UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CAMPECHE FACULTAD DE ODONTOLOGIA
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN ‘’Estabilidad
de la prótesis mucosoportada en el reborde alveolar’’
Presentado por: Erik Fernando López Pacheco
Director de Tesis M. C. Rafael Zapata May
Coordinador de Tesis Mirna Isabel Minaya Sánchez
Introducción
Una prótesis total mucosoportada, tiene muchos factores que influyen su éxito en boca, una de ellas es el conocimiento de la biomecánica, que es el principio básico de su estabilidad y retención en boca. Así como los hombres y mujeres son diferentes cada uno de otro, sus procesos residuales o rebordes alveolares, son de igual manera diferentes. En la teoría se habla de un proceso alveolar perfecto que se supone que debería ser el ideal para un paciente edentulo total, pero la mayoría de las veces no se da así, es por eso que a veces se omite esto, uno no toma mucho en cuenta en la anatomía del proceso residual y por ente suele fallar la estabilidad y retención de la prótesis. Es por eso la razón del estudio, como es que los diferentes tipos de procesos, pueden otorgar mayor o menor estabilidad en boca, o se podría omitir en verdad está dicha regla. La cámara cerrada (inferior) o cámara de succión (arriba) son técnicas para retención de una placa total mucosoportada, que son mayormente utilizadas cuando un proceso demasiado deplorable o que son requeridos de injerto de hueso con regularización de proceso.
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Marco Teórico
La prostodoncia es la rama de la odontología que se encarga de devolver la función, anatomía, fonación y estética, en el aparato estomatognático, por consecuencia de la pérdida de los dientes. Es importante saber los fundamentos anatómicos básicos, para el éxito del tratamiento en prótesis totales, debido a que si las dentaduras y los tejidos bucales de soporte van a tener que coexistir por un tiempo razonablemente prolongado, el odontólogo deben entender por completo la anatomía de las estructuras tanto de soporte como limitantes involucrados, porque ambas son básicas como áreas de soporte de dentaduras. Existen distintos tipos de fuerzas que pueden actuar sobre las prótesis, como consecuencia del desarrollo de las funciones orales de los pacientes. Las fuerzas de tracción son cargas verticales que actúan en sentido opuesto al de inserción de las prótesis. Las fuerzas compresivas son cargas verticales que actúan en el sentido de inserción de la prótesis. Las fuerzas horizontales son cargas laterales, de flexión y rotación. Las prótesis completas, gracias a su diseño, deben ser capaces de contrarrestar o anular todas las cargas que actúen sobre ellas. Hoy se puede considerar que la biomecánica de las prótesis consiste en su funcionamiento basado en tres principios: retención, soporte y estabilidad. La retención es la propiedad que tienen las prótesis para que no se produzca su extrusión, y por tanto su desestabilización en el sentido vertical de inserción, es decir, es la capacidad de dichas prótesis de oponerse a las fuerzas de tracción. Es factible que los músculos de la cavidad bucal actúen aumentando la retención y con ello también la estabilidad de las prótesis. 2 Con frecuencia las prótesis tienen un efecto psicológico negativo sobre el paciente y los influjos nerviosos que se producen afectan a la secreción salival y subsiguientemente también a la retención. Eventualmente el paciente adquiere la habilidad de retener sus dentaduras mediante sus músculos bucales. 3 El soporte es la propiedad que tienen las prótesis para que no se produzca su impactación sobre las estructuras de apoyo. Es la capacidad de dichas prótesis de oponerse a las fuerzas de compresión. La zona de soporte protésico o apoyo basal se va reduciendo a medida que se reabsorbe el reborde residual. Cuando se emplean prótesis desajustadas durante largos periodos de tiempo, el borde residual puede reabsorberse gravemente. Si las crestas están muy reabsorbidas, el área que soporta la prótesis se reduce y la mucosa que la rodea disminuye el grosor y la elasticidad.
