Estado de Coma y Estado de Coma Vegetativo

Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal

En los últimos años ha aumentado el número de artículos publicados en revistas de neurociencia relativos a la conciencia y sus alteraciones. Esto se debe, probablemente, a que el número de publicaciones sobre un tema, no es más que la manifestación del desconocimiento y del gran interés que se genera en quienes tratan de acercarse a él. Las diferencias básicas entre estos conceptos generan confusión, incluso a nivel médico. Por otro lado, tanto los debates públicos sobre las decisiones éticas a tomar en pacientes que presentan alteraciones graves de su estado de conciencia, la irreversibilidad o no de estas alteraciones, como los casos de pacientes que se "despiertan" luego de permanecer por años en "coma", llevan a que este tema sea de permanente interés. Las lesiones neurológicas que alteran la conciencia tienen implicancias éticas, legales, políticas y económicas, causadas en gran medida por la pérdida de la única facultad exclusivamente humana que poseemos, y las preguntas que genera esta pérdida: porqué, hasta cuándo, y cómo debemos tratar a estos pacientes.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal Esta revisión apunta a poner al día el conocimiento que existe actualmente acerca de las distintas patologías que se relacionan con las alteraciones de conciencia, así como abordar algunas de las múltiples interrogantes que se plantean. Así mismo la temática de la muerte cerebraly los diferentes criterios sobre cuál es la función que se debe perder en forma irreversible para diagnosticar la muerte encefálica; si es necesario perder la función de “todo el encéfalo”, o la del tronco cerebral: “encéfalo como un todo” es otro punto controversial dentro de la

dogmática que ha causado controversias de índole no solo médico legal sino también económico social.

En un principio nada diferenciaba a una persona inconsciente de una muerta más que la putrefacción, claro en un análisis retrospectivo. Pero se advierte que el elemento en común de ambos puntos es la alteración de la conciencia o su falta, por ello al abordar un Versus entre Estado de Coma vegetativo y muerte cerebral empezaremos por definir la conciencia.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal Esta revisión apunta a poner al día el conocimiento que existe actualmente acerca de las distintas patologías que se relacionan con las alteraciones de conciencia, así como abordar algunas de las múltiples interrogantes que se plantean. Así mismo la temática de la muerte cerebraly los diferentes criterios sobre cuál es la función que se debe perder en forma irreversible para diagnosticar la muerte encefálica; si es necesario perder la función de “todo el encéfalo”, o la del tronco cerebral: “encéfalo como un todo” es otro punto controversial dentro de la

dogmática que ha causado controversias de índole no solo médico legal sino también económico social.

En un principio nada diferenciaba a una persona inconsciente de una muerta más que la putrefacción, claro en un análisis retrospectivo. Pero se advierte que el elemento en común de ambos puntos es la alteración de la conciencia o su falta, por ello al abordar un Versus entre Estado de Coma vegetativo y muerte cerebral empezaremos por definir la conciencia.

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La conciencia es un concepto complejo, definido por William James en 1890, como la percepción del yo y del entorno. Definió la conciencia como la sensación de conocer; así, la conciencia se concibió como una sensación interior a la que atribuyó algunas propiedades fundamentales: es selectiva, continúa, se relaciona con otros objetos diferentes de sí misma y es personal. En la práctica médica, se usa conciencia como sinónimo de estado de vigilia asociado a la capacidad de percibir, interactuar y comunicarse con el entorno de un modo integrado. Cuando se usa el término conciencia en este sentido, puede graduarse, existiendo un rango de estados de conciencia que se extiende desde el estado de vigilia pasando por el sueño, hasta el coma. Se pueden definir objetivamente diferentes estados de conciencia, para lo que se han creado diferentes clasificaciones, de la cual la más utilizada actualmente es la Escala de Coma de Glasgow. El concepto de conciencia comprende básicamente dos componentes: La "capacidad para la conciencia" ("arousal" o despertar, estar vigil) y el "contenido" " contenido" de laconciencia.

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1.CAPACIDAD PARA LA CONCIENCIA El primer componente, la capacidad para la conciencia, se relaciona con la generación de una atención basal. Este componente de la conciencia debe entenderse como una „condición para‟ y no como un proceso cognitivo. Es la energía que necesita el sistema para poner en marcha los procesos cognitivos. Una vez que el sistema está activado, se encuentra en disposición para ser asaltado por una multitud de estímulos, que van a dar lugar a la experiencia consciente. (1 tirapu) Ahora: ¿existe una región determinada del cerebro donde se localice este sistema? La idea de que cierta zona del cerebro constituía el sustrato anatómico de la capacidad para la conciencia surgió a partir de la epidemia de encefalitis letárgica en Europa, durante la primera Guerra Mundial. Los pacientes afectados por esta enfermedad presentaban somnolencia o insomnio. Los estudios de correlación clínico-patológica mostraron que las lesiones predominaban en el tronco cerebral alto y en el hipotálamo posterior, lo quellevó al patólogo austríaco Constantino Von Ecónomo a llamar la atención por primera vez hacia el tronco cerebral e hipotálamo como controladores del sueño y la vigilia. Se vio luego que el área crítica cuya lesión causaba somnolencia estaba en la zona reticular ascendente del

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal tronco cerebral alto y sus proyecciones talámicas. Esto explica quelesiones de cierta porción del tronco cerebral puedan alterar el estado de vigilia. Posteriormente se comprobó que la estimulación eléctrica de esta región activaba el EEG, y se le denominó sistema reticular activador ascendente (SRAA). Actualmente, el SRAA no se concibe como una unidad monolítica, ni como un sistema restringido a los núcleos reticulares del tronco cerebral. Es, por el contrario, un sistema altamente heterogéneo que se encuentra localizado en las porciones superiores del tronco cerebralhasta el hipotálamo posterior, los núcleos talámicosintralaminares y reticulares y el cerebro basal anterior, y se proyecta de forma difusa en el tálamo y la corteza. Su influencia se extiende también caudalmente, hacia la médula espinal.

2. CONTENIDO DE CONCIENCIA El segundo componente, el contenido de conciencia (en inglés “awareness”: darse cuenta, percibirse a sí mismo (self-awareness) y a

su entorno, comprende el conjunto de funciones mentales cognitivas, emotivas y afectivas. Cuando estamos en estado de alerta, vigiles, despiertos, estamos conscientes “de” algo. Es el contenido de la experiencia de ser: lo que se siente al ser determinada persona, a

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal diferencia de un objeto inanimado. Es la dimensión subjetiva de la experiencia. Contribuyen al contenido de conciencia los diferentes sentidos, así como múltiples procesos psicológicos, como ser pensamientos, emociones, memoria, imaginación, planificación. El contenido de la conciencia tiene su sustrato anatómico en la corteza cerebral de ambos hemisferios y en sus conexiones.

Una división menos anatómica, pero mucho más funcional, es la que divide al sistema nervioso de acuerdo al rol que cumplen las diferentes vías neurales, sin importar si éstas recorren parte del sistema nervioso central o el periférico:

1) EL SISTEMA NERVIOSO SOMÁTICO: El sistema nervioso somático (SNSo) está formado por neuronas sensitivas que llevan información (por ejemplo, sensación de dolor) desde los receptores sensoriales (de los sentidos: piel, ojos, etc.) fundamentalmente ubicados en la cabeza, la superficie corporal y

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal las extremidades, hasta el sistema nervioso central (SNC), y por axones motores que conducen los impulsos a los músculos esqueléticos, para permitir movimientos voluntarios como saludar con la mano o escribir en un teclado.

La orden para presionar las teclas la envía el sistema nervioso somático.

La

información

de

la

herida llega por el sistema nervioso somático.

El SNS abarca todas las estructuras del sistema nervioso central y del sistema nervioso periférico (SNP), encargadas de conducir información aferente (sensitiva) consciente e inconsciente, y también de llevar información del control motor al músculo esquelético. Como vemos, el sistema nervioso somático tiene dos vías:

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal Una de entrada, por donde recibe la información (vía sensitiva somática o aferente somática), que está relacionada con la temperatura, dolor, tacto, presión, los sentidos especiales (visión, audición, gusto y olfato), y La información que proviene de los músculos y de los tendones, que da cuenta de su estado.

Junto con toda esa información que se recibe, que es somática, el sistema también propicia una respuesta somática o efectora (motora) voluntaria, que corresponde a la contracción del músculo esquelético.

EL SISTEMA NERVIOSO SOMÁTICO ESTÁ COMPUESTO POR:

Nervios espinales o medulares:

Que son los que envían información sensorial (tacto, dolor) del tronco y las extremidades hacia el sistema nervioso central a través de la médula espinal.

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También envían información de la posición y el estado de la musculatura y las articulaciones del tronco y las extremidades a través de la médula espinal. Reciben órdenes motoras desde la médula espinal para el control de la musculatura esquelética. Nervios craneales: Estos son los que envían información sensorial procedente del cuello y la cabeza hacia el sistema nervioso central. Reciben órdenes motoras para el control de la musculatura esquelética del cuello y la cabeza. Los doce pares de nervios craneales son: El nervio olfatorio que activa el olfato, El nervio óptico que activa la visión, El nervio motor ocular común que activa los músculos del ojo, El nervio patético mueve el músculo oblicuo mayor del ojo, El nervio trigémino mueve el maxilar superior, el maxilar inferior y otros músculos masticatorios.

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El nervio abducens externo mueve el músculo recto del ojo, El nervio facial mueve los músculos de la cara, El nervio auditivo activa la audición, el equilibrio y orientación, El nervio glosofaríngeo activa el gusto, El nervio neumogástrico influye en la respiración, circulación y digestión, El nervio espinal preside la fonación y El nervio hipogloso mueve los músculos de la lengua.

Otros de los nervios implicados en sistema nervioso somático.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal 2) EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO O VEGETATIVO

El funcionamiento de los músculos obedece a un proceso voluntario; pero no sucede lo mismo con el miocardio y con los músculos lisos de los vasos sanguíneos, del tubo digestivo, de la vejiga, etc. Estas vísceras, que cumplen funciones de la vida vegetativa lo mismo que las glándulas, actúan de modo independiente (autónomo), no obstante estar en comunicación con el sistema nervioso central.

El sistema nervioso autónomo o vegetativo es, pues, la parte del sistema nervioso relacionada con la regulación de las funciones de la vida vegetativa (respiración, digestión, circulación, excreción, etc.) que no está sometido a la voluntad. Como su nombre lo indica, es un sistema autónomo.

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Sistema nervioso autónomo y sus ramificaciones.

Se puede dividir en dos porciones:

A. SISTEMA SIMPÁTICO El simpático es un sistema nervioso compuesto de dos cadenas de 23 ganglios situados a lo largo y a los dos lados de la columna vertebral, y que presiden la respiración, la circulación, las secreciones, y en general todas las funciones de la vida de nutrición.

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Los cilindros ejes de las neuronas de este sistema carecen de mielina (fibras grises) y los ganglios simpáticos están formados por neuronas multipolares. Cada ganglio es una masa de sustancia gris; comunica con el ganglio que precede y con el que sigue; además recibe una ramificación de un nervio raquídeo (rama comunicante) y emite una prolongación que dirige las funciones de los órganos. Los ganglios se agrupan en: 3 cervicales, 12 dorsales, 4 lumbares y 4 sacros. Los nervios que salen de los ganglios forman varios plexos.

B. SISTEMA PARASIMPÁTICO El sistema parasimpático (al lado del simpático) está constituido por fibras pertenecientes a ciertos nervios craneales y nervios raquídeos (de la región sacra). Estas fibras que actúan independientemente de la voluntad llegan a los órganos que han de excitar pasando previamente por el ganglio parasimpático; éste se halla ubicado junto a dicho órgano o en sus mismas estructuras.

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El sistema parasimpático comprende dos porciones: B.1.) PARASIMPÁTICO CRÁNEO-BULBAR Está constituido por las fibras correspondientes a los siguientes nervios: a) al motor ocular común b) al facial c) al glosofaríngeo d) al vago o neumogástrico

B.2) PARASIMPÁTICO SACRO Inerva el recto y la vejiga; relaja los esfínteres y estimula la evacuación.

C. FUNCIONALIDAD ENTRE SIMPÁTICO Y PARASIMPÁTICO Los órganos o vísceras inervadas reciben ordinariamente dos nervios; uno proviene del simpático y otro del parasimpático; y el conjunto de los dos sistemas gobierna las funciones de la vida vegetativa sin intervención de la voluntad.

