plejos a pacientes muy en ferm os durante periodos muy largos. También están desalentadas por la cantidad de fallecimientos; cinco en las dos sem anas anteriores. La enfermera O sako se percata que una de las enferm eras regulares debe ausentarse de ur gencia para cuidar a un m iem bro de la familia quien es som etido a cirugía mayor. Otra enfermera la llama para decirle que está enferma y probablem ente no pueda regresar a trabajar durante una se mana. La Enf. O sako solicita personal adicional a la supervisora. Esta consiente en enviarle a una auxiliar de enferm ería experim entada y a una enferm era graduada con experiencia limitada en cui dados intensivos a la unidad, adem as prom ete encontrar a una enferm era más experim entada para la unidad en un periodo de 48 h. En este momento, el m édico de guardia llama a la Enf. O sako acerca de la adm isión de un nuevo paciente. El hombre de 38 años de edad está conectado a un ventilador y tiene m últiples le siones físicas por accidente de m otocicleta. El m édico piensa que el paciente pueda requerir diáli sis dentro de las 12 h siguientes. La Enf. Osako piensa que este paciente necesitará cuidados de enferm ería uno a uno durante las prim eras 24 h y supervisión cercana durante las 72 h subsi guientes. La Enf. O sako prefiere rehusar la adm isión de este paciente pero reconoce que la cultura y costum bres de su país lo prohíben. Para acom odar al nuevo paciente, transfiere a otra unidad a una mujer de edad avanzada, quien em pieza a mostrar signos de mejoría. Esta acción m olesta al equipo porque creen que esta paciente aún necesita atención en la unidad de cuidados intensivos.


CapüuUj 11

La adm inistradora asigna a la auxiliar de enferm ería y a la enferm era graduada a otros dos pa cientes que requieren se les aspire con frecuencia y se vigilen cuidadosam ente los líquidos admrnistrados por vía IV, de tal manera que la enfermera regular se haga cargo del nuevo paciente. Nadie está feliz con la Enf. Osako, m enos aun la enferm era graduada, quien se asusta por los m onitores y otro equipo alrededor del paciente que le asignaron. ¿Oué factores debe considerar la adm inis tradora al asignar a la auxiliar y a la enferm era experim entada a estos pacientes7 ¿Cuánto tiem po más puede la adm inistradora de la unidad prolongar a su personal regular de enferm ería sin poner en peligro la calidad de los cuidados proporcionados? ¿C uál es el significado de los valores involucrados? Es evidente que la Enf. O sako valora el cuidado com petente de enferm ería para pacientes bajo su cuidado. Ella considera las necesidades de todos los pacientes en la unidad y lleva a cabo las asig naciones de cuidados del paciente con objeto de dism inuir cualquier riesgo para ellos por la repenti na carencia de enferm eras calificadas. M ientras pueda com prender a su equipo de enferm ería y percatarse de que ellas han sufrido estrés durante las dos últim as semanas, debe considerar las necesidades de mayor im portancia de los pacientes que las necesidades de cualquiera de las en fermeras. Ella es la adm inistradora y espera tom ar decisiones para el m anejo de la unidad, algo de lo que no necesariam ente favorezca las necesidades de una enferm era o paciente específicos. Pero ella no objeta los planes del m édico en enviar a un paciente grave a la unidad. Debido a los valores de cultura (y probablem ente de su em pleo), O saka da cabida a la petición del m édico en lugar de rechazarla. El personal de enferm ería, por otra parte, no está feliz con la asignación de cuidados al nue vo paciente. Ellas valoran su confianza de ser capaces de proporcionar cuidados de calidad sm c o m eter errores debido al estrés o sobrecarga de trabajo. También valoran los recientes juicios que han hecho para proporcionar cuidados a la m ujer de edad avanzada y tam bién valoran lo que la atención continua de enferm ería puede m ejorar su enferm edad. También la enferm era graduada va lora su licenciatura, y se preocupa de poder com eter un error que le cueste ser disciplinada por el consejo de enferm eras y tal vez perder su licencia. Está en lo cierto de que puede ser relevada de proporcionar cuidados si no está preparada adecuadam ente o con expenencia para hacerlo- E la no desea perjudicar a los pacientes ni com eter errores que pongan al paciente en nesgo de daño evitable. El m édico de adm isión valora el cuidado com petente y la disponibilidad de una cam a en cu.dados intensivos cuando lo juzgue necesario. Ella se adapta a una actitud servil que se espera que las enferm eras tengan en su país en relación con los m édicos. Dicha actitud hace para el m édico obtener el cuidado que ella cree necesario para sus pacientes. También puede valorar el éxito de su tratam iento m édico con este joven hom bre en estado grave, más que la atención m edica continua de la paciente de edad avanzada transferida a otra unidad. Los pacientes tam bién valoran el cuidado com petente de enferm ería. La anciana transferida valora su vida y su continua mejoría. Sin em bargo, al igual que otras m ujeres de su edad en el con texto sociocultural en el que vive, no tiene objeción en ser transferida y sim plem ente acepta el ju io o del médico. El hecho de ser m ujer y anciana, y cede su cam a a un joven paciente no se considera discrim inatorio, pero com o derecho, e incluso altruista, hay que hacerlo; por ejem plo, por el bien de la generación más joven. ¿C uál es el significado de los conflictos de las p a rte s involucradas? Los estándares de la práctica de enferm ería proporcionan poca dirección en la situación de este caso. El Código de Ética para Enferm eras del ICN (2006) requiere que la enferm era adm inistradora

Enfermeras y práctica • 147 use su juicio acerca de la com petencia de otros trabajadores cuando se les delegue responsabilidad. Ella es responsable no sólo del cuidado que reciben los pacientes sino tam bién de cóm o ella delega el cuidado entre el personal de enferm ería (Mahlmeister, 1999). Debe equilibrar los beneficios del cuidado de enferm ería contra los riesgos potenciales de no recibir cuidados, sin poner en peligro la salud de ningún paciente (Page, 2004). C ualquier paciente en la unidad puede ser dañado por niveles inadecuados del personal de enferm ería. Los principios éticos de beneficencia, no m aleficencia y justicia apoyan las acciones de enferm ería que m antienen la confianza entre enferm era y paciente, e intentan hacer el bien a pacientes sin arriesgarlos a daño evitable. Estos principios justifican las acciones de la Enf. Osako. Sin embargo, ella parece tener poco que decir acerca de cuánto tiem po más persista esta situación y de qué recursos adicionales de enferm ería pueda disponer. Un principio de justicia no apoyaría m ovilizar a una anciana de la unidad de cuidados intensivos a otra si el nivel de cuidados no puede garantizarse y si la salud de la paciente se deterioraría com o resultado de esta acción. Bajo las cir cunstancias, sin embargo, parece que la Enf. O sako puede hacer poco por protestar acerca del cam bio del nuevo paciente a la unidad. Parece im probable dicha acción, dada la cultura y su limitada autoridad para decisiones adm inistrativas. ¿Q ué debe hacerse? Para ser una adm inistradora experta debe m antener una actitud positiva hacia su personal de en fermería; el futuro del cuidado del paciente puede sufrir si el personal elige no adaptarse con sus decisiones adm inistrativas. Ella es responsable con sus com pañeras de trabajo por la m anera en que m aneja sus habilidades de enferm ería y delega autoridad para proporcionar cuidado de enfer mería a los pacientes. Aun cuando muchas enferm eras adm inistradoras de unidades de cuidados intensivos en todo el mundo frecuentem ente tienen entrenam iento avanzado y educación para su función, casi siempre no tienen igual autoridad para su nivel de práctica ni son reconocidas por su capacidad para tom ar decisiones com plejas en el sistem a de salud. Una razón de la carencia de autoridad y reconocim iento es la situación y la imagen de enfer mería profesional. A pesar de que el estado de enferm ería com o profesión ha mejorado durante los últim os decenios, en muchas partes del mundo la práctica de enferm ería aún tiene un reconoci m iento más bajo que el de la práctica m édica (Gordon, 2005; Johnstone, 1994; Perron y Holmes, 2006;Thupayagale y Dithole, 2005). La capacidad de ser una profesional com petente y responsable para la adm inistración de cuidados de enferm ería terapéuticam ente efectivos tendrá poco efecto en el paciente si otros en el sistem a de salud, y el público, no ven a la enferm era com o una profesional capaz y com petente, quien tiene un efecto directo en los resultados del paciente (Gordon, 2005; Page, 2004). Si las enferm eras han de tener una influencia positiva en cóm o se proporciona el cui dado de salud, entonces, independientemente de los contextos socioculturales en los cuales operan, necesitan desarrollar com portam ientos más asertivos en contextos clínicos e involucrarse más en la política y, por lo general, ser estratégicas en procesos progresivos orientados a m ejorar la segu ridad y calidad del cuidado del paciente, así com o la salud pública (Des Jardín, 2001; Gordon, 2005; Mahat y Phiri, 1991). Para O sako los conflictos de valores pueden atenuarse si su estado com o enfermera adm inistrativa cam biara y se le ayudara a ser más asertiva en su función. Estos cam bios no le ayudarán en esta situación pero podrían evitar situaciones similares en un futuro. Para cam biar el estado y la imagen en enferm ería y el increm ento de autoridad, las enferm eras adm inistrativas necesitan trabajar de m anera cercana con su organización profesional para m ejorar la práctica de enferm ería en sus países y adquirir más autoridad para juicios y la planeación del cuidado del pa ciente (Gordon, 2005; Johnstone, 1994).

Capitulo l í

I4H • l:t ha en la pulí tu a de enfermería

ACEPTAR LA RESPONSABILIDAD PARA EL CUIDADO DE ENFERMERÍA Las enfermeras aceptan responsabilidad para el cuidado de enfermería ame b evidencia de su conocimiento en enfermería, competencia, educación y experiencia práctica. S» una enleí mera concluye que no está preparada de manera adecuada o carece de ésta para llevar a cabo funciones esperadas, ella es responsable de notificar a b supervtsora y rehusar b asig nación. La preocupación por la seguridad y bienestar del paciente prohíbe a b s enfermeras aceptar tareas que no puedan cumplir con sus responsabilidades éticas con los páctenles El siguiente ejemplo demuestra cómo pueden surgir cuestiones éticas al aceptar responsabilidad para el cuidado de enfermería.

EJERCICIO: Ejemplo de caso 25: T ransferencia de la e n fe rm e ra pa ra cubrir otra unidad3 %

¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valore s7 Jean W right es enfermera práctica titulada (p e j . enferm era de segundo nrvel) que cas» s-empre tra baja en el turno de la tarde en una unidad pediátrica Poco después de reportarse ai tra b a /: la e n fermera supervisora le pide ir a la unidad de m aternidad por pocas horas La enferm era r a s t r a d a (RN, del inglés registered nurse) del servicio de urgencias tuvo problem as con su autotm ovi cuando se dirigía al trabajo y se retrasará dos horas Puesto que la RN es necesaria en el s e * v o o de v i gencias todo el tiempo, la supervisora le pide a la enferm era de m aternidad cubnr e< s e r v o o de urgencias hasta que la otra enferm era se presente El piso de m aternidad está tranqu -o y soto hay una paciente en la prim era etapa del trabajo de parto Otra enferm era exuda a los p a o e n te s pe*d-âtricos de W right y rápidam ente va al piso de m aternidad Después de una hora, la m ujer en trabajo de parto em pieza a quejarse de ce‘ a*ea m e n s a W right verifica los signos vitales y la frecuencia cardiaca fetal La presión artenal de la p a c h t e es 190/118. pulso 98 y respiración 24 La frecuencia cardiaca fetal es 158 y deb*¡ La pacê^te se torna progresivam ente inquieta y confusa La enferm era W nght llam a a la supervtsora de* s e * v o o de urgencias y le pide enviar a la otra enferm era pues ella no quiere la responsaP «dad de esta p a ciente. No se siente com petente para m anejar la situación y cree que debe llam arse w n e d a ta m e rie a un medico. La supervisora le prom ete llam ar al m edico pero d < e que en ese m om enío no puede enviar a la RN al piso de m aternidad Nuevos ingresos al servxxo de urg e n o a s re q u e re n a a RN y la supervisora perm anece allí, puesto que la enferm era regular aun no üega Soto es de urpem ca seguir vigilando los signos vitales y esperar La Enf W nght piensa por que acepto ser transferida a la unidad de m aternidad Si la situación de trabajo de parto de la p a o e n te o su lactante no n a o d o se deteriora, ¿es ella responsable?, o ¿la supervisora adm ite toda la responsaP »dad?

Preguntas de discusión ¿Cual es el significado ríe los valores involucrados? I . ¿Cuáles valores acerca del cuidado del pácteme parece tener la enfermera WnghC

Enfermeras y práctica • 149 2. ¿Cuáles valores acerca del cuidado del paciente expresa la enfermera supervisora? 3. ¿Cuáles valores suponemos que una paciente embarazada tenga acerca de su cuidado y el de su producto no nacido? 4. ¿Existen algunos estándares profesionales que puedan guiar a Wright a aceptar esta responsabilidad para el cuidado de la paciente? 5. ¿Cuáles son las responsabilidades de cualquier enfermera que acepta cuidados bajo las condiciones de este caso? ¿Cuál es el significado de los conflictos de las partes involucradas? 6. ¿Cuáles valores parecen entrar en conflicto con otro? ¿Son significativos los conflictos de valores para la práctica de enfermería? ¿Para la salud de la paciente? 7. ¿Cómo son los conflictos de valores que afectan la práctica de la Enf. Wright? ¿El cuidado de enfermería de la paciente? 8. ¿Cuáles son las opciones disponibles para la Enf. Wright es esta situación? 9. ¿Cuáles son los probables resultados de cada opción? ¿Cómo pueden afectar estos resultados a la Enf. Wright? ¿A la mujer y al producto? 10. ¿Qué parece ofrecer la disciplina de la ética para guiar las acciones de la Enf. Wright? ¿Qué debe hacerse? 11. ¿Cuáles son las opciones disponibles para la Enf. Wright moralmente justificables? ¿Por qué? 12. ¿Cuáles de las opciones no son moralmente justificables? ¿Por qué? 13. Si usted fuera la Enf. Wright, ¿Qué haría en esta situación? ¿Por qué? 14. ¿Qué puede usted aprender de esta situación al aceptar responsabilidad para su práctica de enfermería?

RESUMEN La mayoría de las enfermeras aprenden a ser profesionales competentes por los programas educativos. Ellas aprenden el conocimiento teórico básico que pueden aplicar a muchas si tuaciones de cuidados al paciente. Aprenden las habilidades clínicas para llevar a cabo me didas de enfermería y planear el cuidado del paciente. La educación de enfermería no las protege, sin embargo, en situaciones comprometedoras a las que son llamadas para distribuir recursos, delegar actividades a otros y esperar proporcionar seguridad y competencia en si tuaciones desconocidas. Cada enfermera tiene responsabilidad importante para su nivel de práctica, la seguridad de las intervenciones de enfermería y para supervisar a otras al pro porcionar cuidados de enfermería. En numerosas situaciones, las circunstancias impiden la práctica segura y competente de enfermería. Cuando hay poco personal, o son inadecuadas, o el cuidado se proporciona en ambientes impropios, es imposible mantener el nivel más elevado de cuidados de enfer-


Capítulo 11

mería. Aun así las enfermeras son responsables del cuidado que proporcionan bajo estas con diciones no ideales. El incremento de autoridad en enfermería para proporcionar cuidados seguros, competentes y éticos ayudarán a facilitar algunas de estas situaciones (Johnstone, 1994). Cambiar la imagen de las enfermeras, su conocimiento y capacidades, ayuda a cambiar las expectativas del cuidado de enfermería y permite a enfermeras individuales a ser más asertivas para iniciar e implementar cuidados éticos al paciente (Gordon, 2005 ) La meta final es proporcionar el mejor cuidado posible, de tal manera que mejore la salud y el bien estar de la gente y refleje crédito sobre la profesión de enfermería.

NOTAS 1 2 3

Adapted from Fry, S.T., Veatch, R.M. (2006) Case studies in nursing ethics, 3rd ed. Boston: Jones,

Bartlett Publishers (pp. 16-17). Used with permission. Adapted from Fry, S.T., Veatch, R.M. (2006) Case studies in nursing ethics, 3rd ed. Boston: Jones, Bartlett Publishers (p. 51). Used with permission. Adapted from Fry, S.T., Veatch, R.M. (2006) Case studies in nursing ethics, 3rd ed. Boston: Jones, Bartlett Publishers (pp. 45-46). Used with permission.

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Enfermeras y la profesión lmplementar estándares deseables de la práctica y educación de enfermería . . . Ejemplo de caso 26: ¿Cómo se determina la responsabilidad en enfermería? . . . Participar en investigación incluyendo participantes humanos.............................. Principios éticos relevantes en la investigación c lín ic a ............................................ Asuntos éticos en investigación clín ica........................................................................ Ejemplo de caso 27: Beneficios y daños en un estudio de investigación en enfermería .............................................................................................................. Condiciones de trabajo sociales y económicas equitativas en enferm ería............ Ejemplo de caso 28: Huelga como medio de protesta de calificación clínica . . . Ejercicio Ejemplo de caso 29: Acción colectiva para protección propia al proporcionar cuidados de enfermería............................................................................................. Resum en............................................................................................................................ Notas y Referencias......................................................................................................... £ \

154 j 154 156 . 157 !

158 160 162 162

164 165 166

ólo los individuos que tienen el conocimiento, habilidades y el compromiso para practicar la enfermería de manera competente, desde el punto de vista clínico, cultural y ético, deben ser admitidos en la profesión. Ello significa que todas las enfermeras deben preocuparse por los estándares de enfermería y cómo se logra la competencia de la enfermera, determinada, vigilada, regulada y persistente (1CN, 2003a, 2003b, 2005; Page, 2004). Las enfermeras instructoras tienen la principal responsabilidad de asegurar calidad en la educación de enfermería y asegurarse de que quienes se gradúan en los programas (como estudiante no graduada, posregistro o posgraduada) logren los estándares de competencia (principiante o avanzada) que se esperan como profesional titulada. Las enfermeras profe sionales, por otro lado, son responsables de mantener su competencia una vez que se han ti tulado. Las enfermeras directoras y administradoras también comparten responsabilidades para asegurarse que las enfermeras tienen las credenciales adecuadas y son competentes para trabajar en las áreas a las que se les ha asignado (Institute of Medicine, 2001; pág, 2004). Mantener la propia competencia para practicar enfermería requiere educación continua a lo largo de la carrera, además de compartir el propio conocimiento y experiencia con co legas. Por medio de la educación continua, investigación y averiguación erudita, cada enfer mera puede contribuir al desarrollo del conocimiento en enfermería y en general a la profesión como una disciplina. La enfermera puede ser educadora, administradora, directora o profesional que pone a prueba los fundamentos teóricos para la práctica o que utiliza me didas pertinentes intentadas y ensayadas para la procuración de cuidado seguro y de gran calidad al paciente (ICN, 2001, 2003a, 2003b). También las enfermeras profesionales son responsables para trabajar dentro de una or ganización de contratación, promover el valor y costo-eficacia de la enfermería, así como el bienestar socioeconómico de las enfermeras (ICN, 2001, 2004a). Satisfacer esta responsabi153


Capítulo 12

lidad puede incluir trabajar de manera cooperativa para establecer y mantener condiciones de trabajo equitativo y económico de las enfermeras (1CN, 2001, 2004a, 2004b , 2 0 0 4 cj. Para ello, las enfermeras colaboran con colegas para atraer la atención de patrones y miem bros de la comunidad sus preocupaciones sociales y económicas que puedan establecer una barrera para lograr la excelencia moral en enfermería (1CN, 2001, 2004a, 2004b , 2 004c; Johnstone 2001). En algunas circunstancias, la enfermera puede como último recurso, in cluso participar en denunciar u organizar manifestaciones organizadas de trabajo para me jorar las condiciones sociales y económicas de la práctica de enfermería y, en relación con esto, la capacidad de las enfermeras para proporcionar cuidados morales Í1CN, 2004a, 2004b, 2004c; Johnstone, 1999, 2001, 2004a). El Código de Ética para Enfermeras del ICN (de sus siglas en inglés International Council o f Nurses) apoya estas funciones estipulando que: la enfermera asume la mayor función al determinar e implementar estándares aceptables de práctica de enfermería, administración, investigación y educación (2006, pág. 3). También hace notar que la enfermera es activa para desarrollar el conocimiento primordial profesional basado en la investigación, y actuar por medio de la organización profesional, participa en la creación y maptenimiento seguro, equi tativo y económico de condiciones de trabajo en enfermería (pág. 3). En este capítulo, se exploran los conflictos éticos observados por las enfermeras al in tentar mejorar la profesión. Como indica esta discusión, los conceptos éticos de defensa, res ponsabilidad, cooperación y cuidado son muy importantes para los valores relacionados con los estándares profesionales y la educación, investigación y para las condiciones sociales y económicas de enfermería.

IMPLEMENTAR ESTÁNDARES DESEABLES DE LA PRÁCTICA Y EDUCACIÓN DE ENFERMERÍA Implementar estándares deseados en la práctica de enfermería puede ser muy difícil. Prime ro, las enfermeras deben estar de acuerdo con los estándares. Segundo, estar informadas acerca de éstos y métodos de valoración utilizados para determinar si una enfermera especi fica mantiene los estándares de su práctica. Tercero, estar en un ambiente facilitador, en una ambiente que apoye los estándares acordados por las enfermeras y del cual se espera se man tengan (Johnstone, 2001, 2004a; Page, 2004). El siguiente caso demuestra las dudas que tuvo una enfermera cuando las bases de los estándares de responsabilidad para su practica no eran claras. Ejemplo de caso 26: ¿ C ó m o se d e te rm in a la re s p o n s a b ilid a d en e n fe rm e ría ? ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? La descripción de trabajo de G eorge Steiner para su nueva posición de enferm ería (personal de e n ferm ería II) indica que es confiable para un nivel elevado de com petencia y ét>ca para la pracríca de

Enfermeras y la profesión • 155 enferm ería. Le pregunta a la supervisora cóm o será evaluado su desem peño de trabajo, sobre todo lo que concierne a la responsabilidad de trabajo. Se entera que un grupo de com pañeros evalua rán sus juicios en una variedad de circunstancias y asignaciones de cuidado al paciente. Necesita proporcionar razones para aceptar el cuidado de un paciente específico y su juicio para planear el cuidado de esos pacientes. La revisión de la responsabilidad en enferm ería es muy recom endable por su asociación de enferm ería y su patrón intenta im plem entar las recom endaciones de la aso ciación. El Sr. Steiner no es m iem bro de la asociación nacional de enferm ería ni tiene interés en sus actividades. No sabía que la responsabilidad en su lugar de trabajo se basa en evaluaciones de los com pañeros de trabajo. No sabe si existe algún estándar externo que deba seguir para hacer juicios de enferm ería, o si su nivel de educación se relaciona con las asignaciones de cuidados de enfer mería que acepta. ¿Por qué no sabe acerca de la revisión de responsabilidad? ¿Debe intentar de m orar la valoración de su desem peño? ¿C uál es e l significado de los valores involucrados? El Sr. Steiner no ha valorado su organización profesional previa. No ha estado interesado en la or ganización ni en sus actividades. Com o resultado, no es consciente de los esfuerzos de la organi zación para establecer los estándares de práctica de enferm ería en su país y sus recom endaciones para evaluar la com petencia y responsabilidad. Tal vez su gobierno no alienta a las enferm eras a participar en una organización profesional. O tal vez su director anterior estableció sus propios es tándares para la práctica y el Sr. Steiner creyó que sólo era im portante conocer y practicar esos estándares. En la actualidad, sin em bargo, el Sr. Steiner es em pleado en una institución de salud que establece estándares para la práctica de enferm ería de acuerdo con los evaluados y promovidos por la organización profesional. Si bien se puede suponer que el Sr. Steiner valora la práctica segura de m anera clínica, cultural, ética y legal, es evidente que no valora el conocim iento de los están dares de estos aspectos de la práctica; sin embargo, cada enferm era tiene la responsabilidad de conocer del mism o modo cóm o desem peñarse con base en estos estándares.


