Estado vegetativo, estado de mínima conciencia y otros estados relacionados
Dra. Corina Puppo1, Dra. Elia Caragna2, Dr. Alberto Biestro 3
CONTENIDO Introducción Importancia del tema Conciencia y sus dos componentes.
1. Capacidad para la conciencia 2. Contenido de conciencia
Estado vegetativo
Concepto
Diferencia entre estado vegetativo permanente y persistente
Estado de Mínima Conciencia
Concepto
Criterios diagnósticos del estado de mínima conciencia
Otros cuadros clínicos relacionados a. Mutismo aquinético b. Síndrome de enclaustramiento o "locked in" o encerrado en sí mismo
1
Médica Intensivista, Profesora Adjunta , Cátedra de Medicina Intensiva, Hospital de Clínicas, UDELAR
2
Médica Intensivista, Ex-Asistente, Cátedra de Medicina Intensiva, I ntensiva, Hospital de Clínicas, UDELAR
3
Médico Intensivista, Profesor Agregado , Cátedra de Medicina Intensiva, Hospital de Clínicas, UDELAR
c. Muerte encefálica. Estudios funcionales en el estado de mínima conciencia y el estado vegetativo.
Potenciales evocados
Resonancia magnética funcional
Tomografía de emisión de positrones
Dificultades. Importancia pronóstica
En los últimos años ha aumentado el número de artículos publicados en revistas de neurociencia relativos a la conciencia y sus alteraciones. Esto se debe, probablemente, a que el número de publicaciones sobre un tema, no es más que la manifestación del desconocimiento y del interés que se genera en quienes tratan de acercarse a él. 1 Las diferencias básicas entre estos conceptos generan confusión, incluso a nivel médico. Por otro lado, tanto los debates públicos sobre las decisiones éticas a tomar en pacientes que presentan alteraciones graves de su estado de conciencia, la irreversibilidad o no de estas alteraciones, como los casos de pacientes que se "despiertan" luego de permanecer por años en "coma", llevan a que este tema sea de permanente interés. Las lesiones neurológicas que alteran la conciencia tienen implicancias éticas, legales, políticas y económicas, causadas en gran medida por la pérdida de la única facultad exclusivamente humana que poseemos, y las preguntas que genera esta pérdida: porqué, hasta cuándo, y cómo debemos tratar a estos pacientes. Esta revisión apunta a poner al día el conocimiento que existe actualmente acerca de las distintas patologías que se
relacionan con las alteraciones de conciencia, así como abordar algunas de las múltiples interrogantes que se plantean. Se calcula que en Estados Unidos puede habría más de 15.000 pacientes en estado vegetativo persistente (EVP), y otros 100 000 en estado de mínima conciencia.
2
Conciencia y sus dos componentes.
La conciencia es un concepto complejo, definido por William James en 1890, como la percepción del yo y del entorno 3. Definió la conciencia como la sensación de conocer; así, la conciencia se concibió como una sensación interior a la que atribuyó algunas propiedades fundamentales: es selectiva, continua, se relaciona con otros objetos diferentes de sí misma y es personal. En la práctica médica, se usa conciencia como sinónimo de estado de vigilia asociado a la capacidad de percibir, interactuar y comunicarse con el entorno de un modo integrado. Cuando se usa el término conciencia en este sentido, puede graduarse, existiendo un rango de estados de conciencia que se extiende desde el estado de vigilia pasando por el sueño, hasta el coma. Se pueden definir objetivamente diferentes estados de conciencia, para lo que se han creado diferentes clasificaciones, de la cual la más utilizada actualmente es la Escala de Coma de Glasgow 4. El concepto de conciencia comprende básicamente dos componentes: La "capacidad para la conciencia" ("arousal" o despertar, estar vigil) y el "contenido" de la conciencia. 1) Capacidad para la conciencia