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El Sistema Nervioso Simpático y el Sistema Parasimpático realizan acciones que pueden parecer antagónicas (opuestas) de una misma función. Para ello, el Sistema Nervioso Simpático actúa en casos de urgencia y de estrés provocando diversas reacciones como el aceleramiento del pulso y la respiración, frena la digestión, aumenta la presión arterial y hace que la sangre llegue en mayor cantidad al cerebro, piernas y brazos, también hace que aumente el nivel de azúcar en la sangre. Todo esto lo hace para preparar a la persona para que utilice al máximo su energía y pueda actuar en situaciones especiales. El Parasimpático, en cambio, almacena y conserva la energía y mantiene el ritmo normal de los órganos y glándulas del cuerpo. Después de un susto, trauma, dolor intenso o cualquier situación especial del cuerpo, el Parasimpático se encarga de que todo vuelva a la calma y normalidad. De estos dos, obviamente el Parasimpático es el más importante para sobrevivir, porque si no normalizara las funciones, el cuerpo no podría soportalas.

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Acciones de equilibrio ejecutadas por el Sistema nervioso autónomo.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal 1. CONCEPTO El estado de coma es un estado de no conciencia continuo y transicional. Se caracteriza por la ausencia de ambos componentes de la conciencia: despertar propiamente dicho y awareness. Es el resultado de una injuria difusa de ambos hemisferios cerebrales, o una lesión focal del tronco cerebral o talámica. El paciente en coma no abre ojos, no tiene percepción de sí mismo ni de su entorno, no se comunica con lenguaje oral ni con gestos, ni obedece órdenes. De acuerdo a la profundidad del coma, el paciente puede mover los miembros, localizando estímulos, presentar gestos de dolor, o emitir sonidos. La profundidad del coma varía en grado desde una ausencia leve a una ausencia total de respuesta ante estímulos. En clínica, se utiliza la Escala de Coma de Glasgow basada en el estudio de las respuestasmotoras, verbales y oculares. Las puntuacionestotal y mínima son, respectivamente,15 y 3. La puntuación es inferiora 7 en caso de coma e inferior a 5 en casode coma grave. El examen se practica enun orden determinado: E-V-M

(eye [E],verbal [V], motor [M]) (cuadro I) para graduar la profundidad del compromiso de conciencia, comparar series y evoluciones individuales. Evalúa la respuesta motora (de 1 a 6

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal puntos), verbal (de 1 a 5 puntos), y la apertura ocular (de 1 a 4 puntos), espontánea o frente a estímulos de diferente grado (estímulo verbal). Se gradúa desde un valor mínimo de 3 puntos arreactividad total, a un máximo de 15, en que el paciente está vigil y orientado. El 80% de los pacientes con un GCS de 8 están en coma.

A diferencia del estado vegetativo, el coma es una situación aguda, transicional: esto significa que luego de instalado no dura generalmente más de un mes. Puede evolucionar en tres sentidos que abarcan todo el espectro clínico.

2. CAUSAS DEL COMA Las distintas causas de coma pueden dividirse en dos grandes grupos: 2.1. NEUROLÓGICAS: A. LESIONES SUPRATENTORIALES: Procesos hemisféricos agudos expansivos de gran tamaño o con gran edema perilesional (hemorragias, infartos, abscesos) que ocasionan desplazamientos hemisféricos y compresión de centros diencefálicos que reciben las fibras del sistema reticular. Las lesiones más frecuentes son las que se asientan en algún hemisferio cerebral, son de instalación aguda y tienden a

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal expandirse rápidamente por lo que adquieren gran tamaño por la lesión misma o porque producen edema perilesional (hemorragias, abscesos,

infartos,

neoplasias

hemisféricas,

hematomas

o

empiemas subdurales, trombosis de los senos venosos y encefalitis difusa).

A.1) Hemorragia cerebral Una hemorragia cerebral (también llamado hemorragia intracerebral, ICH) es un subtipo de hemorragia interacraneal, que en sí se produce en el cerebro. Puede ser causado por un trauma cerebral o espontáneamente puede ocurrir en un accidente.

Una hemorragia cerebral es una hemorragia intra-axial, es decir, que se produce en el tejido cerebralen lugar de fuera de él. La otra categoría de hemorragia intracraneal es hemorragia extra-axiales, tales como el hematoma epidural, hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea, que ocurren dentro de la cabeza, pero fuera del tejido cerebral.

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Escaneo tomográfico mostrando hemorragia en la fosa posterior

A.2) Infarto cerebral

El infarto cerebral es un accidente cerebrovascular causado por un proceso de isquemia, durante el cual muere parte de la masa encefálica debido al fallo en la irrigación sanguínea. La causa de la isquemia es la oclusión del sistema arterial cerebral debido a aterotrombosis o a un embolismo. Suele aparecer en personas de edad avanzada y asociado a factores de riesgo incluyendo previos isquemas transitorias. Los principales

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal factores de riesgo para la aparición de un infarto cerebral son la hipertensión arterial, los trastornos lipídicos y el tabaquismo.

El infarto cerebral se caracteriza por déficit neurológico de instauración progresiva, intermitente con trastornos leves al inicio y máximos al transcurrir las horas. Dependiendo de la etiología, suele ser de aparición durante el sueño, al despertar, con la actividad física o asociado a trastornos de hipotensión arterial. La tomografía de cráneo revela zonas de infarto mayores de 1,5 cm. + ñ El 80% de las enfermedades cerebrovasculares son debidas a infarto cerebral isquémico y el restante 20% a una hemorragia cerebral. Un infarto debe distinguirse de una hemorragia cerebral y de una hemorragia subaracnoidea. Los infartos cerebrales varían en cuanto a severidad, pues en un tercio de ellos se acaba produciendo la muerte del individuo.

A.3) Hematoma subdural: Un hematoma subdural es una acumulación de sangre entre la duramadre que es la membrana que cubre el cerebro y la aracnoides, una de las capas de las meninges. Un hematoma así constituido se debe a la rotura traumática de vasos venosos

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal que atraviesan el espacio subdural, por lo tanto se produce una separación entra las capas de la aracnoides y la duramadre. Los hematomas subdurales pueden causar un aumento de la presión intracraneal, compresión y daño del tejido cerebral. Un hematoma subdural agudo tienen una mortalidad elevada, por lo que se considera una emergencia médica.

La causa más frecuente de la aparición de un hematoma subdural es una lesión cerebral cambiando de velocidad del movimiento de la cabeza, lo cual estira y rompe los vasos subdurales. Los hematomas subdurales son más frecuentes que los hematomas epidurales, los cuales tienden a ser causadas por fracturas y fuerzas lineales traumáticas.

Algunos

hematomas

subdurales

pueden

aparecer

espontáneamente, sin causa aparente.

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A.4) Hematoma epidural Un hematoma epidural es una acumulación de sangre que ocurre entre la duramadre que es la capa que rodea al sistema nervioso central y el cráneo. Debido a que la duramadre también recubre a la médula espinal, un sangrado epidural puede también presentarse en la columna. En la mayoría de los casos se deben a traumas físicos y produce un aumento en la presión intracraneal e incluso puede verse reflejado en desviación de la línea media de las estructuras cerebrales, y puede llegar a ser mortal, por lo tanto, un hematoma epidural es una emergencia médica. En la imagen por tomografía suele observarse una imagen biconvexa, a

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal diferencia del hematoma subdural que muestra una imagen concava en su cara interna.

Aproximadamente entre 15 y 20% de los pacientes con hematomas epidurales mueren como consecuencia del trauma. En la mayoría de los casos, la hemorragia proviene de una ruptura de la arteria meningea media que discurre por fuera de la duramadre. Tiende a tener una elevada asociación con fracturas del hueso temporal.

Cuando la sangre se acumula con rapidez se produce compresión cerebral y herniación transtentorial. En otros casos la sangre

se

acumula

en

cuestión

de

horas

produciendo

somnolencia, coma y muerte.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal Hematoma Epidural no traumático en una mujer joven.

A.5) Tumor cerebral Un tumor cerebral es un crecimiento descontrolado de células derivadas de componentes cerebrales (tumores primarios) o de células tumorales localizadas en otras áreas del organismo (metástasis).

Los tumores pueden ser benignos o malignos, dependiendo de la rapidez de su crecimiento y de si logran resecarse o curarse mediante el tratamiento neuroquirúrgico. A diferencia de los tumores de otros tejidos, la distinción entre manifestaciones benignas y malignas no es tan clara, por ejemplo, algunas lesiones

benignas

comportamiento

pueden

clínico

infiltrar

maligno.

regiones

Las

enteras

neoplasias

con

malignas

producen metástasis, lo cual constituye un hecho excepcional. Las metástasis hacia el SNC provienen, en orden de frecuencia, del pulmón, mama, piel (melanoma), riñón y gastrointestinal y tienden a crecer entre la unión de la corteza y la sustancia blanca.

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Metástasis en el hemisferio cerebral derecho de procedente de un cáncer de pulmón.

A.6) Absceso cerebral Es una acumulación de células inmunitarias, pus y otros materiales en el cerebro, generalmente a raíz de una infección bacteriana o micótica.

Los abscesos cerebrales comúnmente ocurren cuando las bacterias u hongos infectan parte del cerebro y se presenta hinchazón e irritación (inflamación) en respuesta a esta infección. Las células cerebrales infectadas, los glóbulos blancos, al igual que las bacterias y hongos vivos y muertos se acumulan en un

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal área del cerebro, formándose tejido alrededor de esta área y creando una masa.

Aunque esta respuesta inmunitaria puede proteger al cerebro aislando la infección, también puede hacer más mal que bien. El cerebro se hincha y, debido a que el cráneo no se puede expandir, la masa puede ejercer presión sobre el delicado tejido cerebral. El material infectado puede obstruir los vasos sanguíneos del cerebro.

Los gérmenes que causan un absceso cerebral por lo regular llegan al cerebro a través de la sangre. A menudo, no se encuentra la fuente de la infección; sin embargo, la más común es una infección pulmonar. Con menor frecuencia, la culpable es una infección del corazón. Los gérmenes también pueden viajar desde un área infectada cercana (por ejemplo, una infección en los oídos) o introducirse en el cuerpo durante una lesión (como una herida por arma de fuego o con un cuchillo) o durante una cirugía.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal En los niños con cardiopatía o un defecto congénito, como aquéllos con tetralogía de Fallot, las infecciones pueden alcanzar el cerebro desde los intestinos, los dientes u otras áreas corporales.

B. LESIONES INFRATENTORIALES: Procesos destructivos o expansivos que lesionan el tronco cerebral en forma directa(hemorragia, infarto, absceso, tumor). En general son lesiones de pocas dimensiones.

B.1) Hemorragia cerebelosa Representan el 10 % de todas las hemorragias intracraneales espontáneas. Más frecuente en > 50 años (60-69 años).Raza negra.Sin predilección de sexo.

Pueden ser espontáneas o traumáticas (muy poco frecuentes). Suele debutar con: Cefalea,Vómito,

ataxia,

miosis,

nistagmus,temblor,

paresia

contralateral y en más de la mitad de los casos, paresia facial periférica. y frecuentemente se deterioran con pérdida de conciencia súbita e incluso muerte rápida, debido a efecto de

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal masa y/o hidrocefalia aguda por compresión del cuarto ventrículo.

El diagnóstico de elección ha sido y es la TAC del cual se deberán extraer las siguientes informaciones para un adecuado tratamiento.

B.2) Infarto cerebeloso

El infarto cerebeloso representa un 2 a 4% de los infartos encefálicos. Hasta un 10% de ellos puede desarrollar un edema rápidamente

progresivo,

el

que

puede

comprimir

eltroncoencéfalo, el cuarto ventrículo o el acueducto de Silvio, llegando a producir hidrocefalia aguda y la muerte del paciente. Debido a este agresivo comportamiento del infarto, con efecto de masa sobre el resto de las estructuras de la fosa posterior, es que ha sido nominado infarto pseudotumoral.

B.3) Absceso cerebeloso El absceso cerebral consiste en una lesión inflamatoria caracterizada por la colección de material purulento en el

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal parénquima del tejido cerebral. Es una patología infrecuente pero de lenta evolución, difícilmente produce la muerte si se diagnostica y trata precozmente.1 Constituye una urgencia médica, con interés fundamental si se encuentran en la fosa posterior. Los abscesos cerebrales formados por propagación de contigüidad a partir de infecciones vecinas, como el otógeno o el de origen sinusal, hasta hace pocos años eran los más frecuentes, pero hoy en día son más frecuentes los que se originan por propagación hemática de otras fuentes. Múltiples son los sitios de donde procede la infección y se citan desde los senos perinasales en sinusitis, otitis, cavidad oral, desde hígado y pulmón y enfermedad congénita del corazón.