¿C uál es e l significado de los conflictos de las p a rtes involucradas? Es necesario el apoyo de actividades profesionales para im plem entar estándares más elevados para la práctica de enferm ería. Este apoyo debe proceder de num erosas fuentes; legislación, la organi zación profesional, instituciones que em plean enferm eras y m iem bros de la profesión. Las enferm e ras pueden ser más efectivas si tienen el apoyo de su organización profesional. La educación de enferm ería puede ser más efectiva si los estándares requeridos a cada enferm era para la práctica son aceptados por el m inisterio de salud del país. Aceptar, im plem entar y evaluar estándares de la práctica de enferm ería se han hecho parte de la responsabilidad de cada enfermera. ¿Q ué debe hacerse? Al participar en su organización profesional, las enferm eras se enteran de los cam bios en los están dares de la práctica de enferm ería y cóm o ellas los cum plen. El Sr. Steiner necesita reconsiderar qué tan valiosa es su organización profesional para su carrera y cóm o puede tener más fundam en tos para determ inar la m anera en que él y sus colegas serán evaluados por su responsabilidad. Ne cesita conocer más acerca de los estándares externos para la práctica de enferm ería (incluyendo los códigos de ética, de conducta, y los estándares relacionados con la com petencia esperados de enferm eras tituladas), tales com o los apoyados y ratificados por la organización profesional. Tam bién necesita conocer cuáles son sus responsabilidades según su nivel de educación en enfermería.

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PARTICIPAR EN INVESTIGACIÓN INCLUYENDO PARTICIPANTES HUMANOS Lis rule nuera» también pueden contribuir al drvaru*U mejora» la recupera*íón de vu enfermedad Iambiéri pueden par» upar en c »lucero* de invc*t»gatión de otrm miembít?» del equipo de u id de Uà «annera que la calidad general del cuidado dei paciente parda mejorar lxv> »asuma* de meneam«***» para la administración de cuidado al pauente nvjot caJcdad de exudad* »» de erderrarna * las implementai ione» de ínter*endone» que demostraron « i afectiva* v:«n tenia* la* tn*r*rra» para influenciar la »alud genera! de b Monedad Sin embargo, t<*n írrcuerKU b investigai u*n que tm *-lucra parucipanar» humanen trac consigo a»unto» ético» ¿Cuanta información v r*>.cv-ta pn»pon jochí a un pac arme panicipaute con objeto de que esté bien infirmado a trita de vi participa en un drtrrrr. nade pro yecto de investigación’ ¿Puede considerarse voluntaria la participación en ico rtó a P c de investigación cuando los cuidado» de enfermería propuesto* r*aen dt*fv*r. bSre^Cór-». ea P o»le tó n ele 1« d e c la ra c ió n - lm re-»t»g*oón en e n fe rm e ría La «nveOiyacJón en en*arm erta a * riecwfc*>ia p e ** par*«ra* acmcKMmiom;, atraía** u cuMonlc»» y propoeucnat a r d tn o a que nterm o ta o*Oac»ci£if' 3o enitw—•w i* ta ;r * :tic a c*ón y la a d m o u tn o ú r* cíe m aneja Ce*ima

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Enfermeras y la profesión • 157

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la enfermera de manera adecuada los riesgos y beneficios del esquema de tratamiento experimental? ¿En qué momento del tratamiento bajo estudio se hace tan evidente que éste debe ofrecerse a todos los pacientes en el estudio? ¿Quién tomará la decisión específica, el inves tigador o el presunto participante? ¿Quién decide finalmente qué constituye un beneficio o riesgo y cuan importantes son respectivamente? Estas son las preguntas que confrontan las enfermeras investigadoras y las enfermeras en la clínica práctica cuando atienden pacientes y a sus familiares o eligen cuidadoras que están de acuerdo en participar en el estudio de in vestigación.

Principios éticos relevantes en la investigación clínica

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Los principios éticos estudiados en el capítulo 2 son relevantes para la investigación clínica que involucra participantes humanos. Tor ejemplo, el principio de autonomía aplicado a la investigación significa que los participantes deben ser tratados con respeto y que tienen la capacidad de tomar decisiones autodeterminantes (Beauchamp y Childress, 2001; Faden y Beauchamp, 1986; NHMRC, 2007). También significa que las personas vulnerables, sobre todo aquellas con capacidad disminuida para tomar decisiones informadas autodeterminantes en el contexto de investigación, deben ser protegidas (Liamputtong, 2006; Macklin, 2003; Rouf ,2004; Williams, 2002). La mayoría de las guías nacionales sobre ética en la investigación humana requiere que se proporcione información relevante a los pacientes acerca del estudio de investigación al que se han acercado y al cual han sido invitados a participar. El tipo de información requerida para dar a los participantes incluye: detalles de cómo se conduce la investigación y por qué se efectúa, lo que es el proyecto y las preguntas abordadas, por qué se han acercado a los pa cientes e invitado a participar, lo que requiere de éstos si están de acuerdo y consienten par ticipar, cuáles son los posibles riesgos y desventajas de su participación, cuáles son los posibles beneficios, qué sucederá con la información que proporciona el participante, cuáles derechos tiene el paciente (incluyendo el derecho a abandonar el proyecto en cualquier mo mento sin prejuicio; el derecho a tener información no procesada retirada y destruida; el de recho a hacer preguntas en cualquier momento), y a quien contactar si requiere información adicional o desea quejarse (NHMRC, 2001). Cuando los participantes son pacientes, se les debe decir de las posibles consecuencias para su salud y cuidado en la participación en el proyecto de investigación, incluyendo tranquilidad si eligen no participar o abandonar después de que inicialmente aceptaron hacerlo, su cuidado no estará comprometido de ninguna manera. Cuando la edad (p. ej., muy joven o muy viejo), enfermedad, incapacidad mental u otros trastornos restringen la capacidad del paciente para la autodeterminación, la enfermera tiene la responsabilidad de proteger al pa ciente de las actividades de investigación que de otra manera tenga desventaja o daño de al guna manera (Kottow, 2003; Macklin, 2003; Ruof, 2004; Williams, 2002). Los ejemplos pueden incluir actividades que comprometan la seguridad del paciente y la calidad del cui dado, su salud, privacidad, dignidad y así sucesivamente. Los principios de beneficencia y maleficencia aplicados a investigación significan que los investigadores tienen la obligación de incrementar los posibles beneficios y disminuir los


Capitulo 12

posibles daños que pudieran ocurrir en el contexto de la investigación (Fry y Veatch, 2006), Esta es una tarea difícil, en ocasiones es imposible saber con certeza qué es benéfico y qué es dañino a menos que se estudie. En ocasiones se justifica buscar algunos beneficios aun cuando los riesgos existen. En otros momentos, no debe intentarse beneficiar al paciente por medio de la investigación debido a riesgos significativos para el paciente. Los investigadores deben presentar al paciente toda la información conocida acerca de los nesgos y beneficios puesto que sólo el paciente o tutor pueden tomar una decisión auténtica para aceptar o re chazar los posibles riesgos y beneficios asociados con un proyecto determinado. El principio de justicia aplicado a la investigación significa que el investigador debe se leccionar a los participantes con mucho cuidado para evitar tomar ventaja o poner en des ventaja a personas vulnerables (Liamputtong, 2006; Macklin, 2003; Rouf,2004; Williams, 2002). El diseño del proyecto de investigación puede crear preguntas acerca de la imparcia lidad para los participantes y la manera en que los beneficios y nesgos se les señalan.

Asuntos éticos en investigación clínica Los tres asuntos éticos principales en la investigación clínica son: 1. Consentimiento informado. 2. Determinación de la relación beneficio-riesgo. 3. Privacidad y confidencialidad.

Consentimiento informado Antes de que inicie el proyecto de investigación, debe obtenerse el consentimiento de los participantes a menos que existan circunstancias definidas cuidadosamente, tales como las especificadas en las guías de ética en una investigación humana nacional (p. ej., NHMRC. 2007; Spriggs, 2004), que autorice la renuncia al consentimiento. El requisito de obtener consentimiento tiene dos dimensiones claves; la provisión de información, y la capacidad para decidir y hacer elecciones voluntarias para participar. El principio de autonomía requiere que a los participantes en la investigación se les con ceda la oportunidad de elegir lo que les suceda o no a ellos (Beauchamp y Childress. 2001). Se les concede esta oportunidad cuando las provisiones adecuadas para el consentimiento informado se incluyen en el protocolo de investigación. El consentimiento informado es un proceso que protege la autonomía de los participantes, los protege de daño y ayuda al inves tigador a evitar fraude y coacción en cuidados a la salud y contextos asociados de investiga ción. También alienta la responsabilidad profesional para cómo se comunica la información en contextos de investigación, la toma de decisiones razonada por parte del participante e involucra al público a promover la autodeterminación como valor social. El consentimiento informado tiene tres componentes esenciales: información, capacidad de decisión y competencia (Faden y Beauchamp, 1986; NHMRC, 2007). Estos tres compo nentes deben ser evidentes para el consentimiento para que el participante este totalmente informado:

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Información Tara la adecuada revelación de la información, el pamcipanie dehe ser informado de los pro cedimientos utilizados durante el estudio (Erv y Vcatch. 2006) lo información acerca de la disponibilidad de procedimientos de tratamiento alternativo, discusión de los riesgos y be neficios de estos procedimientos y la oportunidad para hacer preguntas o retirarse del pro yecto después de iniciado el tratamiento, todo debe ser proporcionado al participante en la investigación Para la adecuada comprensión de la información, el participante debe tener tiempo para meditarla y hacer preguntas Filo significa que cuando la capacidad para comprender la in formación es limitada (p ej., cuando la competencia mental del paciente es limitada), el investigador necesita permitir al participante una oportunidad adicional para considerar si participa o no en el estudio.

Capacidad para decidir El consentim iento voluntario para participar en investigación significa que el participante ha ejercido su elección libre de coerción y otras formas para controlar la influencia de otras personas El consentimiento del participante a la investigación sólo es válido si se otorga de manera voluntara (Ery y Veatch, 2006). La capacidad para decidir protege el derecho del paciente para elegir sus propias metas entre muchas cuando le ofrecen las opciones.

Competencia Las personas (menores maduros y adultos), por lo general, se consideran competentes y ca paces de consentir si pueden demostrar que tienen la capacidad para apreciar la naturaleza, nesgos y consecuencias de un procedimiento (Densh y \'anden Heuvcl. 2000) Se reconoce que puede ser difícil de valorar la competencia (Grisso y Appelbaum. 1098. Johnstone, 2004b, NHMRC, 2007). Sin embargo, en contextos de investigación, el consentimiento in formado no puede otorgarse a menos que el paciente o el participante sea competente para decidir; tener la capacidad para apreciar la naturaleza, riesgos y consecuencias de su partici pación en la investigación que afronta.

Determinación de las relaciones beneficio-riesgo Determinar las relaciones de beneficio y nesgo es uno de los problemas más difíciles que puede encontrar un investigador durante la planeación y desarrollo del protocolo (véase p ej Allmark el a i , 2001, Clark. 2002). El investigador debe considerar todas las posibles consecuencias del diserto de la investigación y estar dispuesto a equilibrar cualquier riesgo inherente al participante con beneficio proporcional a esa persona. Esto incluye la identifi cación de aquellas personas que son mas probables para ser sujetos de nesgo en el estudio, identificar los tipos y nivel de nesgo involucrado (físico, psicológico, emocional, cultural y social) e identificar (también cuantificar) los beneficios anticipados en el estudio (Allmark el a i , 2001; Clark, 2002, Hirshon el a i , 2002; Johnstone, 2007). Sólo con la identificación de todos estos factores se puede hacer una determinación de la relación beneficio-riesgo y el


Capítulo 12

proceso colocado en su lugar para asegurar la protección de los participantes si se presenta un riesgo anticipado. Sin la determinación de la relación beneficio-riesgo, la justificación moral del estudio de investigación siempre permanecerá en duda. El fracaso para valorar de manera adecuada y anticipar los riesgos materiales de un proyecto, también lo pueden hacer vulnerable de consecuencia legal si algo va mal (Mello et a l , 2003).

Privacidad y confidencialidad La privacidad es una noción compleja que deriva de un interés moral especial que las per sonas obtienen en tener control de la información acerca de ellos mismos y de quien más debe tener acceso a la información; cuándo, cómo y bajo qué condiciones (Johnstone, 2004b; pág. 162). Por lo tanto, el principio de privacidad concierne principalmente la información y las condiciones bajo las cuales cierta información tienen que reunirse (en este caso, en el contexto de una investigación) se comparte (NHMRC, 2001). Este derecho de privacidad está enlazado de maneras importantes con el principio moral de autonomía, el cual prescribe que las personas sean respetadas como electores autodeterminantes. Por tanto, si la persona elige de manera autónoma mantener cierta información acerca de ellos mismos en privado, siempre que esta elección no dañe o prejuicie los intereses morales de otros, la elección debe protegerse (Johnstone, 2004b; pág. 162). Bajo las guias de investigación humana, se recuerda por lo general a los investigadores que tienen la obli gación legal y ética de no utilizar la información obtenida en un contexto para cualquier pro pósito que no sea para el cual se otorgó y, sin embargo, se hará cada esfuerzo razonable para proteger (mantener confidencialidad) las identidades de los participantes, tales como no identificar la información recolectada (NHMRC, 2007). Esto significa que quien esté asociado con un determinado proyecto de investigación y entre en contacto con información perso nal acerca de un participante está obligado, moral y legalmente, a mantener en privado la información. El siguiente caso ilustra cómo las preguntas éticas y los asuntos éticos antes señalados pueden originarse en estudios de investigación para probar la efectividad de las medidas de enfermería en el cuidado del paciente.

Ejemplo de caso 27: B e n e ficio s y d a ñ o s en un e s tu d io de in ve stig a ció n en e n fe rm e ría 1 ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? Helga Koch es la enferm era a cargo de la unidad de enferm ería de cuidados cardiovasculares. Durante dos años, las enferm eras de la unidad han estado estudiando los efectos fisiológicos y psicológicos de las actividades de autocuidado en pacientes que se recuperan de infarto de m io cardio. Los pacientes adm itidos a la unidad han sido cuidadosam ente estudiados y seleccionados de acuerdo con la inform ación siguiente: 1. M ínim a cantidad de daño al miocardio. 2. Ausencia de cardiopatía conocida antes de la presente enferm edad. 3. Excelente pronóstico del paciente.

Enfermeras y la profesión •

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En la actualidad, se ha encontrado una correlación significativa entre las actividades de autocuidado y el estado psicológico entre el estudio de pacientes. La Enf. Koch y las otras enferm eras quieren incluir en el estudio a otros pacientes, com o aque llos que tienen daño al m iocardio extenso y aquellos con cardiopatía conocida antes de esta adm i sión hospitalaria. Los estudios relacionados indican que este tipo de paciente tiene una elevada incidencia de depresión y otros problem as psicológicos, así com o incum plim iento del tratam iento de seguimiento. Q uieren saber si las actividades tem pranas de autocuidado en el cuidado del pa ciente afecta la incidencia de depresión y de otros problem as psicológicos, adem ás de la adaptabi lidad al tratam iento en estos pacientes. El m édico a cargo de la unidad no tiene objeción en incluir a estos pacientes en el estudio de las enfermeras. La Enf. Koch no está segura de si es ótico hacerlo. Ella sabe que el uso de las acti vidades de autocuidado al planear cuidados de enferm ería para estos pacientes plantea algunos riesgos. Pero no sabe qué tan serios pueden ser. Sin embargo, cree que las actividades de autocui dado tendrán efecto benéfico en el estado psicológico de estos pacientes y puede increm entar el cum plim iento del tratam iento, no está segura de que ocurra esto. ¿Es ético para la Enf. Koch incluir a estos pacientes en el estudio? ¿C ual es el significado de los valores involucrados? El desarrollo, prom oción e im plem entación de la práctica de enferm ería basada en evidencia, es crítica para asegurar cuidados seguros y de calidad a pacientes y lograr buenos resultados (Courtney, 2005). La práctica de enferm ería basada en evidencia también es im portante para m ejorar la credibilidad de la profesión de enferm ería y para perm itir a las enferm eras ser confiables moral y le galm ente en su práctica (Courtney, 2005; Dawes e ta l., 2005; Page, 2004). Para lograr las m etas de investigación en enfermería; sin embargo, los planes de la investigación necesitan desarrollarse y llevar a cabo en estricto acuerdo con los estándares de com petencia e investigación ética. Una in vestigación mal diseñada o conducida de m anera deficiente no ética e incluso fraudulenta no sólo expone a los participantes a riesgo innecesario de involucrarse en una investigación inútil, que arriesga a la com unidad mism a a desprestigiarse (Fernandez, 2005; McNeill, 1993; NHMRC, 2007). También puede resultar en un daño evitable a los participantes. La profesión de enferm ería tiene interés, y valora la capacidad de dem ostrar por medio de in vestigación veraz y válida, la evidencia del buen cuidado de enfermería. Los pacientes y sus familias o cuidadoras elegidas, tam bién tienen interés en recibir buen cuidado de enferm ería con base en evidencia de la investigación en lugar del cuidado tradicional. La práctica basada en evidencia es la marca distintiva de una profesión responsable. ¿C uál es el significado de los conflictos de las p artes involucradas? Ninguna investigación está libre de riesgo. Todos los investigadores (incluyendo enferm eras inves tigadoras) y los que asisten tienen una estricta responsabilidad moral de asegurar que el bienestar y derechos de los participantes en la investigación están protegidos, y se tom e cada medida razo nable para evitar daño o al m enos dism inuir el riego de daño ocasionado durante las fases de un proyecto de investigación; por ejemplo, desde el reclutam iento de participantes probables hasta la disem inación de los hallazgos del estudio. Dichas m edidas deben incluir el diseño honesto y ético para llevar a cabo la investigación, así com o la disem inación y com unicación de sus resultados, cui dadosa selección de probables participantes en estricto acuerdo con el criterio de inclusión que ha sido cuidadosa y com petentem ente desarrollado, el reclutam iento ético de participantes, una valo ración rigurosa e independiente de los riesgos asociados con la investigación propuesta, investiga ción de los m ecanism os de apoyo fácilm ente accesibles si acaso ocurre daño, y acceso fácil a la

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E f i i ci

rn la práctica de enfermería

Capítulo ¡2

Institución do investigación o com itó do ótica responsable de la aprobaoón dot p*an de o /e * t* g a r> y i sí se requiere consejo o un participante desea quejarse C uando se valora el r»esô se debe mucha atención para identificar los riesgos especlticos de daóo que puedan t u r g r en ix t ev?.¡y>o valorar la m agnitud do cada uno de los riesgos identificados y la prc¿>afc<>:'dad de cada uno de los riesgos ocurridos y el proceso que un investigador a puesto para dism inuir la m o Je n cia y a pos¿>e repercusión de los riesgos identificados sean una realidad (NHM RC, 20G7j. ¿O uó debo hacerse? Para incluir una nueva categoría do pacientes (p ej.. aquellos cuyos trastom os soo m ás senos) dará lugar a preguntas acerca del protocolo y disoóo de la invest*gac*ón Las ecítermeras «rvesiigadO' ras que desean incluir esta nueva categoría de pacientes necesitan som eter otra propoesía para aprobación del comité institucional de investigación o ética La propuesta nece vta de^rw cen c la rd a d el criterio do inclusión para el estudio am plio que están proponiendo, una valcraoC n prc#ur»da y e x haustiva del riesgo o beneficios para incluir a los pacientes en la categoría de g rá v e m e le e r V mos, los procesos para reducir la vulnerabilidad del participante y las estrategias para d v r w x * ' e riesgo conocido y razonablem ente anticipado con inclusión en la clase de pa rie n te s g rá v e m e le en fermos. La Enf Koch debe discutir esto con el equipo de la enferm era investigadora S* las e^êrr'-ieras investigadoras no están de acuerdo en presentar un nuevo pilan de investigación al corrvjá institucional de investigación o ética para obtener aprobación piara am pliar el alcance de su estu dio original; incluir la nueva categoría de pacientes, será apropiado para la Enf Kocn acercarse ai com itó de investigación institucional o ética de m anera direcia para resolver & asunto

CONDICIONES DE TRABAJO SOCIALES Y ECONÓMICAS EQUITATIVAS EN ENFERMERÍA En muchos países, las enfermeras se unen a sindicatos de trabaje» como medio de recateo para mejores condiciones de trabajo El sindicato puede o no promover los mismos essándares de práctica de enfermería establecidos por la organización profesional El siguiente caso describe cómo las entérineras pueden tener conflictos éticos después de participar en una disputa organizada para lograr segundad de trabajo

Ejemplo de caso 28: Huelga como medio de protesta de calihcaooo dimea ¿ C uál es la historia detrás de los conflictos de va lo re s? Joanna T. participó en una huelga con otras 120 enterm eras. deb*do a que dos de e£as en la rtsbtución fueron suspendidas después de una disputa sobre su caiihca oon curuca y p ro m e o o n de tra bajo. Enterm eras de otros dos hospitales en la región pa rticip a ro n en la huelga y todas eran m iem bros de sindicatos Las enferm eras de cada hospital se organizaron para atender ios servi cios de las unidades de enferm ería de urgencias durante las dos sem anas de b u e g a O e c x x í'o m eses más tarde, la Ent. Joanna y la m ayoría de las enferm eras que tom aron parte en ia fv je g a están siendo investigadas por supuesto mal com portam iento profesional Parece que rxme-nosas