El primer componente, la capacidad para la conciencia, se relaciona con la generación de una atención basal. Este componente de la conciencia debe entenderse como una ‘condición para’ y no como un proceso cognitivo. Es la energía que necesita el sistema para poner en marcha los procesos cognitivos. Una vez que el sistema está activado, se encuentra en disposición para ser asaltado por una multitud de estímulos, que van a dar lugar a la experiencia consciente. (1 tirapu) Ahora: ¿existe una región determinada del cerebro donde se localice este sistema? La idea de que cierta zona del cerebro constituía el sustrato anátomico de la capacidad para la conciencia surgió a partir de la epidemia de encefalitis letárgica en Europa, durante la primera Guerra Mundial. Los pacientes afectados por esta enfermedad presentaban somnolencia o insomnio. Los estudios de correlación clínico-patológica mostraron que las lesiones predominaban en el tronco cerebral alto y en el hipotálamo posterior, lo que llevó al patólogo austríaco Constantino Von Ecónomo a llamar la atención por primera vez hacia el tronco cerebral e hipotálamo como controladores del sueño y la vigilia. Se vio luego que el área crítica cuya lesión causaba somnolencia estaba en la zona reticular ascendente del tronco cerebral alto y sus proyecciones talámicas. Esto explica que lesiones de cierta porción del tronco cerebral puedan alterar el estado de vigilia. Posteriormente se comprobó que la estimulación eléctrica de esta región activaba el EEG, y se le denominó sistema reticular activador ascendente (SRAA) 5,6. Actualmente, el SRAA no se concibe como una unidad monolítica, ni como un sistema restringido a los núcleos reticulares del tronco cerebral. Es, por el contrario, un sistema altamente heterogéneo que se encuentra localizado en las porciones superiores del tronco cerebral hasta el hipotálamo posterior, los núcleos talámicos intralaminares y reticulares y el cerebro basal anterior, y se proyecta de forma difusa en el tálamo y la corteza. Su influencia se extiende también caudalmente, hacia la médula espinal 7,8.
2) Contenido de conciencia El segundo componente, el contenido de conciencia (en inglés “awareness”: darse cuenta, percibirse a sí mismo (self-awareness) y a su entorno, comprende el conjunto de funciones mentales cognitivas, emotivas y afectivas. Cuando estamos en estado de alerta, vigiles, despiertos, estamos concientes “de” algo. Es el contenido de la experiencia de ser: lo que se siente al ser determinada persona, a diferencia de un objeto inanimado. Es la dimensión subjetiva de la experiencia. Contribuyen al contenido de conciencia los diferentes sentidos, así como múltiples procesos psicológicos, como ser pensamientos, emociones, memoria, imaginación, planificación. El contenido de la conciencia tiene su sustrato anatómico en la corteza cerebral de ambos hemisferios y en sus conexiones.
Coma
El estado de coma es un estado de no-conciencia continuo 9,10,11 y transicional. Se caracteriza por la ausencia de ambos componentes de la conciencia: despertar propiamente dicho y awareness. Es el resultado de una injuria difusa de ambos hemisferios cerebrales, o una lesión focal del tronco cerebral o talámica. El paciente en coma no abre ojos, no tiene percepción de sí mismo ni de su entorno, no se comunica con lenguaje oral ni con gestos, ni obedece órdenes. De acuerdo a la profundidad del coma, el paciente puede mover los miembros, localizando estímulos, presentar gestos de dolor, o emitir sonidos. La profundidad del coma varía en grado desde una ausencia leve a una ausencia total de respuesta ante estímulos 12. En clínica, se utiliza la Escala de Coma de Glasgow para graduar la profundidad del compromiso de conciencia, comparar series y evoluciones individuales (4Teasdale, Jennett) (Tabla I). Evalúa la respuesta motora (de 1 a 6 puntos), verbal (de 1 a 5 puntos), y la apertura ocular (de 1 a
4 puntos), espontánea o frente a estímulos de diferente grado (estímulo verbal o nociceptivo). Se gradúa desde un valor mínimo de 3 puntos -arreactividad total-, a un máximo de 15, en que el paciente está vigil y orientado. El 80% de los pacientes con un GCS de 8 están en coma..