C.LESIONES NEUROLÓGICAS DIFUSAS.

C.1) Meningitis

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal Es una infección bacteriana de las membranas que cubren el cerebro y la médula espinal (meninges).

Las causas más comunes de meningitis son las infecciones virales que generalmente mejoran sin tratamiento. Sin embargo, las infecciones meningíticas bacterianas son extremadamente graves y pueden producir la muerte o daño cerebral incluso con tratamiento.

C.2) Encefalitis Es la irritación e hinchazón (inflamación) del cerebro, casi siempre debido a infecciones.

La encefalitis es una enfermedad poco común. Se presenta casi siempre en el primer año de vida y disminuye con la edad. Las personas muy jóvenes y los ancianos son más propensos a presentar un caso grave.

La causa más frecuente de la encefalitis es una infección viral y muchos tipos de virus la pueden provocar. La exposición a los virus puede suceder a través de:

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal 

Inhalación de las gotitas respiratorias de una persona infectada



Alimentos o bebidas contaminados



Picaduras de mosquitos, garrapatas y otros insectos



Contacto con la piel

Los diferentes virus se presentarán en diferentes lugares y muchos casos tenderán a agruparse en una cierta temporada.

La encefalitis causada por el virus del herpes simple es la causa principal de los casos más severos en todas las edades, incluyendo los recién nacidos.

C.3) Epilepsia

Es un trastorno cerebral en el cual una persona tiene crisis epilépticas

(convulsiones)

durante

un

tiempo.

Las

crisis

epilépticas (convulsiones) son episodios de alteración de la actividad cerebral que producen cambios en la atención o el comportamiento.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal La epilepsia ocurre cuando los cambios permanentes en el tejido cerebral provocan que el cerebro esté demasiado excitable o agitado. El cerebro envía señales anormales, lo cual ocasiona convulsiones repetitivas e impredecibles. (Una sola convulsión que no sucede de nuevo no es epilepsia). La epilepsia puede deberse a un trastorno médico o a una lesión que afecte el cerebro o la causa puede ser desconocida (idiopática).

Las crisis epilépticas por lo regular empiezan entre las edades de 5 y 20, pero pueden suceder a cualquier edad. Puede haber un antecedente familiar de convulsiones o epilepsia.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal 1) TOXICOMETABÓLICAS: Diversas enfermedades o tóxicos que interfieren con el metabolismo neuronal. Producen daño en forma difusa, cerebro y tronco cerebral junto. Algunos agentes de este tipo son las intoxicaciones(alcohol, depresores del sistema nervioso como los barbitúricos, opiáceos, neurolépticos, monóxido de carbono), otras causas son las metabolopatías (diabetes, uremia, hepatopatías). En otras ocasiones se trata de una inflamación difusa del sistema nervioso central como la meningitis o la encefalitis.

A. ENCEFALOPATÍAS METABÓLICAS:

A.1) Hipoglucemia Es una afección que ocurre cuando el nivel de azúcar en la sangre (glucosa) está demasiado bajo. El azúcar en la sangre por debajo de 70 mg/dL se considera bajo. El azúcar sanguíneo a este nivel o por debajo puede causarle daño.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal La hipoglucemia ocurre cuando: 

El azúcar (glucosa) del cuerpo se agota con demasiada rapidez.



La glucosa es liberada en el torrente sanguíneo con demasiada lentitud.



Se libera demasiada insulina en el torrente sanguíneo.

La insulina es una hormona que reduce el azúcar en la sangre y es producida por el páncreas en respuesta al aumento de los niveles de glucosa sanguínea.

A.2) Cetoacidosis diabética Es un problema que ocurre en personas con diabetes y se presenta cuando el cuerpo no puede usar el azúcar (glucosa) como fuente de energía, debido a que no hay insulina o ésta es insuficiente. En lugar de esto, se utiliza la grasa para obtener energía.

A.3) Coma hiperosmolar

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal El coma hiperosmolar( CH ) es una de las complicaciones agudas de la diabetes mellitus, caracterizado por el déficit relativo de insulina y resistencia a la insulina, que origina una hiperglucemia importante, diuresis osmótica, deshidratación y una situación de hiperosmolaridad secundaria. Es una situación que puede darse también en la diabetes insulíno-dependiente cuando hay cantidad suficiente de insulina para evitar la cetosis pero no para controlar la glucemia.

A.4) Uremia La uremia, también llamado síndrome urémico, es un conjunto de síntomas cerebrales, respiratorios, circulatorios, digestivos, etc., producido por la acumulación en la sangre de los productos tóxicos que, en estado general normal, son eliminados por el riñón y que se hallan retenidos por un trastorno del funcionamiento renal.

A.5) Encefalopatía hepática Es un empeoramiento de la función cerebral que ocurre cuando el hígado ya no es capaz de eliminar las sustancias tóxicas de la sangre.

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La encefalopatía hepática es causada por trastornos que afectan al hígado.

La encefalopatía hepática puede presentarse de manera súbita en personas que previamente no tenían ningún problema hepático cuando se presenta el daño al hígado. Con mayor frecuencia, la afección se observa en personas con enfermedad hepática crónica.

A.6) Hiponatremia Es una afección metabólica en la cual no hay suficiente sodio (sal) en los líquidos corporales por fuera de las células. El sodio se encuentra sobre todo en los líquidos corporales por fuera de las células y es muy importante para mantener la presión arterial. El sodio también se necesita para que los nervios y los músculos trabajen apropiadamente.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal Cuando la cantidad de sodio en los líquidos por fuera de las células baja, el agua se traslada hacia éstas para equilibrar los niveles. Esto provoca que las células se hinchen con demasiada agua. Aunque la mayoría de las células puede manejar esta hinchazón, las células del cerebro no lo pueden hacer, debido a que los huesos del cráneo las confina. La hinchazón cerebral causa la mayoría de los síntomas de hiponatremia. En la hiponatremia, el desequilibrio de agua y sales es causado por una de tres

A.7) Mixedema La mixedema es una alteración de los tejidos que se caracteriza por presentar un edema (acumulación de líquido), producido por infiltración de sustancia mucosa en la piel, y a veces en los órganos internos, a consecuencia de un mal funcionamiento de la glándula tiroides (hipotiroidismo).

El hipotiroidismo puede ser causado por tiroiditis de Hashimoto, resección quirúrgica de la tiroides, y otras raras condiciones. Hay formas parciales de mixedema, especialmente de las piernas (mixedema pretibial), ocasionalmente se presenta

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal en adultos con la enfermedad de Graves Basedow, una causa de hipertiroidismo;

o

también

tiroiditis

de

Hashimoto

sin

hipotiroidismo severo.

Los principales factores de riesgo son: tener más de 50 años, ser mujer, obesidad, cirugía de tiroides y exposición del cuello a tratamientos con radiación o con rayos X, entre otros múltiples factores.

A.8) Hipocalcemia

La hipocalcemia es una afección en la que los niveles de calcio en sangre son bajos. El calcio es una sal importante en muchos sistemas del cuerpo, especialmente en la función del corazón y los músculos. Un déficit prolongado en los niveles de calcio puede llevar a la malformación de los huesos, lo que puede derivar en huesos quebradizos con tendencia a fracturarse.

B.ENCEFALOPATÍAS HIPÓXICAS:

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal B.1) Insuficiencia cardíaca congestiva La insuficiencia cardíaca congestiva es el resultado de dañado al músculo cardíaco. Este daño puede ser causadode por cosas tales como un ataque al corazón, alta presión arterial, defectos cardíacos congénitos, o artereosclerosis. Esto debilita la capacidad del corazón en mantener la circulación sanguinea corporal. A medida que esta sangre circula más lentamente, la sangre que regresa al corazón retrocede en las venas, provocando congestión en los tejidos. El resultado es inflamacíon más frecuentemente en las piernas y los tobillos, pero puede pasar en otras partes del cuerpo también. A veces hay fluídos que se acumulan en los pulmones e interfieren con la respiración. La insuficiencia cardíaca congestiva afecta también la capacidad de los riñones de desechar el sodio y el agua, y esto conduce a más inflamación. Los síntomas más comunes de insuficiencia cardíaca congestiva esinflamación de piernas o tobillos o falta de respiración. El tratamiento para la insuficiencia cardíaca congestiva generalmente incluye una dieta apropiada, droga terapéutica, y actividades diarias modificadas y en casos avanzados, trasplante cardíaco. Cuando los médicos pueden encontrar la causa específica de la insuficiencia cardíaca

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal congestiva, normalmente puede ser tratada o posiblemente corregida. Por ejemplo, algunas de las enfermedades valvulares del corazón por fiebre reumática pueden ser reemplazadas quirúrgicamente. La mayoría de los casos de insuficiencia cardíaca congestiva pueden ser tratados. Se estima que hay más de dos millones de americanos con esta condición.

B.2) Insuficiencia respiratoria crónica La función del aparato respiratorio es la de obtener oxígeno del aire ambiente y aportarlo a la sangre así como la de expulsar el dióxido de carbono (CO2) originado en el metabolismo de los distintos órganos y sistemas y trasportado a través de la sangre a los pulmones. Un fallo en esta función implica una insuficiencia del aparato respiratorio.

Así la insuficiencia respiratoria es el fracaso del aparato respiratorio en su función de intercambio de gases, necesaria para la actividad metabólica del organismo. Se denomina cónica cuando ocurre de forma mantenida en el tiempo a lo largo de un largo periodo de tiempo.

41

Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal Los mecanismos de producción de la hipoxemia arterial (baja oxigenación de la sangre) son los mismos que en la insuficiencia respiratoria

aguda.

Esto

es,

existe

un

compromiso

del

intercambio gaseoso bien por alteraciones en la ventilación, perfusión o difusión de estos gases a nivel pulmonar.

B.3) Encefalopatía hipertensiva

La encefalopatía hipertensiva es un síndrome neurológico agudo, caracterizado por una elevación súbita y severa de la presión arterial, asociada a signos y síntomas neurológicos rápidamente progresivos. Esta emergencia hipertensiva requiere de un diagnóstico y tratamiento precoz y efectivo, de lo contrario puede ser mortal o invalidante.

B.4) Anoxia Anoxia es la falta de oxígeno. Puede ser en el océano, en el clima o en tejidos vivos. En medicina la anoxia es la falta casi total del oxígeno en un tejido. La anoxia puede ser debida a patologíapulmonar (anoxia anóxica); a la disminución o alteración de la hemoglobina que

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal impide la fijación del oxígeno en cantidades suficientes ( anoxia anémica); disminución de la circulación sanguínea (anoxia por estenosis) o incapacidad de los tejidos de fijar el oxígeno (anoxia histotóxica).

C.TÓXICAS: Metales pesados, alcohol, monóxido de carbono, fármacos. D. FÍSICAS Y CARENCIALES D.1) Hipotermia Es una temperatura corporal peligrosamente baja, por debajo de 35º C (95º F). Entre las personas con mayores probabilidades de experimentar hipotermia están aquellas que estén: 

Muy ancianas o muy jóvenes



Padeciendo una enfermedad crónica, en especial quienes sufren de problemas circulatorios o cardíacos



Desnutridas



Excesivamente cansadas



Bajo los efectos de alcohol o drogas

D.2) Golpe de calor

43


El golpe de calor o es un trastorno grave que se presenta cuando un organismo homeotérmico no alcanza a disipar más calor del que genera o absorbe, superando la temperatura corporal los 40 °C y afectando al sistema nervioso central con encefalía, y siendo habitual el coma, siendo un caso de hipertermia. Generalmente ocurre por estar expuesto a una fuente de calor que lleva la temperatura corporal por encima de 40 °C, y viene acompañado de mortalidades de hasta el 70%, dandose especialmente durante las olas de calor (más de tres días por encima de 32,3 °C).

Se considera golpe de calor cuando la temperatura corporal rebasa los 40 °C.[1] En la hipertermia el punto de ajuste hipotalámico no cambia, pero la temperatura corporal sube superando los mecanismos de regulación de temperatura. Como consecuencia de esto se produce el llamado golpe de calor.

La enfermedad suele afectar a dos grupos de población, por un lado individuos sanos que realizan ejercicio físico interno (golpe de calor por esfuerzo), y por otro lado, a ancianos o

44

Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal enfermos (golpe de calor clásico). El tratamiento se basa en el enfriamiento inmediato (menos de 2 horas), y el apoyo a órganos y sistemas.

D.3) Encefalopatía de Wernicke

La encefalopatía de Wernicke es una enfermedad prevenible que es desencadenada por una severa deficiencia de vitamina B1 o tiamina. Se presenta comúnmente en personas con alcoholismo crónico, aunque también puede aparecer en personas con desnutrición secundaria a hiperemesis, diálisis renal, cáncer o hasta sida.

