UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA FACULTAD ACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA EST OMATOLOGÍA ESCUELA DE POSGRADO
DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN ORAL TEMA: Espacio Libr I!"roc#$sa#% DOCENTE: Da!" a#ca!"ara RESIDENTE: RESIDENTE: C%D% Mi&$# c'i!c'a( Mor!o
Li)a * Pr+ ,-..
INTRODUCCIÓN
Exi Existen sten dife diferrente entess moti motivo voss por por los los que que se van van per perdien diendo do piez piezas as dentarias, si esto sucede, la alteración de los parámetros necesarios
para mantener la estructura del cráneo con respecto a la mandíbula, provocará deformaciones faciales que al ser de progreso lento hacen que el paciente difícilmente las identique desde sus inicios, ya que la Dimensión ertical que mantiene en su posición los te!idos blandos tiene un sustento dental que es importante conservar" Es en este momento donde nosotros como #ehabilitadores nos trazamos el reto de no sólo rehabilitar la piezas perdidas, si no tambi$n, devolver a nuestros pacientes la seguridad al momento de masticar, hablar y sonreir% entonces surge la pregunta &Estamos rehabilitando en una Dimensión ertical correcta'" Es importante tener presente que al #ehabilitar a un paciente con p$rdida parcial o total de piezas dentarias, existen tres variables que una vez perdidas no podremos recuperar como son( la Dimensión ertical, la )clusión *abitual y la +uía anterior" Entonces buscaremos la Dimensión vertical correcta para cada caso en particular, a trav$s de t$cnicas que nos permitan aproximarnos a las medidas que nuestros pacientes presentaron cuando mantenían en boca todas sus piezas dentarias"
INDICE
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.% DIMENSIÓN VERTICAL 6a dimensión vertical es una relación maxilomandibular sobre el plano vertical, indica la altura del tercio inferior de la cara" Esta altura está determinada por un punto cutáneo !o ubicado por encima del borde oral sobre el macizo facial que es la punta de la nariz, y otro punto igualmente cutáneo móvil situado por deba!o del borde oral sobre la mandíbula que es el mentón" 6a distancia que separa estos dos puntos se denomina distancia nasomentoniana" 6a altura de este tercio inferior de la cara será medida con un compás despu$s de haber localizado los reparos cutáneos" 4abemos que los individuos portadores de 9rótesis completas con D) sobreelevada carentes de E6 acaban recuperándolo a expensas de una reabsorción ósea en sus maxilares" 9or consiguiente en la Dimensión vertical( a" 6a sínsis o cuerpo mandibular no ocupa la posición más alta posible, sino que entre ambas arcadas dentales persiste un exiguo espacio E6 imprescindible para el buen funcionamiento estomatognático" b" 6os cóndilos permanecen en situación de cierre del par cinemático con respecto a los cuerpos articulares temporales, es decir en contacto con estos a trav$s del menisco que se interpone y de las delicadas películas de sinovia que lubrican el interior de la articulación"
,% DIMENSIÓN VERTICAL OCLUSAL Durante toda la vida hay una fuerza eruptiva que hace que los dientes se muevan verticalmente con su hueso alveolar hasta que encuentra una resistencia que es igual a su fuerza eruptiva% sin embargo esta erupción es interceptada por el contacto con los dientes de la arcada opuesta, por la lengua, los labios o cualquier otro ob!eto que es mantenido entre los dientes como el pulgar o aparatos que cubren las supercies oclusales" 6o importante es comprender que solamente la fuerza intrínseca que ofrece resistencia a la fuerza eruptiva, es la fuerza de los mFsculos elevadores, es así que la relación maxilomandibular dada por la contracción repetitiva de estos, determina la Dimensión ertical oclusal" 6a Dimensión ertical )clusal se describe como la distancia nasomentoniana cuando los dientes en el caso de los pacientes d$ntulos y los rodetes en los pacientes ed$ntulos están en contacto oclusal" 4u medición en el d$ntulo es directa y fácil, en cambio en el ed$ntulo es indirecta y laboriosa"