A diferencia del estado vegetativo, el coma es una situación aguda, transicional : esto significa que luego de instalado no dura generalmente más de un mes. Puede evolucionar en tres sentidos que abarcan todo el espectro clínico. Evolución del estado de coma:
1. Un grupo de pacientes, con lesiones catastróficas o complicaciones muy graves, evoluciona a la muerte. 2. Otro grupo va a la mejoría: más o menos rápidamente, (en general el período en que el paciente permanece en coma y la lentitud de recuperación están en relación directa con la gravedad de la injuria) el paciente comienza a despertarse, a abrir los ojos, primero ante estímulos, luego espontáneamente, y a recuperar el contenido de conciencia, comenzando a relacionarse con el medio, obedeciendo órdenes simples, reconociendo voces, gestos, rostros familiares, y logrando mayor o menor grado de independencia de acuerdo a la lesión (noxa inicial y/o complicaciones). 3. Un pequeño porcentaje de pacientes recupera paulatinamente la apertura ocular y los ciclos sueño-vigilia, pero a diferencia del grupo anterior, no llega a recuperar una interacción evidente con el medio que lo rodea. Estos pacientes han entrado en lo que se denomina estado vegetativo. Presentan ciclos sueño-
vigilia, o sea despertar, pero no "awareness," es decir no tiene "conciencia", "no se da cuenta" de si mismo ni de su entorno 13.
Estado vegetativo El término “estado vegetativo” fue acuñado por Jennett y Plum en 1972, 14 para designar el cuadro clínico de un paciente que presenta ciclos fisiológicos de sueño vigilia, pero que en ningún momento es conciente de sí mismo ni de su entorno. Se mantiene la capacidad para la conciencia, pero no su contenido ,
ya que las lesiones que generan
este estado preservan el SRAA, pero lo desconectan del tálamo y/o de los hemisferios cerebrales15161718.
Estado vegetativo permanente y persistente Jennett y Plum definieron dos categorías diferentes de estado vegetativo según su duración y posibilidad de reversibilidad: persistente y permanente. Se refirieron al estado vegetativo como "persistente," en el sentido de “mantenido en el tiempo”; "permanente" significaba para ellos irreversible 19,20,21. Cuando el estado vegetativo se mantiene luego de un mes de una injuria encefálica aguda, ya sea traumática o de otra etiología, se califica como persistente. Se refiere a una condición de incapacidad pasada y continua, de futuro incierto. Por otra parte, estado vegetativo permanente significa irreversible. "Permanente" implica irreversibilidad . Mientras “estado vegetativo persistente” es un diagnóstico, “estado vegetativo permanente” agrega un pronóstico. La irreversibilidad, como la gran mayoría de los pronósticos en medicina, se basa en probabilidades, no es absoluto ni implica una total certeza. Sólo podremos estar 100% seguros de que un paciente estuvo en EV permanente si en forma retrospectiva nunca recuperó el contenido de conciencia.
A pesar de esta estricta definición, si luego de los tres meses de una injuria anóxica, o un año después de un trauma encéfalocraneano grave, el paciente permanece en EV, se considera que ha pasado al estado vegetativo “permanente”.
Este diagnóstico debe
estar basado en un examen neuropsicológico profundo y repetido. En este exámen se debe dar gran importancia a la percepción de la familia, o de los cuidadores del enfermo, en relación a su nivel de conciencia. Son ellos los que perciben más precozmente los cambios sutiles de comportamiento del paciente. En los mejores centros, de cada 100 pacientes con TEC grave, 5 evolucionan al estado vegetativo, y 2% luego de politraumatismos graves
22,23,24
. Esto ha llevado a considerar
estos porcentajes evolutivos como indicadores de calidad de las unidades de trauma.
Estado de Mínima Conciencia Un paciente en estado vegetativo puede evolucionar en tres sentidos: a. recuperar el contenido de conciencia, b. persistir en estado vegetativo c. evolucionar al estado que se ha dado en llamar “estado de mínima conciencia25 o de respuesta mínima”. El término “estado de mínima conciencia” (EMC) define el estado clínico de un grupo de pacientes que no están en estado vegetativo, pero tampoco son capaces de comunicarse en forma reproducible.