45


3. EVOLUCIÓN DEL ESTADO DE COMA: a) Un grupo de pacientes, con lesiones catastróficas o complicaciones muy graves, evoluciona a la muerte. b) Otro grupo va a la mejoría: más o menos rápidamente, (en general el período en que el paciente permanece en coma y la lentitud de recuperación están en relación directa con la gravedad de la injuria)Pero en ese trance se da el SÍNDROME APÁLICO que por lo común, este estado sobrevienedespués del coma. Al cabo de unas semanas, el estado de vigilia no se acompaña de ninguna «actividad de conciencia» perceptible. La actividad motora espontánea es inexistente o muy estereotipada (movimientos repetitivos de succión, deglución o masticación). Ni siquiera con estímulos intensos se obtienen reacciones motoras o autónomas adecuadas. Tampoco existe un adecuado seguimiento visual. Estos pacientes

presentan

un

ritmo

vigilia-sueño

cualitativa

y

cuantitativamente distinto del de las personas normales el paciente comienza a despertarse, a abrir los ojos, primero ante estímulos, luego espontáneamente, y a recuperar el contenido de conciencia, comenzando a relacionarse con el medio, obedeciendo

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal órdenes simples, reconociendo voces, gestos, rostros familiares, y logrando mayor o menor grado de independencia de acuerdo a la lesión (noxainicial y/o complicaciones). c) Un pequeño porcentaje de pacientes recupera paulatinamente la apertura ocular y los ciclos sueño-vigilia, pero a diferencia del grupo anterior, no llega a recuperar una interacción evidente con el medio que lo rodea. Estos pacientes han entrado en lo que se denomina estado vegetativo. Presentan ciclos sueño vigilia, ósea despertar, pero no "awareness," es decir no tiene "conciencia", "no se da cuenta" de si mismo ni de su entorno.

1. CONCEPTO El término “estado vegetativo” fue acuñado por Jennett y Plum en

1972,para designar el cuadro clínico de un paciente que presenta ciclos fisiológicos de sueño vigilia, pero que en ningún momento es consciente de sí mismo ni de su entorno. Se mantiene lacapacidad para la conciencia, pero no su contenido, ya que las lesiones que

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal generan este estado preservan el SRAA, pero lo desconectan del tálamo y/o de los hemisferios cerebrales.

2. ESTADO VEGETATIVO PERMANENTE Y PERSISTENTE Jennett y Plum definieron dos categorías diferentes de estado vegetativo según su duración y posibilidad de reversibilidad: persistente y permanente. Se refirieron al estado vegetativo como "persistente," en el senti do de “mantenido en el tiempo”; "permanente" significaba para ellos irreversible. Cuando el estado vegetativo se mantiene luego de un mes de una injuria encefálica aguda, ya sea traumática o de otra etiología, se califica como persistente. Se refiere a una condición de incapacidad pasada y continua, de futuro incierto. Por otra parte, estado vegetativo permanente

significa

irreversible.

"Permanente"

implica

irreversibilidad. Mientras “estado vegetativo persistente” es un diagnóstico, “estado vegetativo permanente” agrega un pronóstico. La

irreversibilidad, como la gran mayoría de los pronósticos en medicina, se basa en probabilidades, no es absoluto ni implica una total certeza. Sólo podremos estar 100% seguros de que un paciente estuvo en EV permanente si en forma retrospectivanunca recuperó el contenido de conciencia.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal A pesar de esta estricta definición, si luego de los tres meses de una injuria anóxica, o un año después de un trauma encéfalocraneano grave, el paciente permanece en EV, se considera que ha pasado al estado vegetativo “permanente”. Este diagnóstico debeestar basado

en un examen neuropsicológico profundo y repetido. En este exámen sedebe dar gran importancia a la percepción de la familia, o de los cuidadores delenfermo, en relación a su nivel de conciencia. Son ellos los

que

perciben

másprecozmente

los

cambios

sutiles

de

comportamiento del paciente. En los mejores centros, de cada 100 pacientes con TEC grave, 5 evolucionan al estado vegetativo, y 2% luego de politraumatismos graves. Esto ha llevado a considerar estos porcentajes evolutivos como indicadores de calidad de las unidades de trauma. 3. ESTADO DE MÍNIMA CONCIENCIA Un paciente en estado vegetativo puede evolucionar en tres sentidos: a. Recuperar el contenido de conciencia, b. Persistir en estado vegetativo c. Evolucionar al estado que se ha dado en llamar “estado de mínima conciencia o de respuesta mínima”. El término “estado de mínima conciencia” (EMC) define el estado

clínico de un grupo de pacientes que no están en estado vegetativo,

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal pero tampoco son capaces de comunicarse en forma reproducible. Se han formado grupos de estudio multidisciplinarios para analizar el tema, intentado diferenciar este grupo de pacientes que muestran evidencias irrefutables de actividad cognitiva. Se ha llamado “estado

de mínima respuesta" y "estado de baja conciencia". Estos nombres fueron reemplazados en 1997 por "estado de mínima conciencia" acuñado por el Grupo de Trabajo de Aspen. Este grupo propuso los criterios diagnósticos del estado de mínimaconciencia, término que se ha mantenido hasta la fecha.

3.1. Criterios diagnósticos del estado de mínima conciencia Los pacientes deben mostrar evidencia limitada pero clara de reconocerse a sí mismos oa su entorno, en forma reproducible, a través de por lo menos uno de los siguientes comportamientos: a. obedecer órdenes simples, b. respuestas gestuales o verbales sí/no (independientemente de la exactitud), c. habla inteligible,

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal d. comportamiento con propósito (incluyendo movimientos o comportamiento

afectivo

en

relación

a

estímulos

medioambientales) Los pacientes en estado de conciencia mínimo han sufrido una noxa de diverso origen, han estado inicialmente en estado de coma, han recuperado posteriormente la apertura ocular, y luego de pasar por un período de estado vegetativo más o menos prolongado,han

llegado

a

recuperar

capacidad

mínima

e

intermitente de comportamiento consiente. En algunas oportunidades muestran claramente que son conscientes de sí mismos y de su entorno. A diferencia del paciente en estado vegetativo, el diagnóstico de EMC se basa en la presencia de manifestaciones de comportamiento específicas, que evidencian percepción del entorno. Pero este comportamiento no es repetido en forma consistente. Se

diferencia,

por

lo

tanto,

de

otros

tipos

de

comportamiento: del comportamiento reflexivo, del aleatorio y del espontáneo, por ejemplo intentos de alcanzar algo o a alguien con sus manos. Es más probable la recuperación de un paciente en EMC que de un paciente en estado vegetativo. El momento de salida del

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal EMC está marcado por la capacidad decomunicarse o usar objetos en forma funcional. Sin embargo, algunos pacientes permanecen de por vida en un EMC. El diagnóstico diferencial entre ambos síndromes, EV y EMC, por lo tanto, se basa en la preservación de cierto grado de percepción, que se hará evidente sólo con un examen neurológico repetido y paciente, muchas veces observando las respuestas de los enfermos a sus familiares más cercanos. La importancia del diagnóstico diferencial entre estos dos estados clínicos está dada por el diferente pronóstico, decisiones terapéuticas, recursos a usar en cada uno, y en relación a problemas éticos y médico-legales.

4. OTROS CUADROS CLÍNICOS RELACIONADOS 

“Mutismo aquinético" es un estado infrecuente que ha sido

descrito como unasubcategoría del EMC.30,31 Se define como un trastorno de la motivación, en el cual el paciente se encuentra en estado de vigilia, pero no presenta actividad voluntaria motora ni del lenguaje, pudiendo considerarse un caso extremo de trastorno abúlico; muchas veces esta

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal alteración es parcialmente transitoria. Puede aparecer con lesiones de los lóbulos frontales bilaterales, tumores del tercer ventrículo, oclusión de ambas arterias cerebrales anteriores. También se ha descrito luego de hidrocefalias con múltiples reintervenciones por falla valvular, y postoperatorios de fosa posterior. 

Síndrome de enclaustramiento o "locked in" o encerrado en sí mismo El síndrome de enclaustramiento se caracteriza clínicamente por

cuadriplejia

conservando

y

anartria

solamente

(alteración

motricidad

del

voluntaria

efector), de

los

párpados y movimientos oculares extrínsecos. Por medio de éstos los pacientes pueden comunicarse con su entorno. A pesar de que a veces es muy difícil determinarlo, estos pacientes no presentan alteraciones de conciencia, ya que las lesiones causantes,generalmente de origen vascular, se topografían en la parte alta del tronco cerebral, a nivel protuberancial, respetando el sistema reticular activador ascendente.

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1. CONSIDERACIONES SOBRE EL MANEJO Y PROBLEMAS ÉTICOS EN RELACIÓN AL ESTADO VEGETATIVO

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal Es importante implementar todas las medidas dirigidas a mantener al paciente en las mejores condiciones generales posibles, de tal manera que se logre el máximo de la eventual recuperación neurológica.

Es

esencial

mantener

una

buena

nutrición,

generalmente vía una gastrostomía endoscopica, preservar la movilidad articular para minimizar las contracturas, cuidar zonas de apoyo, etc.

Los debates éticos y legales se centran en las actitudes que existen en relación a pacientes en estado vegetativo permanente Existen muchísimas declaraciones que afirman que sobrevivir en un EVP no es un beneficio para el paciente, e inclusive muchas personas piensan que el EVP es un resultado peor que la muerte. Numerosos encuestas a pacientes, enfermeras, médicos, especialistas en ética, confirman que ésta es una opinión muy extendida, ampliamente compartida por diversos grupos sociales. Al mismo tiempo, hay una profunda preocupación ética, que insiste en respetar la autonomía del paciente en lo que se refiere a realizar decisiones en cuanto al tratamiento. Cuando un paciente es competente, tiene todo el derecho a rechazar el inicio o continuación de cualquier tratamiento, inclusive si es para prolongar su vida, si lo considera mayor carga

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal que beneficio. El problema es que un paciente vegetativo no puede rehusar la continuidad de un tratamiento. Pocos pacientes han hecho una declaración previa en tal sentido; por otro lado en distintos países hay diferentes consensos en relación a quién puede ser un surrogante apropiado para tomar esta decisión en lugar del paciente: algún miembro de la familia, el médico de cabecera, etc. Con esta postura estamos tomando a la eutanasia como derecho a recibir o no la medicación que el enfermo decida, dejando atrás la concepción de Eutanasia como la muerte consentida como un derecho a morir.

2. EUTANASIA Y MUERTE PIADOSA Etimológicamente, el origen griego de la palabra eutanasia nos lleva a hablar de una buena muerte.. El mismo Platón la aprobaba ante un caso terminal pero la concepción cristiana atemperó la disquisición.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal En Gran Bretaña, su gobierno se plantea ahora permitir que los enfermos terminales puedan delegar en otras personas la decisión de anular el tratamiento que les mantiene con vida en caso de ser incapaces de hacerlo ellos mismos. La eutanasia puede ser considerada voluntaria cuando el paciente aceptara que se le suspendieran los tratamientos terapéuticos que le prolongaran la vida solicitando que se le suministren medicamentos que le lleven a la muerte. Este tipo de eutanasia se caracteriza porque el enfermo presta su consentimiento para la acción -suministrar fármacos- o la omisión -suspensión de tratamientos o desconexión de aparatos-, cuyo resultado esperado es el fin de su existencia. La involuntaria es aquella por la que el paciente no presta su consentimiento para la muerte. En ella el fin de la vida se produce ya sea sin el consentimiento del propio enfermo o bien contra su voluntad. Se hablaría en este caso de una especie de muerte piadosa

diferenciándose de la eutanasia propiamente dicha por la

falta de consentimiento del paciente. 3. OTROS

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal 3.1. Ortotanasia Atención médica licita con el uso de calmantes, aunque indirectamente pueden abreviar la vida. Suprimir tratamientos inútiles,al enfermo terminal, permitiendo una muerte digna

3.2. Distanasia Encarnizamiento terapeútico. Empleo indiscriminado de sistemas artificiales de soporte vital. Prolongación del proceso de muerte, más que prolongación de vida.

Cuando nos situamos en el caso de que se haya optado por la aplicación de la Eutanasia o muerte piadosa surge la interrogante ¿En qué momento el paciente deja de ser sujeto de derecho?

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal 1. SUJETO DE DERECHO El hombre, la persona humana es el eje alrededor del cual gira el derecho y para quien el derecho positivo se establece. Es "sujeto" de derecho en 2 sentidos.