Enfermeras y la profesión • 163 quejas anónim as relacionadas con el cuidado de pacientes durante la huelga fueron enviadas al consejo de investigación. ¿Es lo m ism o participar en una huelga que abandonar a nuestro paciente? ¿No es ético parti cipar en una huelga por mal com portam iento por parte de la enferm era? ¿C uál es el significado de los valores involucrados? La Enf. Joanna y sus colegas que participaron en esta huelga organizada al parecer valoran el control de los juicios en enferm ería relacionados con la calificación clínica. Su decisión para hacer huelga se hace en representación de las otras dos enferm eras que han sido perjudicadas desde el punto de vista económ ico al suspenderlas de su trabajo. El desacuerdo con los em pleados en busca de corrección de la calificación clínica de la institución del estado de enferm ería no es causa de suspensión o despido. Las enferm eras valoran la seguridad del trabajo y cooperación entre ellas para asegurar salvaguardas económ icas dentro de la fuerza de trabajo. Sin embargo, las enferm e ras no tienen m ucha habilidad respecto a la capacidad de la organización profesional para iniciar disputas laborales, razón por la cual se unieron a sindicatos.2 Las enferm eras valoran la salud y el bienestar de sus pacientes com o se dem ostró por el cui dado de urgencias proporcionado a pacientes durante las dos sem anas de huelga. Sin embargo, la m ínima fuerza de trabajo de enferm ería que proporcionó servicios durante la huelga se califica de m anera apropiada y com petente para proporcionar cuidado seguro y prudente. De m anera irónica, debido a que las operaciones del hospital se han reducido en respuesta a la huelga, las relaciones enferm era-paciente son m ejores que lo com ún; incluso con la m ayoría del personal de enferm ería con perm iso por la huelga. El hospital que contrata, por otra parte, valora el descuido del m anejo y control de la práctica de enfermería, establecim iento de salario y seguridad del empleo. Los hospitales creen que pueden contratar a las enferm eras que quieren y despedirlas sin notificación si la queja de la enferm era cuestiona las decisiones de la dirección. Puesto que la práctica de enferm ería aún se encuentra bajo el control de la m edicina, no se considera com o profesión en m uchas partes del mundo, o está bajo el control de gerentes que tienen poca apreciación por el valor y costo-eficacia del cuidado de enfermería, m uchas enferm eras tienen poca oportunidad para hablar sobre asuntos de econom ía y seguridad en el trabajo. Para enferm eras en m uchos países (incluyendo aquellos con servicios de salud muy desarrollados y con suficientes recursos), unirse a un sindicato puede ser la única manera en que pueden externar estos asuntos. En otros, las organizaciones profesionales de enferm ería tam bién se preocupan de dichos asuntos y em piezan a trabajar de m anera efectiva con las enfer meras para dirigirse a ellas. Las enferm eras necesitan considerar si pueden dirigir m ejor asuntos sociales y económ icos por m edio de disputas laborales o por m edio de estándares de enferm ería profesional por participación activa en educación, reforma legislativa, presión política, desarrollo de políticas e influencia organizacional (Des Jardín, 2001; Gordon, 2005; ICN 2000a, 2000b). ¿C uál es el significado de los conflictos de las p artes involucradas? Las enferm eras están obligadas a asistir a su organización profesional para establecer condiciones sociales y económ icas equitativas en enfermería. La Enf. Joanna T y sus colegas están de acuerdo en que tienen el derecho a la m ism a seguridad de trabajo que los m édicos y otros trabajadores de salud. Sin embargo, es probable que cada enferm era se m antenga a sí misma o contribuya al m an tenim iento de una familia y no quiera hacer algo que ponga en peligro su posición, un ingreso fijo y apoyo económ ico para ella o la familia. Al participar en disputas laborales o incluso en la organiza ción profesional en apoyo de la huelga de enfermería, pueden ser despedidas por las instituciones


Capítulo 12

y acusadas de mala conducta profesional, haciendo más difícil para ellas encontrar trabajo en otra parte. Este es el conflicto que Joanna y otras enferm eras enfrentan, m eses después de participar en la disputa laboral. Parece que la Enf. Joanna y las enferm eras están siendo sancionadas por p a rticip ar en la huelga. Si las encuentran culpables de abandonar pacientes durante la huelga -a c c io n e s no éticas e ilegales por parte de las en fe rm e ra s- sus licencias para trabajar tal vez sean revocadas. M ien tras se participa en una huelga para la protección de la seguridad y bienestar de los pacientes no se considera el com portam iento de las enferm eras com o poco ético, m uchos creen que ir a la huelga para m ejorar la propia seguridad del trabajo es un com portam iento poco ético en enferm ería. ¿Q ué debe hacerse? Las enferm eras acusadas de m ala conducta profesional tendrán que dem ostrar que ir a la huelga por razones económ icas no es poco ético. Necesitan establecer que la seguridad económ ica pro mueve m ejor cuidado del paciente y garantiza que ciertos estándares de la práctica de enferm ería se m antendrán en todos los hospitales. M enor cam bio de personal, com prom iso más sólido con el hospital e increm ento de la responsabilidad de enferm ería para los estándares de cuidado del pa ciente han dem ostrado que contribuye a la calidad de la atención, tal com o lo perciben los pacientes (Aiken et al., 2001, 2003; Needlem an et al/, Page, 2004). Si las enferm eras pueden convencer a otros que estas son sus m etas principales por ir a la huelga por seguridad de trabajo, entonces tienen un caso más sólido (ICN, 2004a, 2004b, 2004c; Johnstone, 1999). Las enferm eras pueden docum entar que quienes se retuvieron durante la huelga estaban pre paradas, desde el punto de vista educacional, para el cuidado del paciente y fueron em pleadas para proteger a los pacientes de daño. También pueden dem ostrar que la organización profesional apoya las huelgas de las enferm eras en beneficio de la seguridad del paciente y m ejorar los resultados así com o la seguridad económ ica de las enferm eras. En el siguiente caso, las enferm eras van a la huelga por una razón más relacionada por la pro tección de las enferm eras que por la protección de los pacientes. ¿Es la huelga por estas razones poco ética?

EJERCICIO: Ejemplo de caso 29: A cció n co le ctiva para p ro te cció n p ro p ia al p ro p o rc io n a r c u id a d o s d e e n fe rm e ría ¿C uál es la historia detrás del conflicto de valores? En un país en desarrollo con un sistem a de salud m ejorado y con recursos suficientes, 1 100 m iem bros de la organización nacional de enferm ería salieron con perm iso después de que sem anas de negociación no proporcionaron solución a las dem andas de las enferm eras. Éstas solicitaron trans porte seguro hacia y desde su lugar de trabajo con objeto de evitar asaltos personales y acoso sexual, sobre todo en los turnos vespertinos, nocturnos y en fin de sem ana. La huelga provocó dis gusto público de los em pleadores por no considerar el riesgo de las enferm eras cuando se dirigen al trabajo o de regreso a casa. Com o resultado del incidente, el gobierno nacional recom endó una revisión de la profesión de enferm ería y sus obligaciones. ¿C ontribuirán estas acciones al bienestar de la sociedad? ¿Cóm o puede proporcionarse bienestar a un paciente ante estos eventos?

Enferme ras y la profesión • 103

Preguntas de discusión ¿Cual es el sig n ificado J e los valores? 1 ¿Cu.\lcs valores apoyan las razones de las enfermeras para ir a la huelga? ¿Estos son valores morales o poco morales por naturaleza? 2. ¿Cuáles valores están involucrados por la protesta del público en contra de los con tratantes de enfermeras? 3. ¿Tienen significado estos valores para los ciudadanos del país? Si así es, ¿de qué ma nera? Si no, ¿por qué no? 4 ¿Donde piensa usted que existen los conflictos de valores para los hospitales? ¿Para las enfermeras? ¿Para los ciudadanos? ¿C uál es el sign ificado d e los con flictos d e las p a rtes involucradas? 5. ¿Como el cuidado de futuros pacientes se afectará por el conflicto de valores? 0 ¿Cuáles son las obligaciones de las enfermeras para salvaguardar la seguridad y bien estar del paciente? ¿Se efectúan estas obligaciones con riesgo personal para la enfer mera? ¿Por que y por que no? 7. ¿Cómo han afectado los conflictos la práctica de enfermería en este país? ¿Percibe usted esto como bueno o malo? 8. ¿Como han dado lugar estos valores a la formación de políticas? ¿Qué debe hacerse?

10. 1 1. 12. 13.

¿Debe llevarse a cabo la revisión de las obligaciones de las enfermeras por no enfer meras y enfermeras? ¿Por qué? ¿Qué papel deben tener las obligaciones éticas en situaciones de esta naturaleza? ¿Cómo piensa usted que los conflictos entre las enfermeras y los contratantes de bieron haberse manejado antes de declarar la huelga? ¿Fue la declaración de huelga un comportamiento ético para las enfermeras profe sionales? ¿Por qué y por qué no? ¿Que harta usted para promover la seguridad en su lugar de trabajo? ¿Cómo apoyaría sus juicios con principios y conceptos éticos de enfermería?

RESUMEN Las obligaciones éticas de las enfermeras se aplican a todas las funciones que ellas asumen como educadoras, administradoras, gerencialcs, investigadoras y clínicas. Cuando las con diciones sociales y económicas restringen la práctica ética de enfermería, las obligaciones éticas de las enfermeras deben equilibrase contra las metas de disputas laborales organizadas, huelgas y declaración de huelga por las enfermeras (ICN, 2004a, 2004b, 2004c; Johnstone, 1999). La participación en la organización profesional es una manera en cómo las enferme ras pueden encontrar apoyo por sus esfuerzos, para elevar los estándares de la práctica y la


Capítulo 12

educación en enfermería, y establecer condiciones sociales y económicas equitativas. Por úl timo, todas las enfermeras tienen una función importante para desarrollar una base de co nocimiento para la práctica de enfermería y mantener los estándares profesionales y éticos contra la evaluación de la conducta de las enfermeras.

NOTAS 1 2

Adapted from Fry, S.T., Veatch, R.M. (2006) Case studies in nursing ethics, 3rd ed. Boston, Jones & Bartlett Publishers (pp. 336-337). Used with permission. In some countries, the professional nurses’ organisation/association is a labour union or at least functions as a labour union. In other countries, professional nurses’ associations and labour unions are separate organisations.

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Enfermeras y colaboradores Cooperar con los m éd icos......................................................................................................... Ejemplo de caso 30: ¿Qué tanto debe hacer una enfennera para promover la salud de un niño? .............................................................................................................. Cooperar con las enfermeras y otros colaboradores............................................................. Ejemplo de caso 31: Cuando a alguien no le gusta actuar como jefa de enfermeras . . . Ejemplo de caso 32: Cuando la decisión es ir a la huelga................................................... Reportar el cuidado incompetente de enfermería................................................................. Ejercicio Ejemplo de caso 33: Reportar a un colega para proteger al paciente .......................... R esum en....................................................................................................................................... Notas y Referencias....................................................................................................................

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1 concepto ético de apoyo le otorga a la función de la enfermera una dimensión muy importante en el cuidado del paciente. Como se comentó en el capítulo 3, la enfermera tiene la responsabilidad de proteger al paciente siempre que alguien ponga en peli gro su salud y bienestar; además de ser responsable de éste, su familia, la profesión e inclu so la sociedad en cómo debe llevarse a cabo su papel de ayuda. Por ejemplo, la enfermera protege los valores humanos básicos del paciente, tales como autodeterminación, privacidad y dignidad. También puede necesitar proteger al paciente de las acciones de los colaboradores que puedan dañarlo y ocasionarle daño moral significativo. El ser defensor de un paciente da a la enfermera una función en cierto modo de confrontamiento en cuidado de la salud. En la cabecera de la cama, la enfermera defiende al pa ciente y se asegura de que esté protegido de daños de eventos adversos prevenibles. Si alguien involucrado con el cuidado del paciente actúa de manera insegura, poco ética o incompe tente, se espera que reporte esto o intervenga con una acción adecuada para salvaguardar a los individuos, familias y comunidades cuando su salud esté en peligro por colaboradores u otras personas (ICN, 2006, pág. 3). Al mismo tiempo, se espera que la enfermera establezca y sostenga una relación coope rativa con los colaboradores en enfermería y otros campos (pág. 3). Esto significa que la en fermera participa en la planeación colaborativa con otro personal de salud en todos los niveles administrativos y reguladores del sistema de salud para mejorar los resultados del paciente. También significa que la enfermera se esfuerce por un enfoque interdisciplinario para la administración de servicios. Si bien las enfermeras participan y colaboran con sus compañe ros de trabajo, con frecuencia otras carecen de la cooperación de los colaboradores, sobre todo de colegas médicos. ¿Por qué ocurre esto y cómo la relación poco cooperativa con co laboradores, sobre todo médicos, crea conflictos éticos en el cuidado de pacientes? f

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170 •

Éiíca en la práctica de enfermería

COOPERAR CON LOS MÉDICOS Las enfermeras tienden a percibir sus relaciones con los médicos de manera diferente a como los médicos perciben sus relaciones con las enfermeras ÍMarrone, 2 0 0 3 ; Oberfe y Hugés, 2001). En años anteriores, el ideal de la enfermera describió la relación enfermera-médico como de naturaleza académica (Davidhizar y Dowd, 2003). Se describió como una relación que incluyó mutua consideración y compartir mutuamente la información del paciente Por desgracia, la mayoría de las enfermeras en la práctica clínica no tienen este tipo de relac.cn con un médico. Los médicos ven con frecuencia a la enfermera como un individuo obedien te y adaptable, quien responde principalmente al médico y sólo de manera secundaria res ponde al paciente (Castledine, 2004). La percepción del médico de la relación enfermera-paciente fue popularizada en el de cenio 1960-69 y llamada el juego médico-enfermera (Stein. 1967) En el juego, el médico es superior a la enfermera y sus interacciones se manejan cuidadosamente como para no tras tornar esta jerarquía. Las enfermeras pueden ser atrevidas e innovadoras al participar en el juego, pero deben parecer pasivas mientras lo hacen Ellas pueden hacer recomendaciones acerca del paciente, pero dando la apanencia de que el médico fue quien las hizo (Stetn, 1967). Se evita a toda costa el desacuerdo abierto entre médico y enfermera Si la enfermera o el médico juegan exitosamente, el equipo opera de manera eficiente y b enfermera es con siderada la consultora del médico. Esta posición proporciona autoestima a b enfermera y. por lo general, el médico es admirado por el personal de enfermería Si el juego no se de sarrolla bien, habrá sanciones para ambos lados. Los médicos que no identifican las suules recomendaciones de las enfermeras aprobándolas, no son respetados Si resienten las suge rencias de las enfermeras, éstas responden, no cooperando Si las enfermeras son muy francas, se les juzga y trata como “alborotadoras" Jugar bien es el objetivo principal La calidad del cuidado del paciente es un objetivo secundano. Por fortuna, las reglas del juego están cambiando entre médicos y enfermeras La imagen de la enfermera obediente y adaptable, lentamente está cediendo paso a lo que es un espe cialista certificado en práctica avanzada con obligaciones independientes y responsabilidades con los pacientes (Stein, Watts y Howell, 1990). En la actualidad muchos médicos depen den de la experiencia de las enfermeras. Con más frecuencia los médicos ven sus relaciones cooperativas con otros trabajadores de salud como asociación igualitaria (Ashworth, 2 0 0 0 . lacono, 2003). Una razón para este cambio en la relación médico-enfermera es b avanzada educación de las enfermeras. En el ambiente académico, se les enseña a los estudiantes de las profe siones de salud que las enfermeras son profesionales, responsables para tomar decisiones y de los resultados de éstos. También se les enseña a las estudiantes de enfermería a comu nicarse con los médicos de manera muy diferente a como lo hacían en el pasado cCastledme. 2 0 0 4 ; Homsled, 2003). Sin embargo, no significa que no ocurran conflictos entre médicos y enfermeras. Los conflictos son comunes y con frecuencia inevitables, pero como se mane jan; depende, en parte, en cómo cada profesional ve la relación y la naturaleza del conflicto (LeTourneau, 2004; Tabak y Üru, 2007).

Enfermeras y colaboradores • 171 Los conflictos éticos entre médicos y enfermeras que con más frecuencia se presentan en la práctica clínica por el cuidado del paciente son los que describen las enfermeras (Arndt, 1999; Ashworth, 2000). El siguiente caso muestra un tipo de problema ético experimentado por las enfermeras en sus relaciones con los médicos.

Ejemplo de caso 30: ¿ Q ué ta n to d e b e h a ce r una e n fe rm e ra para p ro m o ve r la sa lu d de un niño? ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? Chou, enferm era de salud escolar, refirió recientem ente a un niño de 8 años de edad al m édico clí nico para valoración auditiva. El m aestro del niño ha notado que el niño tiene problem as con su tra bajo escolar y no pone atención en el salón de clase. La Enf. Chou exam inó físicam ente al niño y después lo envió a una clínica especializada para valoración auditiva. Se enviaron los resultados del estudio al pediatra del niño con la recom endación de que éste tenga un seguim iento continuo. M uchos m eses después, la enferm era interroga al m aestro acerca del progreso del niño. Ella se entera que los padres fueron notificados que el resultado del estudio fue norm al y no es causa de su bajo rendim iento escolar. C uando la enferm era llama al pediatra para obtener más información, él le indica que el niño no necesita educación especializada y puede continuar en sistem a escolar normal. Le dice a la enferm era que no necesita preocuparse por los problem as del niño puesto que él y su familia están m anejando la situación. Entonces la enferm era pide un reporte com pleto de los resultados del estudio por m edio de la clínica. El reporte muestra que su valoración inicial es co rrecta: el niño tiene pérdida bilateral notable que requiere una prótesis auditiva y un program a de educación especial para ayudar al niño a em parejarse con sus com pañeros. ¿Debe llam ar nueva mente al poco am igable pediatra y persistir en preguntar acerca del bajo rendim iento escolar del niño y su seguim iento? ¿C uál es e l significado de los valores involucrados? La Enf. Chou quiere favorecer la salud del niño con una prótesis auditiva. Desea prevenir más pérdi da de la audición del niño y proporcionar las necesidades de educación especial resultantes por la pérdida de la audición. Efectuar esta responsabilidad pone en conflicto a la enferm era con el pedia tra. Ella no puede prom over de m anera adecuada la salud del niño y solicitar educación especial sin la asistencia del médico. No obstante, con objeto de obtener su asistencia, ella debe confrontarlo porque se ha enterado de los resultados del reporte. El m édico valora su juicio en cuanto a la gravedad del déficit auditivo del niño y su relación con la familia. También valora su función en cuanto concierne a la tom a de decisiones. El m édico no pa rece valorar la evaluación que la Enf. Chou realizó al niño y su conocim iento de los resultados del estudio. ¿C uál es el significado de los conflictos de valores de las p artes involucradas? Algunas enferm eras pueden encontrar la posibilidad de un indeseable y franco desacuerdo con el m édico y evitarían cualquier confrontación con él. Aceptarían su autoridad sin dudarlo ante la situa ción, a pesar de los resultados de la prueba auditiva. No se preocuparían nuevamente por el pro blema del niño, pero supondrían que el m édico y los padres se hacen cargo de lo que sea necesario con el seguim iento. La relación enferm era-m édico podría conservarse y el m édico se refere a la

] 72 • Ética en la práctica de enjermería

Capítulo 13

enferm era com o obediente. Por desgracia, la acción de la enferm era no puede prom over la saJud ni la educación del niño. Una m anera de evitar confrontaciones con el pediatra es para la Enf. Chou com partir lo que ha aprendido con los padres y urgirlos a interrogar al pediatra. Aun cuando el evitar la confrontación con el pediatra, esta acción puede deteriorar la relación enferm era-m édico, puesto que él se va a enterar que la enferm era les ha dicho a los padres que lo interroguen. C olaborar con los padres es muy probable que dism inuya la confianza en el pediatra pues él cree que la audición del niño es normal. Si la meta general es prom over la salud del niño, esto no parece ser un resultado deseable de las acciones de la enfermera. ¿Q ué debe hacerse? Prom over la salud del niño requiere que la enferm era actúe com o defensora y colaboradora traba jando con la escuela del niño y el maestro, los servicios clínicos y con el pediatra. En m uchas partes del mundo, las enferm eras escolares son la prim er línea para prom over salud para niños en edad escolar y son indispensables en la prevención de enferm edades crónicas entre este grupo de p o blación. M ientras es im portante m antener relaciones académ icas con colaboradores, sobre todo con m édicos, la principal responsabilidad de la enferm era para prom over la salud del niño tiene un peso moral y tiene prioridad sobre otras responsabilidades (ICN, 2000). Esto significa que la Enf. Chou no puede evitar su responsabilidad moral para vigilar el cuidado y ubicación educativa del niño. El prom over la salud del niño requerirá su participación con el maestro, la fam ilia y con el pe diatra. Tiene una responsabilidad para discutir la situación de m anera abierta con el m édico y los padres. También debe percatarse que los padres y profesores determ inen que se pueden convenir los arreglos educativos adecuados para el niño.

COOPERAR CON LAS ENFERMERAS Y OTROS COLABORADORES Como se comentó en el capítulo 3, el concepto ético de cooperación se define como partici pación activa con otros para obtener cuidados de calidad para pacientes, colaboración del diseño de cuidados de enfermería y reciprocidad con otras enfermeras. Cooperar con otras enfermeras significa trabajar con ellas hacia metas compartidas y dar pnondad a preocupa ciones mutuas acerca del cuidado del paciente. También significa estar dispuesta a compro meterse con valores individuales personales, cuando se hace esto se presena la integridad personal y las relaciones cooperativas (Frv, 2004). Esto no significa ser leal “ciegamente” a cualquier cosa importante sólo por el hecho de que fue generada por enfermeras o porque se relaciona con cuidados de enfermería. Se puede presentar un conflicto ético cuando la enfermera no esta segura de que o cuales valores en realidad se promueven por cooperación entre enfermeras. El siguiente caso mues tra las cuestiones éticas confrontadas por una enfermera cuando se le pide cooperar con sus colegas enfermeras.

Enfermeras y colaboradores • 173 Ejemplo de caso 31: C u a n d o a a lg u ie n no le g u sta a c tu a r co m o je fa de e n fe rm e ra s ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? María Sánchez ha trabajado en una unidad m édica con m ucha actividad desde que se graduó en enferm ería hace dos años. Hace algunos meses, la jefa de enferm eras, respetada y querida por todos, se fue a otra unidad. La señora Montoya fue nom brada jefa de enfermeras, debido a que ha trabajado en la unidad más que nadie. Mientras era una buena enferm era de cabecera, la Sra. Montoya parecía no tener las habili dades de m anejo ni políticas de la jefa de enferm eras previa, sus errores al asistir al paciente y el plan de trabajo de las enferm eras dio lugar a insatisfacción de las otras enfermeras. Cuando le pre guntaron acerca del plan de trabajo, la Sra. Montoya no tom ó las críticas de buena m anera, rehúsa reconocer sus propios errores y critica abiertam ente a algunas enfermeras, ocasionándoles daño y vergüenza. Unas cuantas enferm eras se han resentido por este tipo de trato. La Enf. Sánchez y sus colegas se enteran que la Sra. Montoya está solicitando la posición de jefa de enfermeras. Aun cuando ella no ha tenido problem as con la Sra. Montoya, la Enf. Sánchez cree que no es una buena jefa. También está preocupada por las malas relaciones de trabajo que se han desarrollado entre las enferm eras desde que la Sra. Montoya fue nom brada jefa de enfer meras. Sin embargo, la Sra. Montoya es apoyada por la adm inistración y por los médicos. Las otras enferm eras de la unidad piden a la Enf. Sánchez unirse para com unicar a la adm inistración del hos pital sus sentim ientos negativos hacia la Sra. Montoya y negarse a apoyarla com o jefa. Planean dis cutir directam ente sus sentim ientos con el m édico residente y la directora de enfermeras, al reportar varios descontentos con la Sra. Montoya. No le com entarán su intención de platicar con la directora, pues creen que reunirse con ella para ventilar la inconform idad de su liderazgo cam bie la situación. Las enfermeras dicen a la Enf. Sánchez que es im portante para todo el personal de enfermería m an tenerse unidas y cooperar una con otra al presentar sus puntos de vista sobre la Sra. Montoya a la directora de enfermeras. ¿Está la Enf. Sánchez obligada a participar en estos planes en nom bre de la cooperación profesional? ¿C uál es el significado de los valores involucrados? Al parecer hay diferentes valores involucrados en este caso. La Sra. Montoya valora el cuidado al lado de la cam a com o la función de jefa de enfermeras. Es im portante para ella ser designada a esta posición com o la enferm era clínica principal en la unidad. M ientras que ella valora el título que conlleva la posición, no valora la calidad del trabajo entre el personal de enferm ería y cóm o afecta su liderazgo (o carencia de éste) al personal. No le m olesta el descontento del personal de enfer mería siempre que hagan su trabajo y los pacientes tengan los cuidados adecuados. Las enfermeras, por otra parte, valoran el trato respetuoso, consideración de sus propias ne cesidades, así com o las de los pacientes y satisfacer las condiciones de trabajo. También valoran la cooperación com o m edio de unir a las enferm eras que afectan en su cuidado de enferm ería en la unidad. Al cooperar, el personal puede iniciar cam bios en sus horarios, en las asignaciones de cuidado de pacientes y de sus funciones para asum ir responsabilidades con los estándares de la unidad. Ellas no valoran las habilidades de liderazgo de la Sra. Montoya y no apoyan su solicitud para la posición com o jefa de enfermeras.