Se han formado grupos de estudio
multidisciplinarios para analizar el tema, intentado diferenciar este grupo de pacientes que muestran evidencias irrefutables de actividad cognitiva. Se ha llamado “estado de mínima respuesta" y "estado de baja conciencia". 26 Estos nombres fueron reemplazados en 1997 por "estado de mínima conciencia" acuñado por el Grupo de Trabajo de
Aspen27,28, Este grupo propuso los criterios diagnósticos del estado de mínima conciencia, término que se
ha mantenido hasta la fecha.
Criterios diagnósticos del estado de mínima conciencia Los pacientes deben mostrar evidencia limitada pero clara de reconocerse a sí mismos o a su entorno, en forma reproducible, a través de por lo menos uno de los siguientes comportamientos: a. obedecer órdenes simples, b. respuestas gestuales o verbales sí/no (independientemente de la exactitud), c. habla inteligible, d. comportamiento con propósito (incluyendo movimientos o comportamiento afectivo en relación a estímulos medioambientales) Los pacientes en estado de conciencia mínimo han sufrido una noxa de diverso origen, han estado inicialmente en estado de coma, han recuperado posteriormente la apertura ocular, y luego de pasar por un período de estado vegetativo más o menos prolongado, han llegado a recuperar capacidad mínima e intermitente de comportamiento conciente. En algunas oportunidades muestran claramente que son concientes de sí mismos y de su entorno. A diferencia del paciente en estado vegetativo, el diagnóstico de EMC se basa en la presencia de manifestaciones de comportamiento específicas, que evidencian percepción del entorno. Pero este comportamiento no es repetido en forma consistente. Se diferencia, por lo tanto, de otros tipos de comportamiento: del comportamiento reflexivo, del aleatorio y del espontáneo. Incluye funciones como: seguimiento de órdenes simples, producción de respuestas sí-no, verbalización inteligible, y respuestas lógicas como afecto apropiado, intentos de alcanzar algo o a alguien con sus manos. Es más probable la recuperación de un paciente en EMC que de un paciente en estado vegetativo.29 El momento de salida del EMC está marcado por la capacidad de
comunicarse o usar objetos en forma funcional.
Sin embargo, algunos pacientes
permanecen de por vida en un EMC. El diagnóstico diferencial entre ambos síndromes, EV y EMC, por lo tanto, se basa en la preservación de cierto grado de percepción, que se hará evidente sólo con un examen neurológico repetido y paciente, muchas veces observando las respuestas de los enfermos a sus familiares más cercanos. La importancia del diagnóstico diferencial entre estos dos estados clínicos esta dada por el diferente pronóstico, decisiones terapéuticas, recursos a usar en cada uno, y en relación a problemas éticos y médico-legales.
Otros cuadros clínicos relacionados “Mutismo aquinético" es un estado infrecuente que ha sido descrito como una subcategoría del EMC. 30,31 Se define como un trastorno de la motivación, en el cual el paciente se encuentra en estado de vigilia, pero no presenta actividad voluntaria motora ni del lenguaje, pudiendo considerarse un caso extremo de trastorno abúlico; muchas veces esta alteración es parcialmente transitoria. Puede aparecer con lesiones de los lóbulos frontales bilaterales, tumores del tercer ventrículo, oclusión de ambas arterias cerebrales anteriores. También se ha descrito luego de hidrocefalias con múltiples reintervenciones por falla valvular, y post-operatorios de fosa posterior. 32
Síndrome de enclaustramiento o "locked in" o encerrado en sí mismo El síndrome de enclaustramiento se caracteriza clínicamente por cuadriplejia y anartria (alteración del efector), conservando solamente motricidad voluntaria de los párpados y movimientos oculares extrínsecos. Por medio de éstos los pacientes pueden comunicarse con su entorno. A pesar de que a veces es muy difícil determinarlo, estos
pacientes no presentan alteraciones de conciencia, ya que las lesiones causantes, generalmente de origen vascular, se topografían en la parte alta del tronco cerebral, a nivel protuberancial, respetando el sistema reticular activador ascendente.