Esta "sujeto", es decir, está sometido al ordenamiento jurídico.



Es "sujeto", es decir, titular de las facultades o poderes q el derecho le confiere.

Por eso, desde el punto de vista jurídico, a la persona humana se le llama sujeto, ya se le considere como sometido a las normas jurídicas o como titular de las facultades o poderes que las normas jurídicas le conceden para utilizar o poner en ejercicio los derechos q por pertenecerle a él se llaman derechos subjetivos. es de advertir que el derecho no contempla al hombre únicamente como ser biológico, si no también y principalmente como ser espiritual, dotado de entendimiento y voluntad, es decir racional libre y capaz de auto determinarse, responsable de sus propios actos y de su perfeccionamiento, dueño de su propio destino. 2. HECHO JURÍDICO:

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal Aquellos acontecimientos o situaciones que producen una modificación de la realidad jurídica, es decir, un efecto juridico, por eso son jurídicamente relevantes. 2.1. Hechos Jurídicos Independientes

de la voluntad del

hombre:

Todos los acontecimientos naturales o accidentales que entran de por si consecuencias jurídicas. Ej. La Muerte

2.2. Dependientes de la voluntad del hombre: Todos los acontecimientos del hombre que tienen por consecuencia hacer nacer, modificar, transmitir o extinguir un derecho del cual el sujeto es titular.

3. CONCLUSIÓN Se puede llegar a la conclusión de que en todos los estados tratados incluso en los más graves de alteración de cualquiera de los elementos de la conciencia, el paciente es sujeto de derecho, por seguir siendo titular de algún derecho subjetivo como la vida.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal Partiendo de esta premisa, en donde el sujeto de derecho puede hacer nacer, transmitir, modificar o extinguir derechos, junto a una valoración constitucional, creemos que el paciente titular de su derecho, vida, y con la tendencia a la disponibilidad de los bienes jurídicos en donde el Estado puede intervenir hasta cierta esfera de los bienes que protege sin poder hacer intromisión en lo esencial, nos atrevemos a afirmar que la figura de la Eutanasia podría darse en correlación a una interpretación constitucional, lícita y ética partiendo de la voluntad del sujeto de derecho. Dejando de ser sujeto de derecho recién al momento de su muerte y no antes.

1. INTRODUCCIÓN

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal Es la expresión más común relacionada a la muerte encefálica. El médico PaulusZachias escribió en 1600 que ningún signo diferente a la putrefacción diferenciaba al vivo del muerto. En Francia se iniciaron en 1740 las maniobras de respiración artificial. En 1774 comenzó la resucitación eléctrica en humanos. En 1786 se introdujo la anestesia inhalatoria. En el siglo XIX se determinaba la muerte usando espejos, velas o plumas frente a la nariz; y la inmersión en el agua para detectar burbujas de la respiración. En 1819 se generalizó el uso del estetoscopio. Se recurrió a la palpación del pulso, la sección de arterias, la observación de livideces y la depresión ocular. A fin de siglo ganó aceptación como criterio de muerte la no respuesta a la ventilación mecánica. El miedo a diagnósticos errados obligó a calificar muertas a las personas mediante pruebas más complicadas, llevando al médico a monopolizar los criterios de muerte cerebral. Sobre el momento de morir, el Papa Pío XII menciona, en 1957, que “no es obligatorio

continuar empleando medidas extraordinarias, por tiempo indefinido en casos sin esperanza”.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal En 1959 se introduce el concepto de muerte cerebral cuando hay la cesación de las tres funciones del encéfalo: respiratoria, motora de reflejos y de vigilancia o conciencia. En 1967, cuando Christian Barnard realiza el primer trasplante cardíaco con un donante que aún conservaba funciones vitales, pero sin función cerebral, se hizo imperioso definir la muerte cerebral. En 1968 se dan a conocer los criterios de Harvard, establecidos por el comité ad hoc en muerte cerebral. Y en 1980 se establece un modelo legal de muerte cerebral, por la comisión presidencial de EE.UU., que permite a la Asociación Americana de Médicos aceptar como 'muerto‟ al individuo que presenta cese irreversible de funciones

circulatorias y cardíacas o cese irreversible de todas las funciones del cerebro, incluyendo el talo cerebral. En el Perú se tenía, en 1967, el código sanitario, sin promoción de los trasplantes. En 1982 se dio una ley, que fue mejorada en 1987, para proveer órganos a la gente necesitada. En 1989 se dan leyes para seguir promoviendo los trasplantes.Se fija que el criterio que debe primar para el diagnóstico de muerte es el

63

Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal de muerte cerebral, que se define como una lesión devastadora y extendida del encéfalo. Clínicamente se traduce como un estado de coma o estado vegetativo irreversible, con funciones cardiorrespiratorias mantenidas mediante ventilación mecánica, oxígeno y glucosa. Si el cerebro es el órgano integrador de las funciones globales del organismo humano, la muerte cerebral se equipara entonces con la muerte del individuo. 2. ANTECEDENTES 

Cultura Griega y egipcia: Cese de la Actividad Cardiaca.



Cultura Judaica - Cristiana: Cese de la Respiración.



Edad Media: Separación del cuerpo y el alma



Renacimiento: Cuando se iniciaba la putrefacción de los tejidos.



Siglo XVI: Aparición de Livideces.



Mediados del Siglo XX: Muerte Cardiorrespiratoria.

3. EL PROCESO DE MUERTE Está definido por una sucesión de fases de desintegración progresiva del funcionamiento unitario y coordinado de todas las vidas celulares e hísticas que configuran, todas unidas, el cuerpo humano y cuyo funcionamiento integrado es la vida humana.

64

Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal La primera definición clásica de los signos del fallecimiento en el ser humano se debe a Hipócrates (500 a.n.e.) En De Morbis (segundo libro, sección 5) se describen las modificaciones de la cara en el inmediato período postmorten; "esta es la descripción de donde ha surgido la expresión facie Hipocrática". El determinar la muerte ha supuesto desde el principio de la vida social organizada, un acto de gran trascendencia. Al margen de consideraciones culturales y religiosas, el hecho de designar a un individuo como cadáver representa su traslado para la inhumación o para otros ritos similares, en dependencia del contexto cultural. Ello ha planteado una serie de miedos y fantasías con respecto al posible error en el diagnóstico de la muerte. Estos temores alcanzaron su punto álgido con las grandes epidemias de los siglos pasados que exigían enterramientos masivos y en las que el diagnóstico de la muerte planteaba un margen de error importante, por no poder esperarse en muchos casos, la presencia de signos procedentes de los fenómenos cadavéricos claramente establecidos. Gran parte del estudio de la muerte se basó en la presión social que reclamaban respuestas fiables y válidas al problema del diagnóstico de la muerte. Los primeros trabajos sobre inhumaciones

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal prematuras son de Bruchier (1742) que recogen 189 casos de supuestos enterramientos con vida. Debe reconocerse el medio social receptivo del problema que se creó, por ejemplo, en Alemania e Italia hacia 1873 existieron las cámaras mortuorias de espera, habitaciones donde el posible muerto permanecía con un cordón atado a su mano y conectado a una campanilla, hasta que los signos de la putrefacción demostraban incontrovertiblemente la realidad de la muerte. Hasta finales del siglo XVIII y principios del XIX la figura del médico estaba separada de la muerte, el médico acompañaba al paciente mientras "había algo que hacer", cuando excedía sus posibilidades de accionar, el enfermo quedaba al cuidado de su familia; por tanto, esta fue una época que se caracterizó por el miedo a la muerte aparente y no se confiaba en los galenos para determinar el salto de la barrera entre la vida y la muerte. Con el proceso de "medicalización" iniciado en el propio siglo XVIII se inició una fuerte intervención médica que convirtió al personal de salud en gran consejero y en el gran experto en observar corregir y mejorar el cuerpo social; predominando la función de higienista sobre sus prestigios como terapeuta.

66

Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal No es hasta el siglo XIX que se comienza a confiar en el diagnóstico médico, con la repercusión del surgimiento de la medicina moderna (medicalización de la vida) y la creación del estetoscopio en 1818, que llevan a la certeza y a la confianza en el diagnóstico de la muerte. Así es como disminuye el miedo a la muerte aparente y aparece la figura del médico como fiscalizador, es el que comprueba y diagnostica la muerte del sujeto. La muerte deja de ser patrimonio de la religión, de la filosofía y pasa a ser una cuestión de la ciencia médica. En el siglo XX se produce un gran avance de la tecnología de salud y aparecen los cuidados intensivos, estos avances científicos que por un lado prolongan la vida, por otro modifican los límites entre la vida y la muerte. Hoy en día, los plazos exigidos por la mayoría de las legislaciones vigentes (24 horas como mínimo) y un correcto diagnóstico de la muerte hace prácticamente imposible la existencia de inhumaciones prematuras. El médico posee en la actualidad un conjunto de conocimientos para hacer, sin margen de error, un correcto diagnóstico de la muerte. Sin embargo, esto no quiere decir que todo está resuelto y que pueda descuidarse este aspecto. El diagnóstico correcto de la muerte se realiza, teniendo en cuenta

67

Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal una serie de signos ciertos. Son de importancia, el cese de los latidos cardiacos y el de la circulación, cuya comprobación puede hacerse

por

fonocardiografía,

técnicas

ultrasonográficas,

electrocardiografía y la auscultación del área cardiaca. Para el cese de la circulación sigue siendo útil la toma de los pulsos, aunque en estos momentos se le da más valor a las alteraciones del fondo de ojo, como decoloración, vacuidad de la arteria retiniana y fragmentación gaseosa de las venas de la retina. Para el cese de la función respiratoria se han propuesto diversas técnicas que van desde las más rudimentarias y de interés puramente anecdóticos (espejo que se empaña, llama de vela que oscila) pasando por la auscultación directa y detenida, hasta los más sofisticados, como la radioscopia o la electromiografía con registros gráficos de los movimientos respiratorios, el principal problema práctico es que carecen de validez en el sujeto sometido a monitorización. Por otra parte, una ausencia de movimientos respiratorios y por consecuencia de respiración espontánea puede aparecer en ciertos casos de muerte aparente (electrocución por ejemplo). En cualquier caso, la anulación de la función respiratoria para el diagnóstico de la muerte cierta debe valorarse en el conjunto

68

Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal de signos clínicos que presenta el sujeto, ya que como signo aislado carece de validez. Existen otros signos denominados inciertos y que carecen de importancia, pues pueden estar presentes en otros estados como: en el coma, cuadros de intoxicación severa, apnea profunda y otros. 4. DOS FORMAS DE MORIR: 4.1. Muerte Cardiorrespiratoria Usado desde épocas remotas, el clásico criterio de muerte cardiopulmonar sigue siendo contemplado a la hora de certificar un deceso por daños irreparables en tal sistema, como la interrupción permanente de la circulación de los fluidos corporales vitales, ocasionada por el cese irreversible de las funciones cardíaca y respiratoria. Según el pionero de la resucitación cardiopulmonar, el médico estadounidense

Peter

Safart,

en

algunas

ocasiones,

la

paralización de dichas funciones no ocasiona la muerte porque el paciente es resucitado, justamente en un breve período en el que la muerte clínica no es todavía una muerte biológica.

69

Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal Investigador

principal

del

Centro

de

Resucitación

Cardiopulmonar de la Universidad de Pittsburg, Safart explica que, cuando no se logra tal reanimación, el cese de estas dos funciones conduce a la muerte de las células más sensibles a la falta de oxígeno, las cerebrales y, con ello, al fallecimiento del enfermo. De ahí la importancia de educar a las sociedades y a la gente en la idea de que la muerte encefálica es también una pauta a seguir, no sólo por estar involucrada en el proceso mencionado, sino también por ser el resultado inequívoco de daños irreparables en el encéfalo. 4.2. Muerte Cerebral o Encefálica: Daño Total e Irreversible del Encéfalo que incluye: Cerebro, Cerebelo y Tallo Cerebral.

* No son Sinónimos: Daño Cerebral Cortical, Estado de Coma, Estado Vegetativo Persistente (EVP) ni el Daño del Tallo Cerebral.

5. Muerte Cerebral 5.1. Origen del concepto de muerte cerebral

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal No fue hasta 1968 que el Comité de la Facultad de Medicina de Harvard, en los Estados Unidos, formuló el primer criterio oficial sobre muerte encefálica, sustentado en un total y permanente daño cerebral. Varios años después, en 1981, la Comisión Presidencial de Bioética, de la propia nación norteamericana, consolidó el concepto estableciendo, además, que la prolongación de la actividad cardiovascular por vía artificial, no es más que el funcionamiento aislado de un “subsistema” independiente.