/% DIMENSIÓN VERTICAL POSTURAL 0uando un mFsculo no está ni hipotónico ni hipertónico se dice que está en reposo, incluso en el reposo muscular hay un leve estado de contracción" Esta leve contracción de los mFsculos antagónicos es necesaria para mantener la postura y la alineación de las partes esquel$ticas" 6a contracción de un mFsculo más allá de su longitud de reposo afecta su mFsculo antagónico en cierto grado" El antagonista debe rela!arse y permitir al mFsculo contraerse a su manera, o debe responder contrayendo isom$tricamente más fuerte por si mismo para contrapesar el efecto del antagonista"
De cualquier manera, la armonía del mFsculo en reposo es alterada por cualquier factor que interera con su longitud de reposo :isiológicamente esta posición se logra cuando existe en los mFsculos depresores y elevadores de la mandíbula sólo una mínima contracción tónica tono muscular suciente para mantener la postura mandibular" El tono al ser el efecto de actividades reGe!as reGe!o miotáctico reguladas tanto centralmente m$dula, tálamo, corteza, cerebelo como perif$ricamente husos neuromusculares, órganos tendinosos de +olgi, receptores del dolor está sometido a oscilaciones que modican continuamente la posición de la mandíbula"
Entonces la Dimensión vertical postural se dene como la distancia narizHmentón cuando el paciente está rela!ado y con la cabeza sobre el mismo e!e del tronco, la mandíbula está decontraída y la posición lingual es siológica" Esta distancia se mide cuando no se está hablando, no se está deglutiendo y se está rela!ado"
/%. FACTORES 0UE ALTERAN LA POSICIÓN DE REPOSO 6a posición de reposo es todo menos constante, cambia notablemente en el mismo paciente y no corresponde a una posición mandibular Fnica, por lo tanto existe un rango postural amplio y variable de un instante a otro cuando existen factores desfavorables como(
A% POSICIÓN DE LA CABE1A 0on la cabeza del paciente inclinada hacia adelante observamos la disminución del espacio libre interoclusal E6, pero si el paciente lleva la cabeza hacia atrás el espacio aumentará notoriamente" B% EL ELI EN LAS CLASES I2 II 3 III -o podemos generalizar o establecer una medida del E6 para todos los individuos es así que segFn la clasicación de 5ngle tendremos los siguientes valores(
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CLASE I : Existe una relación anteroposterior normal entre los arcos superior e inferior evidenciada por la Illave molarJ que es la oclusión correcta entre los molares superior e inferior, donde la cFspide mesiovestibular del 2K molar superior ocluye en el surco mesiovestibular del 2K molar inferior" Es frecuente la presencia de un perl facial recto y equilibrio en las funciones musculares peribucales, de la masticación y de la lengua" El Espacio libre interoclusal que encontramos en esta maloclusión será de 8 a > mm, considerado dentro de los parámetros normales"
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CLASE II s&$!4a 4i5isi6! : Denominada tambi$n Distoclusión, aquí la 2K molar permanente inferior se sitFa distalmente con relación al 2K molar superior" 6a característica de esta 4egunda división son la relación molar 0lase sin resalte de los incisivos superiores, ya que estos se encuentran palatinizados o verticalizados" En general los pacientes clasicados dentro de esta maloclusión, presentan perl facial recto y levemente convexo" Es posible que encontremos asociado a la 0lase división 7, una mordida profunda anterior, principalmente en los casos en que no hay contacto interincisal" El Espacio libre interoclusal carácteristico de esta maloclusión es de L a M mm, es así que si queremos llevarlo a condiciones o rangos normales necesitaríamos aumentar las supercies oclusales para poder disminuir el espacio libre interoclusal"