Muerte encefálica La muerte encefálica es la pérdida irreversible de las funciones del cerebro. Hay diferentes criterios sobre cuál es la función que se debe perder en forma irreversible para diagnosticar la muerte encefálica; si es necesario perder la función de “todo el encéfalo”, o la del tronco cerebral: “encéfalo como un todo”, descrita inicialmente por los autores británicos 333435. En nuestro país se acepta como criterio de muerte el de muerte del tronco cerebral36,37, por lo que se puede realizar el diagnóstico clínico de esta entidad siempre que cumpla con ciertas precondiciones. La etiología de la injuria debe ser conocida, macro-estructural, y el paciente estar estable y sin depresores. En estas circunstancias, un examen clínico compatible, repetido en dos oportunidades separadas por un lapso variable, realizado por médicos que conozcan profundamente el tema, es suficiente para declarar la muerte del paciente. Clínicamente, un paciente en muerte encefálica ha experimentado una catástrofe intracraneana, ya sea traumática, vascular, metabólica, infecciosa, etc. Se encuentra en coma profundo, arreactivo, sin reflejos de tronco cerebral, incluyendo ausencia de movimientos respiratorios espontáneos (esta última diagnosticada mediante la prueba de apnea). Puede conservar reflejos espinales. De esta manera, un paciente en muerte encefálica requiere necesariamente estar en asistencia respiratoria mecánica. No es planteable la muerte encefálica en un paciente en coma profundo si no está vinculado a un respirador, ya que evolucionaría rápidamente al paro respiratorio y cardíaco. El examen debe ser realizado por dos médicos entrenados en este diagnóstico, e independientes de los equipos de trasplante. En
nuestro país, y en prácticamente en todos los países occidentales, el diagnóstico de muerte encefálica equivale a la muerte del individuo.
Condición
Contenido Sueño/vigilia Función de motora conciencia
Función auditiva
Función visual
Comunicación Emoción
Muerte encefálica
No
No
No
No
No
Estado vegetativo
No
Sí
Sobresalto; períodos cortos de seguimiento al estímulo
Sobresalto; períodos cortos de fijación de la mirada
Estado de mínima conciencia
Mínimo
Sí
Localiza el sitio del sonido
Fijación visual sostenida
Vocalización inesperada, fortuita
Llanto o risa dependientes de circunstancias no claras
Síndrome de enclaustramiento (encerrado en sí mismo, o “locked in”)
Sí
Sí
Sí
Sí
En base a parpadeo y movimientos oculares verticales (usualmente presentes)
Sí
Puede existir actividad refleja y respuestas posturales Retirada a estímulos nociceptivos Movimientos ocasionales no dirigidos a un fin Retirada a estímulos o movimientos voluntarios de búsqueda Cuadripléjico; sólo movimientos oculares y parpadeo
No
Llanto o risa reflejos
Cuadro: Comparación de rasgos clínicos que se asocian con el coma: muerte encefálica, estado vegetativo, estado de mínima conciencia, síndrome de "encerrado en sí mismo"
Estudios funcionales en el estado de mínima conciencia y el estado vegetativo Es importante destacar que el diagnóstico de estos estados es netamente clínico, en base fundamentalmente al conocimiento de la etiología de la injuria, evolución del paciente, medicación que recibe, y un examen profundo y pormenorizado.
Los pacientes en EMC presentan características que los diferencian de los que están en EV, que han llevado a que se intente demostrar en ellos función cerebral residual: a.
Características clínicas. La evidencia de percepción se infiere clínicamente del comportamiento de los pacientes, que presentan, aunque inconsistentemente, actividad integradora alta.(afectividad, propósito, emociones)
b.
Características estructurales. A nivel del patrón de lesión estructural, existen diferencias en el volumen y la localización lesional. 38 Las regiones cerebrales que diferencian estos dos grupos de pacientes son la corteza parietal medial y la corteza cingular posterior adyacente. Estas regiones son también las más activas durante el despertar conciente, y las menos activas en los estados de conciencia alterados.