5.2. La muerte cerebral Se define como lapérdida irreversible de las funciones clínicas delcerebro,

incluyendo

el

tronco

cerebral.

Lasafecciones

neurológicas que derivan en MuerteCerebral con mayor frecuencia, son

la

Hemorragiasubaracnoídea

espontánea

por

ruptura

deaneurisma, y el Traumatismo encéfalo craneal concontusión cerebral gravísima. Muerte Cerebral o mejor, Muerteencefálica, pues sólo la muerte de todo el cerebro, en concreto del troco encefálico, asegura que,si se

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal suspende la respiración asistida y otrasmedidas auxiliares, la muerte absoluta con parorespiratorio y cardíaco acaecerá en minutos uhoras. Es la ausencia de funcionesencefálicas de etiología conocida e irreversible.Se requiere demostración clínica oneuroradiológica de enfermedad aguda ocatastrófica del SNC (Sistema Nervioso Central) acorde a Muerte Cerebral.Deben excluírse condiciones clínicas ocomplicaciones médicas que dificultan unaapropiada valoración de las

funciones

del

SNCcomo

los

trastornos

hidroelectrolíticos,desequilibrio ácido base, y trastornos endocrinos. De acuerdo con el neurofisiólogo Calixto Machado, presidente de la Comisión para el Diagnóstico de la Muerte Encefálica, “la muerte cerebral es el cese radical de la función del encéfalo en su totalidad y, por tanto, es el criterio que más se ajusta a la definición oficial del fin de la existencia”.

Tres son los hallazgos clínicos másimportantes

en Muerte

Cerebral: coma arreactivo,ausencia de respuestas reflejas del troncocerebral, y apnea. NEUROLOGÍA, DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal Para establecer un diagnóstico de muerte cerebral, los neurólogos se basan en tres elementos: la presencia de un estado de coma profundo, la ausencia de reflejos troncoencefálicos y el resultado positivo en una prueba de apnea. Es decir, toman en cuenta que no haya ningún tipo de respuesta a elementos externos de cualquier índole, ninguna reacción a la luz, ningún movimiento ocular, ninguna respuesta de la mandíbula y la tráquea, así como ninguna movilidad en el tórax y abdomen durante el estudio de apnea. Ante un cuadro como el descrito, el paciente es declarado legalmente muerto. Ciertamente, la definición y apreciación del fin de la existencia no es una tarea fácil ni siquiera para los médicos. Fieles a su juramento, y mientras existan signos de funciones en el encéfalo, los galenos no le niegan a ningún enfermo la posibilidad de continuar viviendo. Pero, la realidad de la vida implica también la verdad de la muerte. O como dijera Mario Benedetti: “después de todo, la muerte es tan sólo un síntoma de que hubo vida”.

6. CRITERIOS GENERALES PARA LA DETERMINACIÓN DE LA MUERTE CEREBRAL.

73


a. Paciente sin perceptividad ni reactividad consciente, como consecuencia de haber sufrido una lesión estructural grave e irremediable. b. Ausencia de respiración espontánea (necesitando el uso continuo de un respirador). c. Ausencia de reflejos del tronco encefálico y de cualquier otro reflejo no espinal. d. Exclusión de situaciones de "muerte cerebral" aparente. e. Reevaluaciones. f. Silencio electrocerebral, demostrable por el electroencefalograma (prueba no indispensable) y realización de alguna otra prueba confirmatoria, en los casos de duda acerca del diagnóstico de muerte cerebral.

7. Pruebas a. Las tomografías computarizadas (TC) de cerebro pueden mostrar alteraciones, como sangrado (hemorragia), accidente cerebrovascular masivo, lesión cerebral o inflamación grave del cerebro (edema).

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal b. El electroencefalograma (EEG) registra la actividad eléctrica del cerebro. Ante un caso de muerte cerebral, el EEG no muestra actividad alguna. c. Una inyección de radionucleidos en el cerebro no muestra absorción alguna del material radiactivo por parte del cerebro cuando la persona tiene muerte cerebral.

Estas pruebas pueden realizarse para confirmar la muerte cerebral. Pueden usarse junto con los criterios clínicos basados en el examen para demostrar la pérdida irreversible de la función cerebral y del tronco encefálico. No es necesario realizar todas las pruebas para declarar una muerte cerebral.

8. ASPECTOS LEGALES 

SEGÚN EL CODIGO CIVIL Artículo 8: Disposición del cuerpo humano después de la muerte

75

Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal Es válido el acto por el cual una persona dispone altruistamente de todo o parte de su cuerpo para que sea utilizado, después de su muerte, con fines de interés social o para la prolongación de la vida humana. La disposición favorece sólo a la persona designada como beneficiaria o a instituciones científicas, docentes, hospitalarias o banco de órganos o Tejidos, que no persigan fines de lucro. Artículo 9: Revocación del acto de disposición del cuerpo humano Es revocable, antes de su consumación, el acto por el cual una persona dispone en vida de parte de su cuerpo, de conformidad con el artículo 6. Es también revocable el acto por el cual la persona dispone, para después de su muerte, de todo o parte de su cuerpo. La revocación no da lugar al ejercicio de acción alguna.

Artículo

10:

Disposición

del

cadáver

por

entidad

competente El jefe del establecimiento de salud o del servicio de necropsias donde se encuentre un cadáver puede disponer de parte de éste para la conservación o prolongación de la vida humana, previo

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal conocimiento de los parientes a que se refiere el artículo 13. No procede la disposición si existe oposición de éstos, manifestada dentro del plazo, circunstancias y responsabilidades que fija la ley de la materia. Los mismos funcionarios pueden disponer del cadáver no identificado o abandonado, para los fines del artículo 8, de conformidad con la ley de la materia

Artículo 61: Fin de la persona La muerte pone fin a la persona.



SEGÚN LA LEY LA LEY Nº 28189 DE DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y/O TEJIDOS HUMANOS, Y SU REGLAMENTO

ARTÍCULO 3º.- DIAGNÓSTICO DE MUERTE Se considera muerte para efectos del presenteReglamento al cese irreversible de la funciónencefálica o la función cardiorrespiratoria,

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal de

acuerdocon

los

protocolos

que

establecen

en

el

presenteReglamento. El diagnóstico de la muerte de unapersona es de responsabilidad del médico que lacertifica.

ARTÍCULO 4º.- MUERTE ENCEFÁLICA Se considera muerte encefálica al cese irreversible de las funciones del tronco encefálico cuyo protocolo de diagnóstico se establece en los artículos 7º y 8º del presente Reglamento. El acta de comprobación de muerte encefálica es responsabilidad del Director del Establecimiento o su representante, el Neurólogo o Neurocirujano y el Médico tratante.

Este

artículo

mantiene

las

encomiables

características

de

la

normatividad precedente al respecto. Es obvio que el diagnóstico de muerte encefálica tiene mayorseguridad, cuando como es sabido, en todas partes se exige para su validación la opinión concordante de tres médicos, quienes deben estar presentes en el momento del examen y luego firmar, si fuera conforme, el acta de comprobación de muerte encefálica según el Artículo 4º.

78


ARTICULO 5º.- CERTIFICACIÓN DE LA MUERTE ENCEFÁLICA La Certificación de la Muerte Encefálica, previa a los procedimientos destinados a la utilización de órganos o componentes anatómicos con fines de trasplante, será indispensable sólo en caso de trasplante de riñón, corazón, hígado, páncreas, intestino y pulmones. En caso de tejidos como piel, córnea, huesos, tendones y articulaciones será suficiente la certificación usual de muerte, por parte del médico.

La redacción de este artículo separa con nitidez la certificación de la muerte encefálica (validada por tresmédicos y concordante con el protocolo específico), exigida en las donaciones de órganos cadavéricos, de la «certificación usual» o diagnóstico tradicional, basado en la ausencia irreversible de la función cardiorrespiratoria, cuya certificación no está obligada al cumplimiento de protocolo legal alguno y basta para su aceptación diagnóstica con la responsable verificación de un solo médico. Esta segunda modalidad de certificación de muerte ha sido redactada, posiblemente, pensando que su aplicación es y serásolo para los casos de trasplante de tejidos, con exclusión de los trasplantes de órganos cadavéricos, pero recientes publicaciones aportan evidencias opuestas a tal idea. De hecho, hay varios reportes comunicando que

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal debido al desarrollo de nuevas técnicas para preservar órganos y tejidos, es factible realizar también trasplantes de órganos provenientes de cadáveres cuyo diagnóstico causal es el cese de la función cardiorrespiratoria. Por esta razón, en lalegislación sobre donación de órganos y tejidos dealgunos países extranjeros se incluyen dos convenientes protocolos: uno para el cese primario de la función encefálica y otro para el cese «tradicional» cardiorrespiratorio. Al parecer los autores del reglamento de la reciente ley nacional, pensaron en algún momento adjuntar como ya se refirió el texto de ambos protocolos, pero generaron un deplorable vacío normativo, al aprobar y publicar solo uno, el de muerte encefálica

ARTÍCULO 7º.- PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO DE MUERTE Encefálica El diagnóstico de muerte encefálica se efectuará de acuerdo al protocolo siguiente:

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal a) Determinación de la causa básica b) Coma

arreactivo

estructural

respiratoria

mecánica

espontánea

o

con

y

e

irreversible,

conasistencia

estabilidadhemodinámica

ayudade

drogas

vasoactivas,

ya u

sea otras

sustancias,descartando la presencia de hipotermia,sustancias depresoras del sistema nerviosocentral, o paralizantes que puedan ser causantesde coma o contribuir al cuadro clínico. c) Ausencia de reflejos en el tronco encefálico. 1. Pupilas midriáticas o en posición intermedia, sin respuesta estimulación fótica intensa. 2. Reflejo óculo-cefálico (no realizar si hay sospecha de fractura cervical). 3. Reflejo óculo-vestibular (no realizar en presencia de otorragiaotorraquia). 4. Reflejo nauseoso. 5. Reflejo tusígeno. 6. Reflejo corneal. d) Ausencia de respiración espontánea e) Prueba de apnea f) Prueba de atropina

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal g) Opcional al diagnóstico clínico de muerte encefálica, es permisible los estudios de flujo sanguíneo cerebral, en aquellos centros que cuenten con dichos procedimientos.

El protocolo de diagnóstico de muerte encefálica en el Perú comprende siete ítems, cada uno de ellos identificado con letras de la a hasta la g. Antes de comentar los dos primeros, me parece oportuno mencionar que desde que se definió el concepto de muerte cerebral, en la década del 60 del siglo pasado, fue evidente que los criterios legales para certificarla tenían algunas diferencias de un país a otro. Tal característica se mantiene hasta la actualidad, no obstante que con el tiempo, tanto en el Perú como en otros lugares, los criterios para certificar la muerte cerebral han incorporado razonables modificaciones. Así, en una publicación del año 2002 se reportaron interesantes datos obtenidos al revisar el juicio diagnóstico de muerte cerebral correspondiente a 80 países. Se encontró que 55 de las 80 naciones (69%), contaban con leyes específicas para normar el trasplante de órganos cadavéricos; y en 70 de ellas(88%) el diagnóstico de muerte cerebral se sustentabaen lo establecido por ley. Por otro lado, se descubrió que no existía el recomendable consenso global, entre los criterios de diagnóstico aceptados en cada lugar, siendo destacable tal

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal desigualdad, básicamente, enalgunos de los procedimientos para diagnosticar muertecerebral, tales como el tiempo de espera en las reevaluaciones, el requerimiento del test de apnea y el uso de pruebas auxiliares confirmatorias del diagnóstico. El autor de la citada inspección, opinó justificadamente, que debe considerarse la opción de adoptar criterios estándar en el ámbito internacional para diagnosticar la muerte encefálica. Las dos primeras letras del artículo 7o de la ley que estamos examinando destacan dos acreditadas ideas en el tema, la primera es la exigencia de precisar la causa básica que precedió a la aparición de la muerte cerebral y además la obligación médica de comprobar que el resultante daño cerebral en tales casos ocasionó lesiones de carácter irreversible a la estructura del cerebro. La segunda noción está dirigida al cuidadoso deslinde diagnóstico de ciertas afecciones que pueden ser clínicamente confundidas con la muerte encefálica. La ausencia de los seis reflejos, anotados en el reglamento de la ley, es una precisa guía para orientar la investigación clínica de los médicos certificadores, hacia la seguridad clínica del diagnóstico de muerte encefálica. Se exploran los reflejos enumerados mediante un sencillo examen neurológico. Los detalles técnicos para evaluar los reflejos son aprendidos por los médicos durante su larga formación profesional y por