Capítulo 13

La Enf. Sánchez valora su empleo, buen liderazgo y calidad del cuidado del paciente. Como nueva graduada en enfermería, no valora las relaciones de cooperación en el trabajo del personal de enferm ería tanto com o sus colegas lo hacen. Sin em bargo, es consciente de la obligación m o ral de las enferm eras para cooperar una con otra en m etas im portantes para los pacientes. Puesto que las m etas de otras enferm eras no son claras, no está segura de estar m oralm ente obligada a participar con ellas en ventilar sus puntos de vista en contra de la Sra. Montoya. Se percata que sus propios puntos de vista y m etas pueden ser secundarios para lograr el bien de los pacientes, pero no está segura que la acción planeada por el grupo del personal pueda lograr el bienestar de ellos pacientes. De hecho, hay una buena posibilidad que al hablar en contra de la Sra. M ontoya se generen m ás dificultades entre la jefa de enferm eras y el personal de enferm ería. La directora de enferm ería puede tener una reacción negativa hacia el plan propuesto por las enferm eras. ¿C uál es el significado de los conflictos de las partes involucradas? Resolver estos conflictos de valores puede ser difícil. Un conflicto no resuelto entre el personal de enferm ería y sus líderes provoca resentim iento, enojo y relaciones no cooperadoras (Corley et al., 2005; Riley y Fry, 2000). C uando prevalecen estas em ociones o actitudes en grupos de enferm eras que deben trabajar juntas, el cuidado de enferm ería se hace fortuito, algunas veces apenas cum ple los m ínimos estándares de calidad. La meta del personal son las relaciones entre ellos y no con los pacientes ni con la calidad del cuidado. Por tanto, es siem pre im portante resolver el conflicto de va lores al planear e iniciar servicios de cuidados. De otra m anera, se deteriora la calidad de los cui dados de los pacientes (Fry y Veatch, 2006; Kelly, 2006). La m anera en que los conflictos de valores se resuelven puede afectar tam bién la satisfac ción de las enferm eras por el trabajo, el futuro avance de su carrera e incluso estado de su em pleo (W ilmot, 2000). Si la directora de enferm ería, la Sra. Montoya o cualquiera sospechan que algunas enferm eras son “alborotadoras” , pueden despedir a las partes sospechosas o lim itar su progreso, prom ociones o am bas situaciones. Si las enferm eras no son claras acerca de sus m etas relacionadas con el cuidado del paciente y sus razones para cooperar en relación con las deficiencias de liderazgo de la Sra. Montoya. pue den no convencer a la directora de enferm ería de sus preocupaciones. También pueden no conven cerse una con otra si valen la pena sus acciones (Hardingham , 2004). ¿Q ué debe hacerse? El espíritu de cooperación entre el personal de enferm ería es un elem ento positivo que debe refor zarse y preservar (Grindel, 2006). La cooperación hacia m etas m utuas se apoya por los principios éticos de fidelidad y beneficencia. Las enferm eras deben ser orientadas para continuar discutiendo sus puntos de vista y asuntos acerca del liderazgo de la Sra. M ontoya en reuniones de personal o en grupos de reunión planeados por la directora de enferm ería. Existen m edios adecuados para externar estas preocupaciones y prim ero deben discutirse de m anera directa con la Sra. Montoya. Las enferm eras deben coincidir con las m etas que proponen y encontrar los m ejores m edios para expresarlas (Apker et al., 2006). No es poco com ún que una nueva enferm era tenga dificultad para obtener apoyo del personal. La Sra. Montoya necesita ayuda para desarrollar liderazgo y habilidades adm inistrativas para su nueva posición. La directora de enferm ería es responsable de asegurarse que se le proporcione esta ayuda. La antigüedad en una unidad de cuidados y conocim iento experto de enferm ería no siem pre coincide con habilidades de liderazgo y adm inistrativos. Las directoras de enferm ería tienen la responsabilidad de reconocer cuándo el personal y adm inistradoras recién asignadas necesitan

Enfermeros v i'ohilHirutlores

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1 7 *)

ayuda para lograr la cooporación dol personal do enferm ería en asuntos que afectan la calidad del cuidado dol pacionte y los ostandares de la practica (Redm an y Fry, 2003. Vivar. 2006). El m edico residonte tiene una im portante función en esta unidad apoyando los m otivos de las enferm eras para crear m oiores condiciones do trabaio y me|orar la calidad dol cuidado al paciente (Hall et a l . 2007) Tal vez hay accionos que el m edico residente puodo llevar a cabo para ayudar a la Sra Montoya a aprender im portantes habilidades para el puesto do jefa de enfermeras. Al involu crarse en los asuntos y preocupaciones de la unidad, los m édicos puoden apoyar a las enferm eras y ofrecer im portante ayuda para crear cooperación entre todo el personal involucrado con el cuidado del paciente. Ya que las enferm eras prom ueven el bienestar social por m edio de actividades de cuidados de enferm ería, el lugar donde esto sucedo es im portante (Begat. Eilefsen y Severinsson. 2005). Es cierto que cada enferm era tiene la oportunidad de prom over bienestar individual proporcionando cuidados de gran calidad al paciente que le asignaron Pero, si las condiciones de trabajo dificultan la capacidad de la enferm era para proporcionar cuidado experto o el aporte de enferm eras com pe tentes y calificadas es inadecuado para cum plir las necesidades de un grupo de pacientes, por lo tanto el bienestar individual no será una posibilidad y eventualm onte el de la sociedad sufrirá. Las condiciones do trabaio. incluyendo niveles de personal inadecuados, con frecuencia m oti van a las enferm eras a unirse en actividad colectiva o ir a la huelga (Aiken, Clarke, Sloane e Inter national Hospital Outcomes Research Consortium , 2002) Las enfermeras se han unido a las huelgas por m eiores condiciones de trabaio, m eiores salarios y estándares mas elevados de cuidado del pa ciente con objeto de asegurar que las enferm eras puedan cum plir las necesidades de la sociedad con cuidados de gran calidad (Brown et al., 2006; Kovac. 2001). De m anera inevitable, las enferm e ras se enfrentan frecuentemente con serios problemas óticos y legales cuando se unen a actividades de huelga (Loewy. 2000; Tabak y Wagner, 1997). La siguiente situación m uestra algunos de estos problemas.

Ejemplo de caso 32: C Editorial El manual moderno Fotocopia# wn auto#uaaon es un delito

C u a n d o la d e cisió n es ir a la hue lg a ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? Clair B . enferm era a cargo de turno vespertino, decidió unirse con sus colaboradoras a la huelga en su hospital. La decisión de huelga se hizo hace varios dias por la mayoría de las enferm eras en este hospital de rehabilitación adm inistrado por una gran corporación. Las enferm eras buscaban m eiores salarios, beneficios m arginales y m ejores condiciones de trabaio para todas las enferm e ras em pleadas por el hospital. La Enf. Clair tuvo muchas tardes frustrantes el año pasado debido a la perdida de personal de enferm ería quienes no estaban satisfechas por mas horas de trabajo y malos salarios El hospital intentó llenar estas vacantes reclutando enferm eras de otro condado y por servicios temporales de enfermería. Ninguna de las enferm eras estaba satisfecha con la calidad de cuidado al paciente utilizando estos enfoques. Ahora que la huelga era inminente, la Enf. Clair dudaba si la reducción de servicios durante la duración de la huelga era conveniente para los pacientes. Cualquier paciente puede sufrir por una huelga o dañarse debido al cuidado del personal de enfermería no fam iliarizado que fue ubicado en la unidad especial, donde enferm eras com petentes estarían disponibles y que no participaron en la huelga. Sin embargo, al m enos alguno de los pacientes en su unidad no estarán tan bien con en fermeras tem porales durante la huelga com o lo estarían con las enferm eras prim arias que perm a necen en las unidades de enfermería. El paciente no desea ser dañado, pero no necesariam ente


Capítulo 13

se beneficia. Todas las enferm eras que votaron por la huelga creen que estaban p ro p o rc M W v ío un gran servicio a otras enferm eras en el país y a futuros pacientes. Por ir a la huelga, ellas esta ban ayudando a hacer más im portante la práctica de enferm ería, m ás desafiante y m ás deseable Pensaron que si el personal estuviese más feliz en sus trabajos y responsables para establecer estándares de cuidado; entonces el futuro del paciente se beneficiaría por la m ejoría del cuidado ¿Tiene la Enf. Clair la obligación de participar en este tipo de acción por estas razones? ¿C uál es el significado de los valores involucrados? Proporcionar cuidados básicos de enferm ería a pacientes específicos es un valor im portante en enfermería, apoyado por m andatos profesionales y por códigos de ética en enferm ería. Las enfer meras tam bién valoran el contexto dentro del cual el cuidado de enferm ería tiene lugar. Sí las con diciones de em pleo, regulaciones de la agencia o políticas institucionales crean condiciones de trabajo indeseables que limiten la calidad del cuidado de enferm ería que puede proporcionarse las enferm eras se preocupan (Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski y Silber, 2002j. La calidad del cuidado de enferm ería depende, en parte, del am biente dentro del cual se lleva a cabo. Puesto que las en ferm eras valoran la calidad del cuidado del paciente, tam bién valoran las condiciones del traba,*o que perm iten y la propician (Foster et al., 2006). La Enf.Clair está equilibrando estos valores a m edi da que considera participar en la huelga. Valora ser capaz de garantizar gran calidad de cuidado al paciente pero se percata que a corto plazo algunos pacientes específicos puedan no recibir buena calidad de cuidados m ientras persista la huelga. ¿Es esto un riesgo (o pérdida de beneficio) que deben esperar todos los pacientes para lograr m ejor cuidado de pacientes en el futuro? c Es seguro pero no de la m ejor calidad, el cuidado del paciente algo que las enferm eras deben estar dispues tas a tolerar por poco tiem po con objeto de obtener m ejor atención a largo plazo? Estos son los va lores en conflicto que la Enf. Clair y las otras enferm eras deben considerar en este caso. ¿C uál es el significado de los conflictos de las partes involucradas? La profesión de enferm ería tiene algunos requerim ientos para sus m iem bros titulados que nunca pueden ser descartados (p. ej., no asesinar pacientes). La obligación para atender al paciente puede cum plirse de diferentes m aneras. Una es atender al paciente específico por a co ó n colectiva para prom over buena calidad de cuidados de enferm ería a todos los pacientes. La ICN (por sus siglas en inglés International C ouncil o f Nurses, 2004) define a la huelga com o el cese de trabajo de los em pleados o rechazo para trabajar o continuar el trabajo con el propósito de aprem iar a un patrón a estar de acuerdo con condiciones de trabajo que no pueden lograrse por m edio de la negocia ción (pág. 1). Al hacerlo posible para proporcionar m ejor cuidado de salud a todos los pao entes. es probable que se beneficien los pacientes de manera individual (Aiken. Clarke. Silber y Sloane. 2003' También se beneficiará la sociedad debido a un estándar más elevado de cuidados de en fe rm e r a por parte de todos los m iem bros de la profesión. Un estándar elevado se vuelve legal asi com o un requisito moral de la práctica de enferm ería. Algunos pueden argüir que hacer huelga por m ayores salarios, m ejores beneficios m arginales y m ejores condiciones de trabajo logran beneficios a las enferm eras y no a los pacientes (Ketter 1997; Loewy, 2000). Las enferm eras deben tener presente los principios que deben defender en una huelga (figura 13-1). Con certeza, no hay garantía de que la m ejoría de las condiciones de tra bajo de las enferm eras resulte en m ejor cuidado para los pacientes y beneficie a la sooedad. Pero la Enf. C lair y sus colegas arguyen que las m alas condiciones de trabajo reducen la satisfacción de las enferm eras con el cuidado del paciente. Las m ejores enferm eras em pezaran a buscar otras situaciones de empleo, m ientras que las tem porales que no son leales a la institución o a los es tándares de la unidad de enferm ería de cuidados del paciente son contratadas com o reem plazos.

Enfermeras y colaboradores • 177

Posición de la declaración - Política de huelga

La acción industrial efectiva es compatible con ser un profesional de salud siempre que se propor cionen servicios esenciales. El completo abandono de pacientes enfermos es inconsistente con el propósito y filosofía de las enfermeras profesionales y sus organizaciones como se refleja en el Có digo de Ética para Enfermeras del INC. Durante una huelga el servicio mínimo esencial para el público general debe mantenerse. Otros principios que deben preservarse incluyen: • Administración de servicios esenciales de enfermería a una población reducida de pacientes • Intervención de crisis por las enfermeras para la preservación de la vida • Cuidados de enfermería continuos para asegurar la sobrevivencia de aquellos incapaces de ha cerlo por ellos mismos • Cuidado de enfermería requerido para servicios terapéuticos sin el cual la vida estaría en peligro • Participación necesaria del equipo de enfermería en procedimientos diagnósticos de urgencia re queridos para el cumplimiento con la legislación nacional/regional respecto a la implementación de la huelga F ig u ra 13-1. E xtra cto s d e la ICN S o c io -E c o n o m ic W elfare o f N u rs e s (IC N , 2004). Los pacientes tarde o tem prano sufren debido a las m alas condiciones de trabajo y a la falla de la institución para apoyar al personal de enferm ería a establecer estándares de cuidados. Si las en ferm eras no pueden controlar su práctica y encontrar apoyo institucional para cuidados de ca li dad del paciente, buscarán empleo en otro lado o proporcionarán niveles m ínimos de cuidado seguro de enfermería. Los pacientes pueden ser dañados por el nivel de cuidado bajo dichas condiciones, pero sin obtener beneficio. No es probable que el bienestar social m ejore con estos niveles de cui dados de enfermería. ¿Q ué debe hacerse? Participar en el convenio colectivo y huelgas bien organizadas o protestas en contra de los patro


nes se está convirtiendo en una opción legítim a para las enfermeras. En muchos países, las enfer meras obtienen poco reconocim iento por la función crucial que desem peñan en el servicio de salud. Esto se debe al hecho de que la mayoría de las enferm eras son mujeres; un blanco de prácticas discrim inatorias del em pleo en todo el mundo. Sin embargo, a las enferm eras se les deben otorgar reconocim iento social y económ ico porque contribuyen al bienestar general de los ciudadanos pro porcionando servicios esenciales de la salud. Al trabajar con sus organizaciones profesionales, las enferm eras pueden alentar y prom over m ecanism os de negociación entre los patrones, enferm eras y sus representantes. La ICN Position S tatem ent Socio-Econom ic Welfare o f Nurses (2004) urge a todas las asociaciones nacionales de enferm ería a desarrollar m ecanism os de apoyo para negociar los derechos de las enferm eras, de tal manera que éstas puedan iniciar a resolver sus preocupaciones de em pleo e involucrarse en el convenio colectivo según sea conveniente. La Enf. Clair puede colaborar en la prom oción de estándares de cuidados de enferm ería en su hospital y con sus colegas en la huelga por m ejor salario y mejores condiciones de trabajo. No hay una buena razón de por qué las enferm eras reciben menos salario, m enos oportunidades educati vas y m enos oportunidad para prom oción que otros trabajadores de salud. Si las enferm eras pue den obtener responsabilidad para, y control sobre, la calidad del cuidado de enfermería, ellas habrán obtenido un considerable beneficio para la salud de los pacientes y de la sociedad en general. Esta es una buena meta, desde el punto de vista moral, que puede ser apoyada y lograda con las accio nes colectivas.


Capítulo 13

REPORTAR EL CUIDADO INCOMPETENTE DE ENFERMERÍA Las enfermeras tienen la responsabilidad de salvaguardar a los pacientes del cuidado incom petente y poco ético de cualquier miembro del equipo de la salud. El empleado de la salud incompetente puede sufrir un trastorno (p. ej., enfermedad física o mental, drogad icción) o por ignorancia ser culpable de los estándares de cuidado aceptados. El trabajador de salud poco ético que con conocimiento y con disponibilidad viola las normas fundamentales de conducta hacia otros, sobre todo sus propios pacientes (Morreim, 1993, pág. 19). Las enfer meras deben reportar sucesos de incompetencia y cuidado poco ético cuando observen o lo sospechen y saber cómo continuar un reporte para la protección de otros pacientes. También las enfermeras tienen la responsabilidad de participar en sistemas y proce sos de seguridad del paciente, pensando en la reducción de la incidencia y repercusión de eventos adversos evitables (Johnstone, 2007a, 2007b; Johnstone y Kanitsaki, 2006a.). Esto contiene el reporte formal de incidentes, incluyendo los errores honestos como; errores de medicación y otros que pueden ser elaborados por los miembros más conscientes del personal (Johnstone y Kanitsaki, 2005, 2006b). Por desgracia, documentar un error humano (errores honestos), o cuidado incompetente y poco ético de otra persona puede ser difícil. Si la enfermera no ha observado de manera directa un error o una acción incompetente, la situación puede ser la palabra de una perso na contra la de otro. También puede ser difícil determinar si el comportamiento o acto en cuestión es verdaderamente incompetente o un error desafortunado que cualquiera puede cometer. Morreim (1993) recomienda identificar cinco niveles de resultados de pacientes como medio para distinguir accidentes insignificantes de errores verdaderos que indiquen in competencia. El primer nivel de resultado adverso es un accidente que ocurre de manera independiente de cualquier decisión o acción de una persona. Es algo que sucede, tal como falla de equipo. El segundo nivel concierne a una decisión bien justificada que simplemente se torna incorrecta, como administrar una orden de transfusión sanguínea por la cual el pa ciente sufre una reacción grave. El resultado adverso no necesariamente indica que el em pleado de la salud es incompetente. En el tercer nivel hay situaciones en las que no están de acuerdo los profesionales (no hay consenso en lo que es correcto) y más tarde la decisión de alguien resulta en daño para el paciente. Por ejemplo, una enfermera puede decidir esperar y observar al paciente durante más tiempo antes de reportar al médico síntomas y reacciones que ocasionan problemas. Si no existen guías sólidas sobre lo que deba reportarse, cuándo y por qué razones, entonces el asunto se deja a la experiencia y juicio de la enfermera. El cuarto nivel de resultados adversos es cuando el empleado de la salud ejerce mal juicio o habilidad, aun cuando no es malo. Por ejemplo, la enfermera puede olvidar pregun tar al paciente si está ahora tomando medicamentos para el corazón o no observa signos de abuso físico en un paciente pediátrico. Debe sospecharse incompetencia si el emplea do de salud ha mostrado un patrón de dichos errores.

Enfermeras y colaboradores • 179 El quinto nivel de resultados adversos es cuando ocurren verdaderas violaciones de la calidad esperada. Por ejemplo, una enfermera descuida en el harto a un paciente anciano confuso. Si el paciente cae y tiene lesiones serias, y la causa del incidente puede interpre tarse como una negligente violación de estándares de cuidado. Evaluar la mala conducta poco ética por parte de un colega involucra diferentes proce sos para evaluar errores honestos que producen inquietudes ligeramente diferentes. Según Morreim (1993), el profesional primero debe considerar el grado por el cual la conducta en cuestión viola los estándares aceptados del grupo profesional y las expectativas de la co munidad. El aceptar un pequeño regalo de un paciente puede ser una práctica aceptable en muchas partes del mundo. Sin embargo, revelar información confidencial acerca de un paciente específico en un entorno público y, por tanto, vergonzoso o comprometedor para el paciente no es una práctica aceptable en ninguna parte. En seguida el profesional considera la seriedad de la violación. ¿Es la acción siempre in correcta desde el punto de vista moral para el profesional de salud (p. ej., involucrarse en relaciones sexuales con un paciente)? ¿Ha dañado la acción al paciente (p. ej., informar a un patrón del estado que un empleado es VIH positivo, resultando en la pérdida del empleo

O Editorial El manual moderno Fotocopíar sin autorización es un delito.

de éste? Estas guias ofrecen a la enfermera un punto de partida para evaluar las acciones cues tionables por colaboradores para determinar si son incompetentes y poco éticas. Ayudan a la enfermera a decidir si es correcto actuar contra un colaborador. Incluso cuando el com portamiento del colega sea claramente incompetente o poco ético. Es muy difícil reportar a alguien con quien se ha trabajado de manera cercana o cuyos problemas personales puedan contribuir a una conducta incompetente o poco moral. El siguiente caso muestra cómo una enfermera fue confrontada con la necesidad de reportar a una colega.

EJERCICIO Ejemplo de caso 33: R e p o rta r a un co le g a para p ro te g e r al p a c ie n te 3 ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? Rebecca Fein y Sara Goldm an fueron enferm eras del turno nocturno en una unidad quirúrgica pe diátrica. Una noche, a m edida que se term inaba su turno, la Enf. Fein observó muy pálido y diafo rético a un paciente diabético de 6 años de edad que se recuperaba de una cirugía menor. Como no fue capaz de despertar al paciente, lo notificó a su colega y amiga Sara Goldman, y juntas efec tuaron una prueba de glucosa en sangre. Los resultados confirm aron los tem ores de la Enf. Fein: el niño estaba en com a hipoglucém ico. Llamaron al m édico y el paciente fue transferido de inmediato a la unidad de cuidados intensivos. El niño se recuperó y fue dado de alta en una semana. Más tarde, la Enf. Fein revisó el incidente, declarando cuan sorprendida estaba al encontrar al niño en estado hipoglucémico. En principio la Enf. Goldm an no dijo m ucho pero finalm ente adm itió que era su culpa. Ella no calculó bien la dosis de insulina para el niño y le aplicó más de lo necesario.

Capitula 13

I 80 • Ética en la práctica de enfermería

No rogrosó a verificar al niño y sólo se percato de su error cuando la Enf Fem lo encontró en

estado

hípoglucómico. La Enf. Feín estaba asustada y preguntó a su armga si había com pletado el resorte dei ¡nc»dente o notificado al m ódico del niño. La Enf. Goldm an dijo que tenía intención de reportarlo porgue podría crearle una indagación y problemas. Ella declaró que: Puedo no hacerlo pof ahora' E sta ba considerada para ascender en el program a clínico de ascensos de la división de enterm eria / temió que ese incidente so reflejaría de m anera desfavorable en su expediente de em pleo

ÍAró a la

Enf. Fein y dijo de m anera significativa: \ . y espero que tú no va6 a reportado tam poco Te \o d
¿Qué debe hacer la

Enf. Fein?