En base a estas diferencias, el análisis del procesamiento de los diferentes estímulos a nivel encefálico, es decir de las respuestas evocadas, podría llegar a tener gran importancia en el diagnóstico y pronóstico de las alteraciones de conciencia, y ayudar a guiar esfuerzos en el sentido de la rehabilitación. Teóricamente, los estudios electrofisiológicos como los potenciales evocados (PE), y otros aún más sofisticados, como la resonancia magnética funcional (RMf), o tomografía de emisión de positrones (PET), podrían llegar a ser, con el tiempo, de gran utilidad en la evaluación de como se procesan los estímulos a nivel cerebral. La demostración de un sistema de comunicación cortical confiable podría llevar a predecir la salida de un EMC. De la misma manera que el EEG ha demostrado tener importancia pronóstica en pacientes en coma, en que la confiabilidad del EEG 39,40 (sobre todo en los extremos de
buen y mal pronóstico) es buena, podría también tenerla en el estado vegetativo o en el EMC. La electrogénesis cerebral puede estudiarse con profundidad a través de estudios electrofisiológicos (EEG y PE), y a pesar de que ambos métodos pueden realizarse al lado de la cama del enfermo sin necesidad de traslados, no hay tanta experiencia con estos estudios en el EV y EMC como en el coma. El escaso número de estudios con PE, RMf, o PET, que han demostrado utilidad en estas circunstancias se debe en parte a las dificultades técnicas que presenta su registro en pacientes vegetativos o EMC. Para que los registros sean confiables, se requiere de períodos largos de relajación e inmovilidad, difíciles de obtener en estos pacientes sin sedarlos. Por otro lado, la sedación estaría contraindicada si se desea evaluar alteraciones funcionales a veces sutiles. Algunos estudios, utilizando PE corticales relacionados a eventos (PER), que proveen información acerca de la respuesta eléctrica cortical a diferentes estímulos, muestran la existencia de estos potenciales en algunos pacientes diagnosticados como en EVP. También hay estudios con PET que han mostrado fragmentos de actividad residual a nivel cortical en pacientes que clínicamente cumplen todos los criterios de EVP. 41,42 Sin embargo, esto no es una demostración “per se” de conciencia, sino que refleja la existencia de procesos que son prerrequisitos para la percepción . A la inversa, la ausencia respuestas evocadas corticales tampoco es definitiva
en cuanto a la
irreversibilidad del cuadro, dada la gran variabilidad intra-individual y las dificultades técnicas que existen en su registro. Resonancia magnética funcional (RMf)
La RMf utiliza diferentes estímulos, entre ellos estímulos auditivos, visuales, etc., y evalúa qué zonas cerebrales muestran como respuesta una activación metabólica mediante aumento en el estado de oxigenación. En algunos pacientes en estado vegetativo se ha evidenciado de esta manera mantenimiento de actividad funcional
cerebral parcial. Pero esta actividad está aislada en regiones del cerebro pequeñas, con conexiones anatómicas y funcionales limitadas. Por el contrario, en pacientes en EMC ha habido resultados compatibles con sistemas corticales ampliamente distribuidos que conservan potencial para la función sensorial y cognitiva, a pesar de su incapacidad para obedecer órdenes simples o comunicarse en forma confiable. 43,44 Existiría, por lo tanto, a nivel cerebral, en los escasos pacientes en EMC evaluados, la potencialidad de reclutar redes neuronales necesarias para la cognición e interacción con el medio .
Sin
embargo, no poseerían la capacidad de poner en marcha dichas redes en forma espontánea,
planteándose la hipótesis de que la demanda metabólica sería demasiado
alta para mantener una actividad neuronal permanente en este grupo de pacientes. Consideraciones sobre el manejo y problemas éticos en relación al EV De Jennett the vegetative state.