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CLASE III :
5quí el 2K molar permanente inferior y por tanto su surco mesiovestibular se encuentra mesializado en relación a la cFspide mesiovestibular del 2K molar permanente superior" El perl facial es predominantemente cóncavo y la musculatura está desequilibrada, los cruzamientos de mordida anterior o posterior" Encontramos problemas de espacio por falta o exceso, mordidas abiertas o profundas y malposiciones dentarias individuales" El Espacio libre interoclusal carácteristico de esta maloclusión es de hasta 8mm, si queremos llevarlo a rangos o condiciones normales deberíamos desgastar las supercies oclusales y así aumentar el espacio libre interoclusal"
C% EL ESTR7S 0omo la posición de reposo es mantenida por el tono muscular, y está regulada por el sistema nervioso central, va a estar su!eta a variaciones segFn la tensión a la que est$ sometido el individuo como( miedo, ansiedad, cólera, prisa, desconcierto, preocupaciones, condiciones ambientales adversas, etc% lo cual se verá reGe!ado en una disminución del E6"
D% ENFERMEDADES DE ORDEN GENERAL 6as enfermedades debilitantes, las condiciones sist$micas dolorosas, la ingesta de medicamentos que modican el tono muscular como los antidepresivos, miorrela!antes, sedantes% pueden afectar la actividad muscular de todo el organismo y por lo tanto los mFsculos vinculados con el sistema"
E% ALTERACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
5lteraciones como la escoliosis, la lordosis y la sifosis cambian la posición de la cabeza y por lo tanto la posición de reposo"
F% LE3 DE LA PRIORIDAD DE LOS SENTIDOS 4e reere a los sentidos del oído y la visión, si un paciente tiene problemas para oír es fácil determinarlo observando hacia que lado inclina la cabeza para poder escuchar me!or" En el caso de la visión, la cabeza adopta una posición anterior para observar ob!etos le!anos y en los invidentes la posición de la cabeza es elevada" 9or ello es necesario identicar problemas en los sentidos con respecto a la posición de la cabeza, ya que estos pueden modicar la posición de reposo mandibular"
/%, RE0UISITOS PARA POSICIÓN DE REPOSO O DVR:
CONSEGUIR
UNA
ADECUADA
a" 6a D# puede ser detectada en posición abscisa en la cual el tronco y la cabeza deben estar distantes sobre el espaldar y el apoya cabeza del sillón dental, y deben estar sobre el mismo e!e" b" 6as piernas no deben estar cruzadas y los brazos deben estar apoyados entre las piernas" c" 6a mirada debe estar !a hacia adelante" d" 4i se detecta de pie, la cabeza debe estar dentro del mismo e!e del tronco sin estar ni Gexionada hacia adelante, ni extendida hacia atrás, los brazos deben extenderse sobre las piernas sin otorgar rigidez a los hombros 0on estos detalles posturales se obtiene equilibrio entre musculatura perimandibular de la nuca y vertebral"
8% ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL
.ambi$n llamado Espacio siológico o espacio de inoclusión siológica, se dene como el espacio existente entre las arcadas cuando la mandíbula se encuentra en posición de reposo" .amaNi 2MLL dene el E6 como una pequeOa distancia intermaxilar que separa la D# de la D) que medirá entre 7 a < mm" 0uando este espacio es insuciente los dientes contactan durante la conversación, dicultando la pronunciación y provocando el cansancio de los mFsculos de la masticación" 0uando el espacio es mayor, se perderá la est$tica y la pronunciación se torna silibante" 6a existencia de una separación de 2 a > mm por t$rmino medio entre las dos arcadas denominada E6 , o en el lengua!e de los radiólogos Iclaro oclusalJ constituye un requerimiento imprescindible para un aparato estomtognático sano, segFn evidencian la experiencia clínica y la observación cotidina"