Preguntas de discusión ¿Cuál es el sign ificado de los valores involucrados? 1. ¿Cuáles valores son expresados por la Ení Goldman7 ¿Cuales valores tienen mayor significado o importancia para ella7 2. ¿De cuáles valores presumen las enfermeras par3 no mencionar errores honestos ai proporcionar cuidados de enfermería? 3. ¿Qué valores no revelan los pacientes acerca de su cuidado7 4. ¿Qué valores no revela la organización en relación con el nesgo del manejo clínico y los sistemas y procesos de seguridad del paciente? 3. ¿Cuáles principios éticos parecen aplicar a este ejemplo de caso7 tQuc significa evitar dañar al paciente? 6. ¿Cómo se aplica el concepto moral de responsabilidad en este caso7 ¿Qué significa para la Enf. Fein ser responsable? ¿V para la enfermera Goldman7 ¿Cual es el sign ificado de los con flictos de las p a rtes in\olucradas? 7. ¿Son significativos los conflictos de valores en este caso7 ¿Par3 la practica de enfer mería? ¿Para la salud y bienestar del paciente? ¿Para el expediente de b enfermera7 8. ¿Como pueden los conflictos de valores afectar la practica de una enfermera7 ¿El futuro del cuidado de un paciente? ó. ¿Cuales son los estándares relevantes para la practica de enfermería en este caso7 10. ¿Cuales requisitos éticos de la práctica de enfermería proporcionan una gura en este caso? 1 1. ¿Cuál es el nivel de resultados adversos que ocurren en este caso? ¿Qué d e b e h acerse? 12. ¿Cuales son las responsabilidades morales de la Ení. Goldman en este caso7 13. ¿Cuáles son las responsabilidades morales de la Enf Fein en el caso7 Ês el trato con un error honesto o incompetente o práctica poco ética, o una combinación de las tres?

Enfermeras y colaboradores • 181 14. ¿En que grado debe afectarse la amistad personal el juicio tic una enfermera acerca de reportar un error honesto, incompetente o práctica poco ética? 15. ¿Cual curso de acción tomaría usted si luese la En!. Fein? lo. ¿Cómo apoyaría el juicio o acción por principios y conceptos éticos de enfermería?

RESUMEN La obligación moral de proteger de daño al paciente es muy fuerte en la práctica de en fermería. Cuando los juicios o acciones de otros ponen en peligro al paciente o la salud de este, la enfermera debe reportar estos juicios o acciones a sus superiores. En algunos casos, la enfermera puede necesitar actuar en el acto para proteger al paciente de daños que pu dieran ocurrir antes que otros puedan intervenir. Esta responsabilidad puede ser difícil de llevar cuando las acciones ofensoras son hechas por médicos o por colaboradores quienes también son amigos. Por diferentes razones, las enfermeras pueden sentirse presionadas a no reportar acciones que pongan en peligro al paciente. También pueden sentir estrés y conflicto con otro personal de enfermería como resultado del reporte de las acciones. Sin embargo, la obligación ética para proteger al paciente de eventos adversos evitables, incom petentes o de acciones poco eticas que pongan en peligro a un paciente específico o la calidad del cuidado a muchos pacientes es muy clara. De igual manera, cuando se afecta la atención del cuidado del paciente por desorga nización organizacional o condiciones del trabajo que eviten la práctica óptima de enferme ría, la enfermera puede necesitar ayuda de los colaboradores para que ocurra el cambio. Mientras que algunas veces las enfermeras hacen huelga para mejorar las condiciones de trabajo, asi como sus beneficios personales, la meta es mejorar las capacidades de las en fermeras en el cuidado del paciente.

NOTAS 1 2

Adapted from Tale, B.L. (1977) The nursc's ddemrna: Ethical considcrations in nursing practice. Genova, Switzerland: 1CN (p. 57). Used with permission. Adapted from Fry, S.T. & Veatch, R.M. (2006) Case studies in nursing cthics, 3rd ed. Boston, Jones & Bartlett Publishers (pp. 88-89). Used with permission. Adapted from Carlisle, D. (1991) Protecting patients. Nursing Times 97(8), 52.

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Capítulo 13

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Apéndice A

Enseñanza de ética a las enfermeras Sara T. Fry 4

Former!)'. Henry R. Luce Pmfessor of Nursing Etbics Hoston College. Scbool of Nursing Cbesnut HUI. MA, CSA posito uc ensenar etica a las enienneras........................................................................... Enfoques para ensenar ética....................................................................................................... Enfoque integrado del contenido de é tic a ......................................................................... Enfoque de conceptos ético s................................................................................................ Enfoque de temas é tic o s ....................................................................................................... Otáis enfoques para ensenar é tica ....................................................................................... Estrategias para ensenar ética clínica ....................................................................................... Conferencia clín ica................................................................................................................ Presentación del estudio de c a s o ......................................................................................... Rondaséticas .......................................................................................................................... Referencias ................................................................................................................................... it o

loo 187 187 188 190 191 192 192 193 193 194

iversas formas de enseñanza de ética han evolucionado dentro de las escuelas de enfer mería con el transcurso del tiempo. Los primeros libros escritos por médicos, consejeros religiosos y enfermeras lideres incluyeron en el contenido sobre ética y etiqueta, como esenciales, a los comportamientos éticos de la enfermera (Aikens, 1931; Gladwin, 1930; Robb, 1921). En el decenio 1970-79 los cambios en la administración de cuidados de la salud, el uso de nuevas tecnologías, la creciente función de la enfermera, y las condiciones de cambio social formularon la pregunta: ¿están preparadas de manera adecuada las enfer meras para tomar decisiones eticas complejas en su nuevo y mas responsable papel en cui dados de salud?. Para responder a esta pregunta, los investigadores empezaron a analizar cómo se enseñó la ética en las escuelas de enfermería. Un estudio de enseñanza de ética en 209 programas acreditados de bachillerato para enfermeras en EUA revelo que el contenido general de etica fue integrado al currículo de dos tercios de los programas investigados (Aroskar, 1997). Veinte años más tarde, este hallazgo fue confirmado en un estudio de más de 2 000 enfer meras registradas practicando en seis estados de Nueva Inglaterra (Fry y Duffy, 2001), y en otro de 398 enfermeras registradas y enroladas en Victoria, Australia (Johnstone, DaCosta y Turale, 2004). En el estudio de las enfermeras de Nueva Inglaterra, 58% de las registradas reportó un contenido ético integrado por medio de los programas educativos de enfermería. En el estudio de las enfermeras australianas, 80% de ellas reportó contenido ético integrado por medio de su educación en enfermería. En los tres estudios reportados (Aroskar, 1997; Fry y Duffy, 2001; Johnstone, DaCosta y Turale, 2004) se percibió una gran necesidad para la enseñanza de contenido ético específico en enfermería. De este modo, un estudio de

D

185

18 6

•

íitiia en la práctica Je enfermería

ApérJuc A

enseñanza de ética en programas de enfermería, parteras y visiLas de salud por e! Remo Unido mostró más de 90% de los programas investigados sintieron que el estudio de ética debe ser parle de cualquier currlculo de enfermería ÍGalbgcr y Boyd. 1991) En b actualidad todos los currículos de enfermería en el Reino Unido reportan la inclusión de contenido ético (Nolan y Markert, 2002). Dada la necesidad para la educación de ética expresada por bs enfermeras practicantes y enfermeras educadoras con el transcurso de los artos, el lema ha sido el propósito y con tenido de dicha educación de ética (Begley, 2006, Diñe y Gorgulu. 2002, Doane, Paul) Brovm y McThcrson, 2004; Gastmans, 2002; Woods, 2005).

PROPÓSITO DE ENSEÑAR ÉTICA A LAS ENFERMERAS Los primeros libros sobre ética en enfermería describen con cbndad que el proposito de en señar la ética es para mejorar las capacidades de la enfermera para 1. Analizar los conflictos éticos encontrados en la práctica, y 2 . tomar decisiones éticas mejor informadas Para lograr este propósito, se propusieron modelos para el análisis ético y b toma de deci siones de las enfermeras (Bandman y Bandman. 1978. Benjamín y Curtís. 1992. Bergman. 1973; Curtís, 1978). Con frecuencia estos libros de texto usan un enfoque de estudio de caso para demostrar el análisis de conflictos éticos confrontados por b enfermera, y para aplicar la decisión ética haciendo modelos o marcos de referencia a verdaderas situaciones de cuidados al paciente. Estos estudios de caso en estos textos tienden a apoyar b noción de que los problemas éticos mas comunes vividos por las enfermeras involucran el equili brio de daños y beneficios en el cuidado del paciente, la protección de b dignidad %el bienestar de éstos, la distribución de recursos de cuidados de eníermeru. y relaciones coo perativas con colaboradores, sobre todo el médico (Fry y Ycaich. 2 0 0 6 ' Con el trascurso del tiempo, hubo un claro consenso de que la meta general de b ense ñanza de ética a las enfermeras es producir una practicante responsable moralmenie. con habilidades para la toma de decisiones (Fry. 2004). Las metas intermedias de la enseñanza de ética son:• • • • •

Examinar compromisos y valores personales rebeionados con el cuidado de paaemes Involucrarse en reflexión ética Desarrollar habilidad en razonamiento moral y iuicio moral Desarrollar la capacidad de usar la ética para reflexionar sobre tenias más amplios que contienen inferencias políticas y para investigar sobre los fundamentos morales de b práctica

En el decenio 1980-89 se reconoció la necesidad de un enfoque coherente al cum culo inte grado de enseñanza de ética en enfermería (Reden. Ducketi. Crisham. O p lan v Ñrhimiz. 1989) junto con la necesidad de establecer diferentes metas para la enseñanza de enea en programas de estudios universitarios, maestrías y doctorados de enfermería tKetefian.

Enseñanza de ética a las enfermeras • 187

ENFOQUES PARA ENSEÑAR ÉTICA Los enfoques contemporáneos para enseñar ética incluyen la integración de contenido ético durante todo el programa de enfermería, y contenido ético en un curso identificado sobre ética en enfermería o ética en servicios de salud. Casi siempre el primer método se enfoca en los conceptos éticos de la práctica de enfermería o de los temas éticos que se originan en la práctica. Otros enfoques para enseñar ética incluyen el desarrollo de la intuición e imagina ción moral. Cada uno de estos enfoques se describirá más adelante.

Enfoque integrado del contenido de ética


Un currículo integrado intenta tejer una hebra identificable de contenido durante todo el programa de estudio (Duckett, Waithe, Rowan, Schmitz y Ryden, 1993). En lo que concierne al contenido de ética, el dominio de ésta se identifica con claridad y entonces se establece cuidadosamente una secuencia de series en curso en los diferentes niveles del programa con objeto de mejorar el desarrollo de la alumna y construir sobre previas experiencias de apren dizaje. Las ventajas de un enfoque integrado para la enseñanza de la ética incluyen evitar la duplicación indeseable de contenido y evitar las diferencias en el aprendizaje. También se introduce el contenido de ética al estudiante cuando es más aplicable durante el progreso del estudiante en el programa. Uno de los mejores ejemplos de un currículo integrado de ética se desarrolló en la Es cuela de Enfermería de la Universidad de Minnesota (Duckett y Ryden, 1994; Duckett, Wai the, Rowan, Schmitz y Ryden, 993; Ryden et al., 1989). Como describieron Ryden et al., (1989, pág., 105), los objetivos generales para este programa de estudio de ética son para: • Apreciar la naturaleza y complejidad de los temas éticos en la práctica de enfermería • Articular una filosofía ética personal en desarrollo y relacionarla con la filosofía de en fermería en desarrollo • Describir recursos, relevantes a la ética, tales como comités, organizaciones y me dios de comunicación, indicando cómo pueden utilizarse estos en el desarrollo pro fesional y en la práctica • Tomar decisiones éticas después de analizar de manera crítica la situación y aplicar los principios éticos, teorías y códigos • Efectuar acciones que sean congruentes con la decisión ética • Evaluar la relación entre la filosofía ética personal del estudiante y su comportamiento personal y profesional • El progreso en nivel de razonamiento moral hacia un razonamiento más ejemplar • Reconocer la responsabilidad independiente de la enfermera respecto a preocupacio nes éticas en la práctica Las estrategias de educación utilizadas en el programa se basan en cuatro componentes de comportamiento moral (p. ej., sensibilidad moral, razonamiento moral, compromiso moral y acción moral) identificados por Rest (1982). Los reportes del programa indican que las

IH H

•

í:iicü en la ptáí lk a de enfermería

ApenJue A

Fundamentos históricos • códigos do ótica • módico ante la ética do enfermería Dimensiones de los valores de enfermería valor moral y poco moral formación do valores y conflicto de valorea defensa responsabilidad cooperación cuidados

• • • • • •

Toma do decisiones éticas • enfoques tradicionales principo« y reglas • enfoques contemporáneos ética del cuidado • ética de la virtud

Figura A-1. Enfoque de conceptos éticos para ensebar ébea estudiantes aumentan de manera progresiva sus capacidades de razonamiento moraJ du rante todo el programa de educación ética (Duckctt. Rcnvan. Rydcn. Knchhaum. Miller. Wainwright y Savik, I997).

Enfoque de conceptos éticos El contenido de un curso con base en este método casi siempre inicia con fundamentos his tóricos de la ética en enfermería como se encuentra en los escritos de los primeros l deres de enfermería (figura A-1). Por ejemplo, las lecturas de Ntghtingalc 0 8 5 9 * . Robb (1921 v Aikens (1931) y Gladwin (1930) se comentaran para distinguir la ética de b etiqueta en b práctica de enfermería. También se comentaran los documentos históricos sobre b necesidad de un código de ética en la práctica de enfermería La necesidad de un codigo de etica esta bien documentada en las revistas y en otros documentos de enfermería de pnncipios del siglo K\ Será importante localizar el desarrollo del Código de Ética para enfermeras del 1CN 12006 incluyendo sus varias formas hasta el momento La comparación del Código de Euca para enfermeras del 1CN con otros códigos, particularmente los de practica etica para médicos y otros trabajadores de la salud. Además, otras declaraciones normativas de los profesiona les (p. ej., el juramento Hipocrático y la plegaria de Florcncc Nighungale) deben leerse %re visarse. El comentar las diferencias entre el desarrollo de códigos de cuca para b práctica de b medicina y de la enfermería, hace más evidente las distinciones entre etica medica v de en fermería. Comprender las distinciones casi siempre ofrece a las estudiantes de enferm era un mayor respeto para, y comprensión de. los valores de b mediana y b enfermería Este respeto y la comprensión son esenciales para la colaboración efectiva de las enfermeras, médicos \ otros profesionales de salud El principal motivo en el enfoque de conceptos éticos para enseñar enea son b s di mensiones de valor de la enfermería Se exploran la naturaleza de valores v conflicto de va lores. así como las diferencias entre valores morales y poco morales Es importante hacer

Enseñanza de ¿tica a las enfermeras • 189 estas distinciones ya que contienen conflictos sobre valores morales (Romyn, 2003). Las es tudiantes necesitan tener un conocimiento formal del significado de los valores y cómo se expresan éstos en los sistemas de la salud. También necesitan conocer el valor de los funda mentos de la enfermería profesional para ser capaces de reconocer cómo estos valores entran en conflicto con los de las instituciones de salud e incluso con la sociedad (Glen, 1999; Papathanassoglou, Giannakipoulou; Patiraki y Papadatou, 2004). Por último, la colaboración interprofesional efectiva depende con frecuencia respetar las diferencias en valores y creencias cuando responden a las necesidades del cuidado del paciente (Fry y Veatch, 2006). El enfoque de conceptos éticos también incluye el contenido sobre los tipos de problemas éticos que comúnmente confrontan en la práctica de enfermería. Según Jameton (1984), el primer tipo de problema ético es de incertidumbre moral. Este es el tipo de situación en la cual la enfermera no está segura del problema moral en discusión y cuáles valores morales o principios éticos están involucrados. El segundo tipo de problema ético es el dilema moral. Este es el tipo de situación que se origina cuando dos o más principios éticos parecen corresponder con la situación, pero apo yan de manera mutua la inconsistencia de los tipos de acción para la enfermera. Ante este tipo de situación, la enfermera se encuentra verdaderamente en un dilema, en términos de elecciones de acción. El tercer tipo de problema ético es de trastorno moral. Esta situación surge cuando la enfermera conoce los valores morales en discusión, conoce los principios éticos que deben guiar la acción y ha elegido el curso de acción correcto basado en estos valores y princi pios. Sin embargo, la enfermera no puede hacer lo correcto porque está forzada a hacerlo. Las restricciones pueden incluir carencia de poder o autoridad para toma de decisiones, reglas institucionales y autoridad sobre la enfermera, e incluso falta de respeto por la función de la enfermera en la toma de decisiones. El trastorno moral se ha hecho una forma co mún de conflicto ético en años recientes (Cohén y Erickson, 2006; Corley, Minick, Elswick y Jacobs, 2005; Rushton, 2006). Estas descripciones de los problemas éticos confrontados por las enfermeras facilitan vi sualizar la mayoría de los conflictos descritos por ellas como un dilema ético; son problemas muy complejos. Con frecuencia contienen dimensiones administrativas, comunicativas e in cluso legales. No obstante, la capacidad para seleccionar los aspectos éticos de otros en el cuidado del paciente es muy importante para el desarrollo de habilidad ética para la toma de decisiones. Enseñar ética por medio del enfoque sobre conceptos éticos proporciona a los estu diantes la oportunidad de probar su comprensión analizando y discutiendo cuidadosamente, elegir situaciones de cuidados de enfermería para el paciente. Una vez que el estudiante puede descifrar los diferentes valores en estudio en una situación de atención del paciente, empieza a comprender la naturaleza de los conflictos de valores. Se analizan los valores de las enfermeras, pacientes, familia, médicos e instituciones y se discute la naturaleza de las obligaciones éticas. Las situaciones de atención al paciente proporcionan al estudiante la ex periencia en razonamiento moral y demuestran la función de los valores en la toma de deci siones de la enfermera.


Apéndice A

El método de enseñanza de conceptos éticos casi siempre incluye una descripción de las formas tradicionales de razonamiento y la aplicación de reglas éticas y principales tipos de situaciones (Bebeau, 2002). Esto es importante porque la aplicación de las reglas y prin cipios éticos necesita integrarse con otros enfoques de toma de decisiones éticas (Auvinen, Souminen, Leino-Kilpi y Helkama, 2004; Kim, Park, Son y Han, 2004; Nolan y Market, 2002j. La ética no es meramente la aplicación de una fórmula de reglas aceptadas, principios y teorías cuando surgen conflictos éticos en el cuidado del paciente. La aceptación y compren sión de diferentes orientaciones de valores, el conocimiento de la disciplina de la ética y la habilidad ética, todas tienen un papel en la toma de decisiones en el cuidado del paciente. También es útil incluir algún contenido sobre la ética de la virtud que va más allá de la aplicación de principios y reglas. La ética de la virtud considera los motivos de quien toma decisiones y el desarrollo del carácter moral (Begley, 2006). Es una forma de ética que ayu da a saber cómo y cuándo utilizar las reglas y principios éticos. Como forma de ética norma tiva, las virtudes éticas ofrecen una explicación del tipo de personas que deben ser las enfermeras y no sólo lo que uno debe hacer en la función de enfermera. Combinar la ética de la virtud con otros aspectos de toma de decisiones éticas parece tener buen sentido para la práctica de la enfermería.

Enfoque de temas éticos Este enfoque de la ética se enfoca en temas éticos que surgen en la práctica de enfermería (fi gura A-2). Estos son los temas que casi siempre aparecen en las portadas de los periódicos y se han convertido en preocupaciones de todos los miembros de la sociedad. Son temas de preocupación moral la terminación de tratamiento de apoyo vital, el aborto, maternidad su brogada, fertilización in vitro, eutanasia, suicidio asistido, asignación de escases de recursos de cuidados de la salud y el tratamiento de lactantes gravemente incapacitados; así como de adultos intelectualmente incapacitados que se discuten mejor en cursos designados para este propósito. Al discutir estos temas se hace exúdente el desarrollo de la bioética como dis ciplina, además del desarrollo de la opinión pública sobre temas de preocupación ética. Tam bién es útil para los estudiantes leer cualquier reporte publicado y las recomendaciones de Enfoque para temas éticos • desarrollo histórico del tema • dimensiones legales y políticas

Temas éticos • • • • • • •

terminación de niñas decisiones de tratamiento aborto fertilización in vitro maternidad subrogada eutanasia y suicidio asistido distribución de los escasos recursos tratamiento de lactantes incapacitados y retrasados mentales

Figura A-2. E n fo q u e de te m a s é tico s p a ra e n s e ñ a r ética.

Enseñanza de t'tica a las enfermeras

•

191

las políticas relacionadas con estos temas. Las discusiones de los casos históricos legales demuestran dimensiones legales y éticas de un tema de país a país. El tema del aborto en que se formularon posiciones éticas clásicas, que de manera subsecuente influenciaron el desarrollo de juicios legales sobre el aborto y otros temas; por ejemplo, decisiones de termi nación de tratamiento. Existen numerosas ventajas del enfoque de asuntos éticos para enseñar. El enfoque pue de ser fácilmente adaptado y cambiado dependiendo de los asuntos a discutir. Pueden en señarse diferentes asuntos como módulos separados en la educación básica de enfermería en los cursos clínicos (Kalvemark, Hoglund, Hansson, Wasterholm y Arnetz, 2004).También se puede adaptar con facilidad a educación continua en ética y con frecuencia es el enfo que preferido para conferencias cortas, seminarios de un día, y en programas de educación en servicio. También es el enfoque típico de cursos académicos ofrecidos en departamentos de filosofía (Webb y Warvvick, 1999).

Otros enfoques para enseñar ética


Desarrollo de la intuición Un enfoque tradicional de la enseñanza de la ética enfatiza el desarrollo de la intuición como modo de conocimiento moral (Effken, 2001). El pensamiento intuitivo tiene ciertas caracte rísticas esenciales e involucra el uso de un profundo conocimiento racional y relevante basado en situaciones que, por medio de la experiencia, es tan familiar que la persona ha aprendido cómo reconocer y actuar sobre patrones apropiados (Easen y Wilcockson, 1996, pág. 667). Una característica de la intuición es el reconocimiento instintivo de conciencia o de introspección dentro de una situación. Una segunda característica es que se origina de un profundo compromiso en un asunto o problema. Una tercera, que es espontánea y con trecuencia desafia a la explicación. Casi siempre estas características, presentes en intuicio nes, resultan de un conocimiento base (con frecuencia llamado conocimiento tácito) y de experiencia (White, 2006). La persona con la intuición percibe una situación reconociendo patrones intrínsecos a la situación (McCutcheon y Pincombe, 2001). El que intuye obtiene sentido de la situación de manera que le conduce a una decisión, utilizando métodos no li neales de razonamiento, válidos si se basan en conocimiento y experiencia. En seguida que se reconoce el conocimiento intuitivo como componente de experiencia profesional en enfermería (Effken, 2001; Tanner, Benner, Chelsa y Gordon, 1996), también se reconoce como una parte importante de la excelencia moral en la práctica de ésta. Tam bién se alienta la inclusión de las estrategias educativas de la educación que mejoran el de sarrollo de la intuición.

Desarrollo de la imaginación Un segundo enfoque no tradicional de la enseñanza de la ética involucra el desarrollo de la imaginación (Maxwell, 2005). Se basa en la creencia de que la capacidad imaginativa que la enfermera tiene un papel importante en:

192 • tilica en la práctica de enfermería 1. 2. 3. 4.

Apéndu.e A

La calidad de la promulgación de la función de la enfermera. Estrategias morales que utiliza la enfermera en la práctica. Capacidad de la enfermera para comunicarse en cuidados del paciente. El tipo de persona en que se convierte la enfermera (Scott, 1997).