45
En los primeros meses es importante implementar
todas las medidas dirigidas a mantener al paciente en las mejores condiciones generales posibles, de tal manera que se logre el máximo de la eventual recuperación neurológica.16 Es esencial mantener una buena nutrición,
generalmente vía una
gastrostomía endoscopica, preservar la movilidad articular para minimizar las contracturas, cuidar zonas de apoyo, etc. Los debates éticos y legales se centran en las actitudes que existen en relación a pacientes en estado vegetativo permanente Existen muchísimas declaraciones que afirman que sobrevivir en un EVP no es un beneficio para el paciente, e inclusive muchas personas piensan que el EVP es un resultado peor que la muerte. Numerosos encuestas a pacientes, enfermeras, médicos, especialistas en ética, confirman que ésta es una opinión muy extendida, ampliamente compartida por diversos grupos sociales. Al mismo tiempo, hay una profunda preocupación ética, que insiste en respetar la
autonomía del paciente en lo que se refiere a realizar decisiones en cuanto al tratamiento. Cuando un paciente es competente, tiene todo el derecho a rechazar el inicio o continuación de cualquier tratamiento, inclusive si es para prolongar su vida, si lo considera mayor carga que beneficio. El problema es que un paciente vegetativo no puede rehusar la continuidad de un tratamiento. Pocos pacientes han hecho una declaración previa en tal sentido; por otro lado en distintos países hay diferentes consensos en relación a quién puede ser un surrogante apropiado para tomar esta decisión en lugar del paciente: algún miembro de la familia, el médico de cabecera, etc. .
1
Tirapu-Ustárruz J, Muñoz-Céspedes JM, Pelegrín-Valero C: Hacia una taxonomía de la conciencia. Rev Neurol 2003; 36: 1083-93 2 Hirsch J: Raising consciousness The Journal of Clinical Investigation 2005;115:1102 3 James W: The stream of thought. In James W, ed. The principles of psychology. New York: McMillan Publishing; 1890. 4 Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired conciousness: a practical scale. Lancet 1974;ii:81-4 5 Posner MI, Petersen SE. The attention system in the human brain. Ann Rev Neurosci 1990; 13: 25-42 6 Moruzzi G, Magoun HW: Brain stem reticular formation and the activation of the EEG. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1949;1:455-73 7 Jones BE: The neural basis of consciousness across the sleep-waking cycle. Adv Neurol. 1998;77:7594. 8 McCarley RW: Neurophysiology of sleep: Basic mechanisms underlying control of wakefulness and sleep. In: Chokroverty S, Chokroverty S, eds. Sleep Disorders Medicine. Second Edition. Boston: Butterworth-Heinemann, 1999, pp. 21-50 9 Plum F, Posner JB: The diagnosis of stupor and coma. 3rd ed. Philadelphia: F.A. Davis; 1980. 10 Plum F: Coma and related global disturbances of the human conscious state. In: Peters A, Jones EG, eds. Cerebral cortex. New York: Plenum Press; 1991:359-425 11 Schiff ND, Plum F: The Role of Arousal and "Gating" Systems in the Neurology of Impaired Consciousness. Journal of Neurophysiology 2000;17:438-52 12 Laureys S, Owen AM, Schiff ND: Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3:537-46. 13 Giacino JT, Ashwal S, Childs N, et al: The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology 2002; 58:349-53. 14 Jennett B, Plum F: Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name. Lancet 1972;1:734-737 15 Kinney HC, Samuels MA. Neuropathology of the persistent vegetative state: a review. J Neuropathol Exp Neurol 1994; 53:548-558 16 Graham DI, Adams JH, Murray LS, Jennett B: Neuropathology of the vegetative state after head injury. Neuropsychol Rehabil 2005;15:198-213. 17 Jennett B, Adams JH, Murray LS, Graham DI: Neuropathology in vegetative and severely disabled patients after head injury.Neurology 2001;56:486-90. 18 Maxwell WL, MacKinnon MA, Smith DH, McIntosh TK, Graham DI: Thalamic nuclei after human blunt head injury. J Neuropathol Exp Neurol 2006;65:478-88