9% T7CNICAS PARA INTEROCLUSAL
HALLAR
EL
ESPACIO
LIBRE
9%.% T7CNICA DEGLUTORIA #ecomendada por -isPonger 2M8<, nos dice que despu$s de la deglución la mandíbula adopta una posición de reposo"
9%,% TECNICA DE M;IMA POTENCIA MUSCULAR Empleada por =oss 2M
9%/% T7CNICA DE LAS PROPORCIONES FACIALES 4e han establecido diferentes m$todos para determinar la Dimensión vertical en los pacientes, entre ellos(
a% M<"o4o 4 Sor!s!:
0on las arcadas en contacto, el rostro se puede dividir en tres partes que son iguales entre sí"
b% M<"o4o 4 =i##is >.?/-@ : En una sonomía de proporciones normales, la distancia entre la comisura labial y la pupila es igual a la distancia entre la base de la nariz y la del mentón" c% M<"o4o 4 Mc G: 0on arcadas en oclusión, la distancia entre la glabela y punto subnasal es equivalente a la distancia entre el punto subnasal y el gnation" 9%8% T7CNICA FON7TICA 4e emplea la pronunciación de ciertos fonemas silibantes como la 4 4ilverman donde debe existir un espacio de 2mm entre el borde incisal de los incisivos inferiores y la cara palatina de los incisivos superiores" 6a presencia de variaciones en la longitud del incisivo inferior producirá los conocidos seseos o silbidos" Durante la pronunciación de las letras : y actuarán los bordes incisales de los incisivos superiores que se apoyan sobre el labio inferior y producen la explosión del sonido" 6a longitud de la corona clínica de los incisivos superiores guarda estrecha relación con las letras : y , es por ello que en las pruebas se les pide a los pacientes que nombren lentamente los días de la semana para observar en los tres primeros la pronunciación de la letra 4 y en el cuarto o quinto la pronunciación de la letra " En la pronunciación de la letra 3 intervienen los te!idos blandos"
9%9% T7CNICA DE LA DETERMINACIÓN DE LA DV E;TRAORAL Este m$todo consiste en ubicar dos marcas, la primera en el maxilar superior a nivel de la zona nasal y otra en el maxilar inferior en la zona del mentón" 4e le pide al paciente que ocluya y se mide la distancia entre ambas marcas con un compás de puntas secas" 6uego se induce al paciente a que adopte la posición de reposo mandibular y se calcula esta nueva distancia" 6a diferencia obtenida entre la 9osición de reposo y la de oclusión nos dará la medida del E6"
CONCLUSIONES 2" -o podemos armar que estamos frente a una Dimensión ertical correcta basándonos sólo en la comodidad del paciente" 7" El E6 es variable de paciente a paciente, y varía en el tiempo incluso en el mismo paciente" 8" 6a posición de reposo no es una medida constante y no debe ser determinante para hallar el E6"
BIBLIOGRAFÍA 2" 5lonsoH 5lbertiniH =echelli" )clusión y diagnóstico en rehabilitación oral" Editorial 9anamericana" =uenos 5ires, 2MMM" 7" DaPson, 9eter E", )clusión funcional( diseOo a partir de la sonrisa a partir de la 5.3" Edición 7QQM" 8" Ros$ Echeverría +arcía" El manual de )dontología" 0apítulo S" Elsevier, EspaOa, 2MM<" <" 3ario #omero" El punto de partidaT)clusión en la odontología restauradora" 6a 0arta )dontol" S 2 7QQ8" >" .amaNi ." Dentaduras completas" 8ed" 4arvier" 4ao 9aulo" 2MLL" A" ellini :erreyra, :lavio" )rtodoncia Diagnóstico y 9lanicación 0línica" 5rtes 3$dicas 6tda", 7QQ7" L" ito 3ilanoH5pollonia Desiate" 5spectos +nátológicos 0onceptos y procedimientos" talia( 7Q22" S" 3atta 0, 4agaPa R" 0omparación Entre la zona facial media y el tercio facial inferior en estudiantes de 2M a 7> aOos de edad de la :acultad de Estomatologia de la /90*" #ev" Estomatol" *erediana 7QQ8% 282H7 ( 78 H 7A"