Se cree que la imaginación moral facilita el conocimiento moral y la comprensión de la si tuación. Incluso, es considerada por algunos como necesaria para la capacidad de tener em patia hacia un paciente o ser capaz de comprender y de manera imaginativa entrar dentro de los sentimientos de otra persona (Scott, 1997, pág. 46). Para ser efectivo, las estrategias que estimulan la imaginación moral requieren pnmero que el estudiante sea una persona de buen carácter. Una vez que se asegura el buen carácter, se puede estimular de manera efectiva la imaginación moral por medio del uso de las hu manidades, sobre lodo la lectura de literatura (Begley, 2006). Dicha lectura desarrollará la moral sensitiva y la imaginación moral invitando al lector a ir más allá de su experiencia inmediata que la de otros y a considerar las uniones comunes de humanidad entre el lector y los caracteres en la obra literaria. Leer poesía y cuentos cortos, así como ver videos y arte, puede tener el mismo efecto sobre el estudiante. También se alienta la educación de ética en enfermería que incluye experiencias que mejoren la imaginación moral.

ESTRATEGIAS PARA ENSEÑAR ÉTICA CLÍNICA Con el transcurso de los años, se han desarrollado buenas estrategias para enseñar ética clí nica. Estas estrategias son similares a las estrategias de enseñanza de la clinica tradicional para enfermería práctica, y utilizan un ambiente clínico en lugar de un salón de clase. Prome ten influenciar de manera positiva cómo íntcractúan los estudiantes al discutir sus preocu paciones éticas (Kalvemark, Hoglund, Hansson, Westerholm y Ametz. 2004). La enseñanza se caracteriza por instrucción informal en lugar de un curso formal, conferencias y métodos de evaluación escrita. Estas estrategias son la conferencia clínica, la presentación de estu dio de caso y rondas éticas (figura A-3L

Conferencia clínica Esta estrategia de enseñanza de la ética involucra una presentación sobre un tema éuco que afecta el cuidado del paciente (p.ej., terminación del tratamiento, terminación selectiva del embarazo, recuperación de órgano de recién nacidos ancncefalicos). después de una discu sión en un contexto interdisciplinario. El tema seleccionado para discusión está casi siempre

Conferencia clínica Presentación de caso Rondas éticas

Figura A-3. E s tra te g ia s para la e n s e ñ a n z a de e tica d im e a .

Enseñanza de ética a las enfermeras • 193 relacionado con el área clínica (cuidados críticos, obstetricia, cuidados intensivos neonatales, otros). Se discuten las relevantes dimensiones éticas del tema y se presentan varios argumen tos por y en contra del tema. Pueden discutirse las políticas institucionales acerca del tema, o se hacen recomendaciones políticas que puedan implementarse en una fecha posterior. El aprendizaje de la ética por medio de las posiciones éticas sobre el tema y la aplicación de pensamiento ético en recomendaciones de la política.

Presentación del caso de estudio Esta estrategia de enseñanza de la ética se lleva a cabo con un grupo reducido de estudiantes o practicantes. El instructor debe comprender la amplitud de previas experiencias clínicas y académicas de los miembros del grupo y su conocimiento de ética. Se elige cuidadosamente la situación de cuidado del paciente por el instructor para demostrar las dimensiones hu manas de un conflicto ético enfocándose en los valores de los pacientes, enfermeras y otros trabajadores de la salud. Esta estrategia de enseñanza ayuda al estudiante a analizar la na turaleza del problema ético en esta situación y distinguir los valores involucrados morales de los no morales. Esta estrategia enfatiza las funciones de la enfermera en la toma de deci siones. Es un excelente enfoque para usar con las estudiantes en su exposición inicial al ambiente clínico porque sensibiliza al estudiante en cómo funcionan las enfermeras en si tuaciones clínicas. También ilustra los tipos de decisiones éticas que comúnmente toman las enfermeras.

Rondas éticas El uso de rondas éticas con enfermeras en ambientes clínicos es una estrategia relativamente nueva para la enseñanza de la ética. Utilizar rondas de ética tradicional con enfoque sobre las dimensiones éticas del cuidado del paciente en lugar de diagnóstico clínico y tratamiento. Al igual que con el estudio de caso, las rondas éticas requieren una cuidadosa selección de pacientes para presentar y discutir. A diferencia de la presentación de un estudio de caso, en rondas éticas el instructor hable de manera directa con el paciente, y con miembros de la familia, e incluso pueden tener una discusión al lado de la cama. Para esto, por supuesto, el instructor debe obtener el consentimiento del paciente. La ronda ética es una excelente estrategia de enseñanza porque es interdisciplinaria. Casi siempre se involucran el personal del hospital, enfermeras y estudiantes. Cualquiera que tenga habilidad en toma de decisiones éticas puede hacer la presentación de los pacientes y de los temas éticos. Se pide a los estudiantes hacer preguntas acerca de la naturaleza y pro pósito del problema ético, los tipos de argumentos y opciones a favor y en contra, y llegar a un consenso con el paciente, sobre las acciones elegidas. Una ventaja del enfoque de las rondas éticas es que expone al estudiante a la cultura del ambiente clínico. Las estudiantes aprenden cómo aquellos que trabajan juntos con frecuencia, confían uno del otro para proporcionar óptimo cuidado al paciente. La discusión abierta entre estudiantes y clínicos acrecienta las relaciones cooperativas entre trabajadores de la

194

•

(¿tica en la práctica de enfermería

Apéndice A

salud y ayuda a la transición de* estudiante a clínico. Este método proporciona al estudiante la experiencia en cuestiones éticas para discusión abierta en relación con el cuidado del pa ciente y en presentar el propio punto de vísta sobre la materia. Incorpora elementos de con sulta en ética y, por tanto, resulta en un enfoque profundo del aprendizaje de la ética (Boisaubin y Carter, 1999). En realidad, abordar el proceso de un análisis ético con el pa ciente, el estudiante adquiere habilidades de comunicación que incrementan su capacidad de toma de decisiones. Como señala Benner (1984), dichas experiencias sirven con frecuencia como importantes ejemplares para futuras situaciones que puede confrontar la enfermera

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Tomar una acción moral Megan-Jane Johnstone Division of Nursing and Midwifery RMIT University Melbourne, Australia

Recibir acción moral ................................................................................................................... Iniciativa moral y acción ............................................................................................................ Acción moral individual ............................................................................................................ Acción moral colectiva................................................................................................................ Enfermeras que producen el cambio y desarrollo m oral...................................................... Desarrollo de política y reform a................................................................................................ Referencias ...................................................................................................................................

198 198 199 201 201 202 203

as enfermeras en todas las áreas y en todos los niveles encuentran temas éticos en el cur so de su trabajo diario. Cuando esto sucede, las enfermeras tienen que decidir si actúan y, mientras lo hacen, qué tipo de acción tomar, cuándo, y si lo hacen solas o en colabo ración con otras. Además, como miembros de una profesión socialmente relevante cuyas

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obligaciones se extienden a una comunidad más amplia, las enfermeras pueden encontrar temas éticos que no están directamente relacionados con el trabajo cotidiano o incluso con el dominio profesional como tal, pero el cual exige una respuesta de la profesión de enfer mería (Des Jardín, 2001). Unos ejemplos de los temas que involucran la explotación injusta y la degradación del ambiente natural, el llamado para la desaparición de armas nuclea res, y luchar por la democracia en países cuyos sistemas políticos no son democráticos. Se reconoce dentro y fuera de la profesión de enfermería que ésta es una profesión moralmente responsable. Además, que las enfermeras son moralmente individuales y res ponsables de sus propias acciones. En relación con esto se espera que las enfermeras tomen acción (moral) apropiada en el contexto de su trabajo, para promover los intereses morales de aquellos bajo su cuidado así como de las comunidades en las cuales viven o trabajan. Esta observación origina tres preguntas clave: ¿cuál es la acción moral?, ¿qué cualidades deben tener las enfermeras para ser actores morales efectivos en enfermería y en contextos de la salud?, y ¿en qué tipo de acciones deben involucrarse las enfermeras y cuándo?

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Apéndice B

TOMAR UNA ACCIÓN MORAL ¿Qué es acción moral? Si una enfermera apenas piensa y reconoce su obligación moral en una situación determinada, ¿esto cuenta como acción moral por sí misma, y, a causa del hecho, una descarga de las responsabilidades morales de la enfermera en la presente situa ción? La respuesta corta a esta última pregunta es no. El término acción puede definirse como estado o proceso de hacer algo. La acción moral, desde este punto de vista, se puede definir como algo (p. ej., algún proceso físico precedido por un acto de deseo moral; una ocurrencia afectada por la voluntad de un agente humano) que alguien hace para lograr un resultado moral deseable. La acción moral no es solamente un pensamiento acerca de hacer algo. Más bien, es la obra hecha como si lo fuera. Es el proceso físico que ocurre como consecuencia directa de un determinado pensamiento de acción. Por ejemplo, pensar que tal y tal es hacer lo correcto, no es lo mismo a realmente hacerlo. Tan sólo pensar: debo desarrollar una política sobre ob jeción consciente para implementar en mi lugar de trabajo; no es lo mismo a bosquejar en verdad una política sobre objeción consciente, enviarla a las autoridades relevantes para apro bación y examinar su implementación en el lugar de trabajo una vez aprobada. Aun cuando está conectada de manera muy cercana y obvia, es la obra hecha la que definitivamente dis tingue una acción moral de un mero pensamiento de acción moral.

INICIATIVA MORAL Y ACCIÓN Actuar en enfermería y contextos de salud; así como en contextos sociales y políticos más amplios, no es un asunto simple. Además, en contra de los puntos de vista populares expre sados en la literatura de enfermería, no es fácil identificar y aplicar a ciertas reglas morales, principios y teorías de conducta y por consiguiente recibe acción física. Hay otros procesos que deben tomarse en consideración. En primera instancia; actuar requiere iniciativa moral por pane de la enfermera. La ini ciativa moral, en esta instancia, puede definirse como la capacidad y actitud requenda para empezar o iniciar (p. ej., sin persuadir) una acción moral diseñada para lograr un fin moral deseable (p. ej., prevención de daño, promoción de la justicia). Tener la capacidad y actitud necesaria para actuar moralmente sin persuadir, las enfermeras deben tener: “una exquisita sensibilidad moral, conocimiento moral [saber qué y saber cómoj. imaginación moral, experiencia de vida, virtud (p. ej., compasión, empatia, integndad. cuidado, 'decencia"), en general estar informada (p. ej., acerca de la ley, procesos social y cultural, naturaleza humana, política), y un profundo compromiso moral personal para hacer lo correcto" tjohnstone. 1999. pág. 429). En algunas situaciones la iniciativa moral puede también requerir que las enfermeras tengan sabiduría política; así como un enorme valor moral. Y, aun cuando debe ser de otra manera, recibir acción moral también puede requerir heroísmo moral por parte de la enfermera (Johnstone, 2 002, 2004a, 2004b).

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Por ultimo, con objeto de ser capaz de utilizar su iniciativa moral y recibir acción moral, las enfermeras deben ser capaces de • Identificar de manera correcta los asuntos éticos mas pertinentes que confrontan las enfermeras (local mundialinente) en un momento dado • Reconocer tanto las referencias de los asuntos identificados por la profesión de enfer mería y los individuos, grupos y comunidades a las que atiende • Desarrollar estrategias para responder de manera adecuada y electiva para los temas identificados en el momento Pn relación con lo anterior, para que sea exitosa la iniciativa moral, debe tener como su meta general: • Promoción de bienestar humano • Equilibrar las necesidades e intereses morales significativos de diferentes personas • Hacer juicios confiables en lo que constituyen conductas correctas e incorrectas y pro porcionar una profunda justificación para las decisiones y acciones tomadas con base en estos juicios (Johnstone, 2004.0

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ACCIÓN MORAL INDIVIDUAL Las enfermeras, como individuos, nunca deben subestimar su capacidad para lograr buenos resultados morales en los contextos en los cuales viven y trabajan. Algunas veces lo que se requiere de Lis enfermeras no es un acto heroico, sino un simple acto de bondad o compa sión. integridad o atención hacia aquellos bajo su cuidado o con un colaborador. En algu nos contextos se puede requerir poco mas que disponibilidad para poner a prueba el estado existente; para cuestionar y resulta discutible como son las cosas, cuestionar seriamente por qué algo se hace de una manera, en lugar de otra (más efectiva), e iniciar lo correcto. Una acción considerada moral por la enfermera puede hacer una diferencia significativa para la vida y bienestar de otro. Se puede encontrar un ejemplo notable de esto en el caso poco conocido en Telhng about Jerusalem, escrito por la reconocida sociólogo Ann Oakley. En este trabajo. Oakley describe como ella ha sido afectada de manera importante por las acciones de una enfermera. Oakley fue hospitalizada para tratamiento de un tumor en su lengua Ella escribe: "Recuerdo haber llorado silenciosamente frente a un consultor el día en que el tumor fue diag nosticado. Todo lo que dijo fue, ¿por qué está llorando? El tratamiento no afectará su apariencia. Mi apariencia no era lo que me preocupaba” (Oakley, 1486, pág. 182). Más tarde, una joven enfermera, al entrar en el cuarto de Oakley para recoger la charola del desayuno, observó que estaba llorando. En lugar de recoger la charola, la enfermera se sentó


Apéndice li

inmediatamente y hablo con Oakley durante más de una hora; algo que no se supone hacer porque Oakley era radioactiva, por el implante de radio en su lengua. Oakley habló de sus temores y ansiedades por el tumor y su tratamiento. La enfermera fue a revisar las notas mé dicas y regresó para asegurar a Oakley que ella probablemente estaría bien; nuevamente hizo algo que no debía (p. ej., relató las notas médicas de Oakley) (Oakley, 1986, pág. 182y. De esta experiencia, Oakley describe más tarde: “nunca volví a ver a esta enfermera otra vez después de dejar el hospital, pero deseo que sepa fue importante para mi sobrevivencia’’ (Oakley, 1986, pág. 182). Aun cuando este incidente ocurrió hace algunos años, sus leccio nes todavía persisten en la actualidad. Un ejemplo reciente concierne con una enfermera asignada a cuidados intensivos para cuidar a un hombre que fue extrañado por su hermano gemelo y a quien no veía por mu chos años (johnstone, 2004b). Este hombre tenía una enfermedad seria y era evidente para lodos que estaba agonizando. A pesar de estar consciente de su deterioro, el hombre perma necía inflexible que no deseaba ningún contacto con su hermano gemelo y que no debía ser contactado ni enterarlo de su enfermedad (johnstone, 2004b, pág. 4). Al actuar con intuición, la enfermera decidió respetuosamente estar en desacuerdo con la petición del paciente y tomar acción para corregir la situación en cuestión. Reconoció que el tiempo se agotaba (no se esperaba que el hombre viviera mucho tiempo), la enfermera de inmediato echó a andar una cadena de eventos los cuales dieron como resultado una reconciliación feliz antes de que el hermano enfermo falleciera. Antes de la muerte del gemelo enfermo, ambos hermanos fueron insistentes en que la enfermera había hecho lo correcto y expresaron su profundo aprecio por su comprensión, sensibilidad y acciones (Johnstone, 2004b. pág. 4). Todos los días hay un márgen de acciones ordinarias en que las enfermeras se pueden involucrar para promover los intereses morales de sus pacientes, tales como asegurar que los pacientes sean tratados con justicia y respeto, recibir información relevante en relación con el cuidado y tratamiento, respetar sus valores y creencias culturales, recibir alivio ade cuado para el dolor y apoyo cuando el sistema parece fallarles, lograr ser (y sus seres amados) tratados de manera rápida y apropiada, y así sucesivamente. Algunas veces las enfermeras pueden involucrarse en una acción extraordinaria para lograr buenos resultados morales, tales como: reportar prácticas inseguras o a un colabora dor incapacitado, a una supervisora o autoridad establecida por la ley; rehusar de manera consciente a participar en un cierto procedimiento médico; unirse a una acción de huelga o marcha política. Sin embargo, dicha acción conlleva riesgos para la enfermera ^Johnstone. 1994, 2002, 2004a, 2004c). Han existido una cantidad de casos notables en el mundo donde las enfermeras han enfrentado procedimientos disciplinarios e incluso acción de la corte como consecuencia directa de ‘tomar una acción moral’ (,p. ej.. Andersen. 1990; Fry y Yeatch. 2006; Hart y Snell, 1992; Johnstone, 2 0 0 4 a, 2004c; Liddell, 1994; Turner, 1990. 1992). Un ejemplo es el caso Neil Pugmire de Nueva Zelanda. Neil Pugmire, enfermero psiquiátrico registrado, escribió en confianza al entonces Mi nistro de Salud describiendo las preocupaciones que tubo acerca de la legislación de salud mental de Nueva Zelanda y su fracaso para proporcionar la detención compulsiva de pacien-

Tomar una acción moral • 201 tes cuyos profesionales de la salud responsables creían que eran muy peligrosos. Para apoyar sus preocupaciones, Pugmire utilizó como ejemplo a un paciente dado de quien los profe sionales de la salud pensaron que era muy probable se cometiera serios actos sexuales con niños pequeños si se le liberara (Liddell, 1994, pág. 15). Sin embargo, el ministro tomó la posición de que la legislación de salud mental no debía usarse para justificar la detención de individuos peligrosos (Liddell, 1994. pág. 14). Insatisfecho con esta respuesta, Pugmire envió una copia confidencial de su carta a un miembro del partido opuesto. El político hizo públi ca la carta, pero sin el nombre del paciente. No obstante, con el tiempo se reveló el nombre del paciente por otros medios, por tanto, violando su confidencialidad. Por consecuencia, Pugmire fue despedido por mala conducta, involucrando la revelación no autorizada de in formación confidencial del paciente (Liddell, 1994, pág. 16). En algunos países, como aquellos destrozados por desorden político o guerra; las enfer meras han confrontado encarcelamiento, tortura e incluso muerte por tomar una posición moral e involucrándose en una acción moral, como promover los derechos humanos (Amnesty International, 2000; Johnstone, 1988; Welsh, 2000). La responsabilidad moral de las enfermeras en estos países es en proporción más problemática que en aquellos llevadas a cabo por otras enfermeras en ambientes menos amenazadores políticamente y más pacíficos. La profesión de enfermería, por lo general, tiene la responsabilidad de apoyar a sus colegas que viven y trabajan en ambientes políticos amenazadores y en los que mantener estándares éticos de la profesión puede resultar en su muerte prematura. En esta instancia, la acción moral puede significar que las enfermeras del mundo actúen para promover y proteger los intereses morales de sus colegas que viven y trabajan en ambientes políticamente represivos.

ACCIÓN MORAL COLECTIVA Las enfermeras también pueden lograr mucho participando en acción colectiva. La acción colectiva es casi siempre más poderosa que la individual y por esta razón casi siempre más exitosa. También ayuda a reducir la vulnerabilidad de las enfermeras individuales que, cuando actúan solas, pueden de otra manera ser martirizadas por el sistema y hacer que lleven una carga desproporcionada de responsabilidad por haber tomado esa acción moral. Es mucho más difícil para una organización ignorar las voces de cien enfermeras que igno rar la voz de una sola. El reto para la profesión de enfermería, sin embargo, es encontrar y cultivar su voz colectiva sobre asuntos de importancia moral.

ENFERMERAS QUE PRODUCEN EL CAMBIO Y DESARROLLO MORAL » I La profesión de enfermería no ha sido muy exitosa en obtener que su voz colectiva sea es cuchada o en llegar al público, así como a los gobiernos, para comprender lo que es la enfermería (Buresch y Gordon, 2000; Gordon, 2005; Johnstone, 1999). Es apropiado y opor tuno que las enfermeras se sitúen como líderes locales, nacionales e internacionales en: cam-


Apéndice li

bio moral y desarrollo en salud y dominios de cuidados a la salud, y desarrollar e ímplementar una acción estratégica bien organizada hacía estos fines (Des Jardín, 2001; Cordon, 2005; Johnstone, 2004a). Como ha declarado Johnstone, no hay nada no profesional o deshono rable acerca de involucrarse en actividades de presión política, y no hay razón de por qué las enfermeras no se atrevan a hacer algo (de activismo moral) (Johnstone, ¡9 9 9 , pág. 439). Además, la acción colectiva puede ser muy satisfactoria. Como una acción australiana activista colectiva señaló: “La acción puede ser divertida. Incluso cuando usted sabe que su principal símbolo es aun más gratificante actuarlo de manera colectiva que irritarse en privado. Acción significa unirse con otra gente para hablar del tema, encontrar otras personas con las mismas preocupaciones que usted tiene, y entonces compartirlas con la gente en el poder y demandar públicamente que ellas hacen algo al respecto” (National Women’s Consultative Council, 1988, pág. 41).

DESARROLLO DE POLÍTICA Y REFORMA Un área de particular preocupación para la profesión de enfermería es el desarrollo de polí ticas y reformas; incluyendo la reforma de la ley. Las enfermeras del mundo han sufrido te rribles penurias en defensa de un gobierno inapropiado y restrictivo, además de políticas institucionales así como de legislación que gobierna la profesión y práctica de la enfermería (Des Jardín, 2001; Johnstone, 1994). En la actualidad, a pesar del considerable progreso lo grado en relación con el profesionalismo de la enfermería, las enfermeras continúan sopor tando una enorme carga de responsabilidad en sus áreas de práctica sin la necesana autondad legítima que concuerde con ésta (Johnstone, 1994a). En otras palabras, las enfermeras son responsables de muchas cosas pero con frecuencia carecen del apoyo legal necesano para permitirles tomar acciones responsables que se esperan de ellas. La profesión de enfermería tiene un interés moral significativo en investigar las insu ficiencias y deficiencias de políticas gubernamentales e institucionales, así como de la legis lación existente, guiar de manera activa y presionar por el cambio de esas políticas y leyes que tienen una repercusión negativa sobre la capacidad de las enfermeras para proporcionar cuidado de enfermería seguro, terapéuticamente efectivo y ético (p. ej., Johnstone y Kamtsaki. 2006), y en general seguridad, calidad, accesibilidad y sustentabilidad de los servicios dis ponibles de salud. También la profesión de enfermería puede beneficiarse por la identificación de asuntos específicos para los cuales son necesarias las guias políticas; tal como las directivas No Resu citar (NR), consentimiento informado, aborto, eutanasia/suicidio asistido, objeción consciente y otros asuntos relacionados. Hasta que las reformas políticas y de ley logren éstas v arcas si milares, las enfermeras nunca serán libres para practicar la enfermería de la manera que han sido enseñadas a practicarla, como sugiere la investigación en enfermería que debe practi carse; ni serán libres de ser morales; libres para practicar como profesionales morales y res ponsables (Johnstone, 1999).