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La estabilidad es la propiedad que tienen las prótesis para conservar su posición de reposo o de volver a ella después de haber realizado movimientos funcionales.4 A veces el paciente se queja de que la prótesis superior tiende a aflojarse al sonreír o durante otras formas de expresión facial. Este problema surge cuando el frenillo vestibular lateral, que se desplaza hacia atrás durante la función, tropieza con un borde demasiado grueso de la prótesis superior en la zona de la escotadura vestibular. Los principales factores que permiten lograr retención, soporte y estabilidad en una prótesis son la adhesión, la presión atmosférica y la estabilidad oclusal. La adhesión es la fuerza de atracción que mantiene unidas las moléculas de distinta especie química. La acción de la adhesión en las prótesis completas viene dada por la atracción de las moléculas de la saliva y las del acrílico de las bases, y por la relación entre la saliva y la fibromucosa subyacente. Los factores de los que depende la adhesión son la cantidad de superficie en contacto, la correspondencia entre distintas superficies y las características del menisco salival interpuesto. 5 Cuanto mayor sea la cantidad de superficie, mayor será la adhesión, por lo que es evidente que en el maxilar superior resultará más fácil lograr una mayor adhesión. La cresta alveolar ideal en cuanto a la adhesión estaría compuesta por un hueso de buena calidad, resistente y apenas reabsorbido; recubierto uniformemente de mucosa sana y tirante. Por desgracia, estas condiciones ideales no son en absoluto frecuentes, especialmente en la mandíbula. Del mismo modo, cuanto mejor sea la correspondencia de las superficies, mayor será la adhesión. Por tanto, se buscará la máxima congruencia entre las bases de acrílico y la fibromucosa; lo que exige que las impresiones sean lo más exactas posible. Entre las características del menisco salival que condicionan la adhesión, destacan la regularidad del menisco salival, la viscosidad y cantidad de la saliva y la capacidad de humectación del material de la base protética. Cuando una prótesis sufre pequeños desplazamientos, la cohesión (fuerza que une moléculas semejantes) entre las moléculas de la saliva permite que dicha prótesis recupere su posición inicial. Por ello, es muy importante la regularidad del menisco salival, ya que si tuviese irregularidades no se produciría una correcta movilidad de la prótesis (las prótesis no regresarían a su lugar tras pequeños desplazamientos), y disminuiría la adhesión. La viscosidad de la saliva facilita la adhesión, mientras que la fluidez de la misma causa el efecto contrario. Sin embargo, es importante que la saliva tenga una cierta viscosidad, pero dentro de unos límites; ya que una saliva demasiado espesa y viscosa —la cual se compone de mucus espeso
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proveniente de las glándulas palatinas —, es suficiente para desplazar la prótesis de su ubicación correcta. 3, 6. La cantidad y consistencia de la saliva afectan a la estabilidad, retención y confortabilidad de las prótesis. Mientras un exceso de saliva complicará la toma de impresiones y constituye una molestia para el paciente, la ausencia de saliva o xerostomía presenta inconvenientes más graves. La presión atmosférica es otro de los agentes que contribuyen a la retención, soporte y estabilidad de las prótesis completas. Siempre que una prótesis se encuentra en reposo, la presión interna (negativa) se iguala a la presión externa. La presión atmosférica interviene únicamente cuando se generan fuerzas dislocantes que tienden a expulsar la prótesis, de forma que aparece una presión negativa entre la prótesis y la fibromucosa. La actuación de la presión atmosférica es relativamente elevada al ser resultado de la diferencia entre la presión externa e interna. Requiere que el sellado periférico de las prótesis sea óptimo, de modo que no se introduzca nada de aire ante la presencia de fuerzas dislocantes para que pueda desarrollarse un efecto de ventosa. Esto no significa que haya que sobreextender las prótesis más allá de lo necesario, ya que si se hiciera, los tejidos blandos desplazarían la prótesis durante los movimientos funcionales. Además, si la prótesis fuera excesivamente retentiva aparecerían zonas de presión excesiva que generarían reabsorciones óseas y úlceras de decúbito. 