19
The Multi-Society Task Force on PVS: Medical aspects of the persistent vegetative state (1). N Engl J Med 1994;330:1499-1508 20 The Multi-Society Task Force on PVS: Medical aspects of the persistent vegetative state (2). N Engl J Med 1994;330:1572-1579 21 Royal College of Physicians Working Group. The permanent vegetative state. J R Coll Physicians Lond 1996;30:119-21 22 Jennett B, Bond M: Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet. 1975;1:480-484 23 Nijboer JMM, van der Sluis CK, van der Naalt J, Nijsten MWN, ten Duis HJ: Two Cohorts of Severely Injured Trauma Patients, Nearly Two Decades Apart: Unchanged Mortality But Improved Quality of Life Despite Higher Age. J Trauma 2007;63:670–675 24 Jennett B: The vegetative state: medical facts, ethical and legal dilemmas. Cambridge Universitiy Press, eds., 2002 25 Andrews K, Murphy L, Munday R, Littlewood C: Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit. British Medical Journal 1996;313:13-16 26 Andrews K: International working party on the management of the vegetative state: summary report. Brain Inj 1996;10:797-806. 27 Giacino JT: The minimally conscious state: Definition and diagnostic criteria. Neurology 2002; 59: 1473-4 28 Giacino JT: The minimally conscious state: Definition and diagnostic criteria. Neurology 2002; 58: 349-51 29 Giacino JT: Disorders of consciousness: differential diagnosis and neuropathologic features. Semin Neurol 1997; 17: 105-11 30 American Congress of Rehabilitation Medicine: Recommendations for use of uniform nomenclature pertinent to patients with severe alterations of consciousness. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:205-9 31 ANA Committee on Ethical Affairs: Persistent vegetative state: report of the American Neurological Association Committee on Ethical Affairs. Ann Neurol 1993;33:386-90 32 Mateo-Sierra O, Gutierrez FA, Fernandez-Carballal C, Pinilla D, Mosqueira B, Iza B, Carrillo R: Akinetic mutism related to hydrocephalus and cerebellar surgery treated with bromocriptine and ephedrine. A pathophysiological review. Neurocirugia (Astur) 2005;16:134-41 33 Plum F, Legg NJ, Prior PF: Brain death. Lancet. 1980;2:1377-8 34
Diagnosis of death. Memorandum issued by the honorary secretary of the Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom on 15 January 1979. Br Med J. 1979 ;1:332 35 Diagnosis of death. Lancet. 1979;1:261-2 36 Puppo C: Muerte encefálica. In: Cuidados Intensivos Neurológicos. Editorial Mediterráneo. Santiago, Chile, 2004; 23:476-490 37 Correa H, Puppo C, Biestro A, Mizraji R, Cancela M: Diagnóstico de muerte encefálica en adultos. In: Banco Nacional de Órganos y Tejidos, eds. Muerte Encefálica. Montevideo. Banco Nacional de Órganos y Tejidos, MSP, Facultad de Medicina, Universidad de la República, 2002: 3-15 38 Jennett B, Adams JH, Murray LS, Graham DI. Neuropathology in vegetative and severely disabled atients after head injury. Neurology 2001;56:486-490 39 Guérit J M, de Tourtchaninoff M, Soveges L, Mahieu P: The prognostic value of three-modality evoked potentials (TMEPs) in anoxic and traumatic comas. Neurophysiologie Clinique 1993;23,209-226 40 Guérit J M, Fischer C, Facco E, Tinuper P, Ronne-Engstrom E, Nuwer M: Standards of clinical practice of EEG and EPs in comatose and other unresponsive states.The International Federation of Clinical Neurophysiology. Electroencephalogr Clin Neurophysiol Suppl 1999;52:117-31 41 Schiff ND: Residual cerebral activity and behavioral fragments can remain in the persistently vegetative brain. Brain 2002;125:1210-34 42 Owen AM: Detecting residual cognitive function in persistent vegetative state. Neurocase 2002;8:394403 43 Schiff ND et al: fMRI reveals large-scale network activation in minimally conscious patients. Neurology 2005;64:514-52 44 Hirsch J: Functional neuroimaging during altered states of consciousness: how and what do we measure? Prog Brain Res 2005;150:25-43 45 B Jennett: The vegetative state JNNP 2002;73:355-357