83

Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal tal motivo es explicable que no se describa en la ley el procedimiento de la correcta evaluación de cada uno de ellos. No es posible adivinar lo que pensaron los autores de la ley cuando separaron a la ausencia de respiración espontánea de la prueba de apnea, como si se tratara de dos criterios independientes que contribuyen al diagnóstico de la muerte encefálica; cuando es biensabido que la prueba de apnea es justamente el procedimiento utilizado para comprobar la falta de respiración espontánea. Por consiguiente, los ítems de las letras d y e debieron tener una redacción inteligible, fusionándose en uno solo, que indicara la necesidad de verificar la ausencia de respiración espontánea, incluyendo para tal fin la prueba de apnea. Luego, la letra f dispone la ejecución de la prueba de atropina, cuyo objetivo es comprobar la ausencia, sin retorno, de la respuesta cardiaca que se explica en los casos de muerte encefálica a la extensión de la necrosis a todo el tronco encefálico, incluyendo la destrucción de los núcleos vagales, cardiacos y vasomotores, ubicados en el bulbo raquídeo, del mismo modo que la ausencia irreversible de respiración, es la expresión del daño deletéreo de los centros respiratorios, también localizados en el tronco encefálico. Es pues evidente que las dos pruebas referidas son para determinar clínicamente la lesión total y definitiva del tronco encefálico y tienen igual significado

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal que la ausencia delos reflejos de la misma estructura destacados con la letra c, aunque frecuentemente, como también ha ocurrido en nuestra nueva ley, se acostumbra examinarlos por separado.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal ARTÍCULO 8º. PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA EN CASO DE NIÑOS Para efecto del diagnóstico de muerte encefálica en caso de niños, adicionalmente a los criterios señalados en el artículo precedente, es indispensable: a) Hacer el diagnóstico diferencial con: trastornos metabólicos, intoxicaciones, síndrome Guillain Barré hiperagudo, botulismo, síndrome de casi ahogamiento, hipotermia. b) Se realizará un período de observación en función a la edad: o

Recién nacidos con más de 38 semanas: una semana después de la injuria.

o

7 días a dos meses: 2 evaluaciones clínicas con intervalos de 48 horas.

o

2 meses a un año: 2 evaluaciones clínicas entre 24 horas

o

Mayor de un año: observación 12 horas.

o

En encefalopatías hipóxico isquémicas se recomienda 24 horas de observación.

Después de muchos años, la legislación peruana ha admitido, con censurable retraso, el indispensable ordenamiento de los asuntos

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal relacionados al diagnóstico de muerte encefálica en niños. Notamos que en el encabezamiento del artículo 8º no se puntualiza, como debe esperarse, la edad máxima de laniñez abarcada por la ley. En España y Cuba, los criterios de diagnóstico de muerte encefálica aplicables a los niños mayores de dos años son iguales a los aceptados para los adultos, de modo que para los fines de la ley donación y trasplantes, se exigen particulares requisitos únicamente a los niños menores de dos años. Es posible, que no obstante la mencionada omisión de la edad en la ley peruana, el pensamiento de los autores de la misma haya sido similar al de sus pares foráneos, ya que en la secuencia de la sección b, del artículo en revisión, están señalados detalladamente los criterios de diagnóstico de muerte encefálica aplicables particularmente a niños menores de dos años. Laexcepción a esta conjetura es la penúltima frase, referidasimplemente al niño mayor de un año, pero sin fijar como corresponde, el tope máximo de la edad infantil comprendido en la disposición.

ARTÍCULO

9º.-

ACTA

DE

COMPROBACIÓN

DE

MUERTE

ENCEFÁLICA

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal El Acta de Comprobación de muerte encefálica se levantará en el formato que figura como anexo Nº 1 del presente Reglamento, la misma que será suscrita por los profesionales a que se hace referencia en el artículo 4º del presente Reglamento, de acuerdo al protocolo establecido en los artículos 7º y 8º precedentes.

El anexo 1 de comprobación de muerte encefálica, aunque lleva el disonante encabezado ACTA DE MUERTE CEREBRAL, contiene los datos suficientes para dejar constancia de la muerte de una persona, que es encontrada en estado de muerte encefálica. La sociedad debe confiar en que cada uno de los tres médicos firmantes del acta sustentará la seguridad de su certificación en el celoso conocimiento y cumplimiento de los criterios señalados como requisitos legales para llegar al diagnóstico de muerte encefálica. Esta obligación profesional y moral es asimismo el mayor incentivo para leer y releer la LEY 28189, con el fin de conocer a cabalidad su contenido. Recomendar también, cuando sea pertinente, la corrección de los errores conceptuales y de redacción que puedan detectarse, tal como hemos puntualizado en esta publicación y finalmente aportar ideas para perfeccionar el texto legal, de modo que la claridad de las normas, reduzca la posible generación de conflictos durante su aplicación.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal 6. PROBLEMAS ÉTICOS RELACIONADOS A LA MUERTE CEREBRAL: POSICIONES DOCTRINARIAS La Muerte Cerebral NO es la Muerte de la Persona. El Paciente no es un “SACO DE ORGANOS”

Queda siempre alguna Función Integradora. No es lo mismo la Muerte del Cerebro que la Muerte de la Persona.

Cabe preguntarse, si son necesariospara el hombre común y para el ejercicio de lapráctica médica, un nuevo concepto de muerte. Sila respuesta fuere afirmativa, resulta difícil definirun concepto que conforme a las diversas posturasfilosóficas y religiosas. El concepto de Muerte Cerebral oMuerte Encefálica, constituye un estricto criterioclínico, cuyovalor predictivo de muertepróximano podemos desconocer. Sin embargoesta certeza no obsta para darle el significado demuerte definitiva, por cuanto la muerte es laausencia de vida, tiene por ello, como todo valor,polaridad de signo opuesto ¡y excluyente! con suantivalor: no se puede estar vivo y muerto almismo tiempo, ¡ni de modo alguno compartido!

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal La vida constituye un valorcomo lamuerte la pérdida del mismo; por lo tanto cualquierdefinición del concepto de muerte debe considerarla ausencia de los signos del comportamientovital, como argumento esencial en la definición delconcepto e idea de muerte. Dicho de otra forma:es indispensable definir la muerte como laausencia de la vida, y no como la conjunciónde requisitos presentes en un sujeto. Estarámuerto aquel que no presente evidencias nisignos de vida. La consideración que la pérdida total irreversible de las funciones encefálicas comosinónimo de muerte no es aceptable. Losfenómenos cognitivos y la conciencia sonesenciales en el género humano, pero noconstituyen funciones vitales. Reconocemos vidaen un organismo cuando ellos son capaces deejercer funciones como percepción, irritabilidad, eldesplazamiento, la nutrición, etc. Los organismosvivos complejos tienen la capacidad fisiológica deintegrar funciones de diversos órganos ysistemas, como por ejemplo, la respiración, lacirculación, la reproducción, la nutrición, quefuncionan como un todo, reflejo de la integraciónmorfo funcional. La pérdida de alguna función uórgano que no desintegra al individuo no implicaque éste se encuentre muerto.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal De las funciones tenidas por vitalessólo algunas están presentes en todos losorganismos vivos, por lo que biológicamente deben estimarse como esenciales al momento decalificar la presencia de vida, aquello que escomún y necesario en todos. Por oposición en su ausencia podríamos estimar que el organismovivo está muerto, genéricamente. De las diversas funciones vitales, la nutrición perece ser la medidamás adecuada, común a todos los seresvivientes, por cuanto integra diversos procesoscomo la circulación y el transporte energético, losque permiten el desarrollo de las demás facultadesvitales esenciales El concepto de Muerte Encefálica,corresponde a la muerte de un órgano (del encéfalo), y los sujetos que cumplen con losenunciados, preservan funciones estimadas comovitales (incluida la nutrición). La condición de muerte cerebral no desintegra en el individuo loesencial, y comúnmente reconocido comocaracterística vital, son capaces de cumplir lafunción nutritiva. Pero volvamos a la pregunta ¿Esnecesaria una nueva definición de muerte? ¿Québeneficios puede tener predecir con exactitud queun organismo morirá pronto? Reconozcamos que muerte es unproceso, que no se cumple para todos los órganosa un mismo instante, y que media un plazo entresu inicio y

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal su consumación plena y definitiva. Elcriterio de Muerte Encefálica pudiera encontrarseen esta dimensión, en este tránsito. A partir de lamuerte cerebral se desencadenan hechosbiológicos de degradación, que por ende no sonBiológicos (bio = vida) sino de putrefacción, queresultan en la muerte definitiva. En el caso de Muerte encefálica, noestamos hablando de vida residual de un u otrotejido, frecuente en los cadáveres, sino de vidacorpórea en cuanto a unidad, como cuando setenía plena salud, salvo el hecho naturalmentemuy importante de que se necesita apoyotecnológico para mantener la respiración, y lacirculación; pero, en que a diferencia de uncadáver, las células son capaces de asimilar, algoinconcebible en un cadáver, en proceso deputrefacción. Por eso el trasplante de órganos serealiza de un cuerpo todavía vivo (pronto a morir)a otro necesitado; el corazón, el hígado, losriñones trasplantados, no son cadavéricos sinovivos, pese a que el donante ya ha muertoencefálicamente (y jurídicamente). En suma la Muerte encefálica nosignifica simultáneamente la muerte del cuerpoentero; ésta ocurrirá rápidamente debido a laapnea y la detención de la circulación si no hayayuda tecnológica.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal El donante de órganos realiza unauténtico acto de generosidad, al desprendersede órganos cuya ausencia pondrá punto final a lavida (que resta) justamente por no ser todavía uncadáver. Estimar que los sujetos quecumplen con el criterio de muerte cerebralestán muertos, como lo hace la legislaciónvigente, significa una modificación delconocimiento vulgar de lo que entendemospor estar muerto. Aquí otro punto crítico, ya que el comúnde las personas no conocen el hecho que existeun nuevo concepto de muerte. Al preguntarsele alhombre común si una vez muerto dona susórganos, se le está solicitando un acto dedesprendimiento en condición de Muerte Encefálica, y no en la situación de muertecadáver, que su dimensión vulgar de la muerte. Esimprescindible, y un acto éticamente ineludible,educar al hombre común, realizar esfuerzos pordifundir este nuevo concepto de muerte,relacionado al acto de donación de órganos, talque exista una plena compresión de qué estimanlos médicos como muerte al refererirse que unsujeto se encuentra en Muerte Cerebral. Muchas personas desconocen queexiste un nuevo criterio médico y jurídico, y hanexpresado su voluntad a favor y a veces encontrario a la

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal donación órganos, frente a unasolicitud que no les ha sido explicada en lo que alnuevo concepto de muerte se refiere. La legislación debe respetar losvalores éticos, y no imponerlos a una comunidad,por esto, el acto de donación debe ser del todovoluntario, pero además ilustrado, esto es, elsujeto debe tener plena conciencia que serádonante en la condición de muerte cerebral,concepto distinto a la muerte vulgar. Unarespuesta sin el necesario conocimiento de quése pregunta y a qué se está respondiendo,significa burlar la fe pública, y un acto arbitrario,que en otra dimensión - la del conocimiento plenodel concepto de muerte encefálica - eleva alsujeto donante a la mayor virtud, a la máximacaridad, por su gesto generoso, loable y justo, yporque renuncia libremente al resto de vida quequeda en su cuerpo al morir, para salvar a otro. La muerte de la pura corteza cerebral, sincompromiso del tronco, da lugar a los estadosvegetativos prolongados, por no a la pérdida de lafunción respiratoria y a continuación de lacardíaca. El diagnóstico definitivo

de

estadosparecidos

muerteencefálica provocados

por

exige

excluir

grandes

previamente

hipotermias

opor

intoxicaciones como las de barbitúricos obenzodiazepinas, que mueven a engaño.

94

Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal 7. PROBLEMAS EN EL PERÚ PARA EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL EN SALAS DE EMERGENCIA La Ley General de Salud, Ley 26842 en su Titulo Tercero, Artículo 108 al referirse a la muerte dice: Se considera ausencia de vida al cese de la actividad cerebral, independientemente de que algunos de sus órganos o tejidos mantengan actividad biológica. En nuestro País no existe legislación para el manejo de la muerte cerebral. Los criterios de muerte cerebral que se utilizan para hacer el diagnóstico son los establecidos en los Estados Unidos de América. En un intento por normar los criterios de Muerte Cerebral en el Perú, Morales Landeo(1989) estableció una Escala Cuantitativa (ESCALA MORLAN), en la cual 12 ó más puntos significaba muerte cerebral. Es importante consignar que el diagnóstico de muerte cerebral en los Servicios de Emergencia. Todavía no se ha considerado.

En Emergencia existe la necesidad de decidir si se continuan o no con las maniobras y determinar rápidamente si el paciente es recuperable o no. Existen varias tablas que establecen el pronóstico en caso de

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal politraumatizados, sepsis y quemados. En los casos de TEC severo se debe determinar si el paciente sobrevivirá o no. Verificar en Emergencia si existe muerte cerebral con los criterios establecidos

tiene

limitaciones

importantes:

Los

reflejos

oculocefálicos no podrían constatarse pues en un TEC severo la posibilidad de lesión cervical es alta. A su vez practicar la maniobra podría ser fatal en caso de que exista lesión cervical previa. La realización de un EEG y su repetición después de 6 horas únicamente retardaría el diagnóstico. Debido a las dificultades que representa determinar muerte cerebral con los métodos aceptados, es que en Emergencia se prefiere utilizar el término: CEREBRO CON DAÑO IRREVERSIBLECON IRREVERSIBLE o CEREBRO IRRECUPERABLECEREBRO IRRECUPERABLE Nuestra propuesta es que el diagnóstico de esta entidad: CEREBRO CON DAÑO IRREVERSIBLE o CEREBRO IRRECUPERABLE.

SUJETO DE DERECHO Y LA MUERTE CEREBRAL Partiendo de que el derecho debe cumplir con fines de seguridad jurídica y al ser una rama eminentemente social, consideramos que la

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal posición más acertada para el cumplimiento de estos dos aspectos es la de muerte cerebral. Por lo tanto la figura del sujeto de derecho deja de ser tal al producirse esta clase de muerte por la misma disposición del derecho.

97


 http://www.profesorenlinea.cl/Ciencias/Sistema_nervioso/Sistema_nervioso_som

atico.html  http://web.udl.es/usuaris/g4610350/sn/Sistema_Nervioso.pdf  http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervioso  http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervioso_central  http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervioso_perif%C3%A9rico  http://med.unne.edu.ar/revista/revista116/comas.html  http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_44.pdf  http://www.elgotero.com/Archivos%20zip/Urgencias%20CardiovascularesComa%

20Y%20Trastornos%20de%20la%20Conciencia.pdf  http://www.profesorenlinea.cl/Ciencias/Sistema_nervioso/Sistema_nervioso_auto

nomo.html  http://es.wikipedia.org/wiki/Hemorragia_cerebral  http://es.wikipedia.org/wiki/Infarto_cerebral  http://es.wikipedia.org/wiki/Hematoma_subdural  http://es.wikipedia.org/wiki/Hematoma_epidural  http://es.wikipedia.org/wiki/Tumor_cerebral  http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000783.htm  http://www.sonepsyn.cl/index.php?id=2557  http://www.neurocirugia.com/static.php?page=infartocerebeloso  http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol8_1_09/mie05109.htm  http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000680.htm  http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001415.htm  http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000694.htm

98


99


27 julio, 2011 10:34 am Padres y hermanos lo autorizaron, Docente con muerte cerebral salvará vida de 5 pacientes Un joven que sufrió accidente de tránsito el sábado último y que quedó con muerte cerebral donará sus órganos (corazón, riñones, hígado y una córnea) a pacientes que esperan trasplantes. Sus padres y hermanos autorizaron la donación. Sin embargo, solicitaron a las autoridades policiales y del Ministerio Público una exhaustiva investigación para determinar las causas del siniestro. “Queremos

que

nuestro

hermano

viva

en

otras

personas”,

así

manifestaron Alex y Vilma Ortiz Llanque, hermanos del docente Jorge Luis Ortiz Llanque (28), quien el sábado último sufrió un accidente de tránsito que le ocasionó muerte cerebral, razón por la cual decidieron que sus órganos sean donados a favor de pacientes que requieran

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal trasplantes. Ayer, Alex y Vilma confirmaron la decisión unánime de su familia, que acordaron donar los órganos de Jorge Luis. El corazón, los riñones, hígado y una córnea, permitirá salvar la vida de pacientes que requieran el trasplante de uno de los órganos o mejorar su existencia. “Mi hermano siempre quiso salvar la vida de personas e incluso en su

DNI puso SI en la donación de órganos, aunque en la segunda oportunidad lo cambió por un NO. La familia ha decidido donar sus órganos sin ningún tipo de interés ni dinero. Ya no podemos hacer nada para salvarle la vida y queremos que parta tranquilo”, dijo Alex.

Después de algunas coordinaciones entre las autoridades médicas del Hospital Regional Honorio Delgado y el Hospital III de Yanahuara (EsSalud), especialistas de este último se trasladaron la tarde de ayer a la sala de trauma shock del nosocomio pampillano para extraer los órganos de Jorge Luis. El noble gesto de donar los órganos de su hermano sirve como un pequeño consuelo al dolor que sienten por la muerte de su ser querido, quien a sus 28 años de edad, no solo era un destacado docente del colegio Sol de Colores de Miraflores, donde era maestro de Físico Matemática.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal Además, Jorge Luis había emprendido su carrera empresarial ya que prestaba servicios de decoraciones y atención de eventos (matrimonios, cumpleaños y otros) con menajería, filmaciones y todo lo necesario que requiere una fiesta. “Al parecer presentí a su muerte, ya que a mi madre le decía que iba a

morir, pero no pensamos que iba a ser tan joven ni de esta manera. El dolor de su muerte es grande y difícil de aceptar, pero queremos que parta a reunirse con Dios”, aseguró Vilma.

EL ACCIDENTE Cabe indicar que el sábado último, a las 03:50 horas se produjo un accidente de tránsito, cuando el colectivo en el cual se desplazada Jorge Luis hasta Ciudad de Dios chocara contra un cisterna. El vehículo de placa GH-6023 manejado por José Ramos Choque, impactó contra la parte posterior del camión cisterna XH-3321 y ZH-4201 manejado por Felipe PaucaraArpi, en el kilómetro 13 de la vía Arequipa – Yura. A decir de Alex, su hermano –presumiblemente– habría sido objeto de un asalto, debido a que el auto chocó por la parte del copiloto y donde Jorge Luis habría estado viajando.

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal En primer momento fue evacuado a la clínica San Juan de Dios, pero por no tener convenio con la empresa aseguradora del Soat no fue atendido. Al ser trasladado a la Clínica Arequipa les informaron que no contaba con materiales para su atención, al igual que sucedió en el hospital Goyeneche, siendo trasladado finalmente hasta el nosocomio de la Pampilla. DATO “El accidente se produjo a las 03:50 horas, pero recién ingresó al

hospital Honorio Delgado a las 06:19 horas, habiéndose demorado casi tres horas. Queremos justicia y que la Policía y el Ministerio Público investiguen, porque presumimos que hubieron irregularidades”, detalló

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Los parámetros que evalúa la escala de Glasglow son las respuestas a la apertura de ojos, la respuesta verbal y la respuesta motora y según cómo responda el paciente con traumatismo le otorgaremos una puntuación a cada una de estas respuestas y sumándolas todas obtendremos el grado de gravedad según la escala de Glasgow.

Parámetros y puntuaciones de la escala de Glasgow

Apertura de ojos Espontanea 4 A la voz

3

Al dolor

2

Ninguna

1

Respuesta verbal Orientado

5

Confuso

4

Inapropiada

3

Incomprensible 2 Ninguna

1

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Respuesta motora A ordenes

6

Localiza el dolor

5

Retirada ante dolor 4 Flexión inapropiada 3 Extensión

2

Ninguna

1

Una vez obtenido las respuestas a estos tres parámetros se suman y en base a la Escala de Glasgow ( ECG) se diferencian 3 categorías:

Categorías del grado de estado del paciente según la escala de Glasgow Glasgow entre 14-15 Glasgow leve Glasgow entre 9-13

Glasgow moderado

Glasgow de 8 o menos Glasgow grave Y recordar que en todas las situaciones habrá que mantener la vigilancia y reevaluación neurológica. Aparte de esta escala Glasgow coma general que está pensada para adultos, también hay otras escalas de Glasgow modificadas para niños y lactantes que por su edad no pueden expresar el dolor que sienten y dónde lo padecen y que os presentamos en los siguientes enlaces con los parámetros de las tablas.

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DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL EN PREMATUROS Y NEONATOS ESCALA CUANTITATIVA MORLAN - 94 PUNTAJE 1 1

COMA APNEA CON PaCO2 mayor de 60 por 3 minutos (SIN SOPORTE VENTILATORIO CON O2 AL 100%) 1 NO RESPUESTA PUPILAR A LA LUZ - MIDRIASIS PARALÍTICA 1 NO REFLEJO BESUQUEO, SEGUIMIENTO O SUCCIÓN 1 NO RESPUESTA AUDITIVA AL PALMOTEO 1 AUSENCIA DE REFLEJO OCULTO ENCEFÁLICO 1 NO RESPUESTA CALÓRICA (TEST DE SCHILLING) 1 TONO FLÁCIDO SIN MOVIMIENTO ESPONTÁNEO O INDUCIDO, EXCEPTO MOVIMIENTO REFLEJO DE CORDÓN ESPINAL 1 NO REFLEJO TUSÍGENO 1 NO REFLEJO NAUSEOSO 1 HIPOTERMIA ENTRE 27° A 24° CELSIUS 1 TEST DE ATROPINA EV: 1 mg La frecuencia cardíaca controlada cada minuto no se incre-menta. Doce o más puntos significa muerte cerebral; en caso de cifra menor sumar los puntajes obtenidos realizando los exámenes auxiliares o pruebas especiales, que valen 2 puntos cada uno. Se repite el test a las: 48 Horas en el Neonato 72 Horas en el Prematuro

ESCALA MORLAN - 94 PARA DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL EN PEDIATRÍA EN LACTANTES Y ESCOLARES MENORES DE 7 AÑOS PUNTAJE 1 1

COMA APNEA CON Pa CO2 mayor de 60 por 3 minutos (SIN SOPORTE VENTILATORIO

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Universidad Nacional de Trujillo – Facultad de Derecho y CC.PP. Escuela de Derecho - VI Ciclo “B” Medicina Legal CON O2 AL 100%) 1 NO RESPUESTA A PUPILAR A LA LUZ- MIDRIASIS PARALÍTICA 1 NO REFLEJO BESUQUEO, SEGUIMIENTO O SUCCIÓN 1 NO RESPUESTA AUDITIVA AL PALMOTEO 1 AUSENCIA DE REFLEJO ÓCULO ENCEFÁLICO 1 NO RESPUESTA CALÓRICA (TEST DE SCHILLING) 1 TONO FLÁCIDO SIN MOVIMIENTO EXPONTÁNEO O INDUCIDO, EXCEPTO MOV. REFLEJO DE CORDÓN ESPINAL. 1 NO REFLEJO TUSÍGENO 1 NO RFLEJO NAUSEOSO 1 HIPOTERMIA ENTRE 27* A 24* CELSIUS 1 TEST DE ATROPINA EV: 1 mg F.C CONTROLADA CADA MINUTO NO SE INCREMENTA. *Se diagnosticará muerte cerebral si se acumula más de 12 puntos. SE REPITE EL TEST A LAS: 72 Horas en el prematuro 48 Horas en el neonato 24 Horas enel escolar

DIAGNÓSTICO CUANTITATIVO ESCALA DE MORLAN (*) 89 DE MUERTE CEREBRAL EN EL ADULTO Requisito: paciente en coma, sin hipotermia provocada relajantes musculares ni drogas depresoras del sistema nervioso central.

PUNTAJE 1 COMA 1 AUSENCIA RESPIRATORIA por 3 minutos 1 APNEA posthiperventialción inducida con O 2 100% x 10' - 20' y a 6lt/m' x 6' 1 PUPILA EN MIDRIASIS PARALÍTICA 1 NO REFLEJO CORNEAL O CILIAR 1 NO REFLEJO ÓCULO ENCEFÁLICO 1 NO REFLEJO OCULAR VESTIBULAR-PRUEBA CALÓRICA CON AGUA 10° (TEST DE SCHILLING) 1 PARÁLISIS MUSCULAR Y ESPONTÁNEO 1 NO REFLEJO TUSÍGENO Y FARÍNGEO estimulado con sonda Nelaton 1 NO RESPUESTA AL ESTÍMULO NOCICEPTIVO O ESPINO CILIAR 1 NO POSTURA DE DESCEREBRACIÓN 1 HIPOTERMIA 32° CELSIUS ORIGEN CENTRAL

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Estado de Coma y Estado de Coma Vegetativo

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