Tomar unaiiuicVi moral • 20 3 ¿IV aquí ad ó n d e' ¿Que deben hacer las enfermeras? La respuesta a esta pregunta es hacer Realizar lo necesario para que los contextos de salud no solo sean ntoralmente tole rables sino moralmcnte excelentes. Proteger a la gente de intereses morales significativos; su bienestar genuino, y para evitarles sulrir darto innecesario Para lograr soluciones satisfacto rias a los desacuerdos morales y las controversias que puedan surgir entre pacientes, las la millas de los pacientes, amigos, cuidadoras no profesionales, colaboradores, gerentes y oficiales en dominios de la salud. Y para promover y proteger la salud y los derechos humanos en enfermería y dominios relacionados Las entermeras no deben ser espectadoras pasivas al sufrimiento de otros. Están obliga dos a dar un paso y tomar acción moral cuando este dentro de sus capacidades hacerlo. Para Lis enfermeras hacer lo contrario no solo es fallar a la profesión de enfermería y a la gente que atiende en su profesión, sino también a ellas mismas

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Apéndice C

Glosario

Acción moral. La capacidad para una persona a actuar moralmente con su propia (moral) autoridad. Argumento. Un proceso de razonamiento para convencer de la verdad a alguien o que algo vale la pena. Los tipos de argumentos incluyen apelaciones de autoridad, apelaciones de consenso, para intuir y razonamiento dialéctico. Asignación de recursos. El proceso de toma de decisiones por el cual los bienes y servicios se distribuyen a la gente. Las decisiones de la macroasignación ocurren a nivel de políti cas y establece cuántos costos se usarán en la distribución, cuáles bienes y servicios se distribuirán y los procesos de distribución. Las decisiones de microasignación ocurren a nivel individual y la preocupación de quien recibirá los bienes y servicios que se van a distribuir. Asistencia. Una forma de involucrarse con otros, que expresa preocupación de cómo viven su mundo. Expresado con frecuencia por comportamiento que protege y preserva la salud, el bienestar y la dignidad humana de otro. Una obligación moral u obligación para indi viduos en ciertas relaciones con otro (madre-hijo; enfermera-paciente; otros). Asunto ético. Cualquier situación que requiere deliberación ética o toma de decisiones éticas, o un conflicto de valores morales. Ejemplos de asuntos éticos incluyen el aborto, la eutanasia, maternidad subrogada, racionamiento de servicios de salud a los ancianos, otros. Autonomía. Principio ético que nos obliga permitir a individuos a autodeterminar sus pro pios planes y acciones. Entraña el respeto de la libertad personal de los individuos y de las elecciones que hace, basadas en sus propios valores y creencias. Beneficencia. Principio ético que nos obliga a proporcionar el bien (p. ej., promover el bie nestar a alguien). Bienes colectivos. El bien o bienestar humano de grupos o poblaciones. Bien individual. El bien o bienestar humano de la persona. 205


Apéndice C

Bioética. Averiguación ética aplicada a las ciencias biomédicas que intenta proporcionar res puestas a cuestiones difíciles que surgen durante el cuidado a la salud, uso de tecnología y políticas públicas relacionadas. Carácter moral. I_a perseverancia, fuerza de convicción y coraje que permite a una persona llevar a cabo un plan de acción moral que juzga imperativo. Código de ética. Una declaración formal elaborada por un grupo que establece y prescribe estándares y comportamientos morales para miembros del grupo. Com portam iento ético. Comportamiento moral, acciones y decisiones en respuesta a es tándares morales, normas. Com portam iento incom petente. Comportamiento individual que no cumple con los es tándares especificados del grupo. Puede ser ocasionado por trastorno físico o mental de las capacidades del individuo o por ignorancia de los estándares del grupo. Com portam iento poco ético. Comportamiento individual que con conocimiento y dispo nibilidad viola las normas fundamentales de conducta ética hacia otros. Compromiso moral. Situación en la que el individuo cono el curso correcto de acción a seguir y justifica moralmente esta acción pero es incapaz de llevarla a cabo debido a una o más restricciones. Éstas incluyen reglas legales, políticas institucionales, carencia de au toridad en la toma de decisiones o de reconocimiento de la entidad moral de la persona. Concepto ético. Imagen mental, idea o forma de pensamiento abstracto acerca de la res ponsabilidad ética, tal como defensa, responsabilidad, cooperación y atención. Confidencialidad. La obligación ética para mantener la información personal y privada se creta y privada. Conflicto de valor. Oposición o conflicto de valores considerados importantes por un in dividuo o grupo. Cooperación. Un concepto de participación activa, colaboración con otros para obtener o lograr algo. Defensa. Apoyo activo de una causa importante; hablar en nombre de alguien. Derecho a la salud. Una justa demanda o derecho de libertad de enfermedad, enfermedad debilitante o riesgo de afección o enfermedad. El derecho negativo a la salud es el derecho moral a no poner en peligro la salud por las acciones de otros. El derecho positivo a la salud en el derecho moral de obtener recursos o servicios para garantizar un estado libre de afección o enfermedad debilitante. Es positivo el derecho a la salud de bienes y servicios que mantendrán y mejorarán cualquier estado de salud que se tenga. D erechos. Una demanda que tiene una persona o que debe ser protegida. Los derechos legales son demandas reconocidas por los sistemas legales. Los derechos morales son

Glosario • 207 demandas válidas derivadas de costumbres, tradiciones o ideales que se pueden defender o proteger por la ley. Desarrollo im perativo. Series de estadios en los cuales uno desarrolla capacidades y habi lidades de razonamiento moral. Dignidad humana. Excelencia de la condición humana. Valora profundamente el sentido interno de bienestar y el valor personal. Dilema moral. Situación en la que hay dos cursos de acción o juicio igualmente justificables y el individuo no está seguro cuál seguir o elegir. Emotivismo. Teoría ética que sostiene que los juicios éticos son expresiones de los senti mientos y deseos propios. Estoicism o. Teoría de ética que mantiene la indiferencia al placer, la represión de emoción y sumisión del deseo sin quejarse. Ética. Las prácticas morales, creencias y estándares de individuos, grupos o ambos. También, una forma particular de indagación acerca de la moralidad; por ejemplo, ética normativa y ética no normativa. Ética aplicada. El uso de la teoría de la ética y métodos de análisis éticos para examinar cuestiones éticas en las profesiones, uso de tecnología y políticas públicas. Ética en enferm ería. El análisis filosófico del fenómeno moral que se encuentra en la prác tica moral; el lenguaje moral y fundamentos éticos de la práctica de enfermería, y juicios éticos hechos por las enfermeras. También, propuestas acerca de las metas normativas o contenido de la práctica de enfermería. Ética normativa. Tipo de indagación ética que examina estándares (normas) o criterios de conducta correcta o incorrecta. Al utilizar teorías éticas como el utilitarismo, naturalismo, formalismo y pragmatismo, defiende un sistema de principios morales y reglas para de terminar cuáles acciones son correctas o incorrectas. Ética no normativa. Tipo de indagación ética que investiga el fenómeno de las creencias morales y el comportamiento (ética descriptiva) o analiza el lenguaje moral y conceptos utilizados en indagación ética y la lógica de la justificación moral (metaética). Etiqueta. Requisitos prescritos de comportamiento social cortés, acciones, decisiones y toma de decisiones éticas en respuesta a conflictos de valor moral. Eutanasia. El acto de matar de manera activa o pasiva sin dolor a una persona por razones de piedad. La eutanasia activa es matar de manera directa o terminar la vida de alguien por cualquier método como una inyección letal o una dosis letal de medicamento. La eu tanasia pasiva es la medida de denegar o interrupción de una medida que mantiene la vida con el propósito de permitir que la persona muera.


Apéndice C

Fidelidad. Principio ético que obliga a permanecer fiel a los propios compromisos, sobre todo el mantener las promesas y la protección de la confidencialidad. Hedonismo. Teoría de la ética que sostiene que el placer o la felicidad son el bien supremo. Ideal moral. Concepción de perfección o excelencia moral. Un posible estado de aconteci mientos moralmente deseables. Incertidum bre moral. Situación en la cual el individuo reconoce que los valores están en conflicto pero no está seguro cuáles son, o se siente incómodo acerca de la situación, o no tiene información completa de la situación. Intuicionism o. Teoría ética que sostiene que nuestros principios éticos básicos y juicios de valores son intuitivos o evidentes. Los juicios éticos son verdaderos o falsos, pero no reales no pueden ser justificados por observación empírica, argumento o razonamiento. Sólo se conocen por intuición. Ju sticia. Principio ético que nos obliga a tratar a nuestros semejantes, en aspectos relevan tes de la misma manera. Cuando los individuos no son iguales^ uno está obligado a tra tarlos de manea justa. Esto significa que aquellos que tienen mayor necesidad pueden recibir más de un recurso particular que aquellos con menor necesidad. Marco de referencia para la toma de decisiones. Modelo del proceso de toma de decisio nes éticas, resaltando las cuestiones éticas relevantes y el razonamiento moral involucrado. Una estructura representa el enfoque o proceso que uno puede utilizar para tomar una decisión ética. Moralidad. Grupo de metas definidas culturalmente y reglas que gobiernan como lo logra mos. Las metas a lograr incluyen ciertas disposiciones, carácter rasgos y virtudes. M otivación moral. Deseo genuino e interés de lograr buenos resultados morales. Ello in volucra el propio sentido de responsabilidad moral e integridad, además de compromiso para lograr fines morales. Naturalismo. Teoría ética que sostiene que los juicios éticos se basan en inclinaciones na turales y deseos dados por la naturaleza o por Dios. No m aleficencia. La obligación ética para evitar hacer daño. Obligación. Ser responsable de alguien por algo que uno ha hecho o por las responsabili dades asociadas con una función específica asumida por el individuo. Incluye proporcio nar una explicación o un fundamento lógico según los estándares o normas públicas. Los estándares o normas de responsabilidad legal se especifican por requisitos de licenciatura y actos o legislación de la práctica de la enfermera; los estándares o normas de responsa bilidad moral se especifican por códigos estándares de ética y práctica. Paternalism o. La elección primordial o acciones de un individuo con objeto de proporcio nar beneficio o prevenir daño a aquel individuo. Las acciones paternalistas pueden estar

Glosario • 209 moralmente justificables cuando los beneficios realizados son grandes y los daños evitados significativos. Práctica ética. Comportamiento moral, acciones, decisiones y toma de decisiones en la prác tica diaria de las enfermeras. Principio ético. Guía para la toma de decisiones morales y la acción moral. Los ejemplos incluyen autonomía, beneficencia y justicia. Privacidad. Estado de ser privado; no revelación del yo. Racionam iento. Restringir ciertas provisiones (como alimento, tratamientos o medicamen tos) o recursos (como servicios de salud, cuidados de enfermería, órganos o tecnologías) por algún método de distribución. Razonam iento m oral. El proceso cognitivo por el cual se elige entre los propios valores para llegar a alguna decisión acerca de nuestro comportamiento moral. Este proceso ocurre después del reconocimiento de valores y conflicto de valores (sensibilidad ética y moral) y casi siempre resulta en formación de juicio o una acción (comportamiento moral). Si nónimo: juicio moral. Responder. Dar una explicación, explicar, o justificar las propias acciones, juicios o ambos efectuados en una situación particular. Responsabilidad. Obligación para llevar a cabo obligaciones asociadas con una función es pecífica asumida por el individuo. Sensibilidad ética. La capacidad para reconocer valores y conflictos de valores. Sensibilidad moral. Conciencia de aspectos situacionales que afectan el bienestar de un individuo. Ello requiere autocomprensión, intuición, conocimiento moral, y la capacidad para reconocer las claves principales morales en una situación que indica que un asunto moral está presente. Sinónimo: sensibilidad ética. Suicidio asistido. Terminar la propia vida con la ayuda de otra persona. Teoría ética. Un conjunto integrado de principios y reglas que gobiernan elecciones cuando los valores entran en conflicto. Teorías consecuenciales que sostienen que cier-tos actos son correctos y otros no debidos a sus consecuencias (p. ej., utilitarianismo). Teorías no secuenciales que sostienen que ciertos actos son correctos y otros no debido a las carac terísticas de los actos (características de decisión correcta o decisión incorrecta) o su con formidad (inconformidad) para deberes y obligaciones (p. ej., formalismo). Tortura. Imposición sistemática o deliberada de dolor agudo de cualquier forma por una persona a otra, con el objeto de lograr un propósito en contra de la voluntad de la persona torturada. Valor(es). Estándar de calidad que es estimado, deseado, considerado importante o tiene valor o mérito. Los valores se expresan por comportamientos o estándares que una persona

210 • f iua en la ptiUllia Je cnjnmrtia

Apfi*«d«urC

cede o Hítenla mantener I o» valor» *r organi¿an dentro de un -*utema Kittfcfuxndr poriamia paro el individuo

ä

Valore» cultúrale». Estandorr» de comportamiento que dntvon de un grupo cufcual e v |H'l lili O

Valores morales. Aquello» valore» atribuido* o tiuiones o rasgos de carácter

ace

tone» h u m

a n o » « a n u p o n a n ir n iú i. m u » '

Valores no morales. Aquellos valore» relacionado» con preferencia* p o w r u e i u o n u a o asu n tos de gusto

Valores personales < reencias morales y no morales, actitudes o m andares com idera importantes para el individuo y que (»»rtrun la hasr de su c o m p o r t a n : y ckcxaocuts Valores profesionales. Creencias morales y no morales, actitudes o m andares que se derv van del propio grupo prolcsional Principio ético que obliga a decir b verdad y a no mentir o decepcionar a otro» **>

Vcrac idad

Virtud. Una disposición (honestidad o amabilidad $ o rasgo Uonocunaenio) que se n i c n adquiere, en parte, por b ensefunra y práctica ) tal s e l por honra Una ¿ ¡ jp i c c x e c -¡a hito para Mesar a cabo cierto tipo de accione» en cierta* situaciones de acuerdo c m la obligación moral o ideas morales con frecuencia se le llama virtud moral

Código de Ética ICN

CÓDIGO DE ÉTICA PARA ENFERMERAS DEL ICN T odos los d e re c h o s re s e rv a d o s , in clu ye n d o tra d u c c ió n a o tro s idio m a s. N o se p ue de re p ro d u cir n in g u n a p a rte de esta p ub lica ción im presa, m e d io s fo to stá tico s o de c u a lq u ie r o tra m a n e ra , o a lm a c e n a d o en un s is te m a de re c u p e ra c ió n , o tra n s m itid o d e a lg u n a fo rm a sin el p e rm is o e s c rito e x p re s o del In te rn a tio n a l C o u n c il of N urse s. P u e d e n re p ro d u c irs e e xtra cto s (m e n o s de 300 p a la b ra s) sin a u to riz a c ió n , b ajo la c o n d ic ió n de m e n c io n a r la fu en te . C o p y rig h t © 2 0 0 6 p o r IC N - In te rn a tio n a l C o u n cil fo r N urses, 3, p la ce J e a n -M a rte a u , C H -1201 G in e b ra (S u iza ) IS B N : 9 2 -9 5 0 4 0 -4 1 -4 211

212 • Etka en la práctica de enfermería

Apéndice Ü

CÓDIGO DE ÉTICA PARA ENFERMERAS DEL ICN En 1953 la In te rn a c io n a l C o u n c il fo r N u rs e s (IC N ) a d o p tó p o r p rim e ra ve z un c ó d ig o in te rn a c io n a l de é tica , el cu a l d e s d e e n to n c e s se ha re v is a d o y re a fir m ad o en va ria s o casio ne s, la p u b lica ció n m ás re cie n te fue te rm in a d a en el

2005.

Preámbulo L as e n fe rm e ra s tie n e n c u a tro re s p o n s a b ilid a d e s fu n d a m e n ta le s : p ro m o v e r la sa lu d , p re v e n ir e n fe rm e d a d , re s ta u ra r la s a lu d y a liv ia r el su frim ie n to . La n e c e sid a d de e n fe rm e ría es u n ive rsa l. El re s p e to de los d e re c h o s h u m a n o s e s in h e re n te a la e n fe rm e ría , in c lu y e n d o los d e re c h o s c u ltu ra le s , el d e re c h o a la vid a y a la e le c c ió n , a la d ig n id a d y a se r tra ta d o con respeto. El c u id a d o de e n fe rm e ría es re sp e tu o so y sin re s tric ció n p o r c o n s id e ra c io n e s a la e da d, c re e n c ia , cu ltu ra , in c a p a c id a d o e n fe rm e dad, g én e ro , o rie n ta c ió n se xu a l, n a c io n a lid a d , p o lítica , raza o e s ta d o so cia l. Las e n fe rm e ra s p ro p o rc io n a n s e rv ic io s de s a lu d a los in d iv id u o s , la fa m ilia y a la c o m u n id a d , a d e m á s de c o o rd in a r su s s e rv ic io s co n a q u e llo s de g ru p o s re la c io n a d o s .

EL CÓ DIG O El C ó d ig o de É tica para E n fe rm e ra s (IC N ) tie n e c u a tro e le m e n to s p rin c ip a le s q u e d e s c rib e n los e s tá n d a re s de la c o n d u c ta é tica .

Elementos del código 1. Enfermeras y personas La p rin c ip a l re s p o n s a b ilid a d p ro fe s io n a l de la e n fe rm e ra es co n la g e n te q u e re q u ie re c u id a d o de e n fe rm e ría . Al m e jo ra r los c u id a d o s , la e n fe rm e ra p ro m u e ve un a m b ie n te en el c u a l se re s p e ta n los d e re c h o s h u m a n o s , v a lo re s y c re e n c ia s e s p iritu a le s del in d iv id u o , de la fa m ilia y de la c o m u n id a d . La e n fe rm e ra a s e g u ra q u e el in d iv id u o re cib e s u fic ie n te in fo rm a c ió n co n la cu a l b a s a r el c o n s e n tim ie n to p a ra su c u id a d o y tra ta m ie n to re la c io n a d o . La e n fe rm e ra re tie n e en c o n fia n z a la in fo rm a c ió n p e rs o n a l y u tiliza su ju ic io p a ra c o m p a rtirla .

Código de Ética ICN • 213 La e n fe rm e ra c o m p a rte con la s o c ie d a d la re s p o n s a b ilid a d de in ic ia r y a p o y a r a c c io n e s q u e c u m p la n las n e c e s id a d e s de s a lu d y s o c ia le s del público, en p a rtic u la r a q u e lla s p o b la c io n e s vu ln e ra b le s . La e n fe rm e ra ta m b ié n c o m p a rte re s p o n s a b ilid a d para s o s te n e r y p ro te g e r el a m b ie n te n a tu ra l de a g o ta m ie n to , c o n ta m in a c ió n , d e g ra d a c ió n y d e s tru c c ió n .

2. Enfermeras y práctica La e n fe rm e ra tie n e re s p o n s a b ilid a d p e rs o n a l p a ra la p rá c tic a de e n fe rm e ría , y m a n te n e r la c o m p e te n c ia p o r m e d io de a p re n d iz a je co n tin u o . La e n fe rm e ra m a n tie n e un e s tá n d a r de sa lu d p e rso n a l en fu n c ió n de p ro p o rc io n a r c u id a d o s no c o m p ro m e tid o s . La e n fe rm e ra u tiliz a el ju ic io en re la c ió n co n la c o m p e te n c ia in d iv id u a l c u a n d o a c e p ta o d e le g a re s p o n s a b ilid a d . En to d o m o m e n to la e n fe rm e ra m a n tie n e e s tá n d a re s de c o n d u c ta p e rso n a l, los c u a le s se re fle ja n bien en la p ro fe s ió n y m e jo ra n la c o n fia n z a del público. La e n fe rm e ra , al p ro p o rc io n a r c u id a d o s , a s e g u ra el uso de la te c n o lo g ía , de los a v a n c e s c ie n tífic o s co n s e g u rid a d y d ig n id a d , a d e m á s d e los d e re c h o s de las p e rso n a s.

3. Enfermeras y la profesión


La e n fe rm e ra a s u m e el m e jo r p a p e l p a ra d e te rm in a r e im p le m e n ta r e s tá n d a re s a c e p ta b le s de p rá c tic a d e e n fe rm e ría c lín ic a , a d m in is tra c ió n , in v e s tig a c ió n y e d u c a c ió n . La e n fe rm e ra es a c tiv a p a ra d e s a rro lla r un c o n o c im ie n to c e n tra l b a sa d o en la in ve stig a ció n . La e n fe rm e ra , a c tu a n d o p o r m e d io de la o rg a n iz a c ió n p ro fe sio n a l, p a rtic ip a en la cre a ció n y m a n te n im ie n to de c o n d ic io n e s seguras, s o cia lm e n te e qu ita tiva s y c o n d ic io n e s e c o n ó m ic a s del tra b a jo de e n fe rm e ría .

4. Enfermeras y colaboradores La e n fe rm e ra s o s tie n e u n a re la ció n c o o p e ra d o ra con los c o la b o ra d o re s en e n fe rm e ría y o tro s ca m p o s. La e n fe rm e ra e je c u ta la a cció n a p ro p ia d a para s a lv a g u a rd a r in d ivid u o s, fa m ilia s y c o m u n id a d e s c u a n d o el c u id a d o e stá en p e lig ro p o r los c o la b o ra d o re s o c u a lq u ie r p e rso n a .


Apéndice D

Sugerencias para el uso del Código de Ética para Enfermeras ICN El C ó d ig o de É tica p a ra E n fe rm e ra s IC N es u n a g u ía d e a c c ió n co n b a s e en v a lore s y n e c e s id a d e s s o cia le s. S ó lo te n d rá s ig n ific a d o c o m o d o c u m e n to v iv ie n te si se a p lic a a las re a lid a d e s de la e n fe rm e ría y al c u id a d o de s a lu d en u n a s o c ie d a d ca m b ia n te . P ara lo g ra r su p ro p ó s ito el c ó d ig o d e b e c o m p re n d e rs e , in te rn a liz a rs e y u ti liza rse p o r e n fe rm e ra s en to d o s los a s p e c to s d e su tra b a jo . D e b e e s ta r d is p o nible a e s tu d ia n te s y e n fe rm e ra s d u ra n te su p e rio d o de e s tu d io y en su v id a de trab a jo .

Aplicar los elementos del Código de Ética para Enfermeras ICN Los c u a tro e le m e n to s del C ó d ig o d e É tica p a ra E n fe rm e ra s IC N : e n fe rm e ra s y p e rs o n a s , e n fe rm e ra s y p rá c tic a , e n fe rm e ra s y la p ro fe s ió n , y e n fe rm e ra s y c o la b o ra d o re s , p ro p o rc io n a n un m a rc o de re fe re n c ia p a ra los e s tá n d a re s d e c o n d u c ta . El s ig u ie n te c u a d ro a yu d a a las e n fe rm e ra s a tra s la d a r los e s tá n d a re s en a c c ió n . L as e n fe rm e ra s y e s tu d ia n te s de e n fe rm e ría p u e d e n p o r lo ta n to : •

E s tu d ia r los e s tá n d a re s b a jo c a d a e le m e n to d el c ó d ig o

•

R e fle x io n a r s o b re lo q u e c a d a e s tá n d a r s ig n ific a p a ra u ste d . P e n s a r c ó m o p u e d e u ste d a p lic a r la é tic a en su d o m in io de e n fe rm e ría , e d u c a c ió n , in v e s tig a c ió n o a d m in is tra c ió n

•

C o m e n ta r el c ó d ig o co n c o la b o ra d o re s y o tro s

•

U tiliz a r un e je m p lo e s p e c ífic o d e la e x p e rie n c ia p a ra id e n tific a r los d ile m a s é tic o s y e s tá n d a re s de c o n d u c ta c o m o se d e s c rib e n en el c ó d ig o . Id e n tific a r c ó m o p u e d e u ste d re s o lv e r el d ile m a

•

T ra b a ja r en g ru p o s p a ra a c la ra r la to m a de d e c is ió n é tic a y lle g a r a un c o n s e n s o s o b re e s tá n d a re s de c o n d u c ta é tica

•

C o la b o ra r con su a s o c ia c ió n n a cio n a l d e e n fe rm e ra s , c o la b o ra d o re s , y o tro s en la c o n tin u a a p lic a c ió n d e los e s tá n d a re s é tic o s en la p rá c tic a d e e n fe r m e ría , e d u c a c ió n , a d m in is tra c ió n e in v e s tig a c ió n

i Código de Ética ICN • 215

i

i

Elem ento del Código # 1 : ENFERM ERAS Y PERSONAS Practicantes y adm inistradoras

Educadoras e investigadoras

Asociaciones nacionales de enfermería

Proporcionar cuidados que respeten los derechos humanos y sensibles a los valores, costumbres y creencias de toda la gente

En el currículo incluir referencias para derechos humanos, equidad, justicia, solidaridad como base para el acceso a cuidados

Desarrollar posición de declaraciones y guías que apoyen derechos humanos y estándares éticos

Proporcionar educación continua en asuntos éticos

Proporcionar oportunidades de enseñanza y aprendizaje de asuntos éticos y toma de decisiones

Vestíbulo para participación de enfermeras en comités de revisión de ética

Proporcionar suficiente información para permitir consentimiento informado y el derecho a elegir o rechazar tratamiento

Proporcionar oportunidades de enseñanza y aprendizaje relacionadas con informe consentido

Proporcionar guías, posición de declaraciones y educación continua relacionada con el informe consentido

Utilizar sistema de grabación e información que aseguren la confidencialidad

Introducir en el currículo conceptos de privacidad y confidencialidad

Incorporar asuntos de confidencialidad y privacidad en el código nacional de ética para enfermeras

Desarrollar y vigilar seguridad del ambiente en el sitio de trabajo

Sensibilizar a los estudiantes la importancia de acción social en asuntos actuales

Recomendar un ambiente seguro y saludable


Elem ento del código # 2: ENFERMERAS Y PRÁCTICA Practicantes y adm inistradoras

Establecer estándares de cuidado y lugar de trabajo que promueva seguridad y calidad de cuidados


Proporcionar oportunidades de por vida de enseñanza y aprendizaje para acrecentar aprendizaje y competencia para la práctica

Conducir y distribuir Establecer sistemas para valoración profesional, educación investigación que permita continua y renovación sistemática enlaces entre aprendizaje continuo y competencia para de licenciatura para practicar la práctica Vigilar y promover la salud personal del personal de enfermería para su competencia en la práctica

Promover la importancia de personal de salud e ilustrar su relación con otros valores


Proporcionar acceso a educación continua por medio de revistas, conferencias, educación a distancia, entre otros Vestíbulo para asegurar oportunidades de educación continua y calidad de estándares de cuidados

Promover estilos de vida saludables para profesionales de enfermería. Vestíbulo para lugares de trabajo seguros y servicios para enfermeras

Apéndice IJ

216 • Ética en la práctica de enfermería Elemento del código # 3: ENFERM ERAS Y LA PROFESIÓN Practicantes y adm inistradoras

Educadoras e Investigadoras


Establecer estándares para la práctica de enfermería, investigación, educación y administración

Proporcionar oportunidades de enseñanza y aprendizaje para establecer estándares para la práctica de enfermería, investigación, educación y administración

Colaborar con otros para establecer estándares para la educación de enfermería, prácuea, investigación y administración

Propiciar apoyo al lugar de trabajo de la conducta, distribución y utilización de la investigación relacionada con enfermería y salud

Conducir, distribuir y utilizar investigación para avanzar la profesión de enfermería

Desarrollar posoones de declaraciones, guias y estándares relacionados oon la investigación de enfermería

Promover participación en asociaciones nacionales de enfermería para crear condiciones socioeconómicas favorables para las enfermeras

Sensibilizar a los educandos sobre la importancia de las asociaciones profesionales de enfermería

Vestíbulo para condoones de trabajo sociales y económicas justas. Desarrollar poso ones de decdaraoor.es y guias sobre asuntos del tugar de trabajo

Elem ento del código « 4: ENFERM ERAS Y CO LABO RAD O R ES Enferm eras y adm inistradoras


Asociaciones nacionales de enferm ería

Crear consciencia de funciones específicas y coincidentes y el potencial para tensiones interdisciplinarias

Desarrollar comprensión de las funciones de otros trabajadores

Estimular la cooperación con otras disoplmas relacionadas

Desarrollar sistemas de lugar de trabajo que apoyen los valores éticos profesionales comunes y el comportamiento

Comunicar la ética de enfermería a otros profesionales

Desarrollar conciencia de asuntos éticos de otras profesiones

Desarrollar mecanismos para salvaguardar al individuo, la familia o a la comunidad cuando su cuidado esté en peligro por personal de cuidados de salud

Inculcar en los educandos la necesidad de salvaguardar al individuo, familia o comunidad cuando el cuidado esté en peligro por personal de cuidados a la salud

Proporcionar guias, p o so ó n de declaraciones y discusiones para salvaguardar a la gente cuando sus cuidados están en peligro por personal de cuidados a la salud

Código de Etica ICN •

217

Diseminación del Código de Ética para Enfermeras ICN P ara q u e el C ó d ig o d e É tica p a ra E n fe rm e ra s IC N se a e fe c tiv o d e b e s e r c o n o c id o p o r las e n fe rm e ra s . Le in v ita m o s a a y u d a r con su d is trib u c ió n en e s c u e la s d e e n fe rm e ría , e n fe rm e ra s p ra c tic a n te s , la p re n s a en e n fe rm e ría y o tro s m e d io s de c o m u n ic a c ió n . El c ó d ig o ta m b ié n b e b e d is trib u irs e a o tro s p ro fe s io n is ta s de sa lu d , al p ú b lic o g e n e ra l, c o n s u m id o re s y g ru p o s d is e ñ a d o re s de p o lí tica s, d e re c h o s h u m a n o s y c o n tra ta n te s de e n fe rm e ra s.

Glosario de términos utilizados en el Código de Ética para Enfermeras ICN Colaborador. O tra s e n fe rm e ra s y o tro p e rs o n a l re la c io n a d o con sa lu d y a je n o a la s a lu d y p ro fe s io n a le s .

Familia. U n id a d so cia l c o m p u e s ta p o r m ie m b ro s c o n s a n g u ín e o s , p a re n te sco , re la c io n e s e m o c io n a le s o le g a le s.

Grupos relacionados. O tra s e n fe rm e ra s , p e rs o n a l d e c u id a d o s d e s a lu d u o tro s p ro fe s io n a le s q u e p ro p o rc io n e n s e rv ic io a un in d ivid u o , fa m ilia o c o m u n i d a d y tra b a je n h a cia m e ta s d e s e a d a s .

Información personal. In fo rm a c ió n o b te n id a d u ra n te el c o n ta c to p ro fe s io n a l p riv a d o a un in d iv id u o o u na fa m ilia , y la cual, c u a n d o se revela, p u e d e v io la r el d e re ch o a la p riva cid a d, o c a s io n a r inco n ven ien cia , ve rg ü e n za o d a ñ o al individuo o a la fa m ilia.

La enfermera comparte con la sociedad. U na e n fe rm e ra , c o m o p ro fe sio n a l de la s a lu d y c iu d a d a n a , in icia y a p o ya una a cció n a p ro p ia d a p a ra c u m p lir con las n e c e s id a d e s de sa lu d y s o c ia le s del público.

Relación cooperadora.

U na re la ció n p ro fe sio n a l co n b a se en a c c io n e s a c a

d é m ic a s y re c íp ro c a s , a d e m á s d e c o m p o rta m ie n to o rie n ta d o a lo g ra r c ie rta s m eta s. S a lu d p e rso n a l m e n ta l, física , so cia l y b ie n e s ta r e s p iritu a l de la e n fe r m era.

índice

A Adolescente joven embarazada (ejemplo de caso), 85-88 Aliviar sufrimiento, 109-118 deshumanización y sufrimiento en anciano (ejemplo de caso), 114-115 sufrimiento, definición, 109 Ancianos, cuidado respetuoso (ejemplo de caso), 114-115 Anticonceptivos, información (ejemplo de caso), 70-72 Apoyo, papel de la enfermera, 17, 38-41, 46-77 Aristóteles, 30 Asociación Americana de Enfermeras (ANA), 11, 42 Asociación Canadiense de Enfermeras (CNA), 11, 42, 44

cooperar con médicos, 170-172 cuando a nadie le agrada la jefa de enfermeras (ejemplo de caso), 173-175 decisión de huelga (ejemplo de caso), 175-177 enfermeras como defensor del paciente, 169 éticos, conflictos sobre cuidado de paciente, 171-172 negociaciones colectivas, 177 promover la salud infantil (ejemplo de caso), 171-172 relaciones no cooperadoras, 169-170 reportar a un/una colega para proteger al paciente (ejemplo de caso), 179-181 reportar cuidado no ético e incompetente, 178-181 Comité Internacional de Cruz Roja (CICR), 126 Confidencialidad, 25-26 ejemplos de caso, 81-92 investigación en humanos, 160 Confusianismo, 21 Consejo Australiano de Enfermería y Partería (ANMC), 11, 42, 43 Consejo de Enfermería Hong Kong, 4 Consenso sobre los conceptos, 46-47 Cooperación, 17, 43-45, 47 importancia histórica en enfermería, 44 Costumbres y creencias, respeto hacia (ejemplo de caso), 129-132 Creencias religiosas, respeto de (ejemplo de caso), 129-132 Cuidado de prisioneros políticos (ejemplo de caso), 134-136 ideal, 30-31 incompetente o no ético, 178-181 Cuidados de enfermería, 17, 45-46, 47 armado, conflicto (ejemplo de caso) 124-126 v e r ta m b ié n Protección de derechos humanos factores que afectan su implementación, 46 Culturales y religiosas, diferencias (ejemplo de caso), 97-99

B Bentham, Jeremy, 17 Biculturalismo, 8 Bien individual en comparación con colectivo (ejemplo de caso), 127-129 Bioética, 33-34 Budista, ética 21 C Calvin, John 17 Códigos de ética en enfermería, 11 aplicación y refuerzo, 56-57 cooperación, 43 estándares iniciales, 51-53 etiqueta, 51, 52 ICN C ó d ig o d e Ética p a r a E n f e r m e r a s (2006), 53 influencias sobre desarrollo, 51 propósito de un código de ética, 54 temas comunes, 54-56 Colaboradores, 169-181 códigos de conducta, responsabilidad, 42 colaboración con, 169-170 cooperación con enfermeras y otros colaboradores, 172-177 219

220 • Defensor de pacíentes/Enfermera

Defensor de pacientes (representantes de pacientes), 39-40 Deontología, 227 Derechos de los pacientes, 12-13 Derechos humanos, protección de, 132-136 cuidado de un prisionero político (ejemplo de caso), 134-136 ejecuciones, 134 muerte, pena de, 134 sospecha de tortura (ejemplo de caso), 134-136 tortura, 134-136 Derechos individuales, importancia en diferentes culturas, 8 legales, 32-33 Desempeño, evaluación y responsabilidad, 43 Dock Lavinia, 52 E Ejecuciones, 134 Ejemplos de caso acción de autoprotección colectiva, 164-165 anticoncepción, información, 70-72 beneficios y daños en estudio de investigación, 160-162 confidencialidad, 81-92 conflicto de valores, 5-6, 11-13 cuán lejos debe actuar la enfermera, 110-113 cuando a nadie le agrada la jefa de enfermeras, 173-175 cuando las responsabilidades de enfermería parecen abrumadoras, 145-147 decisión de huelga, 175-177 deshumanización y sufrimiento en anciano, 114-115 determinar confiabilidad, 154-156 elegir entre pacientes necesitados, 72-74 embarazada, paciente adolescente joven, 85-88 enfermera, tranferida para cubrir otra unidad, 148-149 eutanasia, 110-113 función de organizaciones profesionales, 154-156, 162-164 huelga para protestar graduación clínica, 162-164 individual, bien, a elevado costo financiero, 127-129

índice individual, en comparación con bien colectivo, 128129 paciente, con enfermedad psiquiátrica inminente, 97-99 cuidado de, con base en menor costo, 140-142 derechos de privacidad, 81-92 priondad por recursos limitados, 99-103 presiones sobre una enfermera inexperta, 77-78 prevenir, mutilación genital femenina infantil, 88-92 transmisión de H1V, 82-85 promover, derechos humanos, 134-136 la salud en infancia, 171-172 pruebas genéticas, 74-76 quienes se oponen a la organización, 103-104 recursos, ubicación, decisiones, 92-94 refugiado, silencioso, 116-117 relativa, importancia de pacientes, 124-126 reportar a un/una colega para proteger al paciente, 179-181 respetar costumbres y creencias religiosas, 129- 132 responsabilidad para responsabilidades delegadas, 143-145 situaciones de conflicto armado, 124-126 suicidio asistido, 10-13 tortura, sospecha de, 134-136 transplante de órgano, 99-103 ubicar cuidados de enfermería, 140-142 ubicar recursos financieros, 92-94 valores, culturales y religiosos diferentes, 97-98 Emotivismo, 20 Enfermedad psiquiátnca, (ejemplo de caso), 116-117 Enfermera apoyo, papel de, 17, 38-41, 46-77 cuán lejos debe actuar la (ejemplo de caso), 110-113 responsabilidad de, 17, 41-3,47 determinar (ejemplo de caso), 154-156 para responsabilidades delegadas (ejemplo de caso), 143-145 primana, 12-13, 39

Enjermeña/Gilligan « 2 2 1 Enfermería estándares educación de, 153 intervenciones y valores culturales, 8-9 Enfermería, delegar responsabilidad a, 142-147 cuando las respsonsabilidades parecen abrumadoras (ejemplo de caso), 145-147 responsabilidad para delegar responsabilidades (ejemplo de caso), 143-145 Enfermería, ética definición, 16 teoría de, 31-32 Enfermería, práctica de, 139-150 aceptar responsabilidad para cuidado de enfermería, 148-150 cuando las responsabilidades parecen abrumadoras (ejemplo de caso), 145-147 cuidado de paciente, al menor costo posible (ejemplo de caso), 140-142 delegar autoridad de enfermería a otros, 142-147 enfermera, transferencia para cubrir otra unidad (ejemplo de caso), 148-149 estándares éticos, 139-150 responsabilidad para delegar responsabilidades (ejemplo de caso), 143-145 ubicar cuidados de enfermería, 140-142 Enfermería, profesión de, 153-166 acción colectiva para autoprotección (ejemplo de caso), 164-165 beneficios y daños en estudio de investigación (ejemplo de caso), 160-162 determinar responsabilidad (ejemplo de caso), 154-156 equidad social y condiciones económicas de trabajo, 153-154, 162-165 estándares, de educación de enfermería, 153 de práctica de enfermería, 153 ética profesional, 10-11 huelga para protestar graduación clínica (ejemplo de caso), 162-164 implementación de estándares de enfermería, 154-156 investigación en humanos, 156-162 mantener la competencia para ejercer, 153 práctica basada en evidencia, 156, 161 requisitos de admisión, 153 sindicatos de trabajo, 162-164 valores profesionales, 10-11

Enfermería, suministro de cuidados, 123-136 armado, situaciones de conflicto (ejemplo de caso), 124-126 cuidados para prisionero político (ejemplo de caso), 134-136 derechos de pacientes, 12-13 importancia relativa de pacientes (ejemplo de caso), 124-126 individual, bien a elevado costo financiero (ejemplo de caso), 127-129 presiones sobre enfermera inexperta (ejemplo de caso), 77-78 protección de derechos humanos, 132-136 proteger derechos humanos (ejemplo de caso), 134-136 respetar costumbres y creencias religiosas (ejemplo de caso), 129-132 servir a la gente que necesita cuidado de enfermería, 123-126, 136 Ética acción, 2, 65 aplicada, 17-18 carácter (teoría basada en la virtud), 28, 29, 30 cuidado de, 29-31 del cuidado, 29-31 descriptiva, 17, 18 intuición, 18-19 modelos de toma de decisiones, 59-65 personal, definición, 16 principios, ver principios de ética profesional, 16 racionalismo y, 18-19 responsabilidad de enfermeras, 109-110 significados de la palabra, 15-16 teorías clásicas de, 20 y la ley, 32-33 Etiqueta, 15, 51, 52 Eutanasia (ejemplo de caso), 110-113 Eutanasia/suicidio asistido (ejemplo de caso), 110-113 F Femenina, mutilación genital, prevención (ejemplo de caso), 88-92 Fidelidad, principio, 25-26 Formalismo 17, 21 G

Gilligan, Carol, 29-30

tndx/c

222 • Ucdonlsnw/Moral

H

J

I lcil< mismo. 20

James, William, 17 Jen 'concepto de Coníucio) 21 Johnstone, modelo de toma de decisión moral <2004), ftl, 62 Judaismo, V Jadeo- Cristianos, sniema» de creervia* 21 Justicia, principio de 23-24 Justificación, papel de la etica 19-20

I lindó, ¿lita, 2 1 I Imdulsmu.9 111V, prevención de transmisión (ejemplo de caso). H2-H3 Hume, David. 30

I ICN vet Internar tonal Couriíll of Su ríe» exudado Incompetente, reportar a colaboradores. 17H-1HI Integridad, 2 International Qrunt 11of Sunes (ICN) Código de Cuca para Iínícrmeras (200o). 11 cooperación. 4 3 enfermeras, responsabilidad principal, 39 enfermería, practica de. 139 estadios en desarrollo, 33 Imperativos morales. 41 responsabilidad, de enfermera. 41 responsabilidad moral. 42 temas principales. 33-3b usos y aplicaciones, 3b erase (amblen apéndice. 4 Intuición, papel en argumento etico. 18-19 Intuiciomsmo, 20 Investigación en humanos. 13b-lb2 asuntos éticos en investigación clínica. 138- lbO beneficios y da Pos de estudio de investigación (ejemplo de caso), Ib0-lb2 competencia para otorgar consentimiento, 139

consentimiento informado. 138-139 determinar Indices de beneficio-nesgo, 139- lbO ICN Position Siatcmcni (19901. jsp información, revelación y comprensión. 139

pnnctpios éticos de investigación clínica. 137-138 pnvacidad y confidencialidad. IbO voluntad de consentimiento. 139 Islam. 9 Islámica, etica, 21

K Kani. Emanuel, 17, 22, 29 Kohlberg, Lawrmce. 17, 29-30

L Legal, responsabilidad para practica de enlrrrrxma, 42 Ley y enea, 32-33 »

M Medica etica, 34 Mrtaetica, 17-18 Métodos de argumentación apelación, a b autoridad, 18 a b intuición. 18-19 aJ consenso. 18 dialexlxo (método Socrático’. 19 Mili. John Stuan. 17 Modck» de anili»s etico y loma de decisiones 6 2 -6 5 Modelo» de Moralidad de cuarto componente» (Besa). 27-28 para loma de decisaoncs. 39-63 Moral carácter. 2. 28 derecho». 33 desacuerdo. jusadxaT decisiones v accione». 19-20 desarrollo en mujeres. 29-31 filosofía, ssgnifxado de etica. 13-Ib imperativo» para crJcrmcT*» *1 intuición. 18-19 juicio. 28 lenguaje de enfermería. 17 motivación. 2. 28 orden vdc un grupo). 7-8 razonamiento, 2

Mo r a l / R a c i o n a l i s m o requisitos para comportamiento, 2 responsabilidad, 2 responsabilidad para práctica de enfermería, 42 sensibilidad, 2, 28 valores, 7 virtud, 28 Moral, conceptos de práctica de enfermería, 39-48 consenso sobre conceptos, 46-47 cooperación, 43-45, 47 cuidados, 45-46, 47 responsabilidad, 39-41, 46-47 responsabilidad, 41-43, 47 Moralidad componentes de, 27-28 personal, 15 Musulmanes, véase Islam

N Negociaciones colectivas, 177 Nueva Zelanda, Organización de Enfermeras, código de ética, 11 Nightingale, Florencia, 44, 51 No maleficencia, principio de, 22-23 No morales, valores, 7 Noddings, Nel, 30-31 Normativa, ética, 17-18

O Organizaciones profesionales (ejemplo de caso), 154-156, 162-164

P Pacientes defensor de (representantes de pacientes), 39-40 derechos de privacidad (ejemplo de casos), 81-92 necesidades, prioridades (ejemplo de caso), 72-74 prioridad para recursos limitados (ejemplo de caso), 99-103 Paternalismo, 24-25 Pena de muerte, 124 Piaget, Jean, 27 Práctica basada en evidencia, 156, 161 Pragmatismo, 17, 21

é t ic o

• 223

Prevenir enfermedad, 81-92 adolescente joven embarazada (ejemplo de caso), 82-85 confidencialidad, 81-92 derecho a la salud, 81 ética, responsabilidad de enfermeras, 81-82 mutilación genital femenina infantil (ejemplo de caso), 88-92 pacientes, derechos de privacidad (ejemplo de caso), 81-92 transmisión de HIV (ejemplo de caso), 82-85 ubicación de recursos financieros (ejemplo de caso), 92-94 Principialismo, crítica de, 27-28 Principio de autonomía, 24-25 de beneficencia, 22-23 de no maleficencia, 22-23 Principios de ética, 22-26 autonomía, 24-25 beneficencia, 22-23 criticismo de principialismo, 27-28 fidelidad, 25-26 justicia, 23-23 no maleficencia, 22-23 veracidad, 22, 25 Profesión de enfermería véase Enfermería, profesión de Promesas, mantener las, 25-26 Promover salud, 69-79 anticonceptivos, información (ejemplo de caso), 70-72 derecho, a la salud, 69, 70 al cuidado de salud, 69-70 entre pacientes necesitados (ejemplo de caso), 140 ética, responsabilidad de enfermeras, 70, 78-79 genética, prueba (ejemplo de caso), 74-76 presiones a enfermera inexperta (ejemplo de caso), 77-78 Pruebas genéticas, asuntos éticos (ejemplo de caso), 74-76

R Racionalismo ético, 18-197

Ináux

224 • Recursos/Valores Recursos decisiones de ubicación (ejemplo de caso), 92-94, 99-103, 127-129, 140-142 financieros, criterio de ubicación (ejemplo de caso), 92-94 Refugiado, silencioso (ejemplo de caso), 116-117 Refugiados, cuidado de (ejemplo de caso), 97-99 Reporte forma, efectos adversos, 178-181 Respeto por personas, modelo de apoyo de enfermería, 40-41 Responsabilidad de enfermeras, 41-43, 47 Responsabilidad para cuidado de enfermería, 148-150 transferir para cubrir otra unidad (ejemplo de caso), 148-149 Rest, James, 27-28 Restaurar la salud, 97-105 diferentes valores culturales y religiosos (ejemplo de caso), 97-99 ética, responsabilidad de enfermeras, 97, 104-105 recursos de trasplante de órganos (ejemplo de caso), 99-103

S Salud y enfermedad, valores culturales y creencias, 8-9 Sangre, transfusión de, creencias religiosas (ejemplo de caso), 129-132 Sindicatos de trabajo, 162-164

Sistema de valores perenal, 9-10 ético, influencia de valores culturales, 8-9 Suicidio asistido (ejemplo de caso). 110-113

T Teoría de ética no consecuente. 22 relación basada en, 29 Teorías basadas en comunidad (comunitansmo). 29 modernas de ética, 20 occidentales de ética. 21 Testigo de Jehová . fe. 129-132 Toma de decisiones colectiva/comunitana. 8 contexto de valores. 6 éticas, modelos de. 59-65 Trasplante de órganos, asuntos sobre. 99-103

V Valores culturales. 7-9 e intervenciones de enfermería. 8-9 éticos, sistema, producido por, 8-9 grupo e individual, derechos de. 8 sistemas de creencias y. 7-8 Valores no morales, valores. 7 personales. 9-10 profesionales. 10-11 religiosos. 9

Esta obra ha sido publicada por Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V., y se han terminado los trabajos de la primera edición el 3 0 de Octubre del 2 0 0 9 en los talleres de Grafiscanner, S.A. de C.V. Bolívar 4 5 5 -L , Col. Obrera, 0 6 8 0 0 . México, D.F.

la. edición, 2 0 1 0

é

É tic a en la p rá c tic a de e n fe rm e ría Sara T. Fry • M e g a n -Ja n e Johnstone

Etica en La Practica de Enfermeria

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