7, 8 Por último, la disposición de los dientes y el esquema oclusal son factores muy importantes para la estabilidad y el funcionamiento de una dentadura. En prótesis completa, la estabilidad oclusal se consigue mediante una oclusión balanceada bilateral, que constituye el modelo oclusal que ofrece las mejores condiciones de distribución de la presión sobre las estructuras de soporte bajo una prótesis completa durante la masticación de los alimentos. En una oclusión balanceada bilateral se cumplen las condiciones siguientes: los dientes están montados en la prótesis en una posición de relación céntrica.Los principales problemas que sufren los pacientes portadores de prótesis completas no balanceadas son que las prótesis se les mueven cuando comen y que se introducen restos de comida bajo dichas prótesis. Del mismo modo, el hecho de que los pacientes se quejen de que las prótesis se aflojen tras un tiempo de permanencia en boca, es un signo que indica errores oclusales. 9 Las prótesis pierden su posición por los contactos prematuros causan una movilidad continua de las bases sobre la superficie de asiento. Se ha observado que con una oclusión balanceada bilateral no se requiere una gran fuerza oclusal para triturar los alimentos relativamente duros, y que la tensión que reciben los tejidos de soporte es menor que con cualquier otro tipo de esquema oclusal. Para que el balanceado no se pierda cuando los alimentos se introducen en la boca, el 4
paciente deberá fragmentar los alimentos y masticar simultáneamente por los dos lados de la boca. La falta de balanceado oclusal genera que la prótesis se ladee sobre los tejidos de soporte, con lo que se interrumpen el sellado y la retención. Con una oclusión balanceada bilateral, las fuerzas oclusales se transmiten a 90º del hueso subyacente consiguiéndose así un alto nivel de estabilidad incluso en crestas óseas reabsorbidas. Junto a la oclusión balanceada, otro procedimiento que contribuye a la estabilidad oclusal en situaciones de carga, consiste en la limitación del diámetro vestíbulo-lingual de las piezas posteriores, de modo que la totalidad de la cara oclusal se proyecte sobre las partes planas de la cresta alveolar . Es lo que se denomina ―reducción de la tabla oclusal‖ El reborde alveolar está constituido por las tablas externas e internas en cada maxilar y los tabiques intra-alveolares que se extienden de una a otra cara, delimitándose los alvéolos que, a nivel de las piezas multirradiculares, se hallan divididos por los septum o tabiques interradiculares. La atrofia ósea y especial mente la que se deriva de la pérdida de las piezas dentarias, provoca la paulatina pérdida ósea y se origina el reborde residual del desdentado. Reborde alveolar residual: Porción del reborde alveolar y de los tejidos blandos que lo recubren, que queda luego de la extracción de los dientes. Está constituido por dos corticales: externa e interna. Se extiende de tuberosidad a tuberosidad limitado en su parte posterior por los surcos pterigomaxilares. El reborde puede tener diversas formas, entre las más comunes tenemos: triangular, cuadrada y ovoide.11 Rebordes en forma de U: Los rebordes en forma de U presentan las caras palatinas y vestibulares en posición aproximadamente paralela, determinando la existencia de una verdadera cara o superficie oclusal. Desde el punto de vista profetice, es la más favorable12 Rebordes en forma de V: En los rebordes en forma de V, las caras vestibular y palatina se encuentran convergiendo hacia oclusal formando una verdadera arista; la mucosa que la cubre suele traumatizarse con el roce de la dentadura, a la vez que produce inestabilidad a la prótesis12 Rebordes en forma de C acostada: Presentan las caras vestibular y palatina convexas, retentivas, lo que obliga en algunos casos a recurrir a la cirugía para regularizarlo con finalidad protésica12 Tuberosidades: Prominencias óseas de tamaño variable, ubicadas en la parte posterior del reborde superior, en la zona, correspondiente al tercer molar. Presentan una forma semiesférica y están constituidas por tejido óseo esponjoso recubiertas por mucosa adherida y queratinizada. 5
Surcos Hamulares: Son depresiones ubicadas en la cara posterior de las tuberosidades, limitados por: Anterior: por la parte posterior de las tuberosidades Posterior: por la apófisis hamular o gancho del ala externa de la apófisis pterigoides. 13 Zona de sellado periférico: Está representado por los tejidos móviles que van a quedar en íntimo contacto con los bordes de la dentadura, sin que su movilidad afecte la estabilidad de la prótesis 14 SELLADO PERIFERICO Vestíbulo: En la región vestibular observamos: Tejidos estacionarios y móviles; los estacionarios se encuentran en la bóveda palatina y en el reborde maxilar; los móviles, los encontramos alrededor de los estacionarios, por el vestíbulo bucal; la mucosa que cubre esta región no se une al periostio, existe una submucosa espesa entre mucosa y periostio. La zona estacionaria y la movible se unen contorneando todo el surco vestibular, en una línea, que es la inserción de los músculos para-protéticos (se denominan músculos para-protéticos por tener relación con la prótesis) y que Fornet y Tuller han llamado línea cero anatómica o línea de inserción. 15 Zona marginal neutra: Se localiza en la zona del surco vestibular que presenta movilidad funcional. El surco vestibular está compuesto por dos paredes: 1 Pared labial o yugal 2 Pared maxilar PARED MAXILAR Músculos Para-protésicos: A partir de la línea media encontramos: Frenillo labial: es un fuerte haz fibroso el cual debe dejarse en libertad de movimiento cuando colocamos la prótesis. Se inserta en la línea media, cuando su inserción es baja impide la estabilidad de la prótesis. Músculo mirtiforme: se inserta en la fosa mirtiforme dirigiéndose luego; verticalmente, hacia arriba. Luego encontramos la inserción del haz incisivo del semi-orbicular de los labios que se dirige hacia arriba y afuera para terminar en la comisura labial. En orden le sigue el frenillo lateral, formado por tejido fibroso débil. Se le dará libertad de movimiento con una escotadura en el lugar correspondiente. Este frenillo es de tejido fibroso; puede inestabilizar la prótesis, puede existir más de un frenillo acanalado. Algunos milímetros por encima del frenillo lateral, se encuentra el borde inferior del músculo canino, que ocupa toda la fosa canina y cuyas fibras convergen hacia la comisura. No tiene mucho efecto su inserción sobre la prótesis. Luego encontramos una zona libre de inserciones de 6 a 5mm de extensión. Le siguen la inserción del músculo más importante desde el punto de vista. 15, 16
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Zona del Post-damming o cierre posterior: Comprendida entre paladar duro y paladar blando, su límite posterior se localiza clínicamente cuando el paciente dice "AH" se observa la vibración del velo del paladar, por lo que recibe el nombre de línea de vibración o línea del "AH". Su límite anterior viene dado según los diferentes grados de depresibilidad que presenta la mucosa de la bóveda palatina. CIERRE POSTERIOR CIERRE POSTERIOR La zona de post-dammig se divide en 5 zonas, según su depresibilidad: 1-5: Angostas de tejido elástico poco depresible, se corresponden con los surcos hamulares o pterigomaxilares. 2-4: Más anchas, descansan en una mucosa gruesa y más depresible de tejido grasoso y glandular, presentan un sellado más fuerte. 3: Angosta, única e impar, queda algo por- delante de las foveolas palatinas, se encuentra con las suturas intermaxilares óseas, el tejido que la protege es delgado y no permite compresión. Se corresponde esta zona con la espina nasal posterior. 17
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Planteamiento del problema
Uno de los problemas más frecuentes que existe durante el proceso de fabricación de las placas totales mucosoportada (independientemente tomando en cuenta desde los proceso de muflado, descencerado, acrilizado o liberación de frenillos) es cuando el paciente edentulo se coloca finalmente la prótesis y suele caerse, ya sé cuándo sonríe, muerde, o simplemente no hay retención desde el principio. Por eso es importante tomar en cuenta cómo es que la prótesis en sí, va interactuar con el tejido y el acrílico, y que influencia tomaría con procesos residuales diferentes. Igual hay que tomar en cuenta que una placa total mucosoportada, nunca va a semejar la naturaleza de los dientes, por eso hay que tomar en cuenta, que si no está bien articulada en relación céntrica habrá daño en el proceso residual y cambiaría su forma, por lo mismo provocaría que la prótesis fracasara. Pregunta Principal: ¿Cuál es la estabilidad y retención que alcanza una prótesis total mucosoportada en los distintos tipos de rebordes alveolar?
Preguntas Generales: ¿En todos los casos es necesario la regularización de proceso? ¿Se podría usar la ‗‘cámara cerrada y cámara de succión‘‘ y que tan factible es?
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Justificación Al realizar este tipo de estudio, se podrá observar cómo es que un proceso residual puede influir en la estabilidad y retención de la placa, o como una preparación minuciosa de la base de dentadura pueda alcanzar lo susodicho a pesar de no obtener un proceso adecuado y que percances podría resultar del mismo.
Objetivos
OBJETIVO GENERAL: Identificar los diferentes tipos de procesos residuales y su interacción con la placa total mucosoportada.
OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1) Observar la estabilidad y salud del proceso residual clase 1 con la prótesis total. 2) Observar la estabilidad y salud del proceso residual clase 2 con la prótesis total 3) Observar la estabilidad y salud del proceso residual clase 3 con la prótesis total. 4) Observar la estabilidad y salud del proceso residual clase 4 con la prótesis total. 5) Observar la estabilidad y salud del proceso residual con una articulación deficiente de las piezas dentarias (Cualquier tipo de proceso residual)
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Metodología MATERIALES Y METODOS Variable Edad
Dt Son los años cumplidos de los pacientes geriátricos.
Do A través del cuestionario Escala de razón
Capacitación de salud
Platicas o talleres A través del de salud oral cuestionario Nominal dicotómica
Independiente
Asistencia al dentista
Número de veces A través del que ha asistido al cuestionario dentista en el Nominal último año dicotómica
Independiente
Conocimiento sobre prevención
Niveles de prevención y conocimiento en salud oral
Independiente
A través del Cuestionario Nominal dicotómica
tipo Independiente
TIPO DE ESTUDIO: Tesis de Investigación de Campo Estudio Exploratorios Longitudinal
DELIMITACIÓN DEL ESTUDIO: 10
OCTUBRE del 2014 POBLACIÓN: La población serán personas de ambos sexos, mayores de 45 años de edad, que acudan a las clínicas de la Facultad de Odontología. MUESTRA: La muestra (no probabilístico) estará conformada entre 30 hombres o mujeres mayores de 45 años de edad MUESTREO: Sera seleccionados los pacientes, de acuerdo a la edad establecida, deberán ser edentulo totales ya sea de un maxilar o ambas arcadas que acudan a la Facultad de Odontología. CRITERIOS DE SELECCIÓN: •
Pacientes mayores de 45 años de edad
•
Edentulo Total ya sean arcada superior, inferior o ambas
•
Solo pacientes que acudan a la Faculta de Odontología de la UAC
•
Que estén dispuesto a coperar
CRITERIOS EXCLUIDOS: •
Paciente que se reúse a coperar
•
Paciente con actitud negativa
•
Pacientes que tengan algún órgano dentario en boca
•
Pacientes que no entren cumplan con la edad establecida
ANÁLISIS DE DATOS: Atreves del paquete estadístico spss20 11
PRUEBA PILOTO: Se realizara el cuestionario a personas que tengan una prótesis total al público general. RECURSO HUMANOS: Investigados Directivos Pacientes edentulo
Instrumentos y técnicas TECNICAS El procedimiento de la obtención de dato se realizará mediante la observación, fotografías, modelos de estudio, Placas Totales, sillón dental, computadora y un cuestionario (sobre el desempeño de la prótesis en boca) INTRUMENTOS: Cámara Computadora
MATERIAL: Gorro Guantes Cubre bocas Campo Cucharillas Silicona pesado y ligero Acrílico rodillos
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Mechero Alcohol Espátula Yeso tipo III Articulador Separador Regla Lápiz Pluma Hojas tamaño carta Borrador Corrector
MATERIAL IMPRESO: Cuestionario
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CRONOGRAMA Abril – Mayo - Junio
DOMINGO LUNES
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MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES SABADO
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Recolección de artículos.
Elaboración del marco teórico
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Corrección del marco teórico.
Revisión del trabajo.
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Elaboración del tema.
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Elaboración del marco teórico.
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12 Elaboración de Justificación y Objetivo.
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Elaboración de la Metodología.
Elaboración del planteamiento del problema.
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Revisión del trabajo.
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Corrección del trabajo.
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2 Corrección del trabajo.
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Elaboración Elaboración Revisión de de la del cuestionario introducción. trabajo. y anexos.
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Corrección del trabajo.
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Corrección del trabajo.
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Corrección del trabajo.
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ANEXOS
Cuestionario: 1 Nombre: __________ Edad: ____________ Sexo: ____________ Dirección: __________ Estatura: ____________ Peso: _______________ 16
Médico de Cabecera: ___________ Ciudad: ___________ Observaciones: ______________________________ 1. ¿Anteriormente ha utilizado una prótesis dental? Sí
No
2. ¿Cuál ha sido su experiencia sobre la prótesis? R:
Cuestionario: 2 1. ¿Cómo se ha sentido de forma general con la placa total? R: 2. ¿Ha tenido algún inconveniente? Sí No 3. ¿Cuál? R